Infiltrações intra-articulares de triancinolona hexacetonida na artrite reumatóide: preditores de melhora a curto e longo prazo.

(1)

w w w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Infiltrac¸ões

intra-articulares

de

triancinolona

hexacetonida

na

artrite

reumatóide:

preditores

de

melhora

a

curto

e

longo

prazo

Rita

Nely

Vilar

Furtado,

Flavia

Soares

Machado,

Karine

Rodrigues

da

Luz,

Marla

Francisca

dos

Santos,

Monique

Sayuri

Konai,

Roberta

Vilela

Lopes

e

Jamil

Natour

∗

UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem9dejaneirode2014 Aceitoem8deagostode2014 On-lineem1denovembrode2014

Palavras-chave: Infiltrac¸ão

Triancinolonahexacetonida Artritereumatoide Prognósticos

r

e

s

u

m

o

Objetivos:Identificar fatorespreditivosde respostaàinfiltrac¸ãointra-articular(IIA)com triancinolonahexacetonida(TH).

Métodos:Esteestudofoirealizadoempacientesdeartritereumatóide(AR)(segundo cri-tériosdoAmerican Collegeof Rheumatology)submetidos àIIA(infiltrac¸ãomono,pauciou poliarticular).

Avaliação:Umobservador“cego”avaliouprospectivamenteasarticulações umasemana (T1),quatro semanas(T4),12 semanas (T12)e 24semanas (T24)apósIIA. Asmedidas dedesfechoforamEscalaVisualAnalógica(0-10cm)emrepouso,emmovimentoepara articulaçõesedemaciadas.Asvariáveisclínicasedemográficaseaquelasrelacionadasà infiltraçãonoiníciodoestudoforamanalisadasdeacordocomarespostaàIIA.

Resultados:Foramestudados289pacientescomAR(635articulac¸ões)commédiadeidade de48,7(±10,68)anos;48,5%eramcaucasianos,EVAparadorglobal=6,52(±1,73).Naanálise univariada,asvariáveisrelativasàsmelhoresrespostasemseguidaàIIA(melhora>70%) foram:“IIAnocotoveloemetacarpofalangeanas(MCF)”e“classefuncionalII”.Naanálise multivariada,“homens”e“nãobrancos”foramospreditorescommelhorrespostaàIIAna T4,enquanto“IIAnocotoveloeMCF”,“infiltrac¸ãopoliarticular”,“usodemetotrexato”e “dosetotalmaiordeTH”obtiveramamelhorrespostanaT24.

Conclusão:ForamidentificadosdiversosfatorespreditivosdeboarespostaàIIAempacientes comAR.OspreditoresdemelhorrespostaparaIIAdeTHemlongoprazoforam“aplicarIIA nocotoveloeMCF”e“aplicarinfiltrac¸ãopoliarticular”.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:jnatour@unifesp.br(J.Natour).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.08.017

(2)

Intra-articular

injections

of

triamcinolone

hexacetonide

in

rheumatoid

arthritis:

short

and

long-term

improvement

predictors

Keywords: Injection

Triamcinolonehexacetonide Arthritisrheumatoid Predictions

a

b

s

t

r

a

c

t

Objectives: Identifygoodresponsepredictorstointra-articularinjection(IAI)with triamci-nolonehexacetonide(TH).

Methods:Thisstudywascarriedoutinrheumatoidarthritis(RA)patients(AmericanCollege ofRheumatologycriteria)submittedtoIAI(mono,pauciorpolyarticularinjection). Assessment: A “blinded”observer prospectivelyevaluated jointsatone week(T1),four weeks(T4),twelveweeks(T12)and24weeks(T24)afterIAI.Outcomemeasurements inclu-dedVisualAnalogueScale(0-10cm)atrest,inmovementandforswollenjoints.Clinical, demographicandvariablesrelatedtoinjectionatbaselinewereanalyzedaccordingtoIAI response.

Results: Westudied289patientswithRA(635joints)withameanageof48.7years(±10.68), 48.5%ofthemCaucasians,VASforglobalpain=6.52(±1.73).Underunivariateanalysis, thevariablesrelatingthebestresponsesfollowingIAI(improvement>70%)were:“elbow andmetacarpophalangeal(MCP)IAI,andfunctionalclassII”.Undermultivariateanalysis, “males”and“non-whites”werethepredictorswiththebestresponsetoIAIatT4,while “elbowandMCPIAI”,“polyarticularinjection”,“useofmethotrexate”and“highertotaldose ofTH”obtainedthebestresponseatT24.

Conclusion: SeveralpredictorsofgoodresponsetoIAIinpatientswithRAwereidentified. Thebest-responsepredictorsforTHIAIoflongtermwere“applyelbowandMCPIAI”and “applypolyarticularinjection”.

Introduc¸ão

Emboraainfiltrac¸ãointra-articulardecorticosteróides(IIAC) venhasendoumprocedimentocomumenteutilizadohámais demeioséculoentreosreumatologistas,1_são_poucos_os estu-dosrealizados para demonstrarseus benefícios, de acordo comametodologiacientífica.

A artrite reumatóide (AR) é a condição reumática que afetamaisgravementeasarticulações.Pannus,formaçãode membranasinovialhipertrófica ehiperplásica, éumtecido agressivoquecausadanosàsestruturasarticularese periar-ticulares,sejaatravésdaliberaçãodemetaloproteinases,seja porsuainvasãomecânicadoespaçoarticularcircundante.2–4 Emboraotratamentoda ARtenhaevoluído nasúltimas décadas com o advento da terapia imunobiológica aliada a medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença (DMARDs),5 _pode_haver_{persistência}_de_pacientes_com sino-vitemonoouoligoarticular.Nestescasos,IIACpodeserevelar comoinstrumentoterapêuticoútil.

Sabe-se que triancinolona hexacetonida (TH) é a medicação de escolha para o tratamento intra-articular da AR, dadas as suas propriedades de atrofia sinovial e absorçãolentaapartir dolocalda infiltração.6–13 _Por_outro lado, seTH forinjetada fora da articulação,poderá causar gravesefeitosadversoslocais.14

Emborajátenhamsidoestabelecidosalgunsconceitos rela-tivosàIIAC,poucosestudosforampublicadoscomoobjetivo deavaliarpreditoresderespostaempacientesadultoscom AR.15_Além_disso,_até_onde_vai_nosso_{conhecimento,}_nenhum delesavaliou preditoresderespostaaotratamentocomTH IIACempacientescomARestabelecida.

Oobjetivodesteestudofoiidentificarvariáveis(clínicas, demográficas e relacionadas à infiltrac¸ão) que funcionem comoosmelhorespreditoresdarespostaaotratamentocom THIIACnocurto(4semanas)elongo(24semanas)prazosem pacientescomARestabelecida.

Materiais

e

métodos

Realizamosumestudoprospectivonãocontroladoemuma coortedepacientescomRAestabelecida,emtratamentona Unidade deReumatologia Intervencionistada Universidade FederaldeSãoPaulo(UNIFESP),SãoPaulo,Brasil.

Ospacientesforamclassificadosdeacordocomos crité-riosdoAmericanCollegeofRheumatology–ACR,16 _tendo_sido encaminhadosparaIIAC(mono,paucioupoliarticular).

Oscritériosdeinclusãoforam:idade entre18e65anos; classe funcional II ou III;17 _estável _com _DMARD _nos últi-mos 3meses;estável comcorticosteróides oraisno último mês;indicaçãoparainfiltraçãoIIAC(sinovitepersistentecom edemaedorarticular),eobrigaçãodeassinarotermode con-sentimentoinformado.

Os critérios de exclusão foram: IIAC em qualquer articulação dentro dosúltimos 6 meses;qualquer sintoma deinfecçãosistêmicaouarticular;qualquertipodedistúrbio dacoagulação;diagnósticodediabetesmellitusehipertensão arterialsistêmica;alergiaconhecidaacontrastesou radioisó-topos;esuspeitadegravidez.

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imagemfoi recomendada emcasos de acessodifícil ou às cegas,ouondefosserecomendávelousoderadioisótopos.

Intervenc¸ão

Ospacientes receberamIIACemumaoumaisdos seguin-tesarticulações:ombro(glenoumeral[GU]),cotovelo,punho, metacarpofalangeana(MCF), joelho etornozelo. O procedi-mentofoirealizadoapenasnoiníciodoestudopelomesmo reumatologista,commaisdedezanosdeexperiênciaem reu-matologiaintervencionista(RNVFurtado).AIIACaplicadafoi mono,pauci(atétrêsinfiltraçõesdeumasóvez)ou poliar-ticular (4-8IIACs simultâneas), dependendo donúmero de articulaçõesindicandodoreedema.

O únicocorticosteróide usado foi triancinolona hexace-tonida (20mg/mL). Dependendo das dimensões do espac¸o articular,adosedecorticosteroidefoiconsideradadebaixo(1), médio(2)ealto(3)volume.AdosedeTHutilizadaparacada articulac¸ãoestudadafoi:ombro,80mg(3);cotovelo,40mg(2) ou60mg(3);punho,30mg(2)ou40mg(3); metacarpofalange-ana,10mg(2)ou20mg(3);joelho,40mg(1),60mg(2)ou80mg (3);etornozelo,40mg(2)ou60mg(3).

OspacientesforamsubmetidosaoprocedimentodeIIAC emdecúbito dorsal depois que o local da infiltrac¸ãotinha sidohigienizadocompovidonatópica.Apenasforam utiliza-dasagulhaseseringasestéreis.Comoanestesia,foiaplicado cloridratodexilocaínaa2%semvasoconstritor.THfoi admi-nistradaimediatamentedepoisdoposicionamentocorretoda agulhanointeriordoespac¸oarticular.

NospacientesmedicadoscomIIACnojoelhocom radioi-sótopos,foramseguidastodasasnormasdeseguranc¸apara manuseio de materialradioativo. A dose aplicada foi de 5 mCide ítrio-90+40mgdeTH,ou 15mCi dehidroxiapatita samário-153+40mgde TH,dependendoda disponibilidade. Estesagentesforamutilizadosapenasemcasosdesinovite refratáriaeapenasnojoelho.

Todosospacientesforamorientadosparaque repousas-sempor umperíodo de 48 horas após a infiltrac¸ão, tendo permissão de se locomover apenas para satisfazer suas necessidadesfisiológicas.OspacientestratadoscomIIAcom radioisótoposreceberamumaórteseimobilizadora.

Avaliac¸ão

Depoisdainfiltrac¸ão,foramrealizadosexames“cegos”emT0 (basal),T1,T4,T12eT24semanas.Asmedidasderesultado foram:escalavisualanalógica(0-10cm)paradorarticularem repouso(EVAr);escalavisualanalógica(0-10cm)parador arti-cularemmovimento(EVAmv)eescalavisualanalógicapara articulac¸õesedemaciadas(EVAe).

A respostaà IIAC foi avaliada emrelação àarticulação infiltrada(emvezdeopacientecomoumtodo);essa variá-vel foi medida em percentual (%) de melhora nas escalas EVAr,EVAmveEVAe paracada articulaçãonostemposT1, T4,T12eT24.Umamelhoraentre50e70%foiconsiderada moderada;emelhoraacimade70%foiconsiderada significa-tiva.AassociaçãoentreospercentuaisdemelhoraparaEVAr, EVAmveEVAe foiestabelecida de forma isolada(50-70% e >70%)esimultânea(melhora>50%emtodasastrêsEVAsde

umasóvez)easdiversasvariáveisbasaisforamlevadasem considerac¸ão.

As variáveis basais consideradas nesta análise foram: aspectosdemográficos(gênero,idadeecordapele–branca ounãobranca);relacionadascomadoença(duração,classe funcional II ou III, presençade fator reumatóide, DMARDs em uso, uso de corticosteroide oral epresença de doença extra-articular)erelacionadascomainfiltração(articulação infiltrada,aplicaçãoanteriordeIIA,númerodearticulações infiltradas, dose de TH, dose totalde TH por paciente, IIA guiada porimagemeusoderadioisótoposoudeagentede contraste).

Análiseestatística

As variáveis contínuasforam descritaspor médiaedesvio padrão(DP);easvariáveiscategóricasporfrequênciase per-centuais.

Acomparac¸ãoentrevariáveisbasaiscontínuase categó-ricasfoifeitaporumaanáliseunivariadadeKruskal-Wallis, enquantoqueacomparac¸ãoentreasvariáveisbasais categó-ricasfoirealizadacomousodotestedoqui-quadradooudo testeexatodeFisher.

Apenas as articulac¸ões que revelaram percentuais de melhorasuperioresa50%concomitantementeparatodasas três EVAs(EVAr,EVAmveEVAe)foramtratadasporanálise de regressãologísticamultivariada,com apossibilidade de melhoramedida emrazãode chances(OddsRatio[OR])(IC 95%).Consideramos5%comoumvalordePsignificativo.

Ética

Obtivemosconsentimentoinformadodetodosos participan-tes,eoComitêdeÉtica daUniversidadeaprovouoestudo. 153_SmPHYP_foi_fornecida_pelo_Instituto_de_Pesquisas

Energéti-caseNuclearesdoBrasil(IPEN).90_Y_foi_importado_pelo_IPEN, deCisBioScheringInternacional(Franc¸a).Todosos procedi-mentosqueutilizaramradioisótoposforamrealizadossobas regrasdebiosseguranc¸anoSetordeMedicinaNuclear.

Resultados

Foram estudados 289 pacientes com AR,com idade média de 47,6 anos±10,81 e com duração média da doença de 11,2 anos±8,23; 48,5% eram brancos e a proporção entre mulheres/homens era 9:1; e EVA para dor global era de 6,52±1,73.Infiltraçãomonoarticularfoiaplicadaem175 paci-entes (60,55%), infiltração pauciarticular em 68 pacientes (23,53%) einfiltraçãopoliarticularem46pacientes(15,92%). 635articulaçõesforaminfiltradaseprospectivamente estuda-dasatéT4;403,atéT12;e313atéT24.Atabela1apresenta os dadosdemográficos, edados relacionadosàdoença eà infiltraçãoparaospacientesdaamostra.

(4)

Tabela1–Dadosdemográficosrelacionadosàdoenc¸ae aosdadosdeinfiltrac¸ãodaamostrabasal

Variáveis

Idadeemanos,média (+DP)

47,6(+10,81)

Durac¸ãodadoenc¸aem anos,média(+DP)

11,2(+8,23)

Proporc¸ão

mulheres:homens

9:1

DorGlobal,EVAmédia (+DP)

6,52(+1,73)

Corbranca,n(%) 308(48,5) ClassefuncionalII,n(%)

/III,n(%)

368(58,0)/267(42,0)

Usandometotrexato,n (%)

469(73,9)

Usandoleflunomida,n (%)

103(1,2)

Usandocloroquina,n (%)

164(25,8)

Usando

imunobiológicos,n(%)

1(0,2)

Usandocorticosteroide oral,n(%)

467(73,5)

Positividadeparafator reumatoide,n(%)

411(64,7)

Doenc¸aextra-articular, n(%)

71(11,2)

IIACprévio,n(%) 300(47,2) Infiltrac¸ãopoliarticular,

n(%)

312(49,1)

IIACguiadapor imagem,n(%)

90(14,2)

RadioisótoposemIIAC, n(%)

30(4,7)

Númerodearticulac¸õesinfiltradas:

Ombro,n(%) 35(5,5%)

Cotovelo,n(%) 48(7,6%) Punho,n(%) 160(25,2%)

MCF,n(%) 142(22,4%)

Joelho,n(%) 152(23,9%) Tornozelo,n(%) 98(15,4%)

Pacientesearticulac¸õesavaliadasapartirdeT0até:

T4 289/635joints

T12 185/403joints

T24 35/313joints

n(%),frequência(percentagem);DP,desvio-padrão;IIAC,infiltrac¸ão intra-articularcomcorticosteroide;MCF,articulac¸ões metacarpofa-langeanas;EVA,EscalaVisualAnalógica.

Aanáliseunivariada(Kruskal-Wallis)entreasmelhorasna EVAevariáveisbasaisrevelouváriospreditoresderespostaà IIAC.

Emtermosdemelhoramoderada(50-70%)nopós-IIAC,as variáveisbasaisestatisticamenteassociadasforam(P<0.05):

EVAmv, emT4–menor usode AINEs noiníciodoestudo;

emT24–IIACnojoelho;EVAr,emT4–dosemaiordeMTX;em T12– IIACnojoelho, dosetotal maiordeTH porpaciente; emT24–IIACnopunho,maiortempodedoenc¸a,maioruso inicialdeAINEs;EVAe,emT12–IIACnojoelho,dosemédiade THporIIAC,gêneromasculino(tabela2).

Osmelhoresindicadoresderesultadoparamelhora signi-ficativapós-IIAC(>70%)foram(P<0.05):EVAmv,emT4–IIAC

nocotoveloejoelho,maiortempodedoença;emT12–IIACna MCF,dosemaiordeTHporIIAC,infiltraçãopoliarticular,dose totalmaiordeTHporpaciente,menormédiadeidade,classe funcionalII,usodecloroquina,nãousodeleflunomida,não usopréviodeIIAC;emT24–IIACnaMCF,dosemaiordeTH porIIAC,dosetotalmaiordeTHporpaciente,infiltração poli-articular,menormédiadeidade,cornãobrancadapele,classe funcionalII,maisdoençaextra-articular,nãousode lefluno-mida;EVAr,emT4–IIACnopunhoejoelho,dosemaiorde THporIIAC,usodemetotrexato;emT12–IIACnaMCF,dose maiordeTHporIIAC,dosemaiordeTHporpaciente,cornão brancadapele,classefuncionalII,nãousodeleflunomida;em T24–IIACnaMCF,dosemaiordeTHporIIAC,infiltração poli-articular,dosetotalmaiordeTHporpaciente,cornãobranca da pele,classefuncionalII,nãousodaleflunomida,menor usodecorticosteroidesorais;EVAe,emT4–IIACnocotoveloe MCF,dosemaiordeTHporIIAC,infiltraçãopoliarticular,dose totalmaiordeTHporpaciente,nãousodeleflunomida,menor número deDMARDs,usode AINEs;emT12– IIACnaMCF, infiltraçãopoliarticular,dosetotalmaiordeTHporpaciente, seminfiltraçãoprévia,menordosedecorticosteroidesorais; emT24–IIACnocotovelo,MCFejoelho,dosemaiordeTH porIIAC,infiltraçãopoliarticular,dosetotalmaiordeTHpor paciente,classefuncionalII,nãousodeleflunomida(tabela2). A regressão logística multivariada também demonstrou quealgumasdasvariáveisapresentadasnoiníciodoestudo eram consideradas como preditores de resposta à IIAC (tabela3).

Nocurtoprazo(T4),asúnicasvariáveisqueforam predi-toresdemelhorrespostaàIIACforam:“gêneromasculino”e “cornãobrancadapele”.Poroutrolado,“IIACnopunho,MCF etornozelo”,“aplicarinfiltrac¸ãopoliarticular”,“estaremuso decloroquina”e“dosetotalmaiordeTHporpaciente”foram osfatorespreditoresdepiorrespostaàIIACnocurtoprazo.

Nolongoprazo(T24),diversasvariáveisbasaisforam pre-ditoresdemelhorrespostaàIIAC,eamaisimportantedelas foi “aplicarIIACnocotovelo” (comumachancedesucesso 4,4 vezes maior),seguida por “aplicar IIACna MCF”, “apli-carinfiltrac¸ãopoliarticular”,“estarusandoMTX”e“dosetotal maiordeTHporpaciente”(tabela3).Asvariáveisbasais asso-ciadasàpiorrespostaàIIACnolongoprazoforam:“cornão brancadapele”,“positividadeparafatorreumatóide”,“classe funcional III” e “estar usando cloroquina e corticosteróide oral”.Aregressãologísticamultivariadanãorevelouqualquer preditordemelhoraemmédioprazo(T12).

Foramobservadosapenasefeitos adversoslocaislevese temporários.Exacerbac¸ãoinflamatóriapós-IIACfoiobservada em37,82%dospacientes (ocorrênciasrelatadaspelos paci-entes, masnãoobservadas peloobservador “cego”emT1). Atrofiadapele,hipocromiacutâneaeinstabilidadearticular foramobservadasem1,9%,15,3%e2,0%dospacientes, res-pectivamente.

Discussão

(5)

Tabela2–Associaçãoentremelhorade50-70%e>70%nasavaliaçõesporEVAmv,EVAreEVAeapósIIACepresença depreditoresbasais

EVAmv Improvement(%)

EVAr Improvement(%)

EVAe Improvement(%)

T4 T24 T4 T24 T4 T24

Preditoresbasais 50-70 >70 50-70 >70 50-70 >70 50-70 >70 50-70 >70 50-70 >70

IIACnocotovelo - + - - - + - +

IIACnopunho - - - + + - - - -

-IIACnasMCF - - - + - - - + - + - +

IIACnojoelho - + + - - + - - - +

VolumedadosedeTHporIIAC(1/2/3) - - - +(3) - +(3) - +(3) - +(3) - +(3)

Infiltrac¸ãopoliarticular - - - + - - - + - + - +

DosetotaldeTHporpaciente(↑/↓) - - - +(↑) - - - +(↑) - +(↑) - +(↑)

Idade(↑/↓) - - - +(↓) - - -

-Gênero(fem/masculino) - - -

-Cordapele(B/NB) - - - +(NB) - - - +(NB) - - -

-Classefuncional(2/3) - - - +(2) - - - +(2) - - - +(2)

Doenc¸aextra-articular(S/N) - - - +(S) - - -

-Durac¸ãodadoenc¸a(↑/↓) - +(↑) - - - - +(↓) - - - -

-Utilizac¸ãodecloroquina(S/N) - - -

-MTX(dose↑/↓) - - - - +(↑) +(↑) - - -

-Utilizac¸ãodeLFU(S/N) - - - +(S) - - - +(S) - +(N) - +(N)

NúmerototaldeDMARDs(↑/↓) - - - +(↑) -

-IIACprévia(S/N) - - -

-UsodeAINEs(S/N) +(N) - - - +(S) -

-DosedeOC(↑/↓) - - - +(↑) +(↓) - - -

-IIAC,infiltraçãointra-articularcomcorticosteróide;EVAmv,EscalaVisualAnalógicaparadoremmovimento;EVAr,EscalaVisualAnalógicapara doremrepouso;EVAe,EscalaVisualAnalógicaparaarticulaçõesedemaciadas;TH,triancinolonahexacetonida;MCF,articulações metacarpo-falangeanas;VolumedadosedeTH1-baixo,2-médio,3-alto;RF:fatorreumatóide;MTX,metotrexato;LFU,leflunomida;DMARD,medicamento anti-reumáticomodificadordadoença;↑,superior;↓,inferior;S,sim;N,não;B,Branco;NB,nãobranco;Fem,gênerofeminino;CO,corticosteróide porviaoral;Testeestatístico,KruskalWallis.+,P<0,05;-,P>0,05.

nãotemosconhecimentodeoutrosestudossemelhantesem queTHtenhasidoutilizadacomomedicac¸ãoparaIIAC.

Nossogrupojápublicoualgunsestudosemquepacientes comARforamtratadoscominfiltraçãoIIACdeTH.As eficá-ciasmonoarticularepoliarticulardaIIACforamconsideradas superioresaousosistêmicodecorticosteroides;10,11_o torno-zelofoiconsideradoaarticulaçãocommenorprecisãopara IIACàscegas;6_o_uso_do_ultra-som_para_guiar_a_{infiltração}_de THnãoaumentouasuaeficácianaarticulaçãodopunho,12_e autilizaçãoderadioisótopos(ítrio-90ehidroxiapatita particu-ladadesamário-153)nãomelhorouaeficáciadaIIACdeTH, quandocomparadocomousosimplesdaIIACdeTH.7,8

DosesdeTHpoucofrequentes,porexemplo,20mgparaa articulaçãoMCFou80mgparaaarticulaçãodojoelho,foram utilizadasemnossoestudo.Aindanãoforamestabelecidas asdoses ideaisde TH paraIIAC, masas maiscomumente utilizadas são 40mg para grandes articulações e 10-20mg para pequenas e médias articulações.6,11,14,18,19 _Entretanto, algunsautoresusaramdosesotimizadasdeTHsemelhantes àsnossas,6,11,14_sem_que_viessem_a_ocorrer_quaisquer_efeitos adversossignificativos.

Em nosso estudo, o uso de radioisótopos não foi rela-cionado a nenhuma melhora articular em qualquer dos tempos de avaliac¸ão pós-IIAC. O aumento da eficácia da IIAC,quandooprocedimentofoiassociado aousode ítrio-90ehidroxiapatitasamário-153,foiquestionadoporestudos precedentes.7,8,20,21

Tabela3–Associac¸ãoentre>50%demelhora concomitanteemEVAmv,EVAreEVAepós-IIAC epresenc¸adevariáveisbasais

Variáveis

Tipodearticulac¸ão(em comparac¸ãoc/joelho)

T4 T24

OR P OR P

1.Cotovelo

2.Punho NS NS 4,4 0,008

3.MCF 0,59 0,03 NS NS

4.Ombro 0,46 0,002 2,75 <0,001

5.Tornozelo NS NS NS NS

Poli-infiltrac¸ão(sim/não) 0,55 0,03 NS NS Gênero(masculino/feminino) 0,26 <0,001 2,37 0,02 Cordapele(nãobranco/branco) 2,19 0,008 NS NS Fatorreumatoide(sim/não) 2,47 <0,001 0,55 0,04 Classefuncional(3/2) NS NS 0,34 <0,001 Cloroquina(sim/não) NS NS 0,42 0,003 MTX(sim/não) 0,61 0,03 0,52 0,03 Usodecorticosteroideoral NS NS 1,90 0,013 DosetotaldeTH NS NS 0,95 0,02 Variáveis 0,99 <0,001 1,00 0,02

(6)

Aanáliseunivariadaconstatouquevariáveisbasaiscomo “doses maiores de TH aplicadas via IIAC e por paciente”, “infiltraçãopoliarticular”e“estarusandoleflunomida”foram associadascomaspioresrespostasàIIAC.Talvezumadose mais agressiva de TH administrada via IIAC e um maior númerodearticulaçõesinfiltradasestejamassociadosamaior exacerbaçãoarticularpós-IIACe,porconseguinte,comuma percepçãomaisclaradeagravamentonocurtoprazo.

Por outro lado, as variáveis “administrar IIAC na MCF” e “administrar IIAC no cotovelo”, classe funcional II” e “dosesmaioresdeTHporarticulaçãoeporpaciente”foram repetidamente associadas com melhores respostas à IIAC, especialmenteemlongoprazo.Jáfoidemonstradoque algu-masdestasvariáveissãomelhorespreditoresderespostapara IIACcomousodeTH,maisnotavelmente“administrarIIACno cotovelo”e“administrarIIACnaMCF”.6,11_No_entanto,_“classe funcionalIII”, “doseoralmaior de corticosteroide”e “dose maiordeTHporpaciente”nãoforamidentificadascomobons preditoresderespostaàIIACemlongoprazo.Dosemaiorde THcorretamenteintroduzidanoespaçoarticularpoderiase revelarmaiseficazdoqueumadosemaisbaixa,emboraesta conclusãodependadeconfirmaçãocomestudosprospectivos. Jáforampublicadosoutrosestudosavaliandopreditoresde respostaàIIAC,15,22–25_mas_poucos_deles_usaram_TH_como_o corticosteroideescolhido.22,24

NoestudorealizadoporGreenetal.,15₅₁_pacientes_com ≤5articulaçõescomsinoviteforamtratadosporIIACde metil-prednisolona.Ospreditoresderespostaforamestudadoseo desfechoprimário foi“resposta completaem12semanas”. Vinteenovepacientes(57%)obtiveramumaresposta com-pletaemduassemanas.Omelhorpreditor derespostaem 12e26semanasfoi“respostacompletaemduassemanas”.15 OpresenteestudoutilizouTHemvezdemetilprednisolona, avaliou um número maior de pacientes e não estudou a relaçãoentreasrespostasàIIACobtidasnoprimeiromomento deavaliaçãoeasrespostasobtidasdurante osperíodosde avaliaçãosubsequentes.

Ederet al.25 _avaliaram_as_respostas_à_IIAC_em₂₂₀ paci-entes com artrite psoriática submetidos a 245 IIAC. Os fatoresclínicosassociadoscomboarespostaforam:duração da psoríase [Odds Ratio (OR)=1,03] e utilização de MTX ouagentes anti-TNFno momento dainfiltração(OR=2,68). Infiltraçãoemgrandesarticulações(OR=4,58),velocidadede hemossedimentação elevada (OR=15,0) e polimorfismo de MIF(OR=3,2)foramfatoresassociadosàrecidiva,enquanto ausência de danos clínicos e/ou radiográficos (OR=0,23) e tempodedoença(OR=0,92)reduziramoriscoderecidiva.25 Damesmaformaquenonossoestudo,Ederetal.25_também estudaramumnúmeromaiordepacientes;essesautores des-cobriramqueusodeMTXfoiumfatorpreditivoderesposta àIIAC.Noentanto,asdoençasestudadasforamdiferentes, oquetornadifícilacomparaçãoentreosdoisconjuntosde resultados.

Hetlandet al.23 _avaliaram_a _resposta_à_IIAC_de betame-tasonaem160pacientescomARprecoce.1373articulações (tornozelos, cotovelos, joelhos, MCF,metatarsofalangeanas, interfalangeanaproximal(IFP),ombros,punhos)foram infil-tradas(umavez,oueminfiltraçõesrepetidas) durantedois anos. Todas as áreas articulares tiveram boa sobrevida da infiltração intra-articular após dois anos, e a mais longa

sobrevida foi detectada em articulações IFP: 73,7%. Escore IRMpara sinovitemaisalto nasarticulaçõesMCFe negati-vidade para anti-CCPforam associados com pior sobrevida dainfiltraçãointra-articular,enquantoIgM-RFeproteína C--reativanãoforam.Comoocorreuemnossoestudo,infiltração IIACempequenaarticulaçãoda mãofoi bompreditorpara respostaàIIAC.Noentanto,apresençadefatorreumatóide positivo foi associada com piores respostasà IIACem T24 e,alémdisso,nãoforamaplicadasinfiltrações repetidasno mesmo espaço articular. O momento de início da AR e a medicação injetada foram importantes diferenças entre os estudos.

Deacordocomnossaanálisederegressãologística mul-tivariada, a associação com melhor resposta à IIAC foi observada emapenassetevariáveis basais.“Ser dogênero masculino”e“cornãobrancadapele”foramassociadoscom melhoresrespostasàIIACnocurtoprazo.Noentanto,foram observadasassociaçõesmaisrobustascommelhorresposta àIIACemlongoprazo(24semanas)paraasvariáveis “apli-carIIACnocotoveloeMCF”,“aplicarinfiltraçãopoliarticular”, “estar usandometotrexato” e“dosetotal maiorde TH por paciente”.Comodemonstradoinicialmentepelaanálise uni-variada, “aplicar IIACnocotovelo” e“aplicar IIACna MCF” permaneceramsendoasvariáveisbasaispreditivasdemelhor respostaàIIAC.Obenefíciodainfiltraçãopoliarticular, impli-candoutilizaçãodeumadosetotalmaiordecorticosteroide porpaciente,foicomprovadoporestudoscontrolados anteri-ormentepublicadosqueusarammetilprednisolonaeTH.11,26 ComojátinhasidosugeridoporEderetal.,25_“estar_tomando metotrexato”, dada sua ação modificadora da doença em casosdesinovite,favoreceumarespostapositivaàIIAC,em comparação com oscasos em queesta medicação não foi usadaempacientescomartritepsoriática.

No presente estudo, “aplicar IIAC na MCF”, “aplicar infiltrac¸ãopoliarticular”e“dosetotalmaiordeTHpor paci-ente”forampreditorestantodepiorcomodemelhorresposta a curto e longoprazo, respectivamente. Isso sugere que a exacerbac¸ãoarticularpós-IIACpodesercausadaspiores res-postasemcurtoprazo.

Ospiorespreditoresderespostaemlongoprazo–“terfator reumatoide positivo eclasse funcionalIII” e “estarusando corticosteroideoralnomomentodaIIAC”–sugeremuma res-postapioràIIACempacientespadecendodeumadoençamais grave.Noentanto,“estarusandocloroquina”estáassociadoa umapiorrespostaàIIAC,queremcurtoprazo,queremlongo prazo. É possível que o mecanismo de ação da cloroquina interfira com TH, umcorticosteroide microcristalino admi-nistrado porvia intra-articular.Mas esta associaçãonunca foiestudada,havendonecessidadedeumestudoprospectivo específicoparaesclarecimentodessadúvida.

Umadaslimitac¸õesdesteestudoéqueosanticorpos antici-trulinanãoforammedidosemnossospacientesdaamostra. Como apenas0,2%dospacientes estudadosestavam sendo tratadoscomagentesimunobiológicos,asvariáveispreditivas paramelhorrespostaàIIACidentificadosnesteestudonão podemserextrapoladaspara ospacientestratadoscom tal medicac¸ão.

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atrofianteparausointra-articular.Definirosfatorespreditivos derespostaàIIACpodeserevelaralgoextremamenteútilna obtenc¸ãoderecomendac¸õesmaisadequadasparaIIACe, por-tanto,emmelhorcondutaterapêuticaparapacientescomAR.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãoterconflitosdeinteresse.

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