UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
EVOLUÇÃO COGNITIVA E FUNCIONAL DE PACIENTES
PÓS - ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
FABRICIA AZEVEDO DA COSTA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
EVOLUÇÃO COGNITIVA E FUNCIONAL DE PACIENTES
PÓS - ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
TESE APRESENTADA AO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE, DO CENTRO DA SAÚDE DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE, COMO REQUISITO PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE DOUTOR EM CIÊNCIAS DA SAÚDE.
Fabricia Azevêdo da Costa
Orientador: Profa. Dra. Vera Maria da Rocha.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Coordenadora: Profa. Dra. Técia Maria de Oliveira Maranhão
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
EVOLUÇÃO COGNITIVA E FUNCIONAL DE PACIENTES
PÓS - ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Banca examinadora:
Presidente da Banca: Prof. Dra. Vera Maria da Rocha.
Membros da Banca
Professora Dra. Alba Benemérita Alves Vilela (UESB) Professora Dra. Maria das Graças Rodrigues de Araujo (UFPE)
Professor Dr. João Carlos Alchieri (UFRN) Professor Dr. Ricardo Oliveira Guerra (UFRN)
Natal
DEDICATÓRIA
A Deus
Tudo é do pai, toda honra e toda glória. É dele a vitória alcançada em minha vida.
AGRADECIMENTOS
A Deus, o caminho, a verdade e a vida de todos nós.
Á minha filha, Maria Letícia, maior fonte de alegria da minha vida. Peço perdão pelos momentos de ausência durante seu primeiro ano de vida.
Aos meus pais, Alencar e Alba, minha eterna gratidão. Agradeço por tudo que me proporcionaram, pelo amor incondicional, pelo incentivo constante aos meus estudos e principalmente por serem meu porto seguro nos momentos de maiores dificuldades.
Ao meu esposo, Fábio Paiva, pelo seu amor e compreensão. Agradeço por ter estado sempre tão presente em minha vida. Por você me amar tanto e enxugar meus prantos. Amo-te muito.
A toda a minha família, irmãos, sogros, sobrinhos e cunhadas. Em especial a minha sogra pela sua constante prontidão para me ajudar. Sinto-me abençoada por ter uma família tão maravilhosa como a nossa.
Ao programa de pós-graduação em Ciências da Saúde-PPGCSA da UFRN, pela oportunidade de crescimento profissional que me foi proporcionada.
A professora Dra. Técia Maria e demais professores e funcionários do PPGCSA UFRN pelas colaborações para conclusão deste trabalho.
Aos membros da banca pela sua disponibilidade e contribuições ao trabalho.
Ao professor Ricardo Guerra, pela sua prestatividade incondicional. Sempre ocupado e sempre disponível.
Aos alunos do curso de Fisioterapia da UFRN, que estiveram ao meu lado durante todas as etapas deste trabalho, em especial a Ingrid Fonseca, por seu companherismo e ajuda.
Aos funcionários do Departamento de Fisioterapia da UFRN, Edriene, Eudione, Marcos, João e Patrícia que sempre se colocaram a minha disposição. Agradeço pelo carinho e atenção.
Aos meus colegas do Departamento de Fisioterapia por aceitarem tão compreensivamente meus períodos de ausência para que fosse possível a concretização deste trabalho, especialmente aos colegas da área de neurologia, Ricardo Lins, Tânia Campos, Roberta Oliveira e Luciana Mendes.
A Universidade Federal do Rio Grande do Norte, por ter me oportunizado todas as realizações profissionais hoje alcançadas: graduação, especialização, mestrado, doutorado e Exercício de Magistério.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AVC = Acidente Vascular Cerebral
AVD = Atividade da Vida Diária
MEEM = Mini Exame do Estado Mental
MIF = Medida de Independência Funcional
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
ARTIGO I
Tabela 01...28 - Caracterização do grupo de pacientes Pós-AVC agudo quanto aos aspectos sociodemográficos, Natal, RN, 2008
Tabela 02...29 - Caracterização do grupo de pacientes Pós-AVC agudo quanto aos aspectos Clínicos, Natal, RN, 2008
Tabela 03 ...30 - Severidade Clínica (NIHSS) e Independência Funcional (MIF) quanto ao lado da lesão de pacientes Pós-AVC agudo, Natal, RN, 2008
Figura 01...31 - Correlação entre a Severidade Clínica (NIHSS) e a Independência Funcional (MIF) de pacientes Pós-AVC agudo, NATAL, RN, 2008
ARTIGO II
Tabela 01...51 - Caracterização dos pacientes quanto aos aspectos pessoais e clínicos. Natal/RN,2008
Figura 01...52 Correlação entre o estado neurológico e o desempenho cognitivo de pacientes pós-AVC Natal, RN/2008.
ARTIGO III
Tabela 02...66 - Characterization of the group of patients in terms of clinical aspects. Tabela 03 ...67
- Comparison means values of the NIHSS and motor FIM in post-stroke patients according to assessment time.
Tabela 04 ...68 - Comparison of mean values between two evaluations of motor FIM in post-stroke patients.
Figura 01...69 - Correlation between functional evolution (FIM) and evolution of clinical impairment (NIHSS).
ARTIGO IV
Tabela 01...89 – Cognitive performance of post-stroke patients during the three
assessments according to schooling level
Tabela 02...90 – Comparison of mean NIHSS values and those of each specific MMSE domain in post-stroke schooled patients according to time of assessment. Tabela 03 ...91 – Comparison of mean NIHSS values and those of each specific MMSE domain in post-stroke illiterate patients according to time of assessment
Tabela 04 ...92 – Comparison of the means of Spatial Orientation, Language, Total MMSE and NIHSS of the schooled patients and of the NIHSS of the illiterates according to assessment interval.
SUMÁRIO
Dedicatória...vi
Agradecimentos...vii
Lista de abreviaturas...ix
Lista de tabelas e figuras...x
Resumo...xiii
1. INTRODUÇÃO...1
2. REVISÃO DA LITERATURA...5
3. ANEXAÇÃO DOS ARTIGOS...10
3.1 ARTIGO I ...11
- Severidade Clínica e Funcionalidade de Pacientes Hemiplégicos Pós-AVC agudo atendidos nos serviços públicos de Fisioterapia de Natal-RN 3.2 ARTIGO II………32
- Estado Neurológico e Cognição de Pacientes Pós-Acidente Vascular Cerebral 3.3 ARTIGO III………..……...53
- Functional Evolution of Post-Stroke Patients 3.4 ARTIGO IV………...74
- Cognitive Evolution by MMSE in Post-Stroke Patients 4. COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E CONCLUSÕES...94
5. APÊNDICE...102
6. REFERÊNCIAS...111
RESUMO
INTRODUÇÃO: O Acidente Vascular Cerebral - AVC é uma doença cerebrovascular que corresponde a um dos principais motivos de incapacidade e mortalidade a nível mundial, tendo como conseqüência comprometimentos cognitivos e funcionais. OBJETIVO: Este estudo objetivou investigar a evolução da cognição e da independência funcional de pacientes pós-AVC agudo em processo de reabilitação. MÉTODO: Por meio de uma abordagem multidisciplinar envolvendo distintas áreas da saúde (Fisioterapia, Neurologia, Psicologia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia), esta pesquisa proporcionou a elucidação do objeto de estudo relacionado aos domínios
cognitivos e funcionais de pacientes pós-AVC. O Estudo desenvolvido foi do tipo observacional e longitudinal com 42 indivíduos pós-AVC agudo. O Mini
Exame do Estado Mental (MEEM), a Medida de Independência Funcional (MIF) e a Escala de Severidade Clínica (NIHSS) foram utilizados para avaliar a cognição, a função e a severidade clínica do AVC respectivamente. Para
análise estatística dos dados utilizou-se o programa SPSS versão 15.0 com emprego do Teste de Friedman e do teste de Wilcoxon com correção de Bonferroni. RESULTADOS: Amostra predominantemente feminina (57%), casada (52%) com nível de escolaridade fundamental (43%) e média de idade 65,26 ±10,72 anos. Houve maior prevalência do AVC tipo Isquêmico (91%),
sendo o Hemisfério cerebral direito o mais acometido (74%). A análise evolutiva da MIF evidenciou evolução significativa para a pontuação total (p=
evidenciou evolução significativa apenas para indivíduos escolarizados com pvalor para pontuação total p=0,008 e para os domínios específicos Orientação
Espacial (p=0,010) e Linguagem (p =0,010). A evolução da cognição e da função apresentou relação negativa e significativa com a evolução da severidade clínica dos pacientes (r= - 0,47; p=0,01 / r = - 0,64; p= 0,001). CONCLUSÃO: Os achados encontrados apontam para uma evolução cognitiva e funcional favorável de pacientes pós-AVC num período de seis meses de
acompanhamento. Além disso, existiu relação entre a severidade clínica e o nível de cognição e independência funcional destes pacientes, evidenciando assim, a necessidade de maior atenção aos aspectos cognitivo e funcional
durante o processo de reabilitação.
1- INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é definido pela Organização
Mundial de Saúde (OMS) como sendo uma disfunção neurológica aguda, de origem vascular, seguida da ocorrência súbita ou rápida de sinais e sintomas
relacionados ao comprometimento de áreas focais no cérebro.1 Caracteriza-se como uma doença comum e de grande impacto na saúde pública mundial,
por ser a principal causa de incapacidades neurológicas.2-4 No Brasil, a
distribuição dos óbitos por doenças do aparelho circulatório vem apresentando crescente importância entre os adultos jovens, já a partir dos 20 anos, assumindo patamar de primeira causa de óbito na faixa dos 40 anos e
predominando nas faixas etárias subseqüentes.5,6 Dentro das doenças do aparelho circulatório, o AVC é responsável por importantes disfunções
motoras e cognitivas.3 Estudos relatam que mais de 65% dos sobreviventes
apresentam início ou piora dos comprometimentos cognitivos após o AVC.7,8 Além disso, grande parte destes indivíduos, mesmo com nível moderado de comprometimento, podem não reassumir suas atividades prévias,
traduzindo-se em uma das principais causas de invalidez.9,10
A maioria das Atividades da Vida Diária - AVDs envolve a realização de
movimentos associados com a cognição.11 A relação entre a capacidade
cognitiva e o controle motor tem se tornado foco de muitas pesquisas devido suas implicações na recuperação do controle motor após uma doença
neurológica.12 A interferência cognitivo-motor é de considerável importância clínica, visto que no processo de reabilitação a execução dos exercícios
Apesar disso, a trajetória de recuperação das funções físicas e cognitivas afetadas pelo AVC ainda permanece controversa na literatura.
Alguns autores apontam para o surgimento de um platô aproximadamente seis
meses após seu episódio.13 Entretanto a velocidade de recuperação e o grau de adaptação irão variar de indivíduo para indivíduo, dependendo da gravidade
das lesões, e do engajamento em processos de reabilitação eficientes.13,14 Alguns estudos referem que apesar de ocorrer uma maior recuperação nos
primeiros (03) três meses, existem evidências de melhoria mesmo em casos
crônicos.3,13,14
Segundo Rabelo et al (2006), num período que varia de um mês a dois anos após o evento, os sobreviventes podem sofrer deterioração, melhorar ou
permanecer estabilizados na sua condição inicial, fato este que limita o
planejamento terapêutico.13
Uma enorme quantidade de recursos tem sido investida tentando reduzir a mortalidade e a morbidade dessa doença, visto que grande parte dos estudos
fundamenta-se em fatores como perfil epidemiológico, avaliação e
prevenção.15 Entretanto, dados sobre a evolução cognitiva e funcional pós-AVC ainda encontram-se escassos na literatura, principalmente no que se refere a análise dos domínios específicos separadamente.
Dentro deste contexto, a atuação terapêutica encontra-se limitada, pois carece de embasamento científico que fundamente a elaboração de um
desenvolvimento de estratégias terapêuticas adequadas, e conseqüentemente, a melhoria do processo de reabilitação.
A hipótese apresentada nesse estudo é que a Cognição e a Independência Funcional apresentam recuperação nos primeiros seis (06) meses pós-AVC e que esta recuperação ocorre em momentos distintos para os
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 OBJETIVO GERAL:
- Investigar a evolução da cognição e da independência funcional de
pacientes pós-AVC agudo atendidos nos serviços de Fisioterapia dos cinco (05) maiores centros de referência à pessoa com AVC da cidade
de Natal/RN durante um período de seis (06) meses de acompanhamento.
1.1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
- Verificar a evolução de cada domínio cognitivo específico
(Orientação Temporal, Orientação Espacial, Memória Imediata, Atenção e Cálculo, Evocação e Linguagem) nos primeiros seis (06) meses pós-AVC.
- Verificar a evolução de cada domínio funcional específico ( Cuidados Gerais, Controle de Esfíncteres, Mobilidade e Locomoção) nos primeiros seis (06) meses pós-AVC.
- Verificar a existência de relação entre a evolução da severidade do quadro neurológico e a evolução cognitiva e funcional destes pacientes
2- REVISÃO DA LITERATURA
2.1 O Acidente Vascular Cerebral - AVC
O Acidente Vascular Cerebral - AVC é uma condição clínica resultante
da restrição na irrigação sanguínea do cérebro, gerando lesão celular e danos neurológicos. O termo AVC designa o déficit neurológico (transitório ou definitivo) em uma região cerebral, decorrente de uma lesão vascular e
representa um conjunto de doenças com manifestações clínicas semelhantes,
mas com diferentes etiologias.1,16 Corresponde a um dos principais motivos de incapacidade e mortalidade de pacientes em processo de reabilitação,
representando a maior causa de admissão hospitalar e tempo de permanência
prolongado em pacientes com mais de 65 anos,17-19 além de uma importante
questão de saúde pública. 2,5,20 No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, as doenças cardiovasculares são responsáveis por 32% dos óbitos
nacionais. Nesse contexto, o AVC é responsável por mais de 80 mil óbitos/ano, por 16,2% do orçamento total da saúde e por 2,3% de todas as
internações hospitalares.21
No estado do Rio Grande do Norte em 2006, das doenças do aparelho
circulatório, as doenças cerebrovasculares tiveram uma taxa de mortalidade de 38,7/ 100.000 habitantes e uma taxa de internação para o AVC de 25,46%
em 2007. Já no município de Natal ainda nesse mesmo ano, os dados apontaram a mortalidade proporcional para doenças do aparelho circulatório em torno de 27,21% e o coeficiente de mortalidade para o acidente vascular
Apesar dessa patologia cerebrovascular acometer com maior incidência pessoas em idade avançada, período da vida em que se observam as maiores taxas de óbito e seqüelas,22 pode também ocorrer mais precocemente, como relatado em estudos prévios que descrevem incidência de 10% em pacientes com idade inferior a 55 anos, e de 3,9 % naqueles com idade inferior a 45 anos.23
O impacto do AVC em um indivíduo é normalmente imprevisível, e seus efeitos podem ser devastadores, apresentando como conseqüências, seqüelas
físicas, funcionais, emocionais e cognitivas. 5 A reabilitação destes pacientes corresponde a um processo lento e complexo, uma vez que, além das
condições clínicas, envolve aspectos multifocais.24 Muitos pacientes
apresentarão comprometimento sensório-motor e incapacidade significantes, o que implicará num significativo impacto em seus níveis de independência
funcional.18,19,24
2.2 A cognição e a Independência Funcional de pacientes pós-AVC
Após uma lesão cerebral, além dos distúrbios motores, alguns pacientes podem evoluir com dificuldades na utilização de habilidades cognitivas já
adquiridas, bem como na aquisição de novos conhecimentos.25,26 Alterações da memória, atenção, raciocínio lógico e leitura são apontados como os
déficits cognitivos mais comuns. Estas alterações estarão presentes conforme a localização e a gravidade da lesão e, por este motivo, variam
significativamente de uma pessoa para outra.19,25
funcional de pessoas sequeladas.24,25 Estas conseqüências podem oscilar desde a perda de consciência até deficiência de memória, julgamentos
imprecisos, curtos períodos de atenção, distrabilidade ou dificuldade no
processamento e no aprendizado de informações.19,27 O prejuízo na cognição conduz a pessoa a uma incapacidade de prestar atenção, de processar adequadamente os estímulos ambientais e de responder
apropriadamente ou recordar eventos. Assim, durante o processo de reabilitação observa-se que fatores psicológicos como o conjunto cognitivo e a percepção resultante podem afetar o sucesso de um programa
terapêutico.19,27,28
Apesar disso, a prevalência da evolução cognitiva e os domínios mais prováveis de se recuperar não tem sido adequadamente investigados, talvez porque o grau de recuperação cognitiva tenha sido subestimado e os fatores
associados tenham sido ignorados.15,29 Nesse sentido, o diagnóstico
precoce juntamente com o prognóstico do potencial de recuperação cognitiva podem ser de grande valia para determinar a melhor conduta a ser realizada, visto que, intervenções objetivando restaurar ou compensar os comprometimentos cognitivos poderiam ter início na fase aguda do AVC
favorecendo à efetividade do tratamento.29
Já com relação ao prejuízo funcional após o AVC, observa-se que este
se caracteriza pelo grau de incapacidade para se realizar determinadas atividades devido ao comprometimento neurológico. Os graus de
incapacidade do paciente determinam seus níveis de dependência por
capacidade funcional e se tornam funcionalmente independentes após certo
tempo,31,32 embora um grande número de variáveis estejam associadas com
esta recuperação.13,31 O AVC é uma enfermidade aguda, contudo, com tendência posterior a melhoria funcional. A reorganização do tecido ao redor da área cerebral infartada conduz à recuperação da função motora que pode
ocorrer de semanas a meses após o AVC.13,14
A avaliação da independência funcional destes pacientes deve contemplar a análise das atividades de vida diária que geralmente se
encontram afetadas após AVC.19 Esta avaliação é usada para adequar a intervenção terapêutica, comparar os resultados em diferentes momentos da
intervenção, melhorar os procedimentos e determinar as necessidades
pessoais.33,34 Uma avaliação adequada é fundamental para o profissional prever seqüelas funcionais, planejar os recursos a serem utilizados, calcular as exigências de cuidados (dependência) e identificar a evolução do estado
funcional ao longo do tempo.19,33,35
Os resultados encontrados durante o decorrer do processo de reabilitação auxiliam o profissional a determinar o potencial do paciente para recuperação, ajudando-o desta forma a tomar decisões sobre o uso mais
eficiente dos recursos reabilitativos.19,34 Todavia, determinar a melhora de
um paciente é difícil, pois alguns indivíduos mostram o mínimo de melhora apesar da reabilitação abrangente, ao passo que outros fazem considerável
progresso com tratamento relativamente pequeno, conseqüentemente, empenho e recursos podem ser consumidos um tanto
Tal fato faz realçar a necessidade de estudos que contemplem a análise evolutiva dos domínios cognitivos e funcionais de pacientes pós-AVC visando
3- ANEXAÇÃO DOS ARTIGOS
ARTIGO I
Severidade Clínica e Funcionalidade de Pacientes Hemiplégicos Pós-AVC agudo atendidos nos serviços públicos de Fisioterapia de Natal-RN
Costa FA, Silva DLA, Rocha VM.
Revista Ciência & Saúde Coletiva – 2009 (Aceito)
ARTIGO II
Estado Neurológico e Cognição de Pacientes Pós-Acidente Vascular Cerebral
Costa FA, Silva DLA, Rocha VM.
Revista da Escola de Enfermagem da USP – 2009 (Aguardando parecer)
ARTIGO III
Functional Evolution of Post-Stroke Patients
Costa FA, Lopes FDD, Silva DLA, Vieira WHB, Rocha VM.
Disability and Rehabilitation (Aguardando parecer)
ARTIGO IV
Cognitive Evolution by MMSE in Post-Stroke Patients
3.1 ARTIGO I: SEVERIDADE CLÍNICA E FUNCIONALIDADE DE PACIENTES HEMIPLÉGICOS PÓS-AVC AGUDO ATENDIDOS NOS SERVIÇOS PÚBLICOS DE FISIOTERAPIA DE NATAL - RN.
Fabrícia Azevêdo da Costa
Diana Lidice Araujo da Silva
Vera Maria da Rocha
Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde –PPGCSA/UFRN
Departamento de Fisioterapia /Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
R: Nilo Peçanha 620, Petrópolis, Cep: 59040-180.
Autor Correspondente:
Fabrícia Azevêdo da Costa
Av. Brancas Dunas 65, Candelária, Natal RN.CEP: 59064-720.
SEVERIDADE CLÍNICA E FUNCIONALIDADE DE PACIENTES HEMIPLÉGICOS
PÓS-AVC AGUDO ATENDIDOS NOS SERVIÇOS PÚBLICOS DE FISIOTERAPIA
DE NATAL-RN
INTRODUÇÃO: O Acidente Vascular Cerebral-AVC representa a terceira causa de morte em vários países do mundo e principal causa de incapacidade física. OBJETIVO: Investigar por meio de uma equipe multidisciplinar a severidade
clínica e a Independência funcional de pacientes hemiplégicos pós-AVC. MÉTODOS: Estudo descritivo composto por 40 hemiplégicos atendidos nos 5
maiores serviços públicos de fisioterapia da cidade de Natal-RN. Foram utilizados uma ficha de avaliação; a Medida de Independência Funcional e o NIHSS. RESULTADOS: Amostra predominantemente feminina(55%), AVC
Isquêmico (90%), Hemisfério cerebral direito (52,5%) e Fator de Risco Hipertensão(90%). A média da severidade clínica 13,32±4,7 e da
Independência funcional 54,6±17,15. Não houve diferença significativa entre as médias funcionais dos pacientes quanto ao lado do AVC (pvalor=0,66). Existiu relação significativa entre severidade clínica e Independência funcional (r=-0,45
pvalor=0,003). CONCLUSÃO: A severidade clínica e a dependência funcional de pacientes com AVC ao darem entrada na fisioterapia são significativas e
evidenciam a necessidade de além do tratamento clássico, serem incentivadas condutas educacionais que visem à conscientização da população.
CLINICAL SEVERITY AND FUNCIONALITY OF ACUTE STROKE PATIENTS ATTENDED AT THE PHYSIOTHERPY PUBLIC SERVICES
INTRODUCTION: Stroke represents the third cause of death in several countries of the world and the main cause of physical disability. AIM: To Investigate by multidisciplinary staff clinical the severity and functional
independence of hemiplegics patients post-acute stroke. METHODS: Descriptive study composed for 40 hemiplegics attended at the five largest
physiotherapy public services in Natal RN. They were used an evaluation form; Functional Independence Measure and NIHSS.RESULTS: Sample predominantly female(55%), stroke Ischemic(90%), right brain
hemisphere(52.5%) and Risk Factor Hypertension(90%). The mean of clinical severity and Independence functional was 13.32±4.7 and 54.6±17.15
respectively. There was no significant difference between the mean of functionality about stroke side(pvalor = 0.66). There is significant relation between clinical severity and functional independence (r = -0.45
pvalor=0003).CONCLUSION: The level of clinical severity and functional dependence of stroke patients who to get into public physiotherapy services is
significant and show the necessity, beyond the classic treatment, to be encouraged preventive educational actions to improve knowledge of this population.
INTRODUÇÃO
O acidente vascular cerebral - AVC é uma alteração da circulação cerebral que ocasiona um déficit transitório ou definitivo no funcionamento de
uma ou mais partes do cérebro, podendo ser por meio isquêmico ou
hemorrágico e resultando em perda da função neurológica1 . O AVC
representa a terceira causa de morte em vários países do mundo e a principal causa de incapacidade física e mental, acometendo particularmente, pessoas
com mais de 55 anos 2,3. No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, as doenças cardiovasculares são responsáveis por 32% dos óbitos. Ao se ajustar
os dados de mortalidade com a idade, o AVC aparece como líder de causas de
morte no Brasil 4. Essa patologia cerebrovascular atinge com maior incidência pessoas em idade avançada, período da vida em que se observam as maiores taxas de óbito e seqüelas. O AVC ocorre em todas as idade, mas a incidência
dobra a cada década após os 65 aos de idade 2,3. Grande parte dos pacientes com AVC evolui com incapacidades e prejuízos sensório-motores tendo como conseqüência um impacto significante em seu nível de independência
funcional5.
Nos serviços de reabilitação observa-se que a população de pacientes
com AVC se concentra predominantemente na faixa etária adulto-idoso 6, período no qual pode ocorrer, naturalmente, a diminuição da acurácia das condições funcionais pelo processo de envelhecimento. A avaliação da
independência funcional destes pacientes deve contemplar a análise das
adequando assim a intervenção terapêutica às reais condições do paciente. Esta avaliação é usada para comparar os resultados em diferentes momentos
da intervenção, melhorar os procedimentos e determinar as necessidades pessoais de cada um.
Este estudo teve como objetivo investigar por meio de uma equipe
multidisciplinar (Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e Fonoaudiólogos) a severidade clínica e a Independência funcional de pacientes pós-AVC agudo
que chegam aos serviços de fisioterapia do SUS da cidade de Natal-RN. Objetivou-se também verificar a existência de associação entre as variáveis clínicas dos indivíduos investigados e seus desempenhos funcionais.
MÉTODOS
A pesquisa caracterizou-se por ser um estudo descritivo visando
avaliar a independência funcional de indivíduos hemiplégicos pós-AVC. A população foi constituída por pacientes com AVC agudo (até três meses de lesão) que deram entrada nos cinco (05) maiores serviços de fisioterapia do
SUS da cidade de Natal-RN (Setor de Fisioterapia do Hospital Universitário Onofre Lopes/HUOL-UFRN, Setor de Fisioterapia da Universidade Potiguar do
Rio Grande do Norte/UNP, Centro Clínico Asa Norte, Centro Clínico José Carlos Passos e Centro de Reabilitação do Adulto - CRA) no período de Maio de 2007 à Maio de 2008.
A amostra por contingência foi composta por 40 indivíduos, admitidos segundo os seguintes critérios de inclusão: (a) possuir diagnóstico de AVC
Maio/2008; (c) ter idade entre 40-90 anos; (d) Tempo de AVC inferior a três (03) meses e (e) O AVC ser unilateral e não recorrente.
Como critério de exclusão foi admitido a presença de patologias associadas que pudessem acarretar seqüelas funcionais além das provocadas pelo AVC, tais como amputação e doenças crônicas severas (Parkinson,
Alzheimer, dentre outras.). Pacientes com afasia grave e distúrbios visuais também foram evitados.
Instrumento de Coleta de Dados
Para coleta dos dados gerais dos pacientes foi utilizada a ficha de avaliação fisioterapêutica constituída por identificação, condições clínicas,
história da doença atual (HDA), antecedentes patológicos e familiares, hábitos de vida, medicamentos e exame físico (palpação e inspeção), conforme modelo
utilizado pelo Serviço de Fisioterapia do HUOL.
Visando avaliar quantitativamente o estado neurológico e o grau de recuperação dos pacientes foi utilizado o questionário NIHSS - The National
Institutes of Health Stroke Scale. Sua confiabilidade e validade são bem
documentadas na literatura 7,8. Essa escala é composta por 11 itens que incluem: nível de consciência, movimentos oculares, campo visual, movimentos faciais, função motora e ataxia de membros superiores e inferiores, assim
como sensibilidade, linguagem, presença de disartria e de negligência espacial. Para uma melhor avaliação das funções de linguagem e do nível de atenção
dos pacientes, são utilizadas palavras, sentenças e figuras 7,9. Com o objetivo
A MIF é um instrumento composto por 18 itens que avaliam 06 diferentes áreas compreendendo itens motores e cognitivos e possuindo um
sistema de graduação da resposta do paciente que pode variar de 01 a 07
pontos 10.
Neste trabalho foi utilizado a Medida de Independência Funcional exclusivamente com itens motores, dispensando assim a parte cognitiva deste
protocolo. Portanto, foram analisados apenas as 04 áreas motoras e os seus respectivos itens. Cuidados Pessoais: 1- Comer, 2-Cuidados Gerais , 3-Banho, 4-Vestir (externo), 5-Vestir (peças íntimas) e 6-Uso do Banheiro; Controle dos
Esfíncteres: 7-Controle Vesical e 8-Controle Intestinal; Mobilidade: 9-Transferência cama/cadeira, 10-9-Transferência no Banheiro, 11-9-Transferência
no Banho e a última área da Locomoção: 12-Deambulação ou Cadeira de rodas e 13-Escada.
A pontuação de 07 em determinado item indica que o paciente é
totalmente independente para a atividade, sem necessidade de auxílio ou medicação. Já a pontuação 01 indica total dependência do paciente para
desempenhar grande parte da tarefa solicitada. A pontuação mínima que o
paciente pode obter na MIF motora é 13 e a sua máxima de 91 pontos 11.
Procedimentos para coleta de dados
Inicialmente o projeto de pesquisa foi encaminhado para apreciação
do Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos – UFRN (CEP-UFRN). Após aprovação do CEP/UFRN de acordo com a resolução n. 196/96 parecer
aplicação do protocolo, cada participante recebeu informações sobre o estudo, seus objetivos e limitações e, assinou um termo de consentimento livre e
esclarecido, confirmando sua participação voluntária. Os instrumentos foram aplicados uma única vez em cada participante no início do seu tratamento fisioterapêutico.
Os dados obtidos foram tabulados e submetidos à análise estatística pelo SPSS versão 15.0. Admitiu-se uma distribuição normal dos dados
conforme a análise gráfica pelo Normal Probability Plot e um alfa de 5% de significância para o estudo.
Com o intuito de caracterizar a amostra investigada aplicou-se a
Estatística Descritiva (freqüências, médias e desvio padrão) e visando verificar a existência de diferença significativa entre as médias funcionais quanto aos lados do AVC e a existência de relação entre a severidade clínica e o estado
funcional dos pacientes aplicou-se a Estatística Inferencial (Teste T Student para amostras independentes e Correlação de Pearson, respectivamente).
RESULTADOS
A amostra investigada foi caracterizada de acordo com os aspectos
sociodemográficos (gênero, estado civil, idade e nível de escolaridade) e os aspectos clínicos (etiologia do AVC, hemisfério cerebral acometido, dominância motora manual, tempo de AVC, tempo de tratamento fisioterapêutico, tempo
entre a lesão e o início do tratamento e medicamentos). Os resultados encontrados apontaram para uma amostra de 40 pacientes
da amostra encontrava-se na faixa etária entre 40-70 anos, sendo o nível de escolaridade predominante o ensino fundamental incompleto (n=15, 37,5%).
Tabela 1
Com relação às características clínicas, a etiologia do AVC mais prevalente foi o AVC Isquêmico (90%), sendo o hemisfério cerebral direito mais
acometido (52,5%). Quanto à lateralidade, 87,5% dos pacientes investigados exibiam dominância motora manual à direita e 52,5% apresentaram hemiplegia
homolateral à dominância motora manual. A hipertensão arterial sistêmica foi o fator de risco preponderante, estando presente em 90% dos pacientes investigados. Tabela 2
Considerando a questão medicamentosa, observamos que 90% dos pacientes faziam uso de Anti-Hipertensivo e 41% medicavam-se com algum tipo de Anti-Agregante Plaquetário. A maior parte dos pacientes (75%) foi
avaliada no intervalo de até dois (02) meses pós-AVC (média 44 dias, ±23,6). A média do tempo entre AVC e o início do tratamento fisioterápico foi 27,12
(±22,04) com 67,5% da amostra buscando atendimento fisioterapêutico no período de até um mês pós - AVC. A maioria dos pacientes (n=22, 55%) realizou tratamento fisioterápico duas (02) vezes por semana. Tabela 2
Quanto à severidade clínica do AVC, foi observado o predomínio dos pacientes apresentando nível moderado de comprometimento n=23 (57,5%)
seguido pelo nível grave n=17(42,5 %), sendo a severidade média observada 13,32± 4,7. Já com relação ao nível de independência funcional, constatou-se
diferença estatisticamente significativa entre as médias funcionais dos pacientes quanto ao lado do AVC (AVC Direito 53,5 ±17,35 x 55,94 ±17,31 p
valor = 0,66). Tabela 3
Por fim, ao analisarmos a existência de relação entre a severidade clínica do AVC e o Nível de Independência funcional foi verificada a presença
de uma relação negativa e significativa com valor de r = - 0,45 p valor =0,003. Figura1
DISCUSSÃO
Este estudo teve como objetivo investigar por meio de uma equipe multidisciplinar a severidade clínica e a Independência funcional de pacientes
pós- AVC agudo que chegam aos serviços de fisioterapia do SUS da cidade de Natal-RN. Diante dos resultados encontrados foi observado que a maioria das
pessoas acometidas por AVC eram do sexo feminino e casadas. Alguns estudos verificaram que o gênero dos pacientes não estava associado com o
maior grau de incapacidade dos mesmos pós - AVC 12.
Já com relação à etiologia do AVC, constatou-se maior prevalência do
tipo Isquêmico, o que está de acordo com os estudos observados na literatura 6,13. Num estudo desenvolvido em 2003 sobre recuperação funcional de
pacientes com AVC Isquêmico e Hemorrágico, foi encontrado que embora o AVC Hemorrágico seja o tipo menos freqüente, corresponde à forma mais
grave, o que conseqüentemente acarreta maiores complicações
prognóstico funcional durante a reabilitação, talvez devido ao seu mecanismo
de lesão. Este achado também foi apontado por outros autores. 16.
Quanto ao lado cerebral, observou-se que o hemisfério direito foi o mais acometido, entretanto vários estudos apontam o hemisfério cerebral esquerdo
como mais prevalente, apesar da diferença de prevalência entre os dois
hemisférios não ser muito discrepante nestes estudos 6,17,18. A média de idade na data da avaliação foi 65,9 anos (±10,9) existindo uma maior
concentração de paciente no intervalo entre 40 - 70 anos. Alguns autores apontam que existe uma maior prevalência de pacientes com AVC no intervalo entre 61 - 80 anos. Entretanto, observa-se que nos países em
desenvolvimento, o AVC ocorre uma década mais cedo do que em países desenvolvidos. Esse fato é atribuído à reduzida expectativa de vida daqueles
que vivem em condições sociais desfavoráveis 13. Estudos brasileiros também
apontaram esses valores médios de idade de pacientes com AVC 6,19. A Hipertensão Arterial Sistêmica-HAS foi o principal fator de risco, corroborando
com o estudo de Pires et al 20, no qual foi verificado que 87,8% dos pacientes com AVC eram hipertensos. Esta alta freqüência se justifica segundo o autor, devido um dos principais fatores de risco para HAS ser a idade superior a 60 anos, muito embora já tenha se encontrado alta freqüência de HAS entre
pacientes com idade entre 15 e 49 anos.
Visando avaliar o nível de severidade clínica em que se encontravam os
evidenciando as implicações clínicas que esta patologia acarreta na vida desta população.
Segundo Schlegel et al 7, o escore final encontrado no NIHSS na data da admissão do paciente à terapia pode ajudar no planejamento da
recuperação do doente indicando a necessidade de cuidados a longo prazo que esse paciente precisará. Ainda de acordo com este autor, mais de 80%
dos pacientes com pontuação inferior a cinco (05) no momento da admissão receberão alta rapidamente sem maiores intercorrências. Já aqueles com pontuação entre 6-13 costumam exigir um programa de reabilitação mais
elaborado e por fim os demais pacientes com pontuação de 14 ou superior, freqüentemente precisam de cuidados reabilitativos mais intensivos e por um
período de tempo mais prolongado.
Nesta pesquisa foi observado o predomínio dos pacientes que dão entrada no serviço de fisioterapia apresentando nível moderado de severidade
clínica seguido pelo nível grave. Este fato nos aponta para a necessidade de assistência que estes pacientes vão requerer do SUS, bem como, a quantidade
de tempo que permanecerão no serviço, impossibilitando assim a entrada de novos pacientes no sistema.
Com relação ao nível de independência funcional dos pacientes, foi observado por meio do instrumento MIF que a média do escore total referente à MIF Motora neste estudo foi de 54,6±17,15 valor sugestivo, de nível
reabilitação10. De acordo com este autor, nos pacientes com Lesões
Encefálicas os valores da MIF motora apresentam associação com o dimídio afetado, evidenciando nos pacientes com comprometimento predominante em
hemicorpo esquerdo um pior desempenho nas tarefas motoras. Demais
pesquisadores também encontraram esses resultados 21. Corroborando com estes achados no presente trabalho foi encontrado que os pacientes com AVC direito (comprometimento do hemicorpo esquerdo) exibiram média funcional
inferior a pacientes com AVC esquerdo. Entretanto esta diferença não foi estatisticamente significante, talvez devido, ao menor número amostral do presente trabalho quando comparado ao estudo referido.
Por fim, ao ser investigado se a severidade clínica do AVC apresentava alguma relação com o nível de Independência funcional dos pacientes ao
darem entrada no serviço de fisioterapia, foi verificada a presença de uma relação negativa e bastante significativa, apontando que quanto mais grave o nível de severidade clínica dos pacientes, pior sua Independência Funcional,
portanto, maior a dependência destes indivíduos para realização das AVDs.
Este fato é de grande relevância clínica e administrativa para os serviços de saúde, visto que, verificamos que em todas instituições de coleta de dados
existia lista de espera de pacientes pós-AVC para tratamento e como os pacientes estão chegando com tal nível de comprometimento, acredita-se que
O presente trabalho apresenta, entretanto certa limitação, uma vez que, não foram analisadas as possíveis influências que a extensão e a
topografia da lesão poderiam trazer para o estado funcional dos pacientes investigados. No entanto, como foi aplicado o protocolo NIHSS e ciente de que o foco deste instrumento é a avaliação da severidade do quadro clínico do
paciente pós-AVC, acredita-se que esta limitação seja pouco relevante para o estudo. Portanto, esperamos que os resultados encontrados nesta pesquisa
possam contribuir para estudos futuros que contemplem a funcionalidade de paciente pós-AVC nos serviços públicos de saúde, norteando os profissionais que trabalham com esta população específica.
Os achados encontrados sugerem que a severidade do quadro clínico e o comprometimento na função de pacientes com AVC ao darem entrada no
SUS são significativos e evidenciam a necessidade de além do tratamento fisioterapêutico clássico, serem incentivadas intervenções precoces na população em geral por meio de condutas educacionais que visem uma melhor
conscientização e prevenção desta patologia.
Autoria: FA Costa trabalhou em todas as etapas da elaboração do artigo (concepção, coleta, análise dos dados e na redação final do trabalho), DLA
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21. Voos MC, Ribeiro do Valle LE. Estudo comparativo entre a relação do
Tabela 1. Caracterização do grupo de pacientes Pós-AVC agudo quanto aos aspectos sociodemográficos, Natal, RN, 2008.
Variáveis Pacientes (n = 40)
Gênero Feminino = 22 (55%)
Masculino = 18 (45%) Estado Civil Divorciado = 02 (05%)
Solteiro = 04 (10%) Viúvo= 13 (32,5%) Casado= 20 (50%)
Escolaridade Analfabeto = 13 (32,5%)
Ensino fundamental Incompleto = 15 (37,5%) Ensino fundamental Completo = 04 (10%) Ensino médio completo = 7 (17,5%) Ensino superior = 01 (2,5%)
Dominância M. Manual Direita = 35 (87,5%) Esquerda= 05 (12,5%) Idade – Avaliação 40 -60 anos = 13 (32,5%)
Tabela 2. Caracterização do grupo de pacientes Pós-AVC agudo quanto aos aspectos Clínicos, Natal, RN, 2008.
Variáveis Pacientes ( n = 40)
Etiologia do AVE Isquêmico = 36 (90%)
Hemorrágico= 04 (10%) Hemisfério Cerebral
Acometido Direito = 21 (52,5%) Esquerdo= 19 (47,5%) Fator de Risco Hipertensão = 36 (90 %)
Diabetes Mellitus = 14 (35%) Tabagismo= 10 (25%0
Cardiopatia = 10 (25%) Etilismo =09 (22,5%)
Medicamentos Anti-Hipertensivo = 36 (90%) Anti-Agregante Plaquetário = 22(41%)
Diurético = 05 (12,5%) Antidiabético = 03 (07,5%) Anti-Depressivo = 02 (05%)
Antipsicótico = 02 (05%) Ansiolítico = 01 (2,5%) Tempo de Seqüela 01-30 dias = 13 (32,5%)
31-60 dias 17 (42,5%) 61-90 dias = 10 (25%) Tempo
Lesão - Fisioterapia
01-30 dias = 27 (67,5%) 31-60 dias 09 (22,5%) Mais de 60 dias = 04 (10%)
Freqüência do TTO 1x/semana = 16 (40%)
Tabela 3. Severidade Clínica (NIHSS) e Independência Funcional (MIF) quanto ao lado da lesão de pacientes Pós-AVC agudo, Natal, RN, 2008.
Variáveis Pacientes (n = 40)
NIHSS
Comprometimento Leve= 00 (00%) Comprometimento Moderado= 23 (57,5%)
Comprometimento Grave= 17 (42,5 %) Media 13,32 ± 4,7
MIF GERAL Media 54,6 ± 17,15 MIF MOTORA
MIF-AVC Esquerdo MIF -AVC Direito
Media 55,94 ±17,31 Media 53,5 ±17,35
Figura 1. Correlação entre a Severidade Clínica (NIHSS) e a Independência Funcional (MIF) de pacientes Pós-AVC agudo, NATAL, RN, 2008.
5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00
MIF
5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00
N
IHS
S
3.1 ARTIGO II
ESTADO NEUROLÓGICO E COGNIÇÃO DE PACIENTES PÓS-ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL.
NEUROLOGICAL STATUS AND COGNITION OF STROKE PATIENTS
ESTADO NEUROLÓGICO Y COGNICIÓN DE PACIENTES POS-ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR.
Fabrícia Azevêdo da Costa1
Diana Lidice Araujo da Silva2
Vera Maria da Rocha3
1
Fisioterapeuta, Professora Assistente da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Doutoranda em Ciências da Saúde pelo Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – PPGCSA/UFRN.
2
Fisioterapeuta, fisioterapeuta do Centro de Reabilitação do Adulto CRA/SESAP/RN, Mestre em Ciências da Saúde pelo Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – PPGCSA/UFRN
3 Fisioterapeuta, Professora Adjunta da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Doutora
em Educação pelo Programa de Pós-Graduação em Educação – PPGED/UFRN
Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde –PPGCSA/UFRN
Departamento de Fisioterapia /Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN R: Nilo Peçanha 620, Petrópolis, Cep: 59040-180.
Autor Correspondente:
Fabrícia Azevêdo da Costa
Av. Brancas Dunas 65, Candelária, Natal RN.Cep: 59064-720.
ESTADO NEUROLÓGICO E COGNIÇÃO DE PACIENTES PÓS-ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL.
OBJETIVO: Investigar por meio de uma equipe multidisciplinar o estado neurológico e o desempenho cognitivo de pacientes pós-AVC.
MÉTODO:Estudo transversal com 45 pacientes pós-AVC agudo em processo de reabilitação. Utilizou-se como instrumentos de coleta de dados uma ficha de avaliação; o MEEM e o NIHSS. RESULTADOS: Amostra predominantemente
feminina (55,6%), AVC Isquêmico (86,7%),Hemisfério cerebral direito (60%) e Escolarizados (68,8%). A média do MEEM para escolarizados e analfabetos foi
19,3±5,0 e 15,92±3,7 respectivamente. A média geral do estado neurológico encontrado foi 13,0±4,8. Houve diferença significativa entre as médias cognitivas dos pacientes quanto a escolaridade (pvalor=0,017) e relação
significativa entre o estado neurológico e o desempenho cognitivo (r=-0,44 pvalor=0,002).CONCLUSÕES: O estado neurológico e o nível cognitivo de
pacientes pós-AVC agudo parecem estar diretamente relacionados, o que evidencia a necessidade de maior atenção a questão cognitiva envolvida no início do processo de reabilitação.
NEUROLOGICAL STATUS AND COGNITION OF STROKE PATIENTS
AIM: To Investigate by multidisciplinary staff neurological status and cognitive state of Stroke patients. METHODS: Cross -sectional study composed for 45 patients in Rehabilitation process. They were used an evaluation form; Minimental State Examination and NIHSS. RESULTS: Sample predominantly female (55,6%), ischemic stroke (86,7%), right cerebral
hemisphere (60%) and schooling (68%). The literate/illiterate MMSE mean was 19,3 ± 5 and 15,92 ±3,7 respectively. The neurological status mean was 13,0 ±4,8. There was significant difference between the MMSE mean of
literate/illiterate patients (pvalor = 0,017) and significant relation between neurological status and cognitive performance (r =- 0,44 pvalor =
0,002).CONCLUSION: Neurological status and cognitive level of post-acute stroke patients seems to be directly related, showing the need for improving attention to cognitive issue involved in beginning of the rehabilitation process.
ESTADO NEUROLÓGICO Y COGNICIÓN DE PACIENTES POS-ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.
OBJETIVO: Investigar mediante un equipo multidisciplinar el estado neurológico y el desempeño cognitivo de pacientes pos-ACV. MÉTODO:
Estudio transversal con 45 pacientes pos-ACV agudo en proceso de rehabilitación. Se utilizó como instrumentos de colecta de datos una ficha de
evaluación; el MEEM y el NIHSS. RESULTADOS: Muestra predominantemente femenina (55,6%), ACV Isquémico (86,7%), Hemisferio cerebral derecho (60%) y Escolarizados (68,8%). La medía del MEEM para escolarizados y analfabetos
fue 19,3±5,0 y 15,92±3,7 respectivamente. El promedio general del estado neurológico encontrado fue 13,0±4,8. Hubo diferencia significativa entre las
medianas cognitivas de los pacientes cuanto a la escolaridad (pvalor=0,017) y relación significativa entre el estado neurológico y el desempeño cognitivo (r=-0,44 pvalor=0,002). CONCLUSIONES: El estado neurológico y el nivel
cognitivo de pacientes pos-ACV agudo parecen estar directamente relacionados, lo que evidencia la necesidad de mayor atención a la cuestión
cognitiva observada en el inicio del proceso de rehabilitación.
INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) foi definido pela Organização
Mundial de Saúde (OMS) como sendo uma disfunção neurológica aguda, de origem vascular, seguida da ocorrência súbita ou rápida de sinais e sintomas relacionados ao comprometimento de áreas focais no cérebro(1).
A incidência do AVC vem crescendo devido ao aumento da expectativa de vida e pelas mudanças no estilo de vida da população(2). O AVC é a causa de 9% das mortes em todo o mundo, ficando em segundo lugar, depois apenas
das doenças cardíacas isquêmicas(3).
A proporção de mortes por AVC é de 10% - 12% em países ocidentais,
sendo 12% dessas mortes em pessoas com menos de 65 anos(3). No Brasil, a distribuição dos óbitos por doenças do aparelho circulatório vem apresentando
crescente importância entre os adultos jovens, já a partir dos 20 anos, assumindo patamar de primeira causa de óbito na faixa dos 40 anos e predominando nas faixas etárias subseqüentes(4,5).
O AVC é uma doença comum e de grande impacto na saúde pública mundial, por ser a principal causa de incapacidades neurológicas e de
importantes disfunções motoras e cognitivas(2). Os sobreviventes do AVC geralmente têm de enfrentar incapacidades residuais tais como paralisia dos músculos, rigidez das partes do corpo afetadas, perda da mobilidade das
articulações, dores difusas, problemas de memória, dificuldades na comunicação oral e escrita, e incapacidades sensoriais(2,4).
O crescimento da população idosa tem aumentado o risco para o
ocorrência de AVC também aumenta(6). Nos países industrializados, quadros de disfunções cognitivas são uma das principais causas de incapacidades para
pessoas acima de 65 anos de idade. Na literatura encontramos que 5% - 10% da população idosa apresentam algum declínio cognitivo e como o AVC é um dos principais causadores desses comprometimentos, a incidência de
distúrbios cognitivos na população sobrevivente pós-AVC varia de 12% - 56%(6,7).
Segundo Nys et al(8), o AVC pode ser considerado a principal causa de comprometimento cognitivo no idoso, afetando cerca de 50% dos pacientes, tanto na fase aguda como na crônica(7,8).
Os comprometimentos cognitivos são muito comuns após um trauma cerebral podendo afetar a atenção, a memória e a associação dessas habilidades. Tal fato gera uma redução na organização dos pensamentos;
promovendo uma desorganização do processo de linguagem, incluindo problemas relacionados ao modo de falar e na produção seqüencial das
palavras, comprometendo assim a capacidade de compreensão das informações escritas ou faladas(9).
Indivíduos portadores de seqüelas de AVC freqüentemente necessitam de reabilitação, entendendo por reabilitação, o conjunto de ações que são desenvolvidas para o restabelecimento e manutenção da função física;
educação do paciente e sua família; e reintegração dessa pessoa ao seu círculo familiar e social(1,5). A capacidade que os pacientes possuem para
A presença de distúrbios na cognição é um importante preditor de recuperação, afetando, diretamente, o processo de reabilitação e recuperação
do paciente(11). Muitos estudos vêm sugerindo que o estado cognitivo pode influenciar os resultados do tratamento, em razão das técnicas utilizadas nesse processo necessitarem de algumas habilidades cognitivas, tais como a
evocação e execução de instruções(10).
De acordo com Luk et al(12), durante a reabilitação esses pacientes
necessitam aprender novas habilidades para executar os exercícios e relembrar as instruções; e nesse sentido, comprometimentos na memória, por exemplo, podem afetar o sucesso da reabilitação.
Nesse contexto, o diagnóstico precoce, juntamente com o prognóstico do potencial cognitivo pode ser de grande importância para determinar a melhor conduta a ser realizada nesses pacientes, uma vez que, intervenções
objetivando restaurar e/ ou compensar os comprometimentos cognitivos poderiam ter início na fase aguda do AVC sendo este fato importante para
efetividade do tratamento(8).
Entretanto, embora na literatura existam citações sobre os
comprometimentos cognitivos após um dano cerebral, observa-se que a maioria dos estudos sobre o funcionamento cognitivo pós-AVC tem se focado na sua grande maioria no desenvolvimento de demência(13). Dados sobre a
Diante desta realidade a atuação terapêutica encontra-se limitada, pois existem poucos trabalhos que permitem a realização de um programa
terapêutico voltado para as necessidades cognitivas do paciente.
OBJETIVO
Este estudo teve como objetivo investigar por meio de uma equipe multidisciplinar (Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e Fonoaudiólogos) o estado neurológico e o desempenho cognitivo de pacientes pós-AVC submetidos a um programa de reabilitação Fisioterapêutico.
PACIENTES E MÉTODOS
A pesquisa caracterizou-se por ser um estudo do tipo analítico transversal. A população foi constituída por pacientes com AVC agudo (até 03 meses de lesão) que deram entrada nos cinco (05) maiores serviços públicos
de fisioterapia da cidade de Natal-RN (Setor de Fisioterapia do Hospital Universitário Onofre Lopes/UFRN, Setor de Fisioterapia da Universidade
Potiguar /UNP, Centro Clínico Asa Norte, Centro Clínico José Carlos Passos e Centro de Reabilitação do Adulto-CRA) no período de Maio de 2007 à Maio de 2008.
A amostra por contingência foi composta por 45 indivíduos, admitidos segundo os seguintes critérios de inclusão: (a) possuir diagnóstico de AVC
Como critério de exclusão foi admitido a presença de patologias associadas que pudessem acarretar seqüelas cognitivas além das provocadas
pelo AVC, tais como doenças crônicas severas (Parkinson, Alzheimer, dentre outras). Pacientes com afasia grave e distúrbios visuais também foram evitados.
Instrumento de Coleta de Dados
Para coleta dos dados gerais dos pacientes foi utilizada uma ficha de avaliação fisioterapêutica constituída por identificação, condições clínicas, história da doença atual (HDA), antecedentes patológicos e familiares, hábitos
de vida, medicamentos e exame físico (palpação e inspeção), conforme modelo utilizado pelo Serviço de Fisioterapia do Hospital Universitário Onofre
Lopes-HUOL/UFRN.
Utilizou-se para avaliação cognitiva do pacientes o Mini Exame do Estado Mental (MEEM) que corresponde a um tipo de exame criado por
Folstein (1975)(14), cuja finalidade prática é indicar se o paciente apresenta indícios de comprometimento cognitivo. O MEEM é dividido em sete
dimensões, que incluem orientação temporal, orientação espacial, memória imediata, atenção e cálculo, evocação, linguagem e construção visual. A sua pontuação total varia de 0 a 30 pontos. Este instrumento foi validado por
Almeida (1994)(15) que levou em consideração a idade e o nível de escolaridade dos indivíduos participantes da pesquisa.
Visando avaliar quantitativamente o estado neurológico dos pacientes foi
Sua confiabilidade e validade são bem documentadas na literatura(16). Essa escala é composta por 11 itens que incluem: nível de consciência, movimentos
oculares, campo visual, movimentos faciais, função motora e ataxia de membros superiores e inferiores, assim como sensibilidade, linguagem, presença de disartria e de negligência espacial. Para uma melhor avaliação
das funções de linguagem e do nível de atenção dos pacientes, são utilizadas palavras, sentenças e figuras(16).
Procedimentos para coleta de dados
Inicialmente o projeto de pesquisa foi encaminhado para apreciação
do Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos – UFRN (CEP-UFRN). Após aprovação do CEP/UFRN de acordo com a resolução n. 196/96 parecer nº12-2007, foi realizado um treinamento dos pesquisadores para a utilização dos
instrumentos de coleta, a fim de uniformizar os procedimentos. Antes da aplicação do protocolo, cada participante recebeu informações sobre o estudo,
seus objetivos e limitações e, assinou um termo de consentimento livre e esclarecido, confirmando sua participação voluntária. Os instrumentos foram aplicados uma única vez em cada participante no início do seu tratamento
fisioterapêutico.
Os dados obtidos foram tabulados e submetidos à análise estatística
pelo SPSS versão 13.0. Admitiu-se para este estudo uma distribuição normal dos dados conforme resultado do teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov e
Com o intuito de caracterizar a amostra investigada aplicou-se a Estatística Descritiva (freqüências, médias e desvio padrão). Visando as
demais análises foi aplicado a Estatística Inferencial. Inicialmente para verificar a existência de diferença significativa entre as médias cognitivas quanto a escolaridade utilizou-se o Teste T Student para amostras independentes, e
para checar a existência de relação entre o desempenho cognitivo e o estado neurológico dos pacientes aplicou-se a o teste de Correlação de Pearson.
RESULTADOS
A amostra investigada foi caracterizada quanto aos aspectos pessoais
(gênero, estado civil, idade e escolaridade) e aspectos clínicos (etiologia do AVC, hemisfério cerebral acometido e dominância motora manual). Os
resultados encontrados apontaram para uma amostra de 45 pacientes, predominantemente feminina (55,6%), sendo o estado civil mais prevalente o casado (57,8%). A média de idade dos indivíduos foi de 65,6 anos (±10,6). O
nível de escolaridade predominante foi o ensino fundamental (n=21, 46,6%), seguido por analfabeto (n=14, 31,1%).
Com relação às características clínicas, a etiologia do AVC mais prevalente foi o AVC Isquêmico (86,7%), sendo o hemisfério cerebral direito mais acometido (60%). Quanto à lateralidade, 86,7% dos pacientes
investigados exibiam dominância motora manual à direita.
Quanto ao estado neurológico, foi observado que a média da severidade clínica dos pacientes aferida pelo NIHSS foi 13,0 ± 4,8. Já quanto ao
analfabetos foi 15,92 ±3,75 e para aqueles escolarizados foi 19,32 ±5,0. Houve diferença estatisticamente significativa entre as médias cognitivas dos
pacientes quanto à escolaridade (p valor= 0,017). Tabela 01
Por fim, ao analisarmos a existência de relação entre o estado neurológico e o desempenho cognitivo foi verificada a presença de uma relação
negativa e significativa com valor de r = - 0,34 p-valor = 0,002 evidenciando que quanto maior a severidade neurológica pior o desempenho cognitivo dos
pacientes. Figura 01
DISCUSSÃO
Atualmente ao analisarmos os programas de reabilitação para pacientes pós-AVC, observamos que existe, na sua grande maioria, negligencia quanto à
questão cognitiva destes indivíduos e este fato parece dificultar o sucesso do tratamento.
Segundo Rabadi et al (2008)(6), quando admitidos em uma unidade de
reabilitação, ainda na fase aguda do AVC, os pacientes comprometidos cognitivamente podem ser favorecidos pelo tratamento. Com esta problemática em foco, o presente trabalho objetivou investigar por meio de uma equipe
multidisciplinar o estado neurológico e o desempenho cognitivo de pacientes pós- AVC agudo ao darem entrada nos serviços públicos de fisioterapia da
cidade de Natal-RN.
Os resultados encontrados apontaram para uma amostra de pacientes
com a necessidade de um bom entendimento do nível cognitivo destes pacientes para maior efetividade do tratamento.
Schlegel et al (2003)(16) relatam que o escore final encontrado no NIHSS na data da admissão do paciente a terapia pode ajudar no planejamento da recuperação do doente indicando a necessidade de cuidados a longo prazo
que esse paciente necessitará.
Ainda de acordo com este autor, mais de 80% dos pacientes com pontuação inferior a 5 pontos no momento da admissão receberão alta
rapidamente sem maiores intercorrências. Já aqueles com pontuação entre 6-13 pontos costumam exigir um programa de reabilitação mais elaborado e por
fim os demais pacientes com pontuação de 14 ou superior, freqüentemente precisam de cuidados reabilitativos mais intensivos e por um período de tempo mais prolongado(16).
Diante de pacientes com tais níveis de comprometimento neurológico a questão cognitiva se evidencia, pois a gravidade do AVC parece relacionar-se
com a tendência a disfunções cognitivas e reconhecendo a necessidade da integridade cognitiva para o sucesso terapêutico tal problema se evidencia.
O efeito do estado cognitivo na reabilitação de pacientes com AVC apresenta um cenário diferente(10). Isso acontece porque o efeito da cognição no processo de reabilitação apresenta muitas controvérsias e tem levado a
sociedade científica a muitos debates(11,12). Pesquisadores têm relatado que pacientes com comprometimentos cognitivos podem melhorar sua função
