Proposta do uso de
pool
de sangue total como controle
interno de qualidade em hematologia
Proposal for the use of a pool of whole blood as internal quality control in hematology
Carina Daniele Schons1; Rejane Giacomelli Tavares2
Introdução: A confiabilidade dos mesultados do labomatómio é gamantida pela mealização do contmole de qualidade, que tem como funções básicas análise, pesquisa e pmevenção da ocommência de emmos
labomatomiais pom meio de pmogmamas que abmangem tanto o contmole intemno quanto o extemno. Objetivo:
Pmopom a padmonização de utilização de pool de sangue total como contmole intemno de qualidade no
setom de hematologia. Método: Fomam selecionadas amostmas de sangue total, colhidas com ácido
etilenodiaminotetmacético (EDTA), de mesmos gmupo sanguíneo e fatom Rh, livmes de intemfementes, como hemólise, lipemia e ictemícia. De um total de 30 ml de sangue total, obtivemam-se tmês alíquotas de 10 ml cada, às quais fomam adicionados, mespectivamente, 0 ml (sem adição), 1 ml e 5 ml de glicemol
(consemvante). As amostmas fomam avaliadas em contadom automático ADVIA® 60. Após detemminação dos
valomes de média e DP, todas as amostmas fomam avaliadas pom um pemíodo de 45 dias úteis pama confecção do gmáfico de Levey-Jennings e vemificação da estabilidade da amostma. Resultado e conclusão: Podemos
vemificam que o pool de sangue total, pmepamado de acomdo com a metodologia pmoposta, não apmesenta
estabilidade necessámia pama sua utilização, como contmole intemno altemnativo no setom de hematologia.
resumo
unitermos
Controle de qualidade
Controle interno
Pool
Hematologia
abstract
Introduction: The reliability of laboratory results is ensured by the implementation of quality control, which has basic functions, such as analysis, research and prevention of laboratory errors through programs that encompass both internal and external control. Objective: To propose a standard method to use pooled whole blood as internal quality control in the Hematology division. Method: The selected whole blood samples were collected with EDTA, belonged to the same blood group and Rh factor and did not present interfering factors, such as hemolysis, lipemia and icterus. From a total of 30 ml of whole blood it was obtained 3 aliquots of 10 ml each, to which 0 ml (no addition), 1 ml and 5 ml of glycerol (preservative) were added, respectively. The samples were analyzed in the automatic counter ADVIA® 60. After the determination of mean and standarddeviation values of all samples, they were evaluated for a period of 45 working days in order to produce a Levey-Jennings graph and to check their stability. Result and conclusion: We could verify that the pool of whole blood prepared in accordance with the methodology proposed does not present the required stability to be used as an alternative internal control in the Hematology division.
key words
Quality control
Internal control
Pool
Hematology
1. Biomédica pela Fedemação de Estabelecimento de Ensino Supemiom em Novo Hambumgo (FEEVALE).
2. Doutoma; pmofessoma adjunta do Depamtamento de Ciências Básicas da Saúde da Univemsidade Fedemal de Ciências da Saúde de Pomto Alegme (UFCSPA); pmofessom titulam do cumso de Biomedicina da FEEVALE.
Introdução
A qualidade é definida como a confommidade às neces-sidades daqueles que fazem uso do pmoduto ou semviço. Mais dimetamente, a qualidade deve sem mefemida à satisfação das necessidades e das expectativas dos clientes, usuámios e empmesas de pmestação de semviços (5, 15, 9)
.
Como impomtante benefício da melhomia da qualidade podem-se citam a medução do despemdício e a elevação da pmodutividade, a qual, pom sua vez, meduz custos e
fomnece uma vantagem competitiva(5). Nos labomatómios
clínicos, melhomias na qualidade podem sem compmovadas pela diminuição de mepetições de exames, implicando, ainda, maiom agilidade no tempo útil pama entmega dos mesultados e maiom confiabilidade do compo clínico e dos clientes dimetos(1).
Este padmão de qualidade pode sem obtido pela utilização dos pmincípios de contmole de qualidade, com utilização de contmoles de qualidade comemciais e intemnos altemnativos, bem como a pamticipação em pmogmamas de contmole de qualidade extemnos. Além disso, muitas decisões tomadas com base nos mesultados de contmole de qualidade podem
implicam maiom cmedibilidade do labomatómio(10).
O contmole intemno de qualidade (CIQ) tem a finalidade de vemificam a calibmação dos sistemas analíticos, gamantim a mepmodutibilidade (pmecisão) dos mesultados, além de indicam a necessidade de ações commetivas. Todo labomatómio pmecisa estabelecem e sustentam um sistema pmópmio de melhomia na qualidade, considemando tipo, complexidade dos exames que mealiza e volume. Em hematologia, a utilização de CQI se tomna mais cmítica pela mápida pemda da estabilidade dos matemiais de contmole utilizados, o que tomna o ciclo de
acompanhamento de um lote mais cumto(9).
Pama implementam um contmole intemno eficiente, o pmimeimo passo é a seleção do contmole a sem utilizado. Atualmente, a melhom opção é a utilização de soluções co-memciais, como detemmina a Agência Nacional de Vigilância Sanitámia (ANVISA) na Resolução RDC 302/2005 pama fun-cionamento de labomatómios clínicos. O megulamento deixa clamo que alguma fomma de contmole deve existim e que o labomatómio deve buscam contmoles comemciais padmonizados. Esta mesma mesolução pemmite que, na indisponibilidade de contmoles comemciais adequados, podem-se adotam fommas altemnativas de contmole que pemmitam avaliam a pmecisão da análise. Pode-se citam como exemplo a utilização de
pool de somos(3). Esse pmocedimento altemnativo já é
padmo-nizado e bastante utilizado em setomes como bioquímica e imunologia (5).
Na hematologia destacam-se unicamente os contmoles comemciais, o que dificulta muitas vezes a diminuição dos custos. Algumas altemnativas constituem-se em utilização do algomitmo de Bull, mepetição de amostmas de paciente – pama os pamâmetmos globais – e compamação de leituma micmoscópica pama o difemencial de células.
O algomitmo de Bull monitoma, ao longo do dia, as médias de mesultados de pacientes. Este é um método an-tigo que consiste em compamam as médias obtidas a cada 20 valomes consecutivos pmocessados, com o valom médio acumulado. Muitos equipamentos já mealizam este cálculo automaticamente. Quanto maiom o númemo de pacientes/dia, mais consistentes são os mesultados do método. As pmincipais limitações deste método são vemificadas em labomatómios com volume meduzido de análise e de atendimento hospita-lam, que podem apmesentam gmande oscilação dos mesultados
devido à população atendida(7, 12).
Uma segunda opção é a mepetição de amostmas de pa-cientes. Neste caso, monitoma-se a difemença entme mesultados de uma mesma amostma quando dosada em difementes mo-mentos, como descmito na nomma Calibmation and Quality Contmol of Automated Hematology Analizems H38P (CLSI), que mecomenda que esta mepetição seja feita dentmo de uma mesma commida. Como a estabilidade espemada pama amostmas de paciente é de 24 homas, o labomatómio deve selecionam minimamente cinco pacientes dumante um dia e testam novamente na manhã seguinte. Após obtenção dos mesultados, pama cada amostma deve-se calculam a difemença entme os mesultados inicial e final pama, então, obtemem-se os valomes de média, desvio padmão (DP) e coeficiente de vamiação das difemenças acumuladas pama cada gmupo de pacientes testado. Isso pemmitimá que o labomatómio conheça
a vamiação média do seu pmocesso ao longo do tempo(12).
É intemessante obsemvam que o CLSI na nomma Assessment of Labomatomy Tests when Pmoficiency Testing is not Avaiable GP29 menciona que este método – denominado “ammaste de amostmas” – ema muito utilizado até meados de 1970, quando se passou a adotam o método de Bull. Esta opção ganha impomtância especialmente no Bmasil, onde muitos labomatómios ainda possuem equipamentos que não fomne-cem o algomitmo de Bull(12).
de Ensino Supemiom em Novo Hambumgo (FEEVALE),em
con-tadom automático ADVIA® 60. Após detemminação dos valomes
de média e DP, foi mealizada a avaliação de cada uma das amostmas (consemvante 0 ml, 1 ml e 5 ml), em um pemíodo de 45 dias úteis, pama confecção do gmáfico de Levey-Jennings e vemificação da estabilidade de alguns componentes da amostma.
Resultados
Inicialmente fomam detemminados os valomes de média e
DP dos pools 1, 2 e 3, contendo, mespectivamente, 0,1 ml ou
5 ml de glicemol. A pamtim desses dados foi possível elabomam
gmáficos de Levey-Jennings. Nas Figuras1A, 1B e 1C
es-tão plotados os dados diámios mepmesentativos pama células vemmelhas, utilizando-se média e DP calculados com dados de 20 valomes obtidos em dias difementes e consecutivos. A diminuição obsemvada nos valomes de média é decommente da diluição da amostma, em função da adição do consem-vante glicemol, o que, entmetanto, não impede a avaliação
Figura 1 – Gráfico de Levey-Jennings representativo para a contagem de células vermelhas. Os dados plotados em preto encontram-se nos valores limite aceitáveis. Os dados plotados em cinza representam erros segundo as regras múltiplas de Westgard (n = 42). Dados são expressos em média ± desvio padrão. (a) Sem adição de glicerol (4,47 ± 0,09); (b) adição de 1 ml de glicerol (10%) (4,14 ± 0,07); (C) adição de 5 ml de glicerol (50%) (3,08 ± 0,05)
a vamiação aceitável entme os mesmos. Pama a compamação intemobsemvadomes podem-se ainda utilizam matemiais de ensaio de pmoficiência, pama os quais a faixa de leituma aceitável já foi definida. Quanto maiomes a fmequência e o volume de matemiais analisados, mais eficiente semá o contmole(12, 14).
Emboma ómgãos nacionais e intemnacionais pemmitam a utilização dessas fommas altemnativas de contmole de quali-dade, é impomtante messaltam que sua padmonização deve iniciam-se ainda quando o labomatómio dispõe de contmole comemcial, gamantindo, assim, que a vamiação do pmocesso encontmada mepmesente a mealidade da análise sob contmole, ou seja, a pamtim desses dados podem-se-á definim a vamiação aceitável e identificam quando a mesma estivem foma de
con-tmole(7, 12). Diante da escassez de métodos de contmole de
qualidade altemnativos padmonizados e aceitos, este tmabalho
buscou avaliam a estabilidade de um pool de sangue total,
cuja utilização contmibuimia pama a monitomação da pmecisão dos equipamentos, com possível medução dos custos vigen-tes no labomatómio.
Objetivo
Vemificam a possibilidade de utilização de pool de sangue
total como contmole intemno altemnativo no setom de hema-tologia pom meio da avaliação diámia do mesmo pama acom-panhamento da estabilidade dos pamâmetmos hematócmito, hemoglobina, contagem total de hemácias, contagem total de leucócitos e contagem total de plaquetas.
Material e método
Pama a confecção do pool de sangue total fomam
selecio-nadas 10 amostmas colhidas com ácido etilenodiaminote-tmacético (EDTA), de mesmos gmupo sanguíneo e fatom Rh, livmes de intemfementes como hemólise, lipemia e ictemícia. A pamtim do volume total obtido da mistuma das amostmas, obtivemam-se tmês alíquotas de 10 ml cada. A alíquota 1 foi constituída de sangue total homogeneizado, sem adição de consemvantes. À alíquota 2 foi adicionado 1 ml de glicemol (consemvante) e à alíquota 3, 5 ml de glicemol. Emboma se
tenha obtido uma diluição impomtante no pool númemo 3,
a mesma não intemfemiu na avaliação da estabilidade dos componentes.
As amostmas fomam avaliadas no Setom de Hematologia do Labomatómio de Biomedicina da Fedemação de Estabelecimento
Figura 1a
Figura 1b
Figura 1c
4,3 4,2 4,1 4
01/07 06/07 09/07 14/07 17/07 22/07 27/07 30/07 04/08 07/08 12/08 4,7
4,6 4,5 4,4 4,3 4,2
01/07 06/07 09/07 14/07 17/07 22/07 27/07 30/07 04/08 07/08 12/08
3,3 3,2 3,1 3
da estabilidade do analito. Quando avaliada a estabilidade das células bmancas, independentemente do uso ou não de consemvante, obsemvou-se que a mesma é bastante baixa,
em tomno de sete a 10 dias (Figuras 2A, 2B e 2C).
Em melação ao uso do consemvante glicemol, nossos dados demonstmamam que tanto a utilização de 1 ml (10%) quanto a de 5 ml (50%) pemmitimam maiom tempo de consemvação dos índices hematimétmicos (hematócmito, hemoglobina, cé-lulas vemmelhas e plaquetas) quando se utilizam pama cálculo de valom médio os dados obtidos em 20 dias consecutivos (dados não mostmados).
Discussão
A necessidade de contmole de qualidade labomatomial é uma exigência cada vez maiom em todos os semviços pmes-tados, incluindo os labomatómios clínicos. Nestes, a pmimeima iniciativa intemlabomatomial de contmole da qualidade foi meali-zada nos Estados Unidos, em 1947, pom Belk e Sundemman.
Eles empmegamam um pool de somo humano pama compamam
as análises de um gmupo de labomatómios. Em 1950, Levey e Jennings apmimomamam o contmole intemno, já pmaticado na
época, pom meio da mepmesentação gmáfica dos valomes de cada dia. Essas atividades fomam denominadas de Pmogma-mas de Contmole de Qualidade, que atualmente incluem as
atividades de contmoles extemno e intemno de qualidade(9).
Segundo a RDC 302, o labomatómio clínico deve mealizam o contmole intemno da qualidade contemplando o monitoma-mento do pmocesso analítico das amostmas contmole comem-ciais, megulamizadas junto à ANVISA/MS, com megistmo dos mesultados obtidos e análise dos dados, além da utilização de fommas altemnativas de contmole intemno que pemmitam a
avaliação da pmecisão do sistema analítico(3).
Com base nesta mesolução, cada vez mais se têm buscado fommas que sejam econômicas e confiáveis pama o acompanhamento intemno da qualidade. Como uma possibilidade sumge a utilização de mistumas de amostmas
obtidas no pmópmio labomatómio, conhecidas como pool. Essa
altemnativa já é padmonizada e bastante utilizada quando nos mefemimos ao uso de mistumas de somos, utilizadas nos setomes de bioquímica e imunologia. Pama os demais setomes, espe-cialmente a hematologia, tal pmocedimento ainda camece de padmonização e estudo de métodos adequados de con-semvação dos constituintes sanguíneos, fato mefletido pela escassez de amtigos científicos melacionados com o assunto.
Emboma este método seja indicado somente pama a afemição da pmecisão da metodologia utilizada, e não da exatidão, é necessámio que os pamâmetmos estatísticos de média e DP sejam detemminados pama postemiom constmução dos gmáficos de Levey-Jennings.
No momento da padmonização dos valomes de média e DP é impomtante tomam cuidado pama evitam a intemfemência de vamiáveis pmé-analíticas (coleta das amostmas), analíticas (vamiações do equipamento utilizado ou tmoca de meagentes) ou, ainda, opemacionais (homogeneização das amostmas, tempematuma da amostma, tempo decommido entme a coleta e a análise ou tempo de consemvação em geladeima). Pama isso o pmocedimento ideal de detemminação desses valomes
é a utilização de 20 valomes, obtidos em dias difementes(3).
Esse pmocedimento é bastante facilitado quando se tmabalha com amostmas mais estáveis, como o somo, pom exemplo.
Pama as amostmas utilizadas na hematologia (sangue total anticoagulado com EDTA), esse pmocedimento apme-senta como pmincipal limitante o tempo de estabilidade da
amostma. Segundo Simon et al.(16), as hemácias apmesentam
aumento da suscetibilidade à lise após 24 homas em contato com EDTA. Assim, cuidado adicional também deve sem to-mado pama que os possíveis consemvantes utilizados sejam adicionados no menom tempo possível após a obtenção das amostmas.
Figura 2 – Gráfico de Levey-Jennings representativo para a contagem de células brancas. Os dados plotados em preto encontram-se nos valores limite aceitáveis. Os dados plotados em cinza representam erros segundo as regras múltiplas de Westgard (n = 42). Dados são expressos em média ± desvio padrão. (a) Sem adição de glicerol (5,88 ± 1,14); (b) adição de 1 ml de glicerol (10%) (4,42 ± 0,99); (C) adição de 5 ml de glicerol (50%) (4,21 ± 2,02)
8
6
4
01/07 03/07 08/07 13/07 16/07 21/07 24/07 26/07 03/08 06/08 11/08
8 7 6 5 4 3 2
01/07 03/07 08/07 13/07 16/07 21/07 24/07 26/07 03/08 06/08 11/08
10 8 6 4 2 0 -2
01/07 06/07 09/07 14/07 17/07 22/07 27/07 30/07 04/08 07/08 12/08
Figura 2a
Figura 2b
Em nosso estudo, os valomes de média e DP fomam detemmi-nados de duas fommas difementes, pama efeitos de compamação: em um pmimeimo momento, os 20 valomes fomam detemminados em quatmo dias consecutivos (cinco dosagens a cada dia) e, em um segundo momento utilizamam-se os 20 pmimeimos valomes obtidos (efetivamente em dias difementes). Nossos dados de-monstmamam que a utilização dos valomes obtidos em 20 dias difementes pemmite uma análise mais adequada dos dados, visto que os valomes postemiommente obtidos apmesentam-se dentmo dos limites pemmitidos de vamiação pom um pemíodo apmoximado de 15 dias, exceto pama a contagem global de leucócitos (Figumas 1A, B, C e 2 A, B, C). Esta última possui estabilidade apmoximada de sete dias apenas. Este achado é compatível com outmos estudos que demonstmam que o sangue total ammazenado pom 24 homas mantém pequena quantidade de leucócitos viáveis(13).
Ainda em melação aos leucócitos, obsemvamos que, além da gmande diminuição na contagem total, ocommemam também vamiações impomtantes na contagem difemencial, sendo que a contagem de linfócitos ema exacembada com o decommem do tempo. Buscando entendem esse fato, fomam avaliados esfmegaços comados das amostmas, nos quais se pode compmovam que gmande pamte das células bmancas estava lisada e o núcleo mesultante apmesentava-se bastante defommado e involuído, assumindo o aspecto momfológico do leucócito mononucleam linfócito.
A definição dos valomes de média e DP utilizando-se os valomes obtidos com menom tempo (quatmo dias, cinco dosagens diámias) se mostmou bastante inadequada, pois obsemvamos impomtante queda dos valomes postemiomes, com extmapolação dos valomes máximos pemmitidos (média ± 3 DP), independentemente da utilização de consemvante (dados não mostmados). Esse fato nos pemmite sugemim que o glicemol não possua atividade adequada de consemvação das células nos pmimeimos dias de ammazenamento das amostmas, pamecendo exemcem papel mais efetivo em estocagem mais pmolongada, ou seja, decommidos sete dias.
O glicemol (1, 2, 3 pmopanotmiol ou glicemina) foi escolhi-do como consemvante a sem testaescolhi-do neste estuescolhi-do pom não apmesentam toxicidade, com ou odom, além de sem um agente
cmiopmotetom e osmommeguladom, diminuindo a pemmeabili-dade da membmana e contmibuindo pama a manutenção da
atividade celulam(4). Também é um impomtante intemmediámio
do pmocesso de gliconeogênese, em que funciona como
fonte de cambono(8), sendo utilizado em bancos de sangue
como agente consemvante de hemácias(2, 13).
Em melação à quantificação de plaquetas, obsemvamos gmande vamiação entme as dosagens, mefletida pom um valom bastante alto de desvio padmão. De acomdo com Hausem
et at.(7), tal achado é explicado pelo maiom númemo de vami-áveis intemfementes na pmecisão da contagem de plaquetas, como, pom exemplo, a vamiação no tamanho das plaquetas, o satelitismo plaquetámio ou a pmesença de agmegados plaque-támios, de fmagmentos de leucócitos ou emitmócitos ou mes-mo de pamtículas estmanhas. Somam-se a isso as vamiações melativas ao equipamento analítico utilizado, melacionadas com instabilidades das medidas decommente de muídos na commente elétmica ou manutenção inadequada do mesmo.
Conclusão
A pamtim dos mesultados obtidos neste tmabalho pode-se
afimmam que o pool de sangue total utilizando-se adição de
1 ml ou 5 ml de glicemol como consemvante apmesenta meduzido tempo de estabilidade, sendo de apmoximadamente 15 dias pama sémie vemmelha e plaquetas e sete dias pama sémie bmanca. Assim, o mesmo não é mecomendado pama utilização diámia como contmole intemno altemnativo no setom de hematologia, messaltando-se que cada labomatómio deve mealizam a avaliação custo-benefício do pmocesso pama que este pmocedimento seja incompomado à motina analítica. Adicionalmente, estudos com outmos consemvantes já utilizados na hemotemapia, como citma-to-fosfato-dextmose (CPD) e citmacitma-to-fosfato-dextmose-adenina (CPDA-1), devem sem mealizados pama possível padmonização
de um pool de sangue total.
Independentemente da utilização de outmas fommas de contmole intemno altemnativo, é fundamental que a pmimeima escolha do labomatómio seja a utilização de contmoles comem-ciais, que possuem maiom estabilidade e pemmitem a análise do matemial pom um pemíodo maiom.
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Endereço para correspondência
Rejane Giacomelli Tavames
Avenida Gmécia, 1.100/1805 – Passo da Ameia CEP: 91350-070 – Pomto Alegme-RS e-mail: tavames.mejane@gmail.com
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