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Artigo
original
Estudo
da
relac¸ão
entre
a
espessura
do
ligamento
cruzado
anterior,
os
dados
antropométricos
e
as
medidas
anatômicas
do
joelho
夽
Victor
Marques
de
Oliveira,
Gabriel
Carmona
Latorre,
Alfredo
dos
Santos
Netto,
Rafael
Baches
Jorge,
Guinel
Hernandez
Filho
e
Ricardo
de
Paula
Leite
Cury
∗FaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem15demaiode2015 Aceitoem1dejunhode2015
On-lineem23deoutubrode2015
Palavras-chave:
Joelho
Ligamentocruzadoanterior Anatomia
Imagemporressonânciamagnética
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Obterasmedidasdaespessuradoligamentocruzadoanterior(LCA)emseuterc¸o médioemexamesderessonânciamagnéticaeavaliarseexisteassociac¸ãoentreavariac¸ão daespessuradoligamentocomaalturaeaidadedospacientes,bemcomocomasvariac¸ões dasmedidasanatômicasdojoelho.
Métodos:Foramavaliadososexamesderessonânciamagnéticade48joelhos,aferidasas medidasdotamanhoanteroposteriordoscôndilosfemorais,distânciainterepicondilar, dis-tânciaintercondilareasespessurasanteroposterioremediolateraldoLCAeavaliamosse existerelac¸ãoestatísticaentreaespessuradoLCAeaidadeouaalturadospacienteseas demaismedidasavaliadas.
Resultados:Amédiadaespessuranoterc¸omédiodoLCAfoide4,5mmnoplanosagitale 4,3mmnoplanofrontal.AespessuraanteroposteriordoLCAnoseuterc¸omédiotemrelac¸ão positivacomotamanhodocôndilolateral.AespessuramediolateraldoLCAnoseuterc¸o médiotemrelac¸ãopositivacomotamanhodocôndilolateralecomadistânciaintercondilar noplanoaxial.Nãoencontramosrelac¸ãoentreaespessuradoLCAeaidadeouaalturados pacientes.
Conclusão:AespessuradoLCAapresentaumaassociac¸ãopositivacomotamanhodocôndilo femorallateraleadistânciaintercondilar.
©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.
夽
TrabalhodesenvolvidonoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,IrmandadedaSantaCasadeMisericórdiadeSãoPaulo,São Paulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:ricacury@uol.com.br(R.d.P.L.Cury). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.06.006
Study
on
the
relationship
between
the
thickness
of
the
anterior
cruciate
ligament,
anthropometric
data
and
anatomical
measurements
on
the
knee
Keywords:
Knee
Anteriorcruciateligament Anatomy
Magneticresonanceimaging
a
b
s
t
r
a
c
t
Objectives: Toascertainthicknessmeasurementsontheanteriorcruciateligament(ACL)in itsmiddlethirdonmagneticresonanceimaging(MRI)scansandtoassesswhetherthereis anyassociationbetweenvariationsinligamentthicknessandpatients’heightsandages, alongwithvariationsintheanatomicalmeasurementsontheknee.
Methods: MRIscanson48 kneeswereevaluated.Theanteroposterior sizeofthe femo-ralcondyles,interepicondylardistance, intercondylardistanceandanteroposterior and mediolateralthicknessesoftheACLweremeasured.Itwasassessedwhethertherewas anystatisticalrelationshipbetweenACLthicknessandthepatients’age,heightorother measurementsevaluated.
Results: ThemeanthicknessofthemiddlethirdoftheACLwas4.5mminthesagittalplane and4.3mminthefrontalplane.TheanteroposteriorthicknessoftheACLinitsmiddlethird hadapositiverelationshipwiththesizeofthelateralcondyle.Themediolateralthickness oftheACLinitsmiddlethirdhadapositiverelationshipwiththesizeofthelateralcondyle andwiththeintercondylardistanceintheaxialplane.Therewasnorelationshipbetween thethicknessoftheACLandthepatients’ageorheight.
Conclusion: ThethicknessoftheACLpresentedpositiveassociationswiththesizeofthe lateralfemoralcondyleandtheintercondylardistance.
©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
A reconstruc¸ãodo ligamento cruzado anterior (LCA) é um dos procedimentos cirúrgicos mais frequentemente feitos napráticaclínicadoortopedista, comseusresultados bem estabelecidosna literatura.1-6 O insucesso da reconstruc¸ão doligamentoestárelacionadoaomauposicionamentodos túneis,nãotratamento delesõesassociadas eaproblemas relacionadosàfixac¸ãoeàincorporac¸ãodoenxerto,alémde umprotocolodereabilitac¸ãoinadequado.7
Recentemente, Magnussen et al.8 associaram o diâme-trodoenxerto usadocom afalhanareconstruc¸ãodoLCA. Segundoosautores,enxertoscomdiâmetromenorouigual a8mmtiveramíndicemaiordererrupturaquando compa-radoscomenxertoscomdiâmetromaiordoque8mm.Com isso,osautoressugeremqueasreconstruc¸ões sejamfeitas comenxertocomespessuramínimade9mm.
Apesardavantagemrelacionadaaousodeenxertomais espessopossível,complicac¸õesnapadronizac¸ãodessa carac-terísticapoderiamlevaraumaumentodesproporcionalentre conteúdoecontinentenojoelhoegerardor,limitac¸ãodoarco demovimentoeaumentonoriscodefalhadareconstruc¸ão.7,9 A pesquisa de parâmetros que possibilitem uma programac¸ão cirúrgica individualizada pode melhorar a eficáciadotratamentoediminuiroriscodeintercorrências noperíodointraoperatório.Osfatorespreditoresdoenxerto aserusadonareconstruc¸ãodoligamento correspondema umdessesparâmetroseaavaliac¸ãodamorfologiadoLCAe suarelac¸ãocomosdadosantropométricosecomasdemais estruturas dojoelho pode nos guiarcom maior precisão e
com menorrisconaescolhadaespessuradoenxertoaser usadonacirurgiadereconstruc¸ãoligamentar.10
Oobjetivodestetrabalhoéobterasmedidasdaespessura doLCAemseuterc¸omédioemexamesderessonância magné-ticaeavaliarseexisteassociac¸ãoentreavariac¸ãodamedida doligamentocomaalturaeaidadedospacientes,bemcomo comasvariac¸õesdasmedidasanatômicasdojoelho.
Métodos
Trata-sedeumestudoretrospectivo,aprovadopeloComitêde Ética emPesquisada SantaCasadeSãoPaulo, queavaliou 48examesderessonânciamagnética(RM)dejoelhode paci-entesemacompanhamentomédiconoambulatóriodoGrupo deJoelhodaSantaCasadeSãoPaulo,25examesdemulheres e23dehomensquefizeramoexameentrejaneirode2013e dezembrode2013.
Foramregistradasaidadeeaalturadospacientes referen-tesaosexamesestudados.Paraaferic¸ãodealtura,oindivíduo permaneceu descalc¸o eereto comos brac¸os estendidosao longodocorpoeacabec¸aerguidaeencostadano estadiôme-tro.Amédiadeidadedospacientesfoide44,3anoseaaltura médiafoide1,70metro.
Foramexcluídospacientescomimaturidadeesquelética, cirurgiapréviaoualterac¸ãodegenerativadosjoelhos.
Figura1–Tamanhoanteroposteriordoscôndilosfemorais.
(sagital,coronaleaxial)comesemsaturac¸ãodegordura,com os seguintesparâmetros: TE 1642, TE30; matrix 512×256; FOV,16×16;espessurade cortes3,5mm, comintervalode 0,3mm.Aanálisedasimagens,bemcomoamensurac¸ãode todasasmedidasnecessáriasesuascorrelac¸ões,foifeitaem estac¸õesdetrabalhocomosistemaPACS/RISAgfa,pordois radiologistasespecializadosemradiologiadosistema mus-culoesquelético,que analisaramasimagensemconjuntoe simultaneamente.
Foramobtidasasseguintesmensurac¸õesnaressonância magnética:Tamanho anteroposteriordos côndilos femorais, medial e lateral, obtido em sequência ponderada em DP noplanosagital(fig.1).Distânciainterepicondilarobtidaem sequênciaponderadaemDPnoplanoaxial(fig.2).Distância
Figura2–Distânciainterepicondilarnoplanoaxial.
Figura3–Distânciaintercondilarnoplanoaxial.
intercondilarobtidaemsequênciaponderadaemDPnoplano axial(fig.3).EspessuraanteroposteriordoLCAmensuradaem sequência ponderadaemDP noplano sagital,pormeio de medida linear em seu terc¸o médio, perpendicular ao eixo longodasfibrasdoligamento(fig.4).Espessuramediolateral (transversa)doLCAobtidaemsequênciaponderadaemDP noplanoaxial,pormeiodemedidalineartransversaemseu terc¸omédio,considerando-seomaiordiâmetrodasfibrasdo ligamento(fig.5).
Os resultados foram organizados por meio de tabelase gráficos,posteriormentesubmetidosatesteestatísticopara análiseevalidac¸ãodosresultadosdestetrabalho.
Para fazer a análise descritiva geral, foram calculados: média,desviopadrão,valormínimo,medianaevalormáximo decadaumadasmedic¸ões.
Tabela1–Análisedescritivageralparaasvariáveisnuméricas
Variável Média Mediana Desvio Mínimo Máximo
Idade(anos) 44,3 45,5 16,8 16,0 78,0
Altura(metros) 1,7 1,7 0,1 1,5 1,9
Tamanhoanteroposteriorcôndilolateral(mm) 62,2 61,2 5,4 48,1 74,7 Tamanhoanteroposteriorcôndilomedial(mm) 55,7 55,4 5,2 43,2 67,4 Distânciainterepicondilaraxial(mm) 77,8 78,3 6,6 61,8 91,7 Distânciaintercondilaraxial(mm) 21,7 21,7 3,0 15,8 30,0 EspessuramediolateralLCA(axial)(mm) 4,3 4,3 0,8 2,9 6,2 EspessuraanteroposteriorLCA(sagital)(mm) 4,5 4,5 0,9 3,1 7,2
Tabela2–Relac¸ãoentreaespessuraanteroposteriorLCA(sagital)ecadaumadasvariáveis
Comparac¸ões Coeficientede
comparac¸ão
p–valor
EspessuraanteroposteriorLCA(sagital)XEstatura 0,280 0,054 EspessuraanteroposteriorLCA(sagital)XIdade 0,60 0,683 EspessuraanteroposteriorLCA(sagital)XTamanhoanteroposteriordocôndilomedial 0,147 0,320 EspessuraanteroposteriorLCA(sagital)XTamanhoanteroposteriordocôndilolateral 0,398 0,005 EspessuraanteroposteriorLCA(sagital)XDistânciainterepicondilar(axial) 0,265 0,069 EspessuraanteroposteriorLCA(sagital)XDistânciaintercondilar(axial) 0,036 0,809
ParacompararasmedidasdaespessuradoLCAnoterc¸o médiocomasoutrasmedidasaferidasnotrabalho,foiusado ocoeficientedecorrelac¸ãodePearson.Foiusadoumnívelde significânciade5%(p-valor≤0,05).
Naanaliseestatísticafoiusadooprogramade computa-dorSPSS®(StatisticalPackageforSocialSciences;versão13.0,
Chicago,IL,EUA).
Resultados
Amédiadaespessuranoterc¸omédiodoLCAfoi4,5mmno planosagital(3,1a7,2mm)e4,3mmnoplanofrontal(2,9a 6,2mm).
Figura5–EspessuraLCAmediolateralnoplanoaxial.
Amédiadotamanhodocôndilofemorallateralfoi62,2mm (48,1a74,7mm),enquantoqueamédiadotamanhodocôndilo femoralmedialfoi55,7mm(43,2mma67,4mm).A distân-cia interepicondilar apresentou média de 77,8mm (61,8 a 91,7mm).Jáamédiadadistânciaintercondilarfoi21,7mm, variac¸ãode15,8a30(tabela1).
Verificou-sequeaespessuraanteroposteriordoLCAnoseu terc¸omédiotemrelac¸ãopositivacomotamanhodocôndilo lateral.Nãoencontramosoutraassociac¸ãocomsignificância estatísticaqueenvolvesseaespessuraanteroposteriordoLCA (tabela2).
Verificou-sequeaespessuramediolateraldoLCAnoseu terc¸omédiotemrelac¸ãopositivacomotamanhodocôndilo lateral ecom adistânciaintercondilar no planoaxial.Não encontramos outra associac¸ão com significânciaestatística queenvolvesseaespessuramediolateraldoLCA(tabela3).
Não encontramos relac¸ão entrea espessura doLCA ea idade ou a altura dos pacientes. Porém observamos uma tendênciaparaumarelac¸ãopositivaentreaespessura ante-roposterior do LCA e a estatura com p: 0,054, porém sem significânciaestatística.
Discussão
Nas últimasdécadas, natentativade diminuir astaxas de falhanareconstruc¸ãoligamentar,diversosestudosavaliaram aspectosdaanatomiadoLCA5,11edasdiversastécnicas cirúr-gicasdereconstruc¸ãodoligamento.2-7
Tabela3–Relac¸ãoentreaespessuramediolateralLCA(axial)ecadaumadasvariáveis
Comparac¸ões Coeficientede
comparac¸ão
p–valor
EspessuramediolateralLCA(axial)XEstatura 0,113 0,444 EspessuramediolateralLCA(axial)XIdade 0,085 0,565 EspessuramediolateralLCA(axial)XTamanhoanteroposteriordocôndilomedial 0,040 0,786 EspessuramediolateralLCA(axial)XTamanhoanteroposteriordocôndilolateral 0,346 0,017 EspessuramediolateralLCA(axial)XDistânciainterepicondilar(axial) 0,265 0,069 EspessuramediolateralLCA(axial)XDistânciaintercondilar(axial) 0,299 0,039
Em nosso estudo encontramos uma espessura média doLCA de 4,3mm no plano frontale de 4,5mmno plano sagital,ambasemseuterc¸omédio,comousodeexamesde ressonânciamagnética.Naliteraturaencontramosresultados conflitantes em relac¸ão à espessura do LCA no seu terc¸o médio.Kupczik etal.12 encontraram umaespessura média de4,8mmcomousodeexamesderessonânciamagnética, enquantoAndersonetal.13obtiveramumaespessurafrontal médiade4,75mmemmulherese5,6mmemhomenseuma espessurasagitalmédiade7,6mmemmulherese8,7mmem homens.Essadiferenc¸aevidenciaadificuldadenaobtenc¸ão dasmedidasdoLCAemexamesderessonânciamagnética, pelamorfologiacomplexadoligamentoepelainfluênciada alturadocorteestudadonamedidaobtida.
Rezendeetal.9demonstraramqueointercôndiloestreitoé umfatorpredisponenteparalesãodoLCA.Encontramosuma relac¸ãopositivaentreaespessuramediolateraldoLCAemseu terc¸omédioeadistânciaintercondilarnoplanoaxial.A litera-turaécontroversaquandoretrataarelac¸ãoentreamorfologia doLCAeamorfologiadaregiãointercondilar.Munetaetal.,14 emestudocom 16 joelhos de cadáveres, nãoencontraram relac¸ãoentreoíndicedelarguradafossaintercondilarea mor-fologiadoLCA.Charltonetal.15eDienstetal.16observaram umarelac¸ãopositivaentreovolumedafossaintercondilareo volumeaproximadodoLCAdentrodafossaintercondilarcom ousodeexamesderessonânciamagnéticadejoelhossadios. Andersonetal.13relataramqueotamanhodoLCAnão apre-sentarelac¸ãodireta comotamanho dafossa intercondilar, enquantoStijak etal.,17 emestudoemcadáveres, observa-ramqueaespessuradoLCAtemcorrelac¸ãopositivacoma distânciaintercondilarsomentenosexomasculino.
Foiencontradaumaassociac¸ãopositivaentreaespessura doLCA emseuterc¸omédio tantono planofrontal quanto noplanosagitaleotamanhodocôndilofemorallateral.Não foramencontradosnaliteraturatrabalhosqueavaliaramessas relac¸ões,poréméplausíveleesperadoquejoelhosmaioresem seudiâmetrotenhamtodasassuasestruturasanatômicasde maioresdimensões,enãoapenasoLCA.
Não foi observada relac¸ão com significância estatística entreaespessuradoLCAeaidade.Tambémnãoencontramos umarelac¸ãocomsignificânciaestatísticaentreaespessurado LCAeaalturadospacientes,porémhouveumatendênciapara umarelac¸ãopositivaentreaespessuraanteroposteriordoLCA eaestatura,porémcomp:0,054.Brownetal.18estudaram 414joelhospormeiodeexamesderessonânciamagnéticae encontraramumacorrelac¸ãopositivaentreocomprimento doLCAeaalturadospacientes,associac¸ãoimportante prin-cipalmentequandoareconstruc¸ãodoLCAéfeitacomenxerto dotendãopatelar.Osautoresnãoavaliaramassociac¸õesque
envolvessem a espessura do LCA. Chan et al.19 avaliaram aespessuradostendõesflexores(semitendíneoegrácil)na ressonância magnética eno intraoperatórioe avaliaramse existiaassociac¸ãoentreessas medidaseaalturados paci-entes.Osautoresencontraramumaassociac¸ãopositivaentre a altura dos pacientes e a espessura dostendões flexores apenas com os dadosintraoperatórios. Não foi encontrado associac¸ãoentreaalturaeaespessuradostendõesna res-sonânciamagnética.Esse achadolevantaaquestãodesea alturadospacientestemumarelac¸ãopositivacoma espes-suradoligamentoemsi.Emnossapesquisanaliteraturanão encontramostrabalhosqueavaliaramessaassociac¸ão. Ape-sardeonossoestudonãoterverificadoumaassociac¸ãoentre aespessuradoLCAeaaltura,encontramosumatendência positiva,quepoderiasercomprovadaemumestudocomuma casuísticamaior.
Alimitac¸ãodoestudofoiqueamensurac¸ãodeestruturas morfológicaspormeiodeimagensderessonânciaapresenta umadiscrepânciaemrelac¸ãoàmensurac¸ãofeitaem cadáve-res,porémaliteraturamostraqueessadiferenc¸ademedidas nãointerferenaanáliseenasconclusõesobtidasapartir des-sesdados.20Outropontofoiadificuldadedeestabeleceruma relac¸ão entreosachadosdoestudoeosproblemasda pra-tica cirúrgica,comoquala relac¸ãodas medidasobtidasdo LCA noseu terc¸omédioeotamanho doenxertousadona reconstruc¸ãodoLCA.Issoocorreuporqueasmedidasforam feitas emdoisplanos,axialesagital,eoLCAéuma estru-turahelicoidaltridimensional,oquedificultaestabeleceruma relac¸ãogeométricaexatadessesparâmetros.
Conclusão
AmédiadaespessuradoLCAemseuterc¸omédiofoide4,5mm noplanoanteroposteriorede4,3mmnoplanomediolateral.
Foiencontradaumaassociac¸ãopositivaentreaespessura do LCAem seu terc¸omédiono plano sagitaleo tamanho do côndilo femorallateral eumaassociac¸ãopositiva entre aespessura doLCA emseu terc¸omédionoplano frontale tamanhodocôndilofemorallateraleadistânciaintercondilar.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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i
a
s
resultsofrehabilitation,activitymodification,andcounseling onfunctionaldisability.JBoneJointSurgAm.
1983;65(2):163–74.
2. AlmA,GillquistJ.Reconstructionoftheanteriorcruciate ligamentbyusingthemedialthirdofthepatellarligament. Treatmentandresults.ActaChirScand.1974;140(4):289–96. 3. SeverinoNR,CamargoOPA,AiharaT,CuryRPL,OliveiraVM,
NishiharaC.Utilizac¸ãodoparafusoBoneMulchna reconstruc¸ãodoligamentocruzadoanteriorcomtendões dosmúsculossemitendinosoegrácil.RevBrasOrtop. 2001;36(3):79–83.
4. CamanhoGL,ViegasAC.Avaliac¸ãodareconstruc¸ãodo ligamentocruzadoanteriorempacientescomidadeacima de45anos.RevBrasOrtop.2001;36(1/2):37–40.
5. HwangMD,PieferJW,LubowitzJH.Anteriorcruciateligament tibialfootprintanatomy:systematicreviewofthe21st centuryliterature.Arthroscopy.2012;28(5):728–34. 6. CamanhoGL,CamanhoLF,ViegasAC.Reconstruc¸ãodo
ligamentocruzadoanteriorcomtendõesdosmúsculos flexoresdojoelhofixoscomEndobutton.RevBrasOrtop. 2003;38(6):329–36.
7. KamathGV,RedfernJC,GreisPE,BurksRT.Revisionanterior cruciateligamentreconstruction.AmJSportsMed. 2011;39(1):199–217.
8. MagnussenRA,LawrenceJT,WestRL,TothAP,TaylorDC, GarrettWE.Graftsizeandpatientagearepredictorsofearly revisionafteranteriorcruciateligamentreconstructionwith hamstringautograft.Arthroscopy.2012;28(4):526–31. 9. RezendeMU,CamanhoGL,SoltoAR,HernandezAJ.Estenose
dointercôndilocomofatorpredisponenteàlesäodo
ligamentocruzadoanterior.RevBrasOrtop.1994;29(5):276–80. 10.HofbauerM,MullerB,MurawskiCD,vanEckCF,FuFH.The
conceptofindividualizedanatomicanteriorcruciate ligament(ACL)reconstruction.KneeSurgSportsTraumatol Arthrosc.2014;22(5):979–86.
11.PieferJW,PflugnerTR,HwangMD,LubowitzJH.Anterior cruciateligamentfemoralfootprintanatomy:systematic reviewofthe21stcenturyliterature.Arthroscopy. 2012;28(6):872–81.
12.KupczikF,SchiavonMEG,SbrissiaB,FávaroRC,ValérioR. Enxertoidealparaligamentocruzadoanterior:correlac¸ãoem ressonânciamagnéticaentreLCA,isquiotibiais,tendão patelaretendãoquadríceps.RevBrasOrtop.2013;48(5):441–7. 13.AndersonAF,DomeDC,GautamS,AwhMH,RennirtGW.
Correlationofanthropometricmeasurements,strength, anteriorcruciateligamentsize,andintercondylarnotch characteristicstosexdifferencesinanteriorcruciate ligamenttearrates.AmJSportsMed.2001;29(1):58–66. 14.MunetaT,TakakudaK,YamamotoH.Intercondylarnotch
widthanditsrelationtotheconfigurationand
cross-sectionalareaoftheanteriorcruciateligament.A cadaverickneestudy.AmJSportsMed.1997;25(1):69–72. 15.CharltonWP,StJohnTA,CiccottiMG,HarrisonN,Schweitzer
M.Differencesinfemoralnotchanatomybetweenmenand women:amagneticresonanceimagingstudy.AmJSports Med.2002;30(3):329–33.
16.DienstM,SchneiderG,AltmeyerK,VoelkeringK,GeorgT, KramannB,etal.Correlationofintercondylarnotchcross sectionstotheACLsize:ahighresolutionMRtomographic invivoanalysis.ArchOrthopTraumaSurg.2007;127(4):253–60. 17.StijakL,Radonji´cV,Nikoli´cV,Blagojevi´cZ,Aksi´cM,Filipovi´c
B.Correlationbetweenthemorphometricparametersofthe anteriorcruciateligamentandtheintercondylarwidth: genderandagedifferences.KneeSurgSportsTraumatol Arthrosc.2009;17(7):812–7.
18.BrownJA,BrophyRH,FrancoJ,MarquandA,SolomonTC, WatanabeD,etal.Avoidingallograftlengthmismatchduring anteriorcruciateligamentreconstruction:patientheightas anindicatorofappropriategraftlength.AmJSportsMed. 2007;35(6):986–9.
19.ChanKW,KaplanK,OngCC,WalshMG,SchweitzerME, ShermanOH.Usingmagneticresonanceimagingto determinepreoperativeautograftsizesinanteriorcruciate ligamentreconstruction.BullNYUHospJtDis.
2012;70(4):241–5.
