Correlação clínico-patológica em 78 biópsias de nervo sural.

CORRELAÇÃO CLÍNICO-PATOLÓGICA EM 78 BIÓPSIAS

D E NERVO SURAL

LEILA CHIMELLI * — OSVALDO NASCIMENTO ** — MARCOS R. G. FREITAS **

R E S U M O — A s b i ó p s i a s d e n e r v o s p e r i f é r i c o s p r o c e s s a d a s com t é c n i c a s c o n v e n c i o n a i s d e p a r a f i n a m u i t a s vezes n ã o f o r n e c e m d a d o s s u f i c i e n t e s p a r a a c o n c l u s ã o d i a g n ó s t i c a . Se, n o e n t a n t o , o n e r v o for p r o c e s s a d o p a r a i n c l u s ã o e m r e s i n a p a r a c o r t e s s e m i e u l t r a f i n o s e m i c r o d i s s e c ç ã o d e f i b r a s , v á r i o s a s p e c t o s p o d e m s e r a n a l i s a d o s i n c l u s i v e p o r m é t o d o s q u a n t i t a t i v o s ou m o r f o m é t r i c o s . E s t u d a m o s o n e r v o s u r a l d e 78 p a c i e n t e s b i o p s i a d o s n o H o s p i t a l U n i v e r s i t á r i o A n t o n i o P e d r o , N i t e r ó i , u t i l i z a n d o e s s a s t é c n i c a s e o b s e r v a m o s q u e em 55 casos (70,5%) o d i a g n ó s t i c o a n á t o m o - p a t o l ó g i c o foi conclusivo, e m 11 (14,1%) e m b o r a o n e r v o e x i b i s s e a n o r m a l i d a d e s , n ã o foi possível e s t a b e l e c e r u m d i a g n ó s t i c o e e m 12 (15,4%) o n e r v o e s t a v a n o r m a l . E m 68 casos h a v i a u m d i a g n ó s t i c o clínico q u e foi c o n f i r m a d o em 49 casos, o q u e n ã o o c o r r e u n o s 19 r e s t a n t e s pois, 8 t i n h a m a l t e r a ç õ e s inespecíficas e 11 e r a m n o r m a i s . N o s 10 c a s o s e m q u e a s i t u a ç ã o n o s o l ó g i c a n ã o foi e s t a b e l e c i d a c l i n i c a m e n t e , a b i ó p s i a foi c o n c l u s i v a e m 6, e x i b i a a l t e r a ç õ e s inespecíficas e m 4, s e n d o n o r m a l e m 1 caso. A c o n c l u s ã o d i a g n o s t i c a n a m a i o r i a d o s n o s s o s c a s o s s ó foi possível p o r q u e , a l é m d o s d a d o s clínicos fornecidos, t o d o s os n e r v o s f o r a m p r o c e s s a d o s p a r a i n c l u s ã o e m r e s i n a .

Sural nerve biopsy: clinical-pathologic correlation in 78 patients.

SUMMARY — P e r i p h e r a l n e r v e b i o p s i e s w h e n p r o c e s s e d w i t h c o n v e n t i o n a l t e c h n i q u e s for p a r a f f i n e m b e d d i n g u s u a l l y d o n o t p r o v i d e sufficient d a t a for t h e d i a g n o s t i c conclusion. H o w e v e r , if t h e n e r v e is p r o c e s s e d f c r r e s i n e m b e d d i n g for s e m i a n d u l t r a - t h i n s e c t i o n s a n d t e a s i n g of fibres, s e v e r a l a s p e c t s c a n b e a n a l y s e d i n c l u d i n g q u a n t i t a t i v e a n d m o r p h o m e t r i c d a t a . W e s t u d i e d t h e s u r a l n e r v e b i o p s y of 78 p a t i e n t s e x a m i n e d a t t h e A n t o n i o P e d r o U n i v e r s i t y H o s p i t a l , N i t e r ó i R J , a p p l y i n g t h o s e t e c h n i q u e s a n d w e f o u n d t h a t i n 55 c a s e s (70.5%) t h e p a t h o l o g i c d i a g n o s i s w a s conclusive, i n 11 (14.1%) a l t h o u g h t h e n e r v e h a d a b n o r m a l i t i e s i t w a s n o t p o s s i b l e t o e s t a b l i s h a d i a g n o s i s , a n d i n 12 (15.4%) t h e n e r v e w a s n o r m a l . I n 68 cases t h e r e w a s a clinical d i a g n o s i s w h i c h w a s c o n f i r m e d in 49 b u t n o t in t h e r e m a i n i n g 19, s i n c e 8 h a d non-specific c h a n g e s a n d 11 w e r e n o r m a l . F r o m t h e 10 c a s e s w h i c h d i d n o t h a v e a clinical d i a g n o s i s t h e b i o p s y w a s conclusive in 6, s h o w e d non-specific c h a n g e s i n 4, a n d w a s n o r m a l in 1 case. T h e p a t h o l o g i c conclusion i n m o s t of o u r c a s e s w a s p o s s i b l e b e c a u s e n o t o n l y w e h a d t h e clinical d a t a b u t all t h e n e r v e s w e r e p r o c e s s e d f o r r e s i n e m b e d d i n g .

A utilização de técnicas que permitem melhor avaliação histológica do nervo vem oferecendo diagnósticos mais precisos das neuropatías periféricas. A s prepara-ções convencionais em parafina s ã o de utilidade, porém melhores análises do nervo s ã o obtidas com microdissecção de fibras e com inclusão em meio sintético, permi-tindo cortes semifinos e ultrafinos, para estudo ao microscópio óptico e eletrônico respectivamente 1.4. O diagnóstico das neuropatías periféricas implica no seu reconhe-cimento clínico, na verificação eletroneurofisiológica, em exames complementares vários

T r a b a l h o r e a l i z a d o n o D e p a r t a m e n t o d e P a t o l o g i a ( D P ) e n o Serviço d e N e u r o l o g i a (SN) d a U n i v e r s i d a d e F e d e r a l F l u m i n e n s e ( U F F ) , N i t e r ó i : * P h D , N e u r o p a t o l o g i s t a , P r o f e s s o r A d j u n t o , D P , U F F ; ** P h D , N e u r o l o g i s t a , P r o f e s s o r A d j u n t o , SN, U F F .

Dra. Leila Chimelli — Departamento de Patologia, 40

e, particularmente, na observação da estrutura neural. Deste modo podemos identi-ficar um número maior de doenças dos nervos periféricos, declinando o percentual de casos ditos idiopáticos. A correlação clínico-patológica adequada das perturbações encontradas no exame histológico favorece a identificação nosológica naqueles c a s o s que fogem às doenças neurais clássicas (como amiloidose, hanseníase e leucodistrofia metacromática, entre outras).

O interesse de uma equipe formada pelos docentes dos Serviços de Neurologia e Neuropatologia da Universidade Federal Fluminense e condições de viabilização de técnicas atuais de neuro-histologia no Hospital Universitário Antonio Pedro permi-tiram a apreciação de 78 casos de neuropatías periféricas no período de 36 meses, que passamos a relatar.

MATERIAL» E MÉTODOS

O nervo sural de 78 pacientes foi biopsiado no Hospital Universitário Antonio Pedro, com anestesia local. U m a incisão longitudinal de 4 cm foi feita entre o maléolo externo e o tendão de Aquiles e, u m s e g m e n t o de 2 a 2,5 cm de nervo foi seccionado com o mínimo de trauma. O patologista, presente na sala de pequena cirurgia, a o receber o nervo, seccio-nava 3 a 4 m m de cada extremidade com u m a lâmina nova, sendo estes fragmentos fixados em formol a 10%. A parte central do segmento biopsiado (cerca de 1,5 c m de comprimento) era estendida sobre um cartão, sendo, após a l g u n s segundos para que aderisse ao cartão, fixada em glutaraldeído a 3% em tampão cacodilato ( p H 7,4) por pelo menos 4 horas ou até o dia seguinte numa temperatura de 4°C.

O material fixado em formol era rotineiramente processado para inclusão em parafina, sendo corado com hematoxilina e eosina ( H E ) e, quando necessário, com colorações espe-ciais como cresil violeta, Ziehl-Nielsen, hematoxilina-van Gieson e P A S ; colorações para mielina e axónio não foram realizadas, pois dispúnhamos dos cortes semifinos corados com azul de toluidina, que nos permitiam boa identificação daquelas estruturas.

No material fixado em glutaraldeído, eram feitos 4 a 5 cortes transversos com menos de 1 mm de espessura o s quais eram lavados em tampão cacodilato, pós-fixados em tetróxido de ósmio, desidratados em álcool, clarificados com óxido de propileno puro e posteriormente misturado com Araldite. e, finalmente, d e i x a d o s e m Araldite puro até o dia seguinte, quando então eram incluídos em Araldite recém-preparado. Cortes semifinos (1 ¿¿m) para microscopia óptica eram corados com azul de toluidina e, se necessário, algumas áreas eram selecionadas para cortes ultrafinos para exame ao microscópio eletrônico. E s t e s cortes eram corados com acetato de uranila e citrato de chumbo e examinados em microscópio eletrônico Zeiss OM 109. O restante do nervo era dividido em 3 ou 4 fascículos para permitir melhor penetração do ósmio, sendo processados de maneira semelhante aos cortes transversos descritos acima, exceto que a resina era preparada s e m o acelerador ( D M P 30). A s fibras eram separadas usando agulhas superfinas sob u m a lupa e estendidas na lâmina sobre uma gota de Araldite com acelerador s e g u i d a de lamínula. A lâmina era colocada na estufa durante a noite para permitir a polimerização da resina. Os fascículos não dissecados eram estocados e m freezer. Embora em todos os casos o material tenha sido processado para a microdissecção de fibras, esta só foi realizada em casos selecionados, quando era considerada importante para o diagnóstico, j á que é técnica q u e demanda muito tempo para a s u a realização. Os métodos quantitativos, embora ainda não rotineiramente empregados, consistem d a determinação d a densidade das fibras mielínicas, d o diâmetro d a s fibras, do comprimento internodal em fibras isoladas e da contagem de fibras amielínicas em cortes ultrafinos.

Todas as biópsias vinham acompanhadas de história clínica detalhada, obtidas por preenchimento do protocolo por nós organizado.

R E S U L T A D O S

E m 17 casos (21,8%), a exteriorização clínica da neuropatia fez-se sob forma de mono-neuropatia múltipla, das quais 15 foram concluídas com a biópsia, 1 exibia alterações inespe-cíficas e 1 era normal. D o s 56 casos (71,8%) que s e manifestaram sob a forma de polineuro-patia, 48 foram concluídas com a biópsia, 4 não foram concluídas e 4 eram normais. Outras exteriorizações clínicas estavam presentes em 5 casos (6,4%) dos quais 2 foram normais e 3 inconclusivos.

Todos estes dados, incluindo as neuropatias encontradas estão mostrados nas tabelas 1, 2 e 3. A l g u n s dos achados morfológicos estão ilustrados nas figuras de 1 a 4. Observamos ainda que, s e analisássemos apenas o s e g m e n t o incluído em parafina e corado com H E e as colorações mencionadas, teríamos chegado ao diagnóstico em cerca de 15% dos casos. No entanto, t e m o s que levar em consideração o fato de que, por termos o material incluído em Araldite disponível, não esgotamos todas a s possibilidades com o material incluído em parafina, j á que não realizamos colorações especiais para axônio e mielina.

D i a g n ó s t i c o anátomo-patológico N? de casos

Neuropatia sensitivo motora hereditária (tipos I ou II) 14

H a n s e n í a s e 10 Carencial 4 Liúpica 2 Senil 3 Guillain-Barré crónico 4

Diabética 9* Esclerodermia 1 Artrite reumatóide 1 Paraneoplásica 2 Hipoglicêmica (insulinoma) 1

Tóxica (organofosforado) 1 Neuropatia associada a porfiria 2 Neuropatia associada a hipereosinofilia 1

Inconclusivo 11 Normal 12

Total 78

Tabela 1 — Diagnósticos anátomo-patológicos das neuropatias. * Em um aaso havia também alterações devidas a hipo glicemia.

Exteriorização clínica N« de casos D i a g n ó s t i c o patológico

48 conclusivos 4 inconclusivos 4 normais 15 conclusivos 1 inconclusivo 1 normal 3 inconclusivos 2 normais

Tabela 2 — Exteriorização clínica das neuropatias. Polineuropatia 56 (71,8%)

Mononeuropatia múltipla 17 ( 21%)

Outras 5 ( 6,4%)

Biópsias com um diagnóstico clínico Biópsias com diagnóstico = 68

Diagn. confirmado Diagn. não confirmado clínico a esclarecer

= 49 = 1 9 = 1 0

N S M H (I e II) 14 Inconclusivos 8 Conclusivos 6

Hanseníase 10

Lúpica 2 DC - EML 2 Diabética

GB crónico 4 A L D 1 Senil

Diabética 6 Eritrofalcemia 1 Carencial

Esclerodermia 1 Colagenose 1

Senil 1 N S M H 2 Inconclusivos 3

Paraneoplásica 2 Friedreich 1

Carencial 3 NSC indeterminada

A. reumatóide 1 Normais 11 Alterações inespecíficas

Hipoglicêmica 1 NSC com perda fibras

Tóxica 1 DC = N E S 1 amielí nicas

Porfiria 2 LDM 1

Hipereosinofilia 1 Etílico-carencial 1 Normal 1

Hanseníase 4

EML 1

GB 1*

Para-neoplásica 1

A L D 1**

Tabela 3 — Correlação clínico-patológiaa. NSMH, neuropatía sentivo-motora hereditária; GB, síndrome de Guillam-Barre; EML, epilepsia mioclônica de Lafora; ALD, adrenoleucodistrofia; NES, nervo epidérmico de Solomon; LDM, leucodistrofia metacromática; NSC, neuropatía sensitiva crónica; DC, diagnóstico clínico; * biópsia após surto; ** necropsia revelou panen-cefalite esclerosante sub-aguda.

COMENTÁRIOS

Consideramos que a indicação de biópsia de nervo periférico deve ser orientada

para os casos que necessitem de definição nosológica ou confirmação precisa da

suspeita clínica. Acreditamos, no entanto, ser da maior importância a existência de

condições técnicas atuais para evitar a realização de biópsias que, se processadas

apenas para inclusão em parafina, sejam em grande parte inconclusivas devido à grande

limitação do método, como documentado por Wernecki3. Concordamos com o autor

que o clínico deve estar ciente da limitação dos laboratórios de anatomia patológica

que utilizam apenas os métodos convencionais de parafina. Segundo Asbury e

Johnson i, embora o material incluído na parafina seja satisfatório quando se procura

infiltrado inflamatório, depósito de amilóide ou alterações de vasa vasorum, ela não

rcGulta em preparações que permitam boa avaliação das fibras, o que é possível em

cortes semifinos. Comentam ainda que o exame ao microscópio eletrônico só é útil

se usado em conjunto com o exame do corte semifino já que, em geral, poucas

alterações patológicas de importância diagnostica serão encontradas no exame ao

microscópio eletrônico que já não tenham sido vistas no corte semifino do mesmo

jloco. Fazem exceção os casos em que se procuram alterações específicas (por

exemplo, espessamento e duplicação de membrana basal), que só podem ser apreciadas

O nervo sural é o de escolha para a biópsia, pois ele engloba todos os

requi-sitos que, segundo Dyck e L o f g r e n

, devem ser avaliados na seleção do nervo para

a biópsia. Optamos pela realização da biópsia do nervo em toda a sua espessura

em vez da biópsia fascicular porque, embora esta última tenha sido recomendada

para minimizar perdas sensitivas pós-operatórias ou d e s c o n f o r t o

-

, Pollock et al.io

seguiram pacientes por 5 ou mais anos após a biópsia e não acharam qualquer

van-tagem da biópsia fascicular sobre a de toda a espessura do nervo, no que diz respeito

à perda sensitiva. Concluíram eles que o último procedimento era mais simples e

permitia avaliação mais completa do nervo. Consideramos importante, ainda, o uso

de métodos morfométricos e quantitativos para determinar a densidade das fibras,

a perda seletiva de um determinado tipo de fibra, o comprimento internodal e a

contagem de fibras amielínicas. T a i s métodos têm sido realizados de rotina em

muitos centros, o que tem sido facilitado pelo uso de analisadores de imagem 5.

Enfatizamos a necessidade de serem estabelecidos os critérios de normalidade do

nervo sural, o que já foi descrito inclusive nas diversas idades 6-9 pois, como se sabe,

redução do número de fibras, degeneração axonal, desmielinização e remielinização

podem ser normalmente encontradas em pacientes idosos. Apesar disso, achamos

de utilidade estabelecermos nossos próprios controles para as diversas idades, o que

temos conseguido pela retirada do nervo sural de necropsias de pacientes sem história

ou sintomatologia relacionada com os nervos periféricos e, nos quais, o nervo pode

ser retirado em curto espaço de tempo entre o óbito e o início da necropsia. A

micro-dissecção de fibras é necessária para o estudo da natureza e topografia das alterações

do axônio e da mielina ao longo de fibras isoladas, o que dificilmente é conseguido

num corte histológico, mesmo quando muito bem orientado longitudinalmente.

No que diz respeito aos nossos resultados, observamos que coincidem com os de

Dyck et al.3 que, usando técnicas semelhantes às nossas, conseguiram a classificação

das neuropatías em 76% dos pacientes. Destas, 4 2 % eram doenças hereditárias, 2 1 %

eram poliradiculoneuropatias inflamatórias desmielinizantes, 13% tinham neuropatías

associadas a outras desordens e 2 4 % não foram diagnosticadas. Também em nosso

material 29,5% não foram diagnosticadas seja porque o nervo estava com padrão

morfológico dentro dos limites de normalidade ou porque as alterações encontradas

eram discretas e insuficientes para a conclusão diagnostica ou, ainda, a perda axonal

era tão severa, indicando uma neuropatía em estágio final, que era difícil estabelecer

sua etiologia. Os autores mencionados enfatizam que, em muitos dos casos de

neuro-patías hereditárias, o diagnóstico foi possível a partir da avaliação da família dos

pacientes, o que também aconteceu em nossos casos.

Em relação ao estudo de W e r n e c k

, no qual técnicas convencionais foram

usadas, a conclusão diagnostica em 22% dos casos contrasta com nossos achados de

70% de casos diagnosticados, diferença que atribuimos em grande parte às técnicas

utilizadas. E ainda, em nossa casuística, não incluimos neuromas e neurofibromas,

os quais estavam incluídos nos casos diagnosticados de W e r n e c k

. Analisando nossa

incidência de normalidade (15,4%), comparada à desse autor ( 3 7 % ) , fica demonstrada

mais uma vez a vantagem do método, pois alterações sutis, tais como perda discreta

de fibras, só são aparentes em cortes semifinos e, como citamos anteriormente, se

tivéssemos analisado apenas nosso material incluído em parafina teríamos chegado

a um número muito menor de diagnósticos, dado que muitos dos nervos pareciam

normais histológicamente.

As polineuropatias foram mais frequentes que as mononeuropatias o que era

de se esperar já que, como em outras séries s . n , as doenças hereditárias constituíram

a maior parte das neuropatías e se apresentaram como polineuropatias.

Concluimos comentando que, uma vez indicada a biópsia, esta deve ser

reali-zada com o mínimo de trauma, devendo-se levar em consideração a rapidez da fixação

para permitir boa preservação do material já que artefatos, principalmente na

morfo-logia da mielina, podem prejudicar a análise do material. D e qualquer forma é

importante ficar claro que o exame completo de uma biópsia de nervo é procedimento

complexo, que consome o tempo do patologista, daí dever ser praticado levando-se

em consideração todos o s dados mencionados, para que possamos obter, através desse

exame, o máximo de informações possíveis.

R E F E R Ê N C I A S

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