rev bras ortop.2015;50(4):469–471
w w w . r b o . o r g . b r
Nota
Técnica
Reconstruc¸ão
anatômica
do
ligamento
cruzado
anterior:
uma
abordagem
lógica
Julio
Cesar
Gali
Servic¸odeOrtopediaeTraumatologia,FaculdadedeCiênciasMédicasedaSaúdedeSorocaba,PontifíciaUniversidadeCatólica deSãoPaulo(PUC-SP),Sorocaba,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem4dejulhode2014
Aceitoem8dejulhode2014
On-lineem19desetembrode2014
Palavras-chave:
Traumatismosdojoelho/cirurgia
Reconstruc¸ãodoligamentocruzado
anterior
Procedimentoscirúrgicos
minimamenteinvasivos
r
e
s
u
m
o
Descrevemosaabordagemcirúrgicaquevimosusandonosúltimosanosparaareconstruc¸ão
doligamentocruzadoanterior(LCA)edestacamosaimportânciadavisualizac¸ão
artroscó-picapeloportalanteromedialeperfurac¸ãodotúnelfemoralporumportalanteromedial
acessório,paraqueareconstruc¸ãosejarealmenteanatômica.Essaviapermiteaobservac¸ão
diretadainserc¸ãofemoraldoLCAnafacemedialdocôndilofemorallateral,nãonecessita
deguiasparaacriac¸ãodotúnelfemoralanatômico,dispensaanecessidadedeincisãono
terc¸odistalelateraldacoxa,comoéinevitávelquandoaperfurac¸ãodotúnelfemoraléfeita
outside-in,epermite,também,areconstruc¸ãodoLCAcomduplabanda.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora
Ltda.Todososdireitosreservados.
Anatomical
reconstruction
of
the
anterior
cruciate
ligament:
a
logical
approach
Keywords:
Kneetrauma/surgery
Anteriorcruciateligament
reconstruction
Minimallyinvasivesurgical
procedures
a
b
s
t
r
a
c
t
Wedescribethesurgicalapproachthatwehaveusedoverthelastyearsforanteriorcruciate
ligament(ACL)reconstruction,highlightingtheimportanceofarthroscopicviewingthrough
theanteromedialportal(AMP)andfemoraltunneldrillingthroughanaccessory
anterome-dialportal(AMP).TheAMPallowsdirectviewoftheACLfemoralinsertionsiteonthemedial
aspectofthelateralfemoralcondyle,doesnotrequireguidesforanatomicfemoraltunnel
reaming,preventsanadditionallateralincisioninthedistalthirdofthethigh(aswouldbe
unavoidablewhentheoutside-intechniqueisused)andalsocanbeusedfordouble-bundle
ACLreconstruction.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora
Ltda.Allrightsreserved.
E-mails:juliogali@globo.com,juliogali@note.med.br
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.07.003
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rev bras ortop.2015;50(4):469–471Introduc¸ão
Há alguns anos a técnica mais comumente usada para
reconstruc¸ão do ligamento cruzado anterior (LCA) com
enxerto detendõesflexores era pelavia transtibial, como
túnelfemoralaltonointercôndilo.1Entretanto,estudorecente
que incluiu 436 pacientes submetidos à reconstruc¸ão
pri-mária isolada do LCA com enxerto autólogo mostrou que
pacientestratadospelatécnicatranstibialtiveram
significa-tivamaiorprobabilidadederepetic¸ãodecirurgianomesmo
joelho, quando comparados com aqueles tratadospela via
anteromedial.2
Existe umatendência global para que as reconstruc¸ões
sejamfeitasanatomicamente,poisésabidoqueacriac¸ãode
túneisnãoanatômicospodediminuiramobilidadearticular3
ecausarrotac¸ãoanormaldojoelhoduranteacargadinâmica.4
Como muitos autores chamam suas reconstruc¸ões de
anatômicas, deve-se definir precisamente o que é isso.
Areconstruc¸ãoanatômicaéaquelaquebuscaarestaurac¸ão
funcionaldoLCAàssuasdimensõesnativas,orientac¸ãodo
colágenoesítiosdeinserc¸ão,comaintenc¸ãodereproduzira
anatomianormal,restauraracinemáticaepromoversaúde
articularemlongoprazo.5
Paramaioracuráciadacriac¸ãodetúneisfemorais
anatômi-coséindicadaaperfurac¸ãodessesporumportalanteromedial
acessório (PAMA).6 O objetivo desta nota é a descric¸ão da
técnicadereconstruc¸ãoanatômicadoLCAcomvisão
artros-cópicapeloportalanteromedial(PAM)eperfurac¸ãodotúnel
femoralpeloPAMA.
Técnica
cirúrgica
Fazemosumaincisãodecercade4cm,noterc¸oproximale
medialda perna,oblíqua,para diminuiraprobabilidadede
lesãodoramoinfrapatelardonervosafeno7e,comum
extra-tor,retiramosostendõesflexores,grácilesemitendíneo.
Umassistente,numamesaauxiliar,retiraosrestos
mus-cularesdostendõeseseccionasuaextremidadeproximal,de
modoqueelesmec¸am18cm.Umadasextremidadesdecada
umdostendõesépassadapordentrodoloopdoendobutton®
eésuturadapor3cm,comVicryl1,àsuaoutraextremidade.
Suturamos,tambémcomVicryl1,os3cmdoenxerto
próxi-mosaoloopdoendobutton®entresie,domesmomodo,aoutra
ponta,parafazerumenxertoquádruplode9cmde
compri-mento.
Dois fios ethibond 5 são passados pelos orifícios de um ladodoendobutton® edois fiosEthibond 2sãopassadosnos
orifícios do outro lado. A escolhado tamanho do loop do
endobutton® será determinada pelo comprimento do túnel
femoral,descritomaisabaixo.
Oportalanterolateral(PAL)eoPAMdaartroscopiasão
fei-tosadjacentesàsbordaslateralemedialdoligamentopatelar,
respectivamente.OPAMéfeitoaoníveldainterlinhaarticular
eoPALécriadoumpoucoproximalàinterlinhaarticular.
Umaartroscopia diagnóstica éfeita para tratamento de
lesõesmeniscaise/oucondrais,seessasestiverempresentes.
Paravisualizarafacemedialdocôndilofemorallateral(CFL)
mudamosaópticaparaoPAM.
PAM
PAMA
Figura1–Demonstrac¸ãodosportaisanteromedial(coma óptica)eanteromedialacessório(comfio-guia).
OPAMAéestabelecidocomousodeumaagulha18,sob
visualizac¸ãodireta,inferioremedialaoPAMpadrão(fig.1).
Acolocac¸ãoécríticaparaseobteratrajetóriacorretaeoponto
deentradaparaotúnelfemoral,afimdeevitarlesara
super-fíciedocôndilofemoralmedialeomeniscomedial,durantea
perfurac¸ão.
Umbonepick,introduzidopeloPAMA,éusadopara
demar-car o centro da inserc¸ão femoral do LCA, na junc¸ão das
inserc¸õesdesuasbandasanteromedial(AM)eposterolateral
(PL),sobreacristabifurcada.8
Umfio-guiade2mmdediâmetro,introduzidopeloPAMA,
écolocadonolocalpreviamentedemarcadopelobonepicke
penetraoossodoCFLporalgunsmilímetros,comumaouduas
batidasdemartelofeitasemsuaextremidadeextra-articular.
Emseguida,ofio-guiaéintroduzidocomperfurador,para
atravessaracorticallateraldoCFL.Paraessaperfurac¸ãoo
joe-lhoéfletidoa110◦,comafinalidadedeprotegeronervofibular
comumeparaqueocomprimentodotúnelfemoralpossaser
maior.9
Umabrocacanuladade5mmdediâmetroécolocadaao
redordofio-guiaeéusadaparaacriac¸ãodotúnelfemoral.
Retiramosabrocaeofio-guiae,comummedidor,
determi-namosocomprimentodotúnelfemoral.Odiâmetrodotúnel
femoraldeveserigualaodoenxerto.
Recolocamosofio-guiapeloPAMAeoinserimosnotúnel
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diâmetrodoenxertodeveaumentarodiâmetrodotúnel
pré--existenteporumaextensão10mmmenordoqueseu
com-primentototal,paraquesejapossívelotombodoendobutton®.
Amedidadoloopdoendobutton®deveser,nomáximo,a
diferenc¸aentreocomprimentodotúnelfemorale15mm,que
éaquantidademínimadeenxertodepartesmolesno
inte-riordostúneisósseosparaqueocorrauniãoentreoossoeo
enxerto.10
Para a confecc¸ão do túnel tibial usamos um guia para
perfurac¸ão,próprioparaoLCA,ajustadonamarcade55◦.Esse
adentraaarticulac¸ãopeloPAM,enquantoaópticaécolocada
noPAL.OguiaécolocadonatíbiaentreasbandasAMePL,
late-ralmenteaotubérculointercondilarmedial,namesmadirec¸ão
dapartemédiadaraizanteriordomeniscolateral.O
diâme-trodabrocaparasefazerotúneltibialtambéméomesmodo
diâmetrodoenxerto.
Umfio-guiaperfurado,comfioVicryl1colocadoemdois
deseusorifícios,épassadopeloPAMA,pelotúnelfemorale
pelapeledacoxalateral,enquantoumaextremidadedupla
doVicryl1émantidadentrodaarticulac¸ão.
Posteriormente,essaextremidadeépuxadaparaointerior
dotúneltibial,comoauxíliodeumgrasperoudeumprobe,e
trazidaparaaregiãoexternadaperna.
Oenxertoélac¸adonoVicryl1epassadopelostúneistibial
efemoral.Emseguidaéfeitoo“tombo”doEndobutton,que
provêfixac¸ão femoral. Fizemos tensão manual nos fiosda
extremidadetibialdoenxerto,comojoelhoflexionadoa20◦,11
efixamosoenxertonotúneltibialcomparafusode
interfe-rênciametálicoouabsorvível.
Comentários
finais
1. A visualizac¸ão pelo PAM, anosso ver, proporciona uma
visãoexplícitadafacemedialdoCFL,compossibilidade
devisãomaisclaradainserc¸ãofemoraldoLCA,quando
comparadaàquelaobtidapeloPAL(figs.2e3).
2. Atécnicadispensaanecessidadedeguias,poisainserc¸ão
doLCAédemarcadapelocirurgião,combonepick.
3. Nãohánecessidadedeincisãoadicionalnacoxadistale
lateral,comoacontecenatécnicaoutsidein.
4. Acriac¸ãodostúneis,feita peloPAMA,quandofeitacom
oscuidadosadequadosnãocausalesãodacartilagemdo
côndilofemoralmedial,nemdomeniscomedial.
5. Com essetipodevisualizac¸ão épossível fazer,também,
reconstruc¸õescomoutrosenxertos,comduplabanda,
sele-tivas(augmentation),eaquelasquepreservamoligamento
remanescente.
CFL
CFL
A
B
Figura2–A,visãoobtidapeloportalanterolateral;B,visão conseguidapeloportalanteromedial.Asetaapontaacrista intercondilar.
Figura3–A,visãoobtidapeloportalanterolateral,com fio-guiacolocadonoportalanteromedial;B,visão
conseguidapeloportalanteromedial,comfio-guiacolocado noportalanteromedialacessório.
Conflitos
de
interesse
Oautordeclaranãohaverconflitosdeinteresse.
r
e
f
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r
ê
n
c
i
a
s
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