Impact of valproates on haemostasis and blood cell count in children

UTICAJ PRIMENE VALPROATA NA

HEMOSTAZU I KRVNU SLIKU KOD DECE

ZoranIGRUTINOVIĆ,SlobodanOBRADOVIĆ,BiqanaVULETIĆ,SlavicaMARKOVIĆ Pedijatrijskaklinika,Kliničkicentar„Kragujevac”,Kragujevac

KRATAK SADRŽAJ

Uvod Epi lep si ja je vi so ko pre va lent na bo lest od ko je bo lu je 0,5‑1,5% sta nov ni ka na še pla ne te. Je dan od naj če šće pri‑ me wi va nih an ti e pi lep ti ka su val pro a ti, ko ji de lu ju ne po voq no na he mo sta zu i krv nu sli ku bo le sni ka.

Ciq rada Ciq ra da je bio da se is pi ta uti caj val pro a ta na he mo sta zu i krv nu sli ku kod de ce s epi lep si jom i utvr‑ di da li ovi po re me ća ji za vi se od pri me we ne do ze le ka i we go ve kon cen tra ci je u kr vi.

Metod rada Ispi ta no je 35 de ce ko ja su pri ma la val pro a te, 12 de ce ko ja su le če na val pro a ti ma i kar ba ma ze pi nom i 30 zdra ve de ce. Kod svih is pi ta ni ka je ura đe na kom plet na krv na sli ka, pri me we ni su skri ning‑te sto vi he mo sta‑ ze (vre me kr va re wa, pro trom bin sko vre me, pro trom bin ski od nos, ak ti vi ra no par ci jal no trom bo pla stin sko vre me, fi bri no gen) i oba vqe no is pi ti va we agre ga ci je trom bo ci ta.

Rezultati Kod de ce ko ja su pri ma la val pro a te za be le že na je zna čaj no ve ća uče sta lost le u ko pe ni je, ne u tro pe ni je i eozi no fi li je ne go kod zdra vih is pi ta ni ka. Kod de ce le če ne sa mo val pro a ti ma če šće su be le že ni sma wen broj trom‑ bo ci ta, sma we ne vred no sti fi bri no ge na i agre ga ci je trom bo ci ta, od no sno po vi še ne vred no sti vre me na kr va re wa i pro trom bin skog vre me na ne go kod zdra ve de ce. Uoče no je da su ovi po re me ća ji u ko re la ci ji sa pri me we nom do zom le ka i we go vom kon cen tra ci jom u kr vi.

Zakqučak Val pro a ti ne po voq no uti ču na po je di ne pa ra me tre krv ne sli ke i he mo sta ze kod de ce, a ovo dej stvo le ka je u ko re la ci ji s pri me we nom do zom i we go vom kon cen tra ci jom u kr vi.

Kqučne reči: valproati; hemostaza; krvna slika; deca

UVOD

Epilepsijaje,premadefinicijiHausera(Ha u ser) iHesdorfera(Hes dor ffer)[1],visokoprevalentnabo­ lestodkojeboluje0,5­1,5%stanovnikanašeplanete. USrbijiodepilepsijebolujeizmeđu50.000i150.000 osoba,aoko35.000qudipatizbognezadovoqavajuće kontrolenapada[2].Poredkarbamazepina,najčešće primewivaniantiepilepticikoddecesuvalproa­ ti(natrijum­valproativalproičnakiselina),či­ jesuglavnoindikacionopodručjeprimarnogene­ ralizovaneepilepsije,odnosnonapaditipagrand­ maliapsansa[3].

Kod40%bolesnikakojiprimajuvalproatejavqaju sehematološkiporemećaji[4].Valproatinedovo­ dedoznačajnihpromenaueritrocitnojćelijskojli­ niji,međutim,unekimstudijamaje,uzsmawewebro­ jatrombocitakodpojedinihbolesnikakojiseleče valproatima,otkrivensmawenbrojeritrocita,apo­ većansredwikorpuskularnivolumen(MCV).Smatra sedajebrojtrombocitaieritrocitasmawenzbog direktnogtoksičnogdejstvavalproatanaprekurso­ re,tj.matičnećelijeukostnojsrži[5].Takođe,kod bolesnikakojiprimajuvalproatepovećanesuvred­ nostieritrocitnihindeksaMCViMCH,bezobzira natodalijerečomonoterapijiilipoliterapiji. Smatrasedavalproatiizazivajupromeneufosfo­ lipidimamembraneeritrocita,čimedovodedopo­ većawavrednostieritrocitnihindeksa[6].Ulite­ raturiimavrlomalopodatakaonepovoqnomuti­ cajuvalproatanabrojleukocita,aretkoseopisuje ineutropenijaizazvanaovimlekom[7].

Relativnočestoseopisujenepovoqanuticajval­ proatanahemostazu,aliovepromenenisuuvekpra­ ćeneznacimahemoragijskogsindroma,osimkodpre­ doziranosti,infekcijaihirurškoglečewa[8].To­ komneurohirurškihintervencijakrvarewasuzna­ čajnočešćaakoseprimewujuvalproati,štodovodi idoznačajnogpovećawautroškaderivatakrvi[9, 10].Osobekojeprimajuvalproatečestoproduženo krvareposlevađewazuba[11].Kakoporemećajbroja ifunkcijetrombocitazavisiodprimewenedozele­ ka,trebabitioprezan,jerjenajvećaučestalosttrom­ bocitopenija(20%),odnosnohemoragijskogsindro­ mauočenaprikoncentracijilekavećojod140mg/l ukrvi,dokjesmawewedozelekadovelodooporav­ kabrojatrombocita[12].Valproatinesamodaiza­ zivajusmawewebrojatrombocita,većznačajnosma­ wujuagregacijutrombocita.Ovajporemećajzavisi odprimewenedozeleka,tj.ukorelacijijesadozom lekaikoncentracijomlekaukrvi[13,14].Poreme­ ćajagregacijejeposledicanepovoqnogdejstvaval­ proatanaarahidonskukaskaduutrombocitima,od­ nosnoblokadeenzimaciklooksigenazeismawewe sintezetromboksanaA2,kojiimaglavnoagregacio­ nodejstvo[15].Valproatiusporavajuioslobađawe adenozintrifosfata(ATP)iztrombocitaposlesti­ mulacijekolagenomiadenozindifosfatom(ADP), aovajporemećajjetakođeukorelacijisadozomi koncentracijomlekaukrvibolesnika[13].Valpro­ atidovodedoznačajnogprodužewavremenakrvare­ waiovajporemećajzavisiodprimewenedozeleka [13­15].Valproatitakođeznačajnosmawujunivofi­ brinogenaukrvi,štoistotakozavisiodprimewe­

nedozeleka,takodasestawenormalizujesasmawe­ wemdoze[10,16].Ispitivawasupokazaladavalpro­ atinesmawujunivoFonVilebrandovog(von Wil le-brand)faktora[14].

CIQ RADA

Ciqradajebiodaseutvrdiučestalostporemeća­ japarametarakrvneslikeihemostazekoddecekoja suprimalavalproate,tedaseotkrijedaliovipo­ remećajizaviseodprimewenedozeleka,koncentra­ cijelekaukrvibolesnikaiprimenekombinacije valproatainekogdrugogantiepileptika.

METOD RADA

Istraživawejeobavqenoodmaja2003.domaja 2005.godineuPedijatrijskojkliniciKliničkog centrauKragujevcu,aobuhvatilojebolničkileče­ nuideculečenuuneurološkojambulantiPedija­ trijskeklinike.Ispitanoje35decesepilepsijom kojasuprimalavalproatei12decekojasulečena karbamazepinomivalproatom.Kontrolnugrupuje činilo30zdravedeceodgovarajućegpolaiuzrasta. Uzorcikrvisuodsvihispitanikauzimaniujutru izmeđusedamiosamčasova,alinisusvibolesnici primalijutarwudozulekazbogodređivawawegovog nivoaukrvi.

Kodsvihispitanikaodređivanisu:brojeritro­ cita,leukocitaitrombocita,hemoglobin,leukoci­ tarnaformula(segmentiranineutrofili,limfo­ citi,monociti,eozinofili),procenatretikulo­ cita,vremekrvarewa,fibrinogen,protrombinsko vreme(PT),protrombinskiodnos(INR),aktivirano parcijalnotromboplastinskovreme(aPTT)iagre­ gacijatrombocitasADPikolagenom.Koddecekoja suprimalaantiepileptikeodređivanjenivoleka userumu.Određivawesvihparametarakrvneslike ivremenakrvarewaobavqenojeuhematološkojla­ boratorijiPedijatrijskeklinike.Određivaweni­ voafibrinogena,PT,INRiaPTTobavqenojeuBio­ hemijskojlaboratorijiKCuKragujevcu.Ispitiva­ weagregacijetrombocitajeobavqenouCentruzais­ pitivaweporemećajahemostazeRepubličkoginsti­ tutazatransfuzijukrviuBeogradu.Brojeritroci­ taileukocitaodređenjeručnimbrojawemukomori. Određivaweleukocitarneformuleibrojatrombo­ citaobavqenojesrazmazaperifernekrviobojenog metodomMej–Grinvald–Gimza(May-Grünwald-Gi em-za)iposmatranogpomoćuimerzionoguqaobjekti­ vomzaimerziju.Nivohemoglobinajeodređenspek­ trofotometrijskiinaosnovuizmereneekstinci­ jenazelenomfilteručijajenajvećapropustqivost pri535nm.Procenatretikulocitaodređivanjeme­ todompoVolferu,bojewembrilijantkrezil­plavim iposmatrawempomoćuimerzionoguqanaobjektivu

zaimerziju.Vremekrvarewaodređivanojemetodom poDjuku(Du ke).PTjeodređivanometodompoKvi­ ku(Qu ick),aaPTTpometoduProktora(Proc tor)iRa­ paporta(Ra pa port).Fibrinogenjeodređivanpomo­ ćuParfentijevogreagensaiočitavawemekstinci­ jenatalasnojdužiniod510nm,apotompreračuna­ vawempoformuli:g/lfibrinogena=ekstincija+ 0,019/0,509×10.Agregacijatrombocitajeispitiva­ nametodompoBornu,akaoagensikorišćenisuADP ikolagen.Nivoiantiepileptikasuodređivanime­

todomtečnehromatografije(HPLCmetod).

REZULTATI

Ispitanoje47decesepilepsijom(35bolesnika kojasuprimalavalproatei12bolesnikalečenih valproatimaikarbamazepinom)i30zdravedece,ko­ jasučinilakontrolnugrupu.Rezultatiispitiva­ wasupokazalidanemastatističkiznačajnerazli­ keuučestalostismawenihvrednostibrojaeritro­ citaizmeđudvegrupebolesnikaigrupezdravede­ ce(χ2_{­test;p=0,171),iakoseuočavadajeučestalost}

smawenihvrednostibrojaeritrocitavećakodis­ pitanikakojisulečenivalproatima(Tabela1).Sta­ tističkiznačajnarazlikaizmeđugrupedecekojasu primalavalproateikontrolnegrupeispitanikaza­ beleženajeuučestalostismawenogbrojaleukocita (χ2_{­test;p=0,009)iuučestalostismawenihsegmenti­}

ranihneutrofilnihleukocita(χ2_{­test;p=0,003)(Ta­}

bela1).Statističkiznačajnarazlikauučestalosti povećanihvrednostieozinofilnihleukocitautvr­ đenajeizmeđugrupadecekojasulečenaantiepilep­ ticimaigrupezdravihispitanika(χ2_{­test;p=0,015).}

Eozinofilijajeotkrivenakod25%bolesnikaleče­ nihkombinacijomdvaranijepomenutaantiepilep­ tika,kod20%decekojasuprimalasamovalproate, odnosnokod6,7%ispitanikakontrolnegrupe(Ta­ bela1).Najvećaučestalostsniženihvrednostihe­ moglobinazabeleženajekoddecekojasuprimalaoba antiepileptika(66,7%)ionajestatističkiznačajno niža(p=0,023)uodnosunavrednostiovogparametra dobijenekoddecelečenesamovalproatima(28,6%) izdravihispitanika(20%),izmeđukojihnijebi­ lostatističkiznačajnerazlike(Tabela1).Proce­ natretikulocitajestatističkiznačajno(χ2_­test;

p=0,037)biočešćepovećanugrupidecekojasupri­ malavalproate(8,6%)negoukontrolnojgrupiispi­ tanikaigrupidecelečenevalproatimaikarbama­ zepinom,kodkojihnisuzabeleženepovećanevred­ nostiprocentaretikulocita(Tabela1).

Rezultatiispitivawaporemećajahemostazesupo­ kazalidajestatističkiznačajnarazlikautvrđenau učestalostitrombocitopenijaizmeđudvegrupebo­ lesnikaigrupezdravedece(χ2_{­test;p=0,001).Trom­}

ležena(Tabela2).Statističkiznačajnarazlikaje utvrđenaiuučestalostiproduženogvremenakrva­ rewaizmeđugrupadecelečenevalproatima(71,4%)i decelečenevalproatimasakarbamazepinom(66,7%) uodnosunagrupuzdravihispitanika(13,3%;χ2_­test;

p=0,001)(Tabela2).Statističkiznačajnarazlikaje zabeleženaiuučestalostisniženihvrednostifi­ brinogenaizmeđugrupadecekojasuprimalavalpro­ ate(20%),odnosnokombinacijudvaantiepileptika (8,3%)ikontrolnegrupezdravihispitanika,kodko­ jihnisuzabeleženesmawenevrednostiovogpara­ metra(χ2_{­test;p=0,005)(Tabela2).Ispitujućiuče­}

stalostproduženogPTiINRnijezabeleženastati­

stičkiznačajnovećaučestalostkoddecelečenedva­ maantiepilepticimauodnosunagrupudecelečene valproatimaizdraveispitanika,izmeđukojihnije bilostatističkiznačajnerazlike(χ2_{­test;p=0,001)}

(Tabela2).Statističkiznačajnarazlikajeutvrđe­ nauučestalostismaweneagregacijetrombocitasa ADPikolagenomizmeđugrupadecelečenevalpro­ atima(85,7%),odnosnokombinacijomdvapomenuta antiepileptika(25%)igrupezdravedece,ukojojnije zabeleženasmawenaagregacijatrombocita(χ2_­test;

p=0,001).Izmeđuispitivanihgrupanijebilosta­ tističkiznačajnerazlikeuučestalostiporemeća­ jaaPTT(Tabela2).

Uistraživawujeispitivanuticajdozevalpro­ atanasredwevrednostiispitivanihparametara,a ispitanicisusvrstaniutrigrupezavisnoodpri­ mewenedozeleka(<17mg/kg;17­24mg/kg;>24mg/kg). Određivanjeiuticajprimewenedozeovoglekaukr­ vinaispitivaneparametre,aispitanicisuponovo svrstaniutrigrupe(<60mg/l;60­80mg/l;>80mg/l). Primenomtestajednofaktorskeanalizevarijanseu ispitivawurazlikausredwimvrednostimaparame­ tarakrvneslikedeceuzavisnostiodprimewenedo­ zevalproatanisuutvrđenestatističkiznačajneraz­ likeusredwimvrednostimabrojaeritrocita,leu­ kocita,procentualnogiapsolutnogbrojasegmenti­ ranihneutrofilnihlimfocita,procentalimfo­ citairetikulocita(p=0,27).PrimenomBonfero­ nijevog(Bon fer ro ni)testazabeleženajestatistički značajnonižasredwavrednosthemoglobinakoddece kojasuprimalavalproateudozimawojod24mg/kg u odnosunagrupudecekojasuprimalalekudozima­ wojod17mg/kg(p=0,030).PrimenomKraskal­Voli­ sovog(Kru skal-Wal lis)testanijeutvrđenastatistič­ kiznačajnarazlikausredwimvrednostimaprocen­ taeozinofilnihleukocitaiprocentamonocitau zavisnostiodprimewenedozevalproata.

Testomjednofaktorskeanalizevarijansenisuza­ beleženestatističkiznačajnerazlikeusredwim TABELA 1. Učestalost poremećaja krvne slike bolesnika u odnosu na vrstu primewenog leka i vrednosti ispitivanih parametara kod zdrave dece (kontrolna grupa).

TABLE 1. The frequency of disturbances in blood cell count in patients in relation to the type of the therapy and values of observed parameters in the healthy children (control group).

Parametar Parameter

Grupa ispitanika Group of patients

Statistička značajnost

Statistical significance

VPA CBZ+VPA Kontrolna

Control

Broj eritrocita Red blood cell count

Smawen

Low 5 (14.3%) 0 (0%) 6 (20%)

p=0.171* Normalan

Normal 30 (85.7%) 12 (100%) 24 (80%)

Broj leukocita White blood cell count

Smawen

Low 9 (25.7%) 7 (58.3%) 2 (6.7%)

p=0.009

Normalan

Normal 26 (74.3%) 5 (41.7%) 28 (93.3%)

Broj segmentiranih leukocita Count of neutrophils

Smawen

Low 3 (8.6%) 4 (33.3%) 1 (3.3%)

p=0.003 Normalan

Normal 18 (51.4%) 2 (16.7%) 7 (23.3%) Povećan

Increased 14 (40%) 6 (50%) 22 (73.3%)

Procenat eozinofila Percent of eosinophils

Normalan

Normal 28 (80%) 9 (75%) 28 (93.3%)

p=0.015 Povećan

Increased 7 (20%) 3 (25%) 2 (6.7%)

Nivo hemoglobina Hemoglobin level

Smawen

Low 10 (28.6%) 8 (66.7%) 6 (20%)

p=0.023 Normalan

Normal 25 (71.4%) 4 (33.3%) 24 (80%)

Broj retikulocita Reticulocyte count

Normalan

Normal 32 (91.4%) 12 (100%) 30 (100%)

p=0.037

Povećan

Increased 3 (8.6%) 0 (0%) 0 (0%)

vrednostimaispitivanihparametarahemostazeu zavisnostiodprimewenedozevalproata.Međutim, uočenojedasesapovećawemdozelekasmawujusred­ wevrednostibrojatrombocita,fibrinogena,agrega­ cijetrombocitakolagenomiADP,apovećavajusred­ wevrednostivremenakrvarewa,alioverazlikeni­ subilestatističkiznačajne.Primenomistogate­ stanisuzabeleženestatističkiznačajnerazlikeu sredwimvrednostimaispitivanihparametarakrv­ neslikeuzavisnostiodkoncentracijevalproatau krvi.Uočavasedasesapovećawemnivoalekaukr­ vismawujebrojeritrocitaileukocita,apovećava sredwavrednostprocentaeozinofilnihleukocita, aliniovarazlikanijebilastatističkiznačajna.

Primenom testa jednofaktorske analize vari­ jansezabeleženesustatističkiznačajnerazlikeu

sredwimvrednostimafibrinogena(p=0,002),INR

(p=0,031)iagregacijetrombocitasADP(p=0,001), dok su rezultati primene Kraskal­Volisovog te­ stapokazalistatističkiznačajnurazlikuusred­ wimvrednostimaagregacijetrombocitakolagenom (p=0,003)uzavisnostiodkoncentracijevalproatau krvi.Bonferonijevimtestomjeutvrđenastatistič­ kiznačajnovećasredwavrednostfibrinogenakod ispitanikaskoncentracijomvalproataukrvima­ womod60mg/lnegokodispitanikadrugedvegrupe (p=0,015;p=0,002).Istimtestomotkrivenajestati­ stičkiznačajnovećasredwavrednostINRkodispi­

TABELA 2. Učestalost poremećaja parametara hemostaze kod bolesnika u odnosu na vrstu primewenog leka i vrednosti posmatranih pa-rametara kod zdrave dece (kontrolna grupa).

TABLE 2. The frequency of disturbances in hemostasis in patients in relation to the type of therapy and the values of observed parameters in the healthy children (control group).

Parametar Parameter

Grupa ispitanika Group of patients

Statistička značajnost

Statistical significance

VPA CBZ+VPA Kontrolna

Control

Broj trombocita Platelet count

Smawen

Low 17 (48.6%) 4 (33.3%) 0 (0%)

p=0.001 Normalan

Normal 18 (51.4%) 8 (66.7%) 28 (93.3%) Povećan

Increased 0 (0%) 0 (0%) 2 (6.7%)

Vreme krvarewa Bleeding time

Normalno

Normal 10 (28.6%) 4 (33.3%) 26 (86.7%)

p=0.001 Produženo

Prolonged 25 (71.4%) 8 (66.7%) 4 (13.3%)

Nivo fibrinogena Fibrinogen level

Smawen

Low 7 (20%) 1 (8.3%) 0 (0%)

p=0.005 Normalan

Normal 28 (80%) 11 (91.7%) 30 (100%)

Protrombinsko vreme (PT) Prothrombin time (PT)

Smaweno

Low 0 (0%) 0 (0%) 1 (3.3%)

p=0.001 Normalno

Normal 22 (62.9%) 2 (16.7%) 26 (86.7%) Produženo

Prolonged 13 (37.1%) 10 (83.3%) 3 (10%)

Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme (aPTT) Activated partial thromboplastin time (aPTT)

Smaweno

Low 1 (2.9%) 0 (0%) 0 (0%)

p=0.182* Normalno

Normal 30 (85.7%) 11 (91.7%) 29 (96.7%) Produženo

Prolonged 4 (11.4%) 1 (8.3%) 1 (3.3%)

Protrombinski odnos (INR) Prothrombin ratio (INR)

Normalan

Normal 10 (28.6%) 0 (0%) 11 (40%)

p=0.001

Produžen

Prolonged 25 (71.4%) 12 (100%) 19 (60%)

Agregacija trombocita sa ADP

Platelet aggregation with ADP

Smawena

Low 30 (85.7%) 3 (25%) 0 (0%)

p=0.001

Normalna

Normal 5 (14.3%) 9 (75%) 30 (100%) Povećana

Increased 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Agregacija trombocita kolagenom Platelet aggregation with collagen

Smawena

Low 30 (85.7%) 6 (50%) 0 (0%)

p=0.001

Normalna

Normal 5 (14.3%) 6 (50%) 30 (100%)

* – nije statistički značajno; VPA – deca koja su primala valproate; CBZ+VPA – deca koja su primala valproate i karbamazepin; ADP – ade-nozindifosfat

tanikaskoncentracijomvalproataukrvivećomod 80mg/lnegokodispitanikadrugedvegrupe(p=0,05), astatističkiznačajnomawaagregacijatrombocita sADPkodprvopomenutegrupeispitanikauodno­ sunadecukodkojejenivovalproataukrvibioma­ wiod60mg/l(p=0,001).Iakotestomjednofaktorske analizenisuutvrđenestatističkiznačajnerazlike usredwimvrednostimabrojatrombocitaivremena krvarewauzavisnostiodkoncentracijevalproata ukrvi,uočavasedasespovećawemnivoaovogleka ukrvismawujesredwavrednostbrojatrombocita,a povećavasredwavrednostvremenakrvarewa.Pri­ menomMan–Vitnijevog(Mann-Whit ney)testazabe­ leženajestatističkiznačajnomawasredwavred­ nostagregacijetrombocitakolagenomkodispitani­ kakodkojihjekoncentracijavalproataukrvibila većaod60mg/lnegokodispitanikakodkojihjeiz­ mereninivovalproatabionižiodovevrednosti (p=0,004;p=0,002).

DISKUSIJA

Uliteraturisenalazepodacikojikažudaneki antiepilepticiutičunabrojeritrocita,sniža­ vajućinivofolataukrvi[17].Valproati,međutim, ispoqavajuidirektno,supresivnodejstvonakostnu srž[18].Kodispitanikanašegistraživawanijeza­ beleženastatističkiznačajnovećaučestalostsma­ wenogbrojaeritrocitauodnosunazdravudecu.

Učestalostleukopenijajeunašemistraživawu bilastatističkiznačajnočešćakoddecelečenekar­ bamazepinomivalproatimanegokodzdravedece,dok statističkiznačajnerazlikenijebilouodnosuna grupudecelečenesamovalproatima,nitiizmeđuove grupeikontrolnegrupeispitanika.Takođe,učesta­ lostneutropenijajebilastatističkiznačajnoveća koddecekojasuprimaladvaantiepileptikauodno­ sunadrugedvegrupeispitanika.Podaciizlitera­ turepokazujudajenajvećaučestalostleukopenijai neutropenijakodprimenekarbamazepina,bilosamo­ stalnoiliukombinacijisvalproatima.Učestalost leukopenijajeod2,1%(prikombinovanojprimeni) do0,4%(priprimenivalproata)[18],odnosnood12% (koddece)do7%(kododraslihqudi)[19],štojeznat­ nomaweodrezultatadobijenihkodnašihispitani­ ka.Nekiautorinavodedajeučestalostneutropeni­ jakodprimenedvapomenutaantiepileptikaslič­ nakaoiunašemistraživawu(17%),alijezatouče­ stalostleukopenijamawa(8%)[20].Naosnovuovih rezultatamožesezakqučitidavalproatineutiču značajnonaučestalostneutropenijaileukopenija,a daseoviporemećajimogupripisatiuticajukarba­ mazepina.Kodispitanikanašegistraživawanisu zabeleženitežioblicileukopenijaineutropeni­ ja(najnižavrednostsegmentiranihneutrofilabi­ laje0,9×109_{/ ),nititežebakterijskeinfekcije.Ni­}

jezabeležennijedanslučajagranulocitozeiliapla­

stičneanemije,kojeseuliteraturičestonavodekao pratećiporemećaji[19,21,22].Ovakvirezultatise moguobjasnitimnogovećimbrojemispitanikaukqu­ čenimuistraživawadrugihautorairetkomučesta­ lošćunavedenihporemećaja.

Statističkiznačajnočešćaučestalostanemija utvrđenajekoddecekojasuprimaladvaantiepilep­ tikanegoudrugedvegrupeispitanika,dokizmeđu ovihgrupanijebiloznačajnerazlike.Zapaženojeda valproatinepovećavajuznačajnoučestalostanemija, alisezapažavelikaučestalostanemijameđuzdra­ vomdecom.Ujužnoafričkojstudijikojajeobuhva­ tila104decekojasulečenakarbamazepinomival­ proatimautvrđenajeznačajnovećaučestalostane­ mija,malnutricijaiimunosupresijanegokodzdra­ vihispitanika[18].Koddecekojasuprimalasamo valproateotkrivenajepovećanavrednostMCVin­ deksa,alinijebiločestihanemija,teseovapojava pripisalauticajuprimewenoglekanafosfolipi­ demembraneeritrocita[17].

Spovećawemdozevalproatastatističkiznačaj­ nosesmawujesredwavrednostkoncentracijehemo­ globina.Takođedolazidosmawewasredwevrednosti brojaeritrocitaitrombocitaukrvi,alioverazli­ kenisustatističkiznačajne.Spovećawemkoncen­ tracijevalproataukrvismawujesesredwavrednost brojaeritrocitaitrombocita,alinioverazlike nisustatističkiznačajne.

Trombocitopenijajebilastatističkiznačajno češćakodbolesnedecenegokodzdravihispitani­ ka.Uliteraturiimadostaradovaukojimaseopi­ sujetrombocitopenijakodprimenevalproata,awe­ naučestalostje33%[15,17,18,20,22],štojenešto mawenegoštojezabeleženounašemistraživawu. Prirodatrombocitopenijekodprimeneovogaleka jošnijerazjašwena,paiakonekiautorismatrajuda jeposledicaimunološkiposredovanetrombocito­ lize[20],većinawihsmatradajeonaposledicatok­ sičnogdejstvavalproatanakostnusrž,tedaseza­ tosmawujebrojeritrocita[17,18].Smawewebroja trombocitanijetakovelikodabibilopotrebnoda seprimenalekaobustavi,alisuzabeleženisluča­ jeviproduženogkrvarewaposlestomatološkihin­ tervencija[11].Opasnostodspontanogkrvarewaje, međutim,veomamala,osimkadasuupitawuinfek­ cije,aliposebnotrebabitioprezantokomhirur­ škihintervencija[9].Nekiautori,pak,smatrajuda primenuvalproatapreoperacijenetrebaprekida­ ti[10].Unašemistraživawujekod15od17bole­ snikalečenihvalproatimakodkojihjeotkrivena trombocitopenijautvrđenood105×109_/ldo146×109_/l

trombocita.Samokoddvabolesnikajebrojtrombo­

citabiomawiod100×109_{/l,alikodwihnisuispo­}

qeniznacihemoragijskogsindroma.Poslesmawe­ wadozevalproatakojusuprimali,kodwihsepove­ ćaobrojtrombocita.

krvarewaiprosečnovremekrvarewajebilostati­ stičkiznačajnoduženegokodzdravihispitanika. Sličnirezultatisuobjavqeniiuliteraturi,gdeje produženovremekrvarewauočenokodispitanika kojisuprimalivalproate[13­15].Produženovre­ mekrvarewajeposledicasmawenogbrojatrombocita [11­13],aliiporemećenesposobnostiwihoveagre­ gacije[8,13,15].Produženovremekrvarewazavisi odprimewenedozeleka,odnosnoukorelacijijesa dozominivoomvalproataukrvi[13,14],aobusta­ vqawemwegoveprimeneilismawewemdozenorma­ lizujeseivremekrvarewa[13].Iunašemistraži­ vawujeuočenodasespovećawemdozevalproatako­ jaseprimewujepovećavaisredwavrednostvremena krvarewa,alioverazlikenisubilestatističkizna­ čajne.Istotakojespovećawemkoncentracijeval­ proataukrvidošlodobeznačajnogprodužewavre­ menakrvarewanašihbolesnika.

Kodbolesnikalečenihvalproatimaznačajnosu češće bile smawene vrednosti fibrinogena ne­ gokoddecelečenevalproatomikarbamazepinomi kontrolnegrupezdravihispitanika,autvrđenajei statističkiznačajnonižasredwavrednostkoncen­ tracijefibrinogenaizmeđubolesnihispitanikai zdravedece.Isterezultatekodbolesnikalečenih valproatimanavodeidrugiautori[10,16].Smawene koncentracijefibrinogenasuposledicahepatotok­ sičnostiovoglekakojazavisioddozeukojojjepri­ mewen[16].Unašemistraživawunijezabeležena statističkiznačajnarazlikausredwimvrednosti­ makoncentracijefibrinogenauzavisnostiodpri­ mewenedozeleka,alijeutvrđenastatističkiznačaj­ nonižakoncentracijafibrinogenakodpovećawa koncentracijevalproataukrvi.Dajesmawenakon­ centracijafibrinogenaposledicaslabijesintet­ skefunkcijejetreusleddejstvavalproatagovorii todasekodovihbolesnikabeležeismawenekon­ centracijeproteinaukrvi,posebnoalbumina,koji sesintetišuujetri[16].

Kodispitivanedecesustatističkiznačajnoče­ šćebeleženiproduženoprotrombinskovreme(PT) ipovećanevrednostiprotrombinskogodnosa(INR). Statističkiznačajnovećesubilesredwevrednosti ovihparametarakoddecelečeneprimenomdvaanti­ epileptikanegokodispitanikalečenihsamoval­ proatimaizdravedece.Iuliteraturisenavodida karbamazepinprodužavaPTkodokodvetrećinebo­ lesnika[23].

Kodbolesnedeceunašemistraživawuutvrđeni sustatističkiznačajnočešćasmawenaagregacija trombocitaismawenesredwevrednostiagregacije trombocitanegokodzdravihispitanikabezobzira natodalijekaoagenszaagregacijukorišćenADP ilikolagen.Sličnerezultateistraživawanavode idrugiautori[8,13,14,15].Poremećajuagregaciji trombocitajeposledicanegativnoguticajavalpro­ atanaarahidonskukaskadu,odnosnoblokadeciklo­ oksigenazeutrombocitimaisprečavawestvarawa

tromboksanaA2[15].Istovremenosasmawewempro­ izvodaciklooksigenazeilipooksigenazeutrombo­ citimavalproatipovećavajuproizvodelipooksige­ nazeuendotelnimćelijamakapilara[15].Ovepro­ meneuagregacijitrombocitazaviseodprimewene dozeiodkoncentracijelekaukrvi[13,14].Inaše istraživawejepokazalodasespovećawemdozeval­ proatasmawujesredwavrednostagregacijetrombo­ citaposleprimeneADP,alitonijebilostatistič­ kiznačajno.Statističkiznačajnose,međutim,sma­ wujesredwavrednostagregacijetrombocitaiposle primeneADPikolagenasapovećawemkoncentraci­ jeovoglekaukrvibolesnika.

Dobijenirezultatisuukazalinaznačajnuučesta­ lostporemećajahemostazeizazvaneprimenomval­ proata,kojinisupraćenihemoragijskimsindromom. Imajućiovouvidu,neophodnojekoddecekojapri­ majuvalproatekontrolisatihemostazu,posebnoto­ kominfekcijaiposlestomatološkihihirurških intervencija.Takođejepotrebnokontrolisatini­ vovalproataukrvi,jerjenajvećibrojporemećaja hemostazeukorelacijisprimewenomdozominivo­ omovoglekaukrvi,awegovimkorigovawemsemože sprečitinastanakhemoragijskihkomplikacija.

ZAKQUČAK

Valproatinepovećavajuznačajnoučestalostane­ mije,leukopenijeineutropenijekodbolesnikakoji primajuovajantiepileptikuodnosunazdravudecu, aliukombinacijiskarbamazepinomznačajnouti­ čunavrednostiovihparametara.Valproatiznačaj­ nopovećavajuučestalosttrombocitopenije,produ­ ženogvremenakrvarewa,smawenihvrednostifi­ brinogenaismaweneagregacijetrombocita,aove promenesuukorelacijisprimewenomdozomini­ voomlekaukrvibolesnika.

LITERATURA

1. Hauser WA, Hesdorffer DC. Epilepsy: frequences, causes and con-sequences. In: Demos and Epilepsy. New York: Foundation of America; 1990.

2. Marjanović B, Lević MZ. Epilepsije i epileptični sindromi. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva; 1997.

3. Erenberg G, Rothner AD, Henry CE, et al. Valproic acid in the treat-ment of intractable absence seizures in children: a single-blind clin-ical and quantitative EEG study. Am J Dis Child 1992; 136:526-9. 4. Mattson RH, Cramer JA, Collins JF, et al. A comparison of valproate

with carbamazepine for the treatment of complex partial seizures and secondary generalized seizures in adults. N Engl J Med 1992; 327:765-71.

5. Aicardi J. Epilepsy in Children. New York: Raven Press; 1994. p.402-28.

6. Barr RD, Copeland SA, Stockwell ML, et al. Valproic acid and immune thrombocytopenia. Arch Dis Child 2002; 57:681-4. 7. Lance JW, Anthony M. The anticonvulsant action of sodium

val-proate (Epilim) in 100 patients with various forms of epilepsy. Med J Aust 1997; 1:911-5.

8. Loiseau P. Sodium valproate, platelet dysfunction and bleeding. Nouv Presse Med 1981; 10:3789-90.

the effect of valproate. Pediatr Neurol 1996; 15:19-22.

10. Anderson GD, Lin YX, Berge C, et al. Absence of bleeding compli-cations in patients undergoing cortical surgery while receiving val-proate treatment. J Neurosurg 1997; 87:252-6.

11. Hassell TM, White GL, Jewson LG, et al. Valproic acid: a new anti-epileptic drug. J Am Dent Assoc 1999; 99:983-7.

12. Delgado MR, Riela AR, Mills J, et al. Thrombocytopenia second-ary to high valproate levels in children with epilepsy. J Child Neurol 1994; 9:311-4.

13. Verrotti A, Greco R, Matera V, et al. Platelet count and function in children receiving sodium valproate. Pediatr Neurol 1999; 21:611-4. 14. Gidal B, Spencer N, Maly M, et al. Valproate-mediated distur-bances of hemostasis: relationship to dose and plasma concentra-tion. Neurology 1994; 44:1418-22.

15. Kis B, Szupera Z, Mezei Z, et al. Valproate treatment and plate-let function: the role of arachidonate metabolites. Epilepsia 1999; 40:307-10.

16. Sussman NM, McLain LW. A direct hepatotoxic effect of valproic acid. JAMA 1989; 242:1173-4.

17. Tohen M, Castillo J, Baldessarini RJ, et al. Blood dyscrasis with carbamazepine and valproate:a pharmacoepidemiological study of

2228 patients at risk. Am J Psyhiatry 1995; 152:413-8.

18. Blaackburn SC, Oliant AD, Garcia Rodrigez LA, et al. Antiepileptics and blood dyscrasis: a cohort study. Pharmacotherapy 2001; 18:1277-83.

19. Rawson NS, Harding SR, Malcolm E, et al. Hospitalizations for aplastic anemia and agranulocytosis in Saskatchewan: incidence and associations with antecedent prescription drug use. J Clin Epidemiol 1998; 51:1343-55.

20. Hemingway C, Leary M, Riondan G, et al. The effect of carbam-azepine and sodium valproate on the blood and serum values of children from a third-world environment. J Child Neurol 1999; 14:751-3.

21. Verrotti A, Basciani F, Marresi S, et al. Serum leptin changes in epileptic patients who gain weight after therapy with valproic acid. Neurology 1999; 53:230-2.

22. Almodovar CC, Navarro RA, Bastidas RB, et al. Valproic acid effects on leukocytes and platelets of sprague-Dawley rats. Gen Pharmacol 2002; 16:423-6.

23. Howe AM, Oakes DJ, Woodman PD, et al. Prothrombin and PIVKA-II levels in cord blood from newborn exposed to anticon-vulsants during pregnancy. Epilepsia 1999; 40:980-4.

INTRODUCTION Epilepsy is a highly prevalent disease affect-ing 0.5-1.5% of the world’s population. One of the most fre-quently used antiepileptics are valproates. These medicines show a negative impact on haemostasis and peripheral blood count.

OBJECTIVE The objective of the study was to examine the negative impact of valproates on haemostasis and periph-eral blood count in children and to analyse whether these disturbances were dependent on the dosage of valproates and drug level in blood.

METHOD A two-year research was conducted. The research included: 35 children using valproates, 12 children using the therapy of both valproates and carbamazepine and 30 healthy children. Complete peripheral blood count, screening tests of haemostasis (bleeding time, prothrombin time, pro-thrombin ratio, activated partial thromboplastin time, fibrino-gen) and capacity of thrombocyte aggregation research were done in all the children.

RESULTS We found significantly more common frequency of leukopenia and neutropenia in children using valproates in comparison with the healthy children group. We also found

the more common frequency of eosinophilia in comparison with healthy children. The children with the valproate ther-apy have lower approximate values of the number of plate-lets, fibrinogen and platelet aggregation in comparison with healthy children, but they have a higher approximate value of bleeding time and prothrombin time. These disturbances are in correlation with the dosage and the level of the med-icine in blood.

CONCLUSION Valproates have a negative effect on certain blood count parameters and haemostasis in children. Drug dosage and blood drug level are correlated with their nega-tive impact on haemostasis parameters.

Key words: valproates; haemostasis; peripheral blood count; children

Zoran IGRUTINOVIĆ

Pešterska 6, 34000 Kragujevac Tel.: 034 327 657

E-mail: igzor@medf.kg.ac.yu

IMPACT OF VALPROATES ON HAEMOSTASIS AND BLOOD CELL COUNT IN CHILDREN

Zoran IGRUTINOVIĆ, Slobodan OBRADOVIĆ, Biljana VULETIĆ, Slavica MARKOVIĆ Paediatric Clinic, Clinical Centre “Kragujevac”, Kragujevac