UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
HOSPITAL DE REABILITAÇÃO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS
MARLI LUIZ BELUCI
Pacientes pós-cirúrgicos de enxerto ósseo alveolar: elaboração e
aplicação de instrumento de coleta de dados para as áreas de
nutrição e enfermagem
MARLI LUIZ BELUCI
Pacientes pós-cirúrgicos de enxerto ósseo alveolar: elaboração e
aplicação de instrumento de coleta de dados para as áreas de
nutrição e enfermagem
Dissertação apresentada ao Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação.
Área de concentração: Fissuras Orofaciais e Anomalias Relacionadas.
Orientadora: Profa. Dra. Suely Prieto de Barros
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE
ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Beluci, Marli Luiz
B419p Pacientes pós-cirúrgicos de enxerto ósseo alveolar: elaboração e aplicação de instrumento de coleta de dados para as áreas de nutrição e enfermagem / Marli Luiz Beluci. Bauru, 2010.
106p.; il.; 30 cm.
Dissertação (Mestrado – Área de Concentração: Fissuras Orofaciais e Anomalias Relacionadas) – Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo.
Orientadora: Profa. Dra. Suely Prieto de Barros
FOLHA DE APROVAÇÃO
Marli Luiz Beluci
Dissertação apresentada ao Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação.
Área de Concentração: Fissuras Orofaciais e Anomalias Relacionadas
Aprovado em:
Banca Examinadora
Prof. Dr._____________________________________________________________ Instituição__________________________Assinatura_________________________
Prof. Dr._____________________________________________________________ Instituição__________________________Assinatura_________________________
______________________________________________________ Profa. Dra. Suely Prieto de Barros
HRAC-USP/Bauru - Orientadora
______________________________________________________ Profa. Dra. Inge Elly Kiemle Trindade
Presidente da Comissão de Pós-Graduação do HRAC-USP
Dedicatória
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Resumo
RESUMO
Beluci ML. Pacientes pós-cirúrgicos de enxerto ósseo alveolar: elaboração e
aplicação de instrumento de coleta de dados para as áreas de nutrição e
enfermagem [dissertação]. Bauru: Hospital de Reabilitação de Anomalias
Craniofaciais, Universidade de São Paulo; 2010.
Objetivos: Associar o estado nutricional antropométrico com a aceitação alimentar dos pacientes submetidos à cirurgia de enxerto ósseo alveolar no período intra-hospitalar. Elaborar um Instrumento de Coleta de Dados, interdisciplinar, envolvendo as equipes de nutrição e enfermagem.
Modelo: Estudo prospectivo, longitudinal, observacional, descritivo e comparativo, com abordagem quantitativa em pacientes submetidos à cirurgia de enxerto ósseo alveolar. Utilizou-se avaliação nutricional antropométrica realizada em dois momentos: um dia antes da cirurgia (M1) e na alta hospitalar (M2). O Instrumento de Coleta de Dadosinterdisciplinar foi aplicado no período pós-operatório hospitalar. Local: Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo (HRAC/USP), Bauru.
Participantes: 150 pacientes, com idade entre 10 e 20 anos (exclusive), de ambos os gêneros, submetidos à cirurgia de enxerto ósseo alveolar (EOA).
Resumo
soma de pregas cutâneas para os pacientes com má aceitação em relação aos demais e a diminuição de IMC e CMB foi semelhante nos dois grupos.
Conclusões: O “Instrumento de coleta de dados interdisciplinar para cirurgias de EOA” foi válido para a realização de adequada investigação do perfil nutricional dos pacientes pós-cirúrgicos de EOA e monitoração da aceitação alimentar. Além disto, demonstrou ser elemento agregador ao trabalho interdisciplinar da nutrição com a enfermagem, uma vez associar o estado nutricional antropométrico com a monitoração e aceitação alimentar. O instrumento mostrou, então, ser de natureza estratégica para esta ação.
Abstract
ABSTRACT
Beluci ML. Post-surgical patients of alveolar bone grafting: elaboration and
application of an instrument for data collection on nutrition and nursing [dissertation].
Bauru: Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São
Paulo; 2010.
Aim: Relate the nutritional anthropometric status with food acceptance by patients who have undergone alveolar bone grafting during hospital stay. Elaborate an interdisciplinary instrument for data collection, involving nutrition and nursing team. Model: It consists of a prospective, longitudinal, observational, descriptive and comparative study, with quantitative approach. Patients with alveolar bone grafts were included. A nutritional anthropometric evaluation was utilized at two moments: one day before the surgery (M1) and at hospital discharge (M2).The interdisciplinary instrument for data collection was utilized during the patients’ stay in the hospital. Location: Hospital for Rehabilitation of Craniofacial Anomalies, University of São Paulo (HRAC/USP), Bauru.
Sample: 150 patients, aged 10 to 20 years (exclusively), both genders, with alveolar bone graft (ABG).
Results: Most patients were eutrophic during the study, adapting to the diet which is enough to keep nutritional status even after a surgical trauma or change in the eating pattern. There was correlation betweenBody Mass Index (BMI) and a Σ Triceps skin
Abstract
Conclusions: “The interdisciplinary instrument for data collection to ABG surgeries” was useful to perform appropriate investigation on the Nutritional Profile of post-surgical patients of ABG and supervision of food acceptance. In addition, it became an aggregating element to the interdisciplinary work of nutrition and nursing since it associates the nutritional anthropometric status with supervision and food acceptance. Thus, the instrument was strategic for this action.
Lista de Figuras
LISTA DE FIGURAS
Lista de Quadros
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Classificação das fissuras labiopalatinas utilizada no HRAC/USP 36 Quadro 2 - Exemplo de plano dietético diário: quantidades recomendadas
para ingestão... 43 Quadro 3 - Classificação nutricional em percentis... 63 Quadro 4 - Classificação da aceitação da dieta... 65 Quadro 5 - Quantidades médias de energia e macronutrientes oferecidas
diariamente no período intra-hospitalar de EOA... 65 Quadro 6 - Total calórico e de macronutrientes oferecidos diariamente no
Lista de Tabelas
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Comportamento do IMC durante o estudo... 74
Tabela 2 - Comportamento do Σ PCT + PCSE durante o estudo... 75
Tabela 3 - Comportamento da CMB durante o estudo... 75
Tabela 4 - Avaliação antropométrica nos M1 e M2, em Mediana (range)... 76
Tabela 5 - Correlação do IMC com Σ PCT + PCSE e CMB durante o estudo... 76
Tabela 6 - Aceitação da dieta no período intra-hospitalar... 79
Lista de Abreviaturas
LISTA DE ABREVIATURAS
cal Caloria
CB Circunferência Braquial
cm Centímetro
CMB Circunferência Muscular Braquial
E Estatura
EOA Enxerto Ósseo Alveolar
g Grama
gP Grama de Proteína
m Metro
ml Mililitro
mm Milímetro
nº Número
P Peso
PC Prega Cutânea
PCSE Prega Cutânea Subescapular
PCT Prega Cutânea Tricipital
PDR Porção Diária Recomendada
Lista de Siglas
LISTA DE SIGLAS
HRAC Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais
IBRANUTRI Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar
IMC Índice de Massa Corporal
NANDA North American Nursing Diagnosis Association
NIC Nursing Interventions Classifications
NOC Nursing Outcomes Classification
OMS Organização Mundial de Saúde
RDI Recommended Dietary Intakes
SAE Sistematização da Assistência de Enfermagem
SUS Sistema Único de Saúde
SVAPEPE Serviço de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Extensão
USP Universidade de São Paulo
Lista de Símbolos
LISTA DE SÍMBOLOS
Σ Somatório - letra do alfabeto grego “sigma” e que corresponde ao nosso S kcal Quilocaloria - unidade de medida de energia
Sumário
SUMÁRIO
Sumário
1
2 =GH2
1
1
2 =GH2
2 =GH2
Introdução 31
1
INTRODUÇÃO
O estado nutricional influencia diretamente na evolução clínica dos pacientes
hospitalizados e, estados nutricionais de subnutrição ou desnutrição estão
associados à maior suscetibilidade para infecções, complicações pós-operatórias e
mortalidade. Nesse sentido, a alimentação deve ser adequada à condição clínica de
cada paciente, isto é, devem-se ofertar elementos que mantenham ou recuperem o
estado nutricional e sirvam como medida coadjuvante para a retirada do estado
patológico, independente dos hábitos alimentares(Augusto 1993).
A cirurgia de Enxerto Ósseo Alveolar (EOA) é indicada para as fissuras labiopalatinas que têm origem no palato primário com envolvimento do rebordo
alveolar. Compreende o procedimento terapêutico de preenchimento do defeito ósseo alveolar congênito por osso medular esponjoso autógeno, retirado da crista
ilíaca (Silva Filho, Ozawa e Carvalho 2007). No Hospital de Reabilitação de
Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC/USP), após a cirurgia
de EOA, os pacientes permanecem na internação pós-cirúrgica por, em média, cinco
dias, recebendo dieta líquida homogênea acrescida de 600ml de suplementos
hipercalóricos e hiperprotéicos ao dia. No pós-operatório domiciliar devem seguir
dieta modificada por mais 60 dias (Barros et al 2009).
Sendo assim, um tratamento orientado por ação multidisciplinar será de vital
importância para a pronta recuperação cirúrgica dos pacientes além da promoção da
saúde desta população, sempre consubstanciada de forma articulada a um sistema
multidisciplinar de vigilância à saúde. Tais objetivos são inalcansáveis sem o apoio
de profissionais de várias áreas que estudam, pesquisam e praticam cotidianamente
Introdução 32
Na equipe multidisciplinar nutricionistas definem e calculam a dieta,
supervisionam a preparação e a distribuição das refeições. Os enfermeiros
monitoram a ingestão e a aceitação alimentar, observando as reações do paciente
frente à alimentação oferecida.
Para o acompanhamento da evolução do estado nutricional de pacientes
hospitalizados, a nutrição realiza a avaliação do estado nutricional, que pode ser
feita através de indicadores antropométricos como peso, estatura e pregas cutâneas
(Garrow 1982, Day 1984 e Waitzberg e Ferrini 1997). Trata-se de valioso
instrumento para a condução da terapêutica dietética (Augusto 1993).
No cuidado do paciente, a enfermagem utiliza o método de Sistematização da
Assistência de Enfermagem (SAE), observando referenciais como a NANDA (North
American Nursing Diagnosis Association); a NIC (Nursing Interventions
Classifications) e a NOC (Nursing Outcomes Classification), descritores de
linguagem metodológica utilizada para os diagnósticos, intervenções e resultados de
enfermagem (Nanda International 2010, Mccloskey e Bulechek 2008 e Johnson,
Maas e Moorhead 2008), com os quais são comparados os dados obtidos.
Deste modo, um trabalho integrado é essencial para o adequado estado
nutricional, recuperação cirúrgica, adesão à dieta e contribuição para melhoria da
qualidade da assistência prestada; o que vem de encontro aos objetivos do presente
estudo de associar o estado nutricional antropométrico com a aceitação alimentar
pós-operatório dos pacientes submetidos à cirurgia de enxerto ósseo alveolar e
elaborar um Instrumento de Coleta de Dados, interdisciplinar, envolvendo as equipes
I (H2
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I (H2
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Revisão de Literatura 35
2
REVISÃO DE LITERATURA
2.1 FISSURAS LABIOPALATINAS
A palavra “fissura” é de etimologia latina, e significa “fenda, abertura”,
podendo envolver a região da face e/ou do crânio; o tecido mole e/ou o esqueleto;
sendo mais usuais as de lábio e/ou palato, daí a denominação de fissuras
labiopalatinas (Silva Filho e Souza Freitas 2007). Ocorrem precocemente na vida
intra-uterina, em torno da quarta e décima segunda semana gestacional por falta ou
erro de fusão dos processos faciais e palatinos. Inicialmente, os processos faciais
embrionários são compostos pelos processos frontais, mandibulares, nasais
mediais, nasais laterais e maxilares. Diferenciam-se na quarta semana de vida
intra-uterina e no final da oitava encontram-se fusionados, conferindo à face suas feições
humanas. No final da décima segunda semana, é a vez da coalescência dos
processos palatinos(Silva Filho e Souza Freitas 2007).
Para Capelozza Filho et al (1988) há controvérsias sobre a etiologia das
fissuras labiopalatinas, sendo que os fatores genéticos e ambientais podem atuar
isoladamente ou em conjunto no aparecimento das mesmas.
No Brasil, admite-se que a incidência de fissuras labiopalatinas oscila em
torno de 1:650 (Nagem Filho, Morais e Rocha 1968), representando as mais comuns
entre as anomalias craniofaciais (Penchaszadeh 1993).
Loffredo, Freitas e Grigolli (2001) descreveram um estudo realizado com a
população brasileira, aonde foram encontrados 16.853 casos de fissura oral
registrados no período entre 1975 e 1994, numa prevalência de 0,19 por mil
Revisão de Literatura 36
labiopalatinas e 26% de fissura palatina isolada. As regiões Centro-Oeste, Sudeste e
Sul apresentaram as maiores taxas de prevalência; sendo na região Sudeste a maior
incidência, que contribuiu com 61% dos novos casos estudados.
Com relação à classificação das fissuras labiopalatinas, o modelo utilizado
pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São
Paulo (HRAC/USP), estabelece como referência o forame incisivo, limite entre o
palato primário e o secundário, classificando as fissuras em quatro categorias (Silva
Filho e Souza Freitas 2007). A saber:
Quadro 1 - Classificação das fissuras labiopalatinas utilizada no HRAC/USP.
completa Unilateral – direita ou esquerda
incompleta
completa Bilateral
incompleta
completa
Grupo I - Fissuras pré-forame incisivo
Mediana
incompleta
Unilateral – direita ou esquerda
Bilateral
Grupo II -Fissuras transforame incisivo
Mediana
Completa
Grupo III - Fissuras pós-forame incisivo
Incompleta
Grupo IV -Fissuras raras de face
Revisão de Literatura 37
A malformação craniofacial traz comprometimentos anatômicos e fisiológicos
que exigem tratamentos complexos e de longa duração. Desta forma, a atuação de
uma equipe multi e interdisciplinar, além de imprescindível à completa reabilitação,
deve ser norteada por programas de orientações e treinamentos, com
monitoramento e avaliações periódicas e sistematizadas de seus resultados (Fontes
2001 e Mondini 2001). Posicionamento este compartilhado por Ibrahim (2004), ao
dizer que, a completa reabilitação do paciente com fissura labiopalatina permeia um
tratamento complexo e a intervenção de uma equipe multidisciplinar capacitada.
2.2 ENXERTO ÓSSEO ALVEOLAR
Dentre os processos terapêuticos envolvidos no tratamento da fissura
labiopalatina está a cirurgia de EOA que compreende o preenchimento do defeito
ósseo alveolar congênito por osso medular esponjoso autógeno, retirado da crista
ilíaca (Albuquerque 1998 e Silva Filho, Ozawa e Carvalho 2007).
Abyholm et al (1981) referiram que, com este procedimento cirúrgico,
consegue-se o fechamento da fissura residual do processo alveolar, pela
implantação de osso medular autógeno, em crianças com idade entre os 9 e 12
anos, em média. O ideal é realizar a cirurgia antes do canino ter irrompido, ao lado
da fissura, para que ocorra formação óssea satisfatória e, consequentemente, a
irrupção dentária subsequente através da área enxertada, levando à osteogênese
fisiológica adicional. Além disto, promove a estabilidade dos segmentos maxilares,
possibilitando a movimentação ortodôntica e a sequência do tratamento reabilitador
(Ibrahim 2004).
Portanto, os principais objetivos do EOA incluem a estabilidade mecânica do
Revisão de Literatura 38
irromper, a movimentação ortodôntica dos dentes adjacentes, o fechamento de
fistula buconasal persistente, o suporte ósseo aos dentes adjacentes à fissura, a
estabilização da pré-maxila, a continuidade de toda a crista alveolar, o
estabelecimento da morfologia alveolar ideal e o suporte da base alar e do contorno
nasolabial (Dempf et al 2002 e Horswell e Henderson 2003).
Por outro lado, os principais agentes de co-morbidades no pós-operatório das
cirurgias de EOA, que influenciam diretamente o estado nutricional, são estresse
cirúrgico, edema pós-cirúrgico intrabucal e facial; retirada do enxerto de um segundo
sítio cirúrgico; tempo relativamente longo (40 a 60 dias) de submissão à dieta
modificada, fora do padrão alimentar do paciente; impossibilidade de mastigação;
machucaduras dentro da cavidade oral; dor ao deglutir; ingestão insuficiente e perda
de peso (Peres et al 1998, 2006 e Barros et al 2009).
Falando um pouco sobre estresse cirúrgico, não se pode esquecer que toda
cirurgia desestabiliza a homeostasia do organismo, o que desencadeia complexas
respostas imunobiológicas e neuroendócrinas, que levam a uma adaptação
metabólica do organismo, com uma resposta sistêmica que envolve todos os tecidos
metabolicamente ativos e a interação entre os vários órgãos mediada por
substâncias com ação reguladoras, os hormônios, e substâncias produzidas pela
resposta inflamatória desencadeada, as citocinas (Caruso 2007).
Para Bottoni, Bottoni e Rodrigues (2005) as características gerais da resposta
ao trauma são:
- ativação de uma peculiar resposta cardiocirculatória do tipo hiperdinâmica, dependente de resposta neuroendócrina;
- aumento do gasto energético e do consumo de oxigênio;
Revisão de Literatura 39
- uma gliconeogênese maior que no jejum, não suprimida com a administração de glicose e associada a um estado de resistência à insulina e hiperglicemia;
- as alterações do metabolismo intermediário não são modificadas com a administração de nutrientes, como se dá no jejum;
- o quadro da resposta ao trauma pode ser explicado por mecanismos de ativação neuroendócrina similares aos do jejum, associados e modulados pela intervanção de fatores humorais diversos intimamente relacionados com as respostas imunológica e inflamatória.
Fonte (Cuppari 2005)
Figura 1 - Alterações metabólicas na resposta ao trauma.
Cada um destes fatores leva ao comprometimento do estado nutricional do
paciente com gastos aumentados de nutrientes e necessidade de reposição dos
mesmos (Caruso 2007).
Não se pode, também, desconsiderar o período de jejum, associado com
mobilização e espoliação das reservas nutricionais e a uma resposta desencadeada
pelo sistema neuroendócrino que estimula outras reações catabólicas como
glicogenólise, mobilização dos depósitos de gorduras e gliconeogênese (Shils et al
2002).
Neste contexto, pode-se dizer que, em cirurgias não complicadas, o processo
Revisão de Literatura 40
retorno ao equilíbrio homeostático e inicia as reações anabólicas para reconstrução
celular e tecidual, entre outras. A oferta de nutrientes é fundamental para que todos
estes processos ocorram satisfatória e adequadamente (Papini-Berto et al 2002,
Caruso 2007 e Barros et al 2009).
2.3 ADOLESCÊNCIA
Os pacientes do presente estudo possuem idade entre 10 a 20 anos
(exclusive), ou seja, caracterizam-se como adolescentes (World Health Organization
1995 e Barros, Arena e Pereira 2008).
Vários são os fatores que interferem no consumo alimentar nessa fase, dentre
eles destacam-se os socioeconômicos, imagem corporal, hábitos alimentares, renda
familiar, influência da mídia, alimentação fora de casa, facilidade no preparo e
convivências sociais (Dietz 1998).
Spear (2002) e Andrade, Pereira e Sichieri (2003) consideram a adolescência
um período da vida especialmente vulnerável do ponto de vista da nutrição, pelo
rápido crescimento linear, associado às alterações hormonais, cognitivas e
emocionais, ressaltando ser fase propícia para a incorporação de medidas
preventivas, uma vez que, em função de modismos, propaganda, escola, amigos e
contestação de valores familiares e sociais, os adolescentes tendem a modificar
negativamente seus hábitos alimentares.
Estas dificuldades se refletem claramente quando este adolescente é
submetido à cirurgia de EOA e apresenta resistência para aderir à dieta do
pós-operatório, o que, associado à intervenção cirúrgica, poderá ter influência deletéria
em seu estado nutricional e recuperação pós-operatória (Priore e Franceschini
Revisão de Literatura 41
Assim sendo, deve ser considerado um grupo vulnerável e, como tal,
cuidadosamente esclarecido pela equipe multidisciplinar com relação à alimentação
do pós-operatório e, pacientemente, estimulado ao seu consumo.
2.4 ASPECTOS RELACIONADOS À NUTRIÇÃO
O Serviço de Nutrição e Dietética do Hospital de Reabilitação de Anomalias
Craniofaciais tem por objetivo principal oferecer assistência dietoterápica aos
pacientes, visando à recuperação e manutenção da saúde, através de orientação
contínua, avaliação do estado nutricional, intervenção e reeducação nutricional.
Objetivando melhorar a qualidade de vida do paciente, a Nutrição Clínica deve
assegurar que as necessidades de macro e micronutrientes sejam supridas,
principalmente nos momentos de pós-operatórios, de crescimento e
desenvolvimento e de suporte nutricional (Peres 2008).
2.4.1 Alimentação em pós-operatório de EOA
Especificamente, nas cirurgias de EOA, a intervenção dietética implicava em
um pós-operatório com dieta modificada por 60 dias, restrita em leite no período
intra-hospitalar com a finalidade de repousar o local operado, facilitando assim, sua
cicatrização e evitando proliferação bacteriana oral excessiva (Peres, Matos e
Yamashita 2002, Peres et al 2006 e Barros et al 2009). Para que se imobilize o local
enxertado, a mastigação fica proibida neste período, até que se forme o calo ósseo
pela migração dos osteoblastos (Barros et al 2009).
Como já visto, todo trauma cirúrgico concorre com depressão orgânica e
Revisão de Literatura 42
perdas nutricionais, desnutrição, quadros infecciosos e comprometimento do
procedimento cirúrgico, com efeitos prejudiciais na cicatrização. Esta condição
clínica, associada a uma dieta diferente do padrão alimentar e as dificuldades e dor
ao deglutir podem afetar o estado nutricional, comprometendo a cicatrização e o
sistema imunológico do paciente (Peres et al 2006 e Barros et al 2009).
Deste modo preconizou-se para os pacientes em pós-operatório de EOA dieta
líquida homogênea, à base de sucos de frutas e sopa de legumes, carne e cereais
acrescida de suplementos hipercalóricos e hiperprotéicos, de modo a complementar
seus requerimentos nutricionais (Peres 2000 e Barros et al 2009).
Para o estabelecimento do plano de conduta nutricional foram estimadas as
necessidades nutricionais dos pacientes, denominadas requerimentos, fundamentais
para a reparação das perdas ocorridas, além de preocupação adicional com os
demais macro e micronutrientes.
A estimativa das necessidades de energia e proteínas é padronizada pelo
Serviço de Nutrição e Dietética do HRAC/USP e calculada a partir do gasto
energético basalacrescido do fator injúria (Bernardo, Jacobs e Rombeau 1988). Nos
pós-operatórios de EOA, padronizou-se em nível intra-hospitalar, o oferecimento
diário de 35 a 45 Cal/Kg/dia e 1,2 a 1,5 gP/Kg/dia, com vitaminas e sais minerais
balanceados (Barros et al 2009).
Assim sendo, os pacientes recebem no período intra-hospitalar, em média,
quatro a seis dias de dieta líquida homogênea acrescida de 600ml de suplementos
Revisão de Literatura 43
Após este período, dieta pastosa por 20 dias e dieta branda por mais 20 dias
(Barros et al 2009). Na alta, recebem um manual com orientações e receitas (Anexo 1) para o período pós-operatório domiciliar.
Quadro 2 - Exemplo de plano dietético diário: quantidades recomendadas para ingestão.
Quantidades recomendadas para alcance dos Requerimentos Nutricionais/idade Tipo de Alimento
10 a 14 anos 15 a 20 anos (exclusive)
Sopas (hortaliças, cereais, grãos, caldo de carne, sal, temperos naturais, óleos vegetais e azeite de oliva
extra-virgem)
600ml 1000ml
Sucos (suco de frutas
frescas, açúcar e água) 400ml 600ml
Suplementos alimentares
(1,5cal/ml) 600ml 600ml
Fonte (Barros et al 2009)
A opção por suplementos alimentares quimicamente definidos, se deve à
necessidade de se complementar os requerimentos nutricionais necessários para a
cicatrização, além de manter crescimento e desenvolvimento normais (McBride e
Sinn 1980, Chidyllo e Chidyllo 1989, Margarido e Ferreira 1998, Peres, Matos e
Revisão de Literatura 44
2.4.2 Estado Nutricional
O estado nutricional é definido, segundo a Associação Americana de Saúde
Pública, como “a condição de saúde de um indivíduo influenciada pelo consumo e
utilização de nutrientes, e identificada pela correlação de informações obtidas de
estudos físicos, bioquímicos, clínicos e dietéticos” (Augusto 1993).
Constantemente, o ser humano permuta com a natureza e dela obtém
subsídios para manter satisfatoriamente todas as funções vitais. Através dos
alimentos, obtém-se energia e nutrientes necessários, em condições normais, para
manter o equilíbrio nutricional. As demandas de energia, bem como de macro e
micronutrientes, fibras e água variam de acordo com sexo, idade, biotipo, atividade
física, estado clínico e períodos do ciclo vital (Pimentel, Pereira e Maffei 2005).
Para assegurar o bom estado nutricional Pimentel, Pereira e Maffei (2005)
colocaram que, a ingestão de nutrientes deve ser equivalente às necessidades
orgânicas. Tanto a deficiência como a sobrecarga nutricional são fenômenos com
consequências negativas progressivas que podem ser ajustadas se detectadas
precocemente. São eles obesidade (sobrecarga nutricional) e desnutrição
(deficiência nutricional). Por outro lado, o equilíbrio entre esses dois extremos
denomina-se eutrofia.
Sungurtekin et al (2004) descreveram que a prevalência da desnutrição em
ambiente hospitalar varia de 20% a 50%, dizendo que alguns pacientes já são
admitidos no hospital com desnutrição e outros a desenvolvem após a internação.
O maior estudo realizado no Brasil para verificar a prevalência da desnutrição
hospitalar, denominou-se IBRANUTRI - Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional
Hospitalar (Correia, Caiaffa e Waitzberg 1998) e avaliou 4000 pacientes internados,
Revisão de Literatura 45
48,1% de desnutridos;
apenas 15% de prontuários com referência ao estado nutricional;
permanência hospitalar aumentada em 90% para os desnutridos e em
24% para pacientes em risco nutricional;
maior frequência de complicações em pacientes desnutridos. A saber: 2,6
vezes mais complicações menores e 3,4 mais complicações graves;
menor velocidade de cicatrização;
maior morbi-mortalidade com probabilidade de morte 3,8 vezes maior;
maior dispêndio de recursos
Nesse sentido, torna-se imprescindível a avaliação do estado nutricional do
paciente, desde o início de sua internação e após; durante a hospitalização, de
forma contínua e sistemática (Gibson 1990,Peres et al 2006e Barros et al 2009).
2.4.3 Avaliação do Estado Nutricional
Para o acompanhamento da evolução do estado nutricional de pacientes
hospitalizados utilizam-se métodos clínicos, antropométricos, bioquímicos e/ou
imunológicos, sendo que, o grau de insuficiência alimentar e possível risco
nutricional são medidos pela história clínica e dietética, e comprovados
quantitativamente pela antropometria (Anselmo et al 1985, Marchini, Anselmo e
Burini 1987, Coppini 2001 e Cordobilba, Oliveira e Coppini 2005).
Mensurações antropométricas como peso, estatura e pregas cutâneas são
bastante utilizadas para a avaliação nutricional. Suas vantagens são baixo custo,
Revisão de Literatura 46
(Garrow 1982, Day 1984, Waitzberg e Ferrini 1997 e Vannucchi, Unamuno e
Marchini 1996).
O Peso (P) é importante para identificar deficiências nutricionais, uma vez que grandes perdas relacionam-se com elevação das taxas de morbidade e
mortalidade (Augusto 1993).
A Estatura (E) é o índice que melhor indica o efeito cumulativo de situações adversas, sendo sensível para aferir a qualidade de vida de uma população, só se
alterando quando a deficiência nutricional é prolongada ou muito intensa, nos
períodos de grande velocidade de crescimento linear. Portanto, um indicador que se
modifica mais lentamente na evolução da desnutrição (Barros, Arena e Pereira
2008).
O Índice de Massa Corpórea (IMC) é utilizado para dimensionar a massa corporal, relacionando-se diretamente com o tecido adiposo corpóreo. De acurácia
razoável na determinação da presença ou do grau de obesidade frente a inquéritos
populacionais, apresenta alguns problemas quando utilizado individualmente. Não
distingue gordura central de gordura periférica, nem massa gordurosa de massa
magra, podendo superestimar o grau de obesidade em indivíduos musculosos e
mesmo edemaciados (Roche et al 1981, Blackburn e Harvey 1982, Augusto 1993 e
Mancini 2008). O IMC quando utilizado em adolescentes, deve ser avaliado de
acordo com o gênero e a idade, por aumentar conforme a idade (Cordobilba, Oliveira
e Coppini 2005 e Sarni 2007).
A mensuração das Pregas Cutâneas (PC) constitui método prático e eficaz para determinação da gordura corporal, por encontrar-se, em sua maior parte, na
Revisão de Literatura 47
Expressa “a quantidade de tecido adiposo corporal e, consequentemente, as
reservas de energias e o estado nutricional atual” (Sarni 2007). Vários autores
sugerem, para crianças e adolescentes, a utilização da soma das Pregas Cutâneas
Tricipital (PCT) e Subescapular (PCSE), por possuírem valores de referência para
esta faixa etária (Augusto 1993, Coppini 2001 eCordobilba, Oliveira e Coppini 2005).
Coppini (2001) e Cordobilba, Oliveira e Coppini (2005) descreveram as
medidas de pregas cutâneas como o meio mais conveniente para estabelecer
indiretamente a massa corporal de gordura e a partir desses valores, estimar a
porcentagem de gordura corporal. Para Sarni (2007), as pregas cutâneas expressam
a quantidade de tecido adiposo corporal e conseqüentemente, as reservas de
energia e o estado nutricional atual.
A Circunferência Braquial(CB) reflete a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseo, muscular e gorduroso do braço (Coppini 2001). Para refletir a massa
magra corporal, é associada à Prega Cutânea Tricipital (PCT), e aplicada na fórmula para o cálculo da Circunferência Muscular do Braço (CMB) (Cordobilba, Oliveira e Coppini 2005 e Sarni 2007). A CMB relaciona-se, diretamente, com os
estoques protéicos somáticos do organismo, sendo o primeiro indicador a sofrer o
impacto do trauma cirúrgico, com a redução de seus níveis (Peres 1996, Waitzberg
et al 1997 e Waitzberg et al 2007).
O IMC e o somatório das pregas cutâneas relacionam-se diretamente com a
gordura corporal cuja perda rápida indica balanço energético negativo. Os valores de
CMB relacionam-se às reservas protéicas corporais. A inadequação nos valores
destes indicadores nutricionais após procedimentos cirúrgicos, confirma a
mobilização adiposa e, principalmente, muscular, decorrentes do trauma cirúrgico,
Revisão de Literatura 48
As tabelas propostas por Frisancho (1990), distribuídas em percentís
conforme o gênero e a idade são bastante utilizadas como referencial para fim de
comparação dos valores obtidos nas dobras cutâneas e circunferências.
2.4.4 Padrão alimentar
O denominado “padrão alimentar” normalmente compreende os costumes,
preferências e/ou hábitos alimentares do indivíduo, incluindo os hábitos familiares e
socioculturais incutidos desde criança, até seus tabus e preceitos religiosos. É
também influenciado pela idade, localização geográfica, condições
sócio-econômicas e valores culturais (Augusto 1993).
Na maioria dos hospitais do Brasil e do mundo, não se considera o padrão
alimentar de cada paciente para a prescrição da dieta e elaboração do cardápio. Isto
se deve a dificuldade em se construir um cardápio que seja compatível com as
expectativas e hábitos individuais e com a verba e a logística de preparo disponíveis.
Por outro lado, muitas patologias e cirurgias requerem uma modificação drástica no
padrão alimentar, não se podendo considerar hábitos incompatíveis com a
recuperação da saúde do indivíduo. Daí a grande dificuldade em se conseguir a
adesão do paciente a uma dieta que lhe foi imposta, com risco de prejuízos ao
estado nutricional.
No presente estudo, o padrão alimentar pré-operatório do paciente não foi
considerado para construir a dieta para o pós-operatório intra-hospitalar de EOA,
mas sim a aceitação da dieta padronizada.
O papel do enfermeiro torna-se imprescindível no processo de adesão à dieta,
pois é ele o profissional que, junto com sua equipe, passa mais tempo ao lado do
Revisão de Literatura 49
2.5 ASPECTOS RELACIONADOS À ENFERMAGEM
A enfermagem é definida como a ciência e a arte de assistir o ser humano no
atendimento de suas necessidades básicas, de torná-lo independente desta
assistência, quando possível, pelo ensino do autocuidado; de recuperar, manter e
promover a saúde em colaboração com outros profissionais (Horta 1979).
Dentro da equipe multidisciplinar, o trabalho do enfermeiro está diretamente
ligado ao do nutricionista, uma vez ser a enfermagem a área que monitora a
alimentação e observa continuamente a aceitação alimentar do paciente e suas
reações frente à alimentação oferecida. Deste modo, um trabalho integrado é de
suma importância para a saúde do paciente, para sua recuperação cirúrgica e para a
melhoria da qualidade da assistência prestada pela instituição.
Mondini (2001) colocou que a atuação do enfermeiro, contribui no processo
de recuperação dos pacientes através de cuidados preventivos, curativos e de
reabilitação; por meio do ensino do autocuidado, promoção e manutenção da saúde
e de prevenção de riscos e agravos.
Segundo Fontes e Mondini (2008), a assistência de enfermagem deve estar
inserida em todos os contextos de atendimento ao paciente, devendo ser seu
planejamento individualizado e solidificado nas fases da Sistematização da
Assistência de Enfermagem (SAE).
A SAE é considerada um instrumento de comunicação de informações sobre
os cuidados de enfermagem para com o paciente (Sperandio e Évora 2005 e Fontes
2006, 2007) e, para sua elaboração, são oportunizados subsídios para o
planejamento, coordenação e avaliação das suas ações priorizando,
Revisão de Literatura 50
No HRAC, este instrumento é utilizado desde 1988 objetivando o adequado e
individualizado planejamento das necessidades de cuidados dos pacientes. A
construção deste instrumento baseou-se nos referenciais NANDA, NIC e NOC, que,
por sua vez, vêm se inserindo, mundialmente, na prática de enfermagem e
necessitam do esforço conjunto de pesquisadores para o seu desenvolvimento e
aprimoramento (Nanda International 2010, Mccloskey e Bulechek 2008 e Johnson,
Maas e Moorhead 2008).
A NANDA International (2010), define, classifica e padroniza a linguagem
como ferramenta de trabalho. Após a padronização de uma linguagem, esta é
utilizada para a documentação da prática a fim de comparar e avaliar a eficácia dos
cuidados prestados por diferentes cuidadores. Habitualmente, a NANDA é
sequenciada pelas intervenções da NIC e pela classificação dos resultados da NOC.
A NIC, Nursing Interventions Classifications (2008), colabora com o
desenvolvimento e o conhecimento de enfermagem, por facilitar os testes clínicos
das intervenções (Mccloskey e Bulechek 2008).
A NOC, Nursing Outcomes Classification (2008), documenta o
desenvolvimento de resultados padronizados para a avaliação dos cuidados de
saúde (Johnson, Maas e Moorhead 2008).
Conhecer os problemas de saúde de um grupo de pessoas com
características comuns poderá também direcionar a assistência de enfermagem,
fornecendo subsídios para a elaboração de planos de cuidados, implementação e
avaliação dos resultados, de acordo com as necessidades daquele problema
específico.
Daí objetivar-se no presente estudo, a elaboração de um instrumento
Revisão de Literatura 51
enfermagem e nutrição, após verificação da influência da aceitação alimentar,
(cuidado monitorado pela enfermagem), no estado nutricional do paciente (cuidado
monitorado pela nutrição).
2.6 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO
A escolha do tema da pesquisa “Pacientes Pós-Cirúrgicos de Enxerto Ósseo
Alveolar: elaboração e aplicação de Instrumento de Coleta de Dados para as áreas
de Nutrição e Enfermagem” buscou evidenciar a importância da contribuição da
nutrição e da enfermagem no restabelecimento pós-cirúrgico do paciente.
A identificação dos resultados da pesquisa norteará as ações da Nutrição e
da Enfermagem e deverá ser revertida aos pacientes com uma melhor assistência
pós-cirúrgica multiprofissional e interdisciplinar. Proporcionará também a elaboração
de um Instrumento de Coleta de Dados, que agregue as áreas de nutrição e
2#@
I2(
2#@
I2(
2#@
I2(
Objetivos 55
3
OBJETIVOS
Associar o estado nutricional antropométrico com a aceitação alimentar dos
pacientes submetidos à cirurgia de enxerto ósseo alveolar no período
intra-hospitalar.
Elaborar um Instrumento de Coleta de Dados, interdisciplinar, envolvendo as
/
)
/J 2 2
/
)
/J 2 2
/
)
/J 2 2
Material e Método 59
4
MATERIAL E MÉTODO
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
O estudo configurou-se como prospectivo, longitudinal, observacional,
descritivo e comparativo, com abordagem quantitativa.
Os pacientes foram avaliados antropometricamente em 2 momentos distintos:
Pré-Operatório1 (dia anterior à cirurgia) – M1
Alta Hospitalar (4º ao 6º dia de Pós-Operatório Intra-hospitalar - PO) – M2 A Avaliação de Enfermagem foi realizada na Unidade de Internação, em todos
os dias de pós-operatório sendo que:
1º PO: avaliação feita diretamente com o paciente e seu responsável legal.
2º ao 4/6º PO: avaliação feita através da compilação dos dados de enfermagem anotados no prontuário do paciente, para evitar duplicidade
de abordagem, acompanhando-se, assim, qualquer alteração clínica
apresentada no período, bem como a aceitação da dieta.
4.2 LOCAL DO ESTUDO E POPULAÇÃO ESTUDADA
Foram estudados adolescentes, de ambos os gêneros, com idade entre 10 e
20 anos (exclusive), em pós-operatório de cirurgia de EOA, acompanhados na
Unidade de Internação do HRAC/USP.
1 a avaliação no dia anterior à cirurgia foi necessária, tendo em vista que os pacientes ficam restritos
Material e Método 60
A casuística compreendeu 150 indivíduos e a coleta de dados realizou-se no
período de fevereiro a julho de 2009, com todos os pacientes concordantes em
participar do estudo. Cada paciente participou uma única vez, sem reposição e foi
controle dele mesmo.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HRAC/USP, em
26 de novembro de 2008, conforme ofício nº 381/2008-SVAPEPE-CEP (Anexo 2).
4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DE EXCLUSÃO
Inclusão:
- Ser paciente do HRAC/USP, devidamente matriculado;
- estar clinicamente apto para submeter-se à cirurgia de EOA;
- ser voluntário, através da concordância e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 3) pelo seu responsável/cuidador,
- ter idade entre 10 e 20 anos (exclusive).
Exclusão:
- Desistência em participar do estudo pelo paciente ou responsável legal,
em qualquer momento;
- complicações clínicas e/ou cirúrgicas,
- internação na UTI, pelas complicações clínicas,
- necessidade de dieta diferente da padronizada para este estudo
Material e Método 61
Uma vez atendidos os critérios de inclusão e exclusão, iniciaram-se as
avaliações.
4.4 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O estudo de cada adolescente teve o consentimento dos pais ou responsável
legal com assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, após ter sido
devidamente esclarecido pela pesquisadora responsável sobre os objetivos e forma
de realização da pesquisa.
4.5 MÉTODOS UTILIZADOS
4.5.1 Aspectos relacionados à Nutrição
Todas as avaliações descritas a seguir foram feitas por apenas dois
investigadores, durante todo o estudo, após terem sido rigorosamente treinados e
nivelados. Um deles foi a autora do projeto.
4.5.1.1 Avaliação antropométrica
Constou das mensurações do peso, estatura, prega cutânea tricipital, prega
cutânea subescapular, circunferência braquial e dos cálculos do Índice de Massa
Corporal, Circunferência Muscular Braquial e Somatório das pregas cutâneas
Material e Método 62
a) Peso (P) – aferido em quilogramas (kg) após o paciente urinar, pela manhã, com
a utilização de roupas de tecidos leves, descalço, em balança Fillizola, com precisão
de 100 gramas e carga máxima de 150 kg (Silva e Félix 1998).
b) Estatura (E) – aferida com o paciente descalço, permanecendo de costa para a
haste graduada (em cm, com capacidade máxima de 195 cm), ereto, com os
calcanhares juntos (Silva e Félix 1998).
c) Índice de Massa Corporal (IMC) – Calculado a partir das medidas do peso (kg) e
estatura (m), pela equação: IMC = P/E2 (Cole 1995 e Mancini 2008).
As medidas das pregas cutâneas foram feitas com plicômetro (Lange Skinfold
Cáliper – Cambridge, Maryland) de pressão constante de 10mm/m. Foram
realizadas três medidas consecutivas, considerando-se a média entre elas (Augusto
1993).
d) Prega Cutânea Tricipital (PCT)– obtida em milímetros no ponto central do braço
não dominante estendido. Entre o acrômio da escápula e o olécrano na ulna
marcou-se o ponto médio, pinçou-se com o dedo indicador e o polegar uma porção
vertical da pele e da gordura subcutânea, realizando-se, a leitura da espessura da
prega com precisão de décimos de milímetros (Frisancho 1990).
e) Prega Cutânea Subescapular (PCSE) – foi obtida obliquamente, em milímetros,
imediatamente abaixo da extremidade inferior da escápula, 1 centímetro abaixo do
seu ângulo inferior, do lado do braço não dominante (Cronk e Roche 1982,
Vannucchi et al 1984, Gibson 1990 e Frisancho 1990).
f) Circunferência braquial (CB) – foi obtida no braço não dominante, relaxado,
Material e Método 63
ponto médio entre o acrômio e o olécrano, foi utilizada uma fita milimetrada
(intervalos de 0,1 cm) (Sarni 2007).
g) Circunferência Muscular Braquial (CMB) – Foi calculada através da fórmula:
CMB = CB – (0,314 x PCT), expressa em centímetros (Augusto 1993, Waitzberg e
Ferrini 1997).
Para a comparação e avaliação das medidas antropométricas obtidas e dos
indicadores calculados, foram utilizadas como referência as tabelas de Frisancho
(1990), com os valores convertidos em percentís, baseados em idade e gênero. A
classificação nutricional adotada está no Quadro 3, colocado a seguir:
Quadro 3 - Classificação nutricional em percentis.
Indicador antropométrico Percentil Classificação
<5 Desnutrição
5 a < 10 Risco nutricional
10 a 90 Eutrofia
>90 a 95 Sobrepeso
IMC, ΣΣΣΣ PCT + PCSE
> 95 Obesidade
<5 Desnutrição
5 a < 10 Risco nutricional
CMB
10 a 100 Eutrofia
Material e Método 64
4.5.1.2 Aceitação da Dieta
A classificação da aceitação da dieta foi feita de acordo com a ingestão e,
consequentemente, com o alcance dos requerimentos nutricionais.
Segundo Amâncio, Fisberg e Marchioni (2007) é impossível determinar a
verdadeira necessidade do indivíduo, e tampouco é possível estimar com acurácia a
verdadeira ingestão habitual, e a partir daí suas necessidades nutricionais. Este
quadro se agrava nos períodos pós-cirúrgicos com modificação da alimentação
habitual.
Sendo assim e, considerando-se a necessidade de aumento de 10 a 20% de
nutrientes para períodos de pós-operatórios de cirurgias eletivas ou de cirurgias
pequenas (Waitzberg e Dias 2007), estipulou-se que qualquer quantia ingerida de
alimentos menor que 90% seria considerada inadequada para a adequada
recuperação cirúrgica do paciente. Para o alcance deste intento, considerou-se a
padronização de nutrientes instituída no Protocolo do Serviço de Nutrição e
Dietética do HRAC/USP (Quadro 4), entendendo-se que, nesta fase pós-cirúrgica, onde o organismo apresenta requerimentos nutricionais aumentados para rápida
reversão do estado catabólico, a variação da ingestão alimentar deve ser pouco
flexível, daí almejar-se como “alimentação adequada” uma ingestão alimentar
entre > 90% e 100% das Recommended Dietary Intakes/RDI (National Research
Council 1980), ingestões recomendadas pela Organização Mundial de Saúde (Silva
Material e Método 65
Quadro 4 - Classificação da aceitação da dieta.
CLASSIFICAÇÃO CARACTERIZAÇÃO
ACEITAÇÃO ADEQUADA
Aceitação de >90 a 100% dos alimentos oferecidos. Ou seja, atingiram entre 90 e 100% dos requerimentos nutricionais para idade, gênero e tipo de trauma.
ACEITAÇÃO INADEQUADA
Aceitação de menos que 90% dos alimentos oferecidos e dos requerimentos nutricionais para idade, gênero e tipo de trauma.
Fonte (Protocolo do Serviço de Nutrição e Dietética, HRAC, USP)
As quantidades energéticas e de macronutrientes oferecidas na dieta
preconizada, estão nos Quadros 5 e 6.
Quadro 5 - Quantidades médias de energia e macronutrientes oferecidas diariamente no período intra-hospitalar de EOA.
Energia e macronutrientes da dieta Preparação Ingestão
diária recomendada
Calorias
(Kcal) Proteínas (g)
Carboidratos (g)
Lipídeos (g) 600ml
(10 a 14 anos (exclusive)
591,08 Kcal 19,06 99,01 13,20
Sopa Líquida de Legumes, Cereais, Carne e
Grãos
1000ml (14 a 20 anos
exclusive)
985,14 Kcal 32,89 170,37 22,67
Suco de frutas
400ml (10 a 14 anos
(exclusive)
281,72 Kcal 1,97 67,61 0,38
Suco de frutas
600ml (14 a 20 anos
exclusive)
422,58 Kcal 2,96 101,42 0,56
Suplemento Alimentar
600ml
(para todos) 900 Kcal 33,78 124,50 29,70
Material e Método 66
Quadro 6 - Total calórico e de macronutrientes oferecidos diariamente no período intra-hospitalar de EOA por idade.
Quantidades recomendadas para alcance dos Requerimentos Nutricionais/idade
Alimentos Total Calórico
(kcal) Proteína (g)
Carboidrato
(g) Lipídeo (g) 10 a 14 anos
(exclusive)
600ml de sopa + 400ml de suco + 600ml
de suplementos
1772,80 54,81 291,12 43,28
14 a 20 anos (exclusive)
1000ml de sopa + 600ml
de suco + 600ml de suplementos
2307,72 69,63 396,29 52,93
Fonte (Protocolo do Serviço de Nutrição e Dietética, HRAC, USP)
4.5.2 Aspectos relacionados à Enfermagem
A Equipe de Enfermagem do HRAC/USP, dentro do processo do cuidado
diário ao paciente, aplica desde 1988, uma rotina sistematizada de atendimento,
conhecida como SAE, com captação de dados decorrentes de exames físicos e
clínicos que norteiam e delineiam as intervenções clínicas e pós-cirúrgicas
necessárias. Sequencialmente, as informações obtidas são interpretadas à luz dos
referenciais NANDA: identificador do problema; NIC: que busca a melhor resolução
para o problema; NOC: que avalia os resultados obtidos com as intervenções feitas.
O presente estudo baseou-se nesta rotina já instituída e nos dados
sistematicamente colhidos por este processo para desenvolver o “Instrumento de
coleta de dados interdisciplinar para cirurgias de EOA” (Anexo 4), aonde
constaram dados já existentes na SAE, acrescidos de dados específicos para
Material e Método 67
Foi realizado um teste-piloto no período de novembro a dezembro de 2008,
com 20 pacientes para calibração deste instrumento e treinamento da pesquisadora.
A partir de fevereiro de 2009 iniciou-se a aplicação deste instrumento,
conforme delineamento do estudo.
4.5.3 Análise Estatística
A análise estatística dos resultados obtidos e elaboração e representação
gráfica e tabelar foi realizada com auxílio do programa SigmaStat for Windows
version 3.5.
Os percentís para idade de IMC foram obtidos tendo como referencial os
valores propostos por Frisancho (1990).
Para avaliar a correlação entre IMC e as outras medidas antropométricas foi
usado o teste de correlação não paramétrico de Spearman, para comparar as
avaliações antropométricas entre M1 e M2 foi usado o teste não paramétrico de
Wilcoxon e para verificar a associação entre a aceitação alimentar e a diferença nas
medidas antropométricas de M1 para M2 o teste de Mann-Witney.
Foi considerado significante quando p<0,05, para todos os testes
(=)
2(
( =((H2
(=)
2(
( =((H2
(=)
2(
( =((H2
Resultados e Discussão 71
5
RESULTADOS E DISCUSSÃO
O objetivo de se “construir” um instrumento de coleta de dados específico
para as áreas de nutrição e enfermagem deveu-se à integração que deve existir
entre as duas áreas para que a alimentação do paciente se dê a contento, e à
necessidade de disponibilização destes dados para todos os demais membros da
equipe multidisciplinar interessados em saber sobre a aceitação alimentar e seu
reflexo na recuperação cirúrgica.
Para Torres et al (2008), o atendimento dado pela equipe multidisciplinar,
além de fortalecer e complementar positivamente o tratamento do paciente,
proporciona a experiência do trabalho em conjunto, favorecendo o respeito aos
limites de atuação de cada profissional. Trata-se, portanto, de estratégia valiosa para
a vivência da interdisciplinaridade e promoção de maior interação entre as áreas.
Neste sentido e, considerando-se especificamente as áreas de enfermagem e
nutrição, vários estudos (Boog e Silva 2001, Soares 2001 e Waitzberg, Caiaffa e
Correia 1999) demonstraram que, na prática assistencial, não é dada a devida
importância ao cuidado nutricional que, de acordo com Boog (1999) e Campos e
Boog (2006), envolve um conjunto de medidas que devem ser tomadas para prover
ao paciente uma alimentação com finalidade terapêutica, que garanta o
fornecimento adequado de nutrientes, que previna a desnutrição e contribua para o
controle do processo patológico e recuperação da saúde, proporcionando, ao
mesmo tempo, o maior grau possível de satisfação sensorial e psicológica.
Concluíram que há importância já no âmbito acadêmico, de propostas pedagógicas
Resultados e Discussão 72
problematizadora e a discussão de temas como a interdisciplinaridade do cuidar,
superando a visão centrada apenas no conhecimento técnico-científico.
Sendo assim, buscou-se elucidar o fenômeno e fortalecer os vínculos, com a
utilização de um instrumental técnico especificamente construído para registro e
medição dos dados, e que preenchesse os requisitos de validez, confiabilidade,
precisão e aplicabilidade. Além de economizar tempo, pessoal e permitir maior
uniformidade na avaliação.
A colaboração dos pacientes e dos pais ou responsável/cuidador para o
preenchimento do Instrumento de Coleta de Dados Interdisciplinar e para a
realização das avaliações antropométricas foi muito satisfatória, procederam de
forma tranquila, cooperativa o que permitiu uma fácil obtenção de informações. A
maioria deles mostrou-se interessada, colaborativa com o estudo, além de
empolgada com os resultados do mesmo.
5.1 CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO ESTUDADA
Todos os 150 indivíduos abordados aceitaram participar do estudo e
preencheram os critérios de inclusão. Foram selecionados entre os pacientes em
atendimento regular no ambulatório desta instituição, em vias de serem submetidos
à cirurgia de enxerto ósseo alveolar no período entre fevereiro e julho de 2009.
Como nenhum dos pacientes apresentou algum comprometimento que o
excluísse do estudo, a casuística final foi de 150 adolescentes, com idade média de
13,9 anos de idade (10 a 19 anos e 8 meses); 55 do gênero feminino (36,7%) e 95
do gênero masculino (63,3%).
Para Sarni (2007), a adolescência compreende um período de intensas
Resultados e Discussão 73
infância e a vida adulta, no qual muitas das características ou dos hábitos referentes
ao estilo de vida do adulto são adquiridos e/ou consolidados.
Complementando a colocação de Sarni (2007) e Gambardella, Frutuoso e
Franch (1999), colocaram que todas transformações da adolescência têm efeito
sobre o comportamento alimentar, influenciado por fatores internos como
auto-imagem, necessidades fisiológicas e saúde individual, valores, preferências e
desenvolvimento psicossocial e por fatores externos como hábitos familiares,
amigos, valores e regras sociais e culturais, mídia, modismos, experiências e
conhecimentos do adolescente. Estas são as características do grupo amostral do
presente estudo, que ainda teve como agravante ter sido submetido, no período de
pós-operatório, a estresse cirúrgico e modificação dietética radical.
5.2 ASPECTOS RELACIONADOS À NUTRIÇÃO
5.2.1 Avaliação antropométrica
Caruso (2007) colocou enfaticamente que a triagem e a avaliação nutricional
objetiva são vitais ao processo da assistência nutricional, por serem o ponto de
partida para o estabelecimento racional do plano nutricional e sistematização do
atendimento. Devem permear uma avaliação sistematizada do estado nutricional e o
desenvolvimento de instrumentos e protocolos que permitam maior qualidade da
assistência hospitalar oferecida.
Com relação aos indicadores avaliados, observou-se que a maioria dos
