Caracterização de pacientes com artrite reumatoide quanto a fatores de risco para doenças vasculares cardíacas no Mato Grosso do Sul.

(1)

w w w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Caracterizac¸ão

de

pacientes

com

artrite

reumatoide

quanto

a

fatores

de

risco

para

doenc¸as

vasculares

cardíacas

no

Mato

Grosso

do

Sul

Ramão

Souza

de

Deus

Junior

a,∗

,

Andressa

Leite

Ferraz

b

,

Silvia

Aparecida

Oesterreich

a,c

,

Wanderlei

Onofre

Schmitz

b,d

e

Marcia

Midori

Shinzato

a,b,e

a_Faculdade_de_Ciências_da_Saúde,_Universidade_Federal_da_Grande_Dourados,_Dourados,_MS,_Brasil

b_Hospital_{Universitário}_de_Dourados,_Universidade_Federal_da_Grande_Dourados,_Dourados,_MS,_Brasil

c_Universidad_de_León,_León,_Espanha

d_Universidade_Estadual_de_Londrina,_Londrina,_PR,_Brasil

e_Universidade_de_São_Paulo,_São_Paulo,_SP,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem24deoutubrode2013 Aceitoem2defevereirode2015

On-lineem16julho2015

Palavras-chave:

Artritereumatoide Autoanticorpos Comorbidades

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Caracterizarpacientescomartritereumatoide(AR)quantoàpresenc¸adefatores

deriscoparadoenc¸ascardiovasculares.

Materialemétodos:Estudotransversaldescritivocom71pacientesdiagnosticadoscomAR

definida.Foramusadososinstrumentos:DAS-28,HAQeSF-36edeterminadosos parâ-metros:velocidadedehemossedimentação,glicemiacapilar,colesteroltotal(CT)esuas frações,hormôniostiroidianos,anticorposantinúcleo(ANA),fatorreumatoide(FR)e anti-corposcontraproteínascitrulinadas(ACPAs).Ospacientesforamclassificadosemgrupos HAQ≤1(disfunçãoleve)eHAQ>1(disfunçãomoderadaegrave)e,segundoosescoresdo HAQ,emgrupotratadocomcorticosteroides(CE)esemCE.

Resultados: Proporc¸ãode novehomenspara62 mulherescomidadee tempomédiode

doenc¸ade53,45(±10,7)e9,9(±8,6),respectivamente.OFRfoipositivoem52(76%),os ACPAsem54(76,1%)eoANAem12(16,9%).Trintaeseispacientes(50,7%)apresentaram hipertensãoarterialsistêmica,nove(12,68%)diabetesmellitus,16(22,5%)hipotireoidismo,33 (46,5%)dislipidemiaeoito(11,27%)tabagismo.OgrupoHAQ>1(26)apresentouresultados deCT>240(53,8%)eogrupocomHAQ≤1(45)(24,4%)(p=0,020).Osgruposnãodiferiram quantoàpresenc¸adecomorbidadesoutratamentofarmacológico.Osníveisdetriglicérides >200(42,4%)entreosgruposemusodeCEesemuso(18,42%)foisignificativo(p=0,025).

Conclusão:Houveassociac¸ãodoaumentoCTetriglicerídeoscomresultadosdeHAQ≤1e

comusodeCE,oquereforc¸aaimportânciadorastreamentodefatoresderiscoassociados àsdoenc¸ascardiovascularesnaAR.

∗ _Autor_para_correspond

E-mail:ramaojunior@ufgd.edu.br(R.S.d.DeusJunior).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2015.02.001

(2)

Risk

factors

for

cardiovascular

disease

in

rheumatoid

arthritis

patients

from

Mato

Grosso

do

Sul

Keywords:

Rheumatoidarthritis Autoantibodies Comorbidities

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: ToidentifyriskfactorsforcardiovasculardiseaseinpatientswithRheumatoid

Arthritis(RA).

Materialandmethods: Adescriptivecross-sectionalstudywith71patientswithestablished

RA.Theinstrumentsusedwere:DAS-28,HAQandSF-36,andthefollowingparameterswere determined:theerythrocytesedimentationrate,capillarybloodglucose;totalcholesterol (TC)anditsfractions,thyroidhormones,antinuclearantibodies(ANA),rheumatoid fac-tor(RF)andantibodiesagainstcitrullinatedproteins(ACPAs).Patientswereclassifiedinto groupsHAQ≤1(milddysfunction)andHAQ>1(moderateandseveredysfunction)and, accordingtotheHAQscores,ingroupstreatedwithcorticosteroids(CS)andwithoutCS.

Results: 9patientsweremaleand62femalewithmeanageanddurationofdiseaseof

53.45(±10.7)and9.9(±8.6),respectively.RFwaspositivein52(76%),ACPAsin54(76.1%) andANAin12(16.9%).Thirty-sixpatients(50.7%)hadsystemichypertension,9(12.68%) diabetesmellitus,16(22.5%)hypothyroidism,33(46.5%)dyslipidemiaand8(11.27%)were smokers.TheresultsofTC>240werefoundin53.8%forgroupHAQ>1(26)andin24.4%for groupHAQ≤1(45)(p=0.020).Thesegroupsdidnotdifferastopresenceofcomorbidities ordrugtreatment.Triglyceridelevels>200forthegroupwithCS(42.4%)versuswithoutCS (18.42%)weresignificant(p=0.025).

Conclusion: AnassociationofincreasedTCandtriglycerideswithresultsofHAQ≤1and

withCSusewasnoted,reinforcingtheimportanceofscreeningriskfactorsassociatedwith cardiovasculardiseaseinRA.

Introduc¸ão

A artritereumatoide (AR) éuma doença autoimune, infla-matória crônicaede etiologia nãoesclarecida,associada a disfunçãoarticularprogressivaecujaconsequênciaparaos pacientesélimitaçãofuncionalparaasatividadescotidianas eprofissionais.Alémdisso,aARpodelevaracomplicações sistêmicasemortalidadeprecoce.1

ApesquisafarmacológicaqueenvolveaARevoluiu consi-deravelmente.Otratamentoatualpreconizaaintroduc¸ãode terapêuticaagressivaeprecoceguiadaporíndicesdeatividade dadoenc¸a.Noentanto,oquesetemobservadoéquealguns pacientesnãoapresentamresultadosefetivosaos tratamen-tosdisponíveis.2

Alémdisso,amaiorgravidadeeamortalidadeprecocepor doenc¸ascardiovascularesnessespacientes,quando compara-doscomapopulac¸ãosaudável,3_permanecem_um_desafio_para

osmédicos.

Aliteraturaatualpreconiza adefinic¸ãodesubgruposde pacientesqueapresentamprognósticoserespostas terapêu-ticasdistintas.4_Dessa_forma,_este_estudo_teve_como_objetivo

caracterizarospacientescomdiagnósticodeARquantoaos fatoresderisco paradoenças cardiovasculareseidentificar possíveismarcadoresqueapresentemospacientescompior prognóstico, em tratamento com ou sem corticosteroides, entreeles:a presençadosautoanticorposfator reumatoide (FR)IgM,anticorposcontraproteínas citrulinadas(ACPAs)e anticorposantinucleares(ANA);apresençadecomorbidades: hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus(DM),

hipoouhipertireoidismoedislipidemiasecorrelacionaresses marcadorescomatividadeclínicadedoenc¸a,estadofuncional equalidadedevida.

Material

e

métodos

Estudotransversaldescritivoqueavalioupacientes consecu-tivosdejulhode2012afevereirode2013doAmbulatóriode ArtriteReumatoidedoServic¸odeReumatologiadoHospital Universitário(HU)daUniversidadeFederaldaGrande Doura-dos(UFGD).Participaramdoestudo71indivíduos,deambosos sexos,previamentediagnosticadoscomAR,quepreencheram oscritériosdeclassificac¸ãoparaARde1987doAmerican

Col-legeofRheumatology.5_Os_pacientes_que_aceitaram_participar

doestudoassinaramotermodeconsentimentolivree escla-recido(TCLE).OprojetofoiaprovadopeloComitêdeÉticaem PesquisadaUFGD,protocolonúmero14136013.0.0000.5160.

Ospacientesforamavaliadosclinicamentepor reumatolo-gistasquecalcularamaatividadededoençacomoDiseases Activity Scorepara28 articulações(DAS28)etiveram como parâmetrolaboratorialavelocidadedehemossedimentação.6

(3)

clínico,deacordocomasdiretrizesdaSociedadeBrasileirade Hipertensão.7_Foram_considerados_diabéticos_os_pacientes_em

tratamentoparaadoenc¸aeosquetiveramalterac¸ãonataxa glicêmicanoresultadododiagnóstico,posteriormente confir-madodeacordocomasDiretrizesdaSociedadeBrasileirade Diabetes.8

Nostestesdedeterminaçãodelipídiosplasmáticos,foram consideradospacientescomdislipidemiaaquelesemusode medicamento para a condição e/ou em recomendação de medidasdietéticasparaadoença,bemcomoaquelesque tive-ramosresultadosparadislipidemiasconfirmadosduranteo seguimentoem,pelomenos,maisumaanáliselaboratorial.

OestadofuncionalfoiavaliadopormeiodoHealth Asses-smentQuestionnaire(HAQ)simplificadotraduzidoevalidado paraalínguaportuguesa.9 _Os_parâmetros_foram

correlacio-nadoscomosresultadosdoHAQassociadosaousoounãode corticosteroideseospacientesforamclassificadosdeacordo com o escore em grupos HAQ ≤ 1 (disfunção leve) e > 1 (disfunçãomoderadaegrave)pelofatodeonúmerode paci-entescomdisfunçãograve,nesteestudo,tersidoreduzido.

Aqualidadedevidafoianalisadapormeiodoinstrumento TheShortForm(36)HealthSurvey(SF36)validadoetraduzido paraalínguaportuguesa.10

Foram coletados 15mL de sangue do paciente, no dia da avaliac¸ão clínica, para o teste de velocidade de hemossedimentac¸ão(VHS)feitopelométododeWestergreen (mm/1a

hora),nomesmodiadacoleta.

Paradeterminac¸ão da glicemia,umagota de sanguefoi depositadanatirareagentedoaparelhomedidordeglicemia (G-TECHmodeloFree1).

Paraotestedeanticorposantinuclear(ANAouFAN)foram usadascélulasHEp-2(Euroimmun,Alemanha),analisadaspor imunofluorescênciaindireta,deacordocomoprotocolo pro-postopelofabricante.

Oensaioimunoenzimático(Elisa)foiusadopara identifi-carapresenc¸adoantipeptídeocíclicocitrulinado(Anti-CCP-3) (Inova),dofatorreumatoide(FR)(Orgentec)eda antivimen-tinacitrulinadamutada(anti-MCV)(Orgentec).Pelométodo deeletroquimioluminescência,noaparelhoCobasE411(Roche Ltda.),comousodekitsdofabricantedoequipamento,foram dosadososhormôniostriiodotironina(T3eT3-livre)etiroxina (T4-livreeT4).

NoaparelhoCobasIntegraE400plus(RocheLtda.)foram feitasasdosagensdecolesteroltotalefrac¸õescomokitdo fabricante.

Apresenc¸adofatorreumatoidefoiavaliadapormeioda aglutinac¸ãoemlátex(Wama),comotambémpelométodode Waaler-RoseparaosisótiposIgM,seguindoosprotocolosdo fabricante.

AanáliseestatísticafoifeitacomopacoteestatísticoSPSS (StatisticalPackagefortheSocialSciences)versão20.0.Para acaracterizaçãodaamostra usou-seestatísticadescritivae osdadosforamapresentadoscomomédia(x)desviopadrão (dp)paraasvariáveisquantitativasefrequênciaabsoluta(f)e relativa(%)paraasvariáveisqualitativas.Ainferência estatís-ticafoiusadaparaasdemaisanálises.Paracomparaçãoentre variáveiscontínuascomdistribuiçãonormalfoifeitootestet

deStudent.Casocontrário,foifeitootestedeMann-Whitnney. Asvariáveiscategóricasforamcomparadaspormeiodoteste deFisher.Oníveldesignificânciaadotadofoidep<0,05.

Tabela1–Dadosdemográficoseclínicosdospacientes comAR

Dadosdemográficoseclínicos

Sexon(%) 62♂-9♀

Idadex(± dp) 53,4(±10,8)

Tempodedoenc¸ax(± dp) 9,9(±8,4)

Iníciodadoenc¸ax(± dp) 43,5(±11,5)

Tabagismon(%) 18(23,35)

IMCx(± dp) 27,63(±4,61)

HASn(%) 36(50,07)

Diabeten(%) 9(12,68)

Hipotireoidismon(%) 16(22,57)

FRpositivon(%) 54(76,1)

ACPApositivon(%) 52(73,2)

FANpositivon(%) 12(16,9)

DAS28x(± dp) 0,84(1,53)

HAQx(± dp) 1,36(0,90)

SF36x(± dp) 53,45(10,75)

CT>240n(%) 24(33,80)

LDL>160n(%) 15(21,12)

Triglicerídes>200n(%) 21(29,57)

HDL>35n(%) 8(11,26)

CT/HDLn(%) 31(43,66)

CT,colesteroltotal;LDL,lowdensitylipoprotein;HDL,highdensity lipoprotein.

Resultados

Foram avaliados 71indivíduos, de ambos ossexos,

previa-mentediagnosticadoscomAR.Desses,62(87,32%)eramdo

sexofemininoenove(12,68%)domasculino,proporção apro-ximadade7:1.Aidademédiadospacientesfoide53,4(±10,8) anos.Otempodedoençamédiofoide9,9(±8,4)anos, medi-anadeseteevariaçãodeuma42.Oiníciodedoençaocorreu emmédiaaos43,5(±11,5)anos,medianade43evariaçãode 17a73(maisdadosdemográficosnatabela1).

Dez dos71 (14,08%) pacientes afirmaramsertabagistas, enquanto oitode 71 (11,27%) foram tabagistas,totalizando 18/71(25,35%)pacientesquetiveramcontatocomtabaco.O soro de15 dessespacientesfoi positivo paraos anticorpos antiproteínascitrulinadas(ACPAs).Dostrês sorosnegativos paraessesanticorpos,umeradeumpacienteex-tabagistae doisdepacientesfumantes.

OIMCmédiodospacientesfoide27,63±4,61.Cercade1/3 dospacientes(30,98%)estavacompesoadequadoparaaltura noperíododacoletadedados.Osdemaisforamdistribuídos nascategoriasdesobrepeso(28/71,40%)ouobesidade(21/71, 29,58%).

Quanto à hipertensão arterial sistêmica (HAS), 35/71 (49,29%) dos pacientes apresentaram HAS diagnosticada e faziam uso de medicamento anti-hipertensivo. Durante os exames detriagem32(44,44%)apresentaramresultados de medidadepressãoarterialelevada.Desses32pacientes,dois nãotinhamdiagnósticopréviodeHAS.FoiconfirmadaHASem maisumpacienteduranteoperíododeexecuc¸ãodoestudo, totalizando36/71(50,7%)pacientescomHASdiagnosticada.

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Tabela2–Medicamentoempregadoempacientescom ARpesquisados(n=71)

Medicamentos f(%)

Anti-inflamatóriosnãoesteroides(Aine) 27(38,03)

Corticosteroides 33(46,47)

Cloroquina/sulfassalazina 29(40,84)

MTX 32(45,07)

Leflunomida 27(38,03)

MTX+Leflunomida 1(1,40)

Anti-TNF 34(47,89)

MTX/Leflunomida+anti-TNF 32(45,07)

MTX/Leflunomida+anti-TNFou leflunomida+cloroquina/sulfassalazina

10(14,84)

MTX,metotrexato;Anti-TNF,antifatordenecrosetumoral.

apenasdoistinhamdiagnósticopréviodeDM.Posteriormente,

foramconfirmamosdiagnósticodeDMemtrêsdosoutros20

pacientes,totalizando12,68%(9/71)comDM.Desses22 paci-entes,5estavamfazendousode corticoides,inclusive os2 pacientescomdiagnósticopréviodeDM.

Emrelaçãoàsdoençasdatireoide,13/71(18,30%)faziam usodemedicamentoparareposiçãodehormôniotiroidiano,

enquanto2/71(2,81%)estavamemtratamentopara

hiperti-reoidismo.Porém,deacordocomosresultadosdosexames

laboratoriais,quatropacientesmostraramalterac¸ões sorológi-cascompatíveiscomhipotireoidismoesomenteumjáestava emtratamento,totalizando16/71(22,53%)pacientescom hipo-tireoidismo.

A positividade sorológica foi assim caracterizada: 37/71 (52,1%)dospacientesforampositivosparafatorreumatoide (FR)Elisa,sendo9/71(12,67%)somentepositivosparaFR.Pelo métodolátex,apositividadefoideapenas28/71(39,4%),sendo 17dessespacientestambémpositivospelométodode Waaler--Rose.ApositividadeparaoFRfoide54/71(76,1%)eforam consideradospositivosospacientesquetiveramos

resulta-dosconfirmadospelomesmométodoouqueforampositivos

pordoismétodosdiferentes.

Para antipeptídio C citrulinado (anti-CCP) Elisa, 36/71

(50,70%)pacientesforampositivos,sendo3/71 (4,22%)

posi-tivos somente para anti-CCP. Para vimentina citrulinada

mutada(MCV)Elisa,48/71(67,60%)pacientesforampositivos, sendo11/71(15,49%)positivossomenteparaanti-MCV.Dessa forma,52/71(73,2%)forampositivos paraanticorposcontra proteínascitrulinadas(ACPAs).

ApositividadeparaFReACPAfoidiagnosticadaem34/71 (47,9%)dossoros.

Apesquisasorológicadofatorantinuclear(FAN)resultou em12/71(16,90%)resultadospositivos.Nenhumpacientefoi positivoexclusivamenteparaessesanticorpos.

Em relac¸ão à associac¸ão de positividade para autoanti-corpos,7/71 (9,9%)pacientes foram positivospara todosos

anticorposanalisados.Omesmonúmerofoinegativoparao

FReACPAs.

Quantoaosmedicamentosprescritosparatratamentode

AR,observamosnatabela2que27/71(38,03%)e33/71(46,47%) dospacientes foram prescritospara anti-inflamatórios não esteroidaisecorticosteroidesrespectivamente.Aleflunomida éusadapor27/71(38,03%)eometotrexato(MTX)para32/71 (45,07%)eem1/71(1,40%)aplicam-seosdoismedicamentos;

34/71 (47,89) estavam com prescric¸ão de medicac¸ão bioló-gica(anti-TNF),32/34(94,11%)associadoscomleflunomidaou MTX.

Quanto àdislipidemia,6/71(8,45%)dospacientestinham diagnósticoprévio.Quatrofaziamusodemedicamento(dois tratados com sinvastatina, um com atorvastatina e um com benzafibrato)edois estavam emtratamento dietético. Somente 1/6(16,7%) apresentaramtaxas lipídicas normais. Entretanto, de acordocom examesde triagemfeitos,33/71 (46,5%)apresentaramalgumtipode dislipidemia(tabela3), confirmadaempelomenosumexame,prévioouposterior, duranteoseguimentoambulatorial.

Quanto àatividadedadoenc¸a determinadapormeiodo DAS28,foramencontrados4/71(5,63%)pacientesemestado de remissão,5/71(7,04%)noestadoleve,29/71(40,84%)em nívelmoderadoe33/71(46,47%)emnívelgravedaatividade dadoenc¸a.

O SF36 foi o questionário usado para avaliar a quali-dadedevidadospacientescomAR.Osresultadosindicaram queosvaloresmédiosparaaDimensãoSaúdeFísicafoide 34,68±13,05eparaDimensãoSaúdeMental43,33±15,28,o quedeterminouescoremédiototaldoSF36de36,68±13,35.

Emrelac¸ão àcapacidadefuncionaldospacientes(HAQ), osresultadosforamde45/71(63,38%)comnívellevede defi-ciência, 21/71 (29,57%) emestado moderado e5/71 (7,04%) emestadograve.Foi observadasignificânciaestatísticanas variáveiscolesteroltotal(p=0,020),DAS28(p=0,024)eSF36 dimensãofísica(p<0,0001),mental(p<0,0001)etotaldoSF36 (p<0,0001),conformemostradonatabela3.Desses,37,78% (17/54)estavamfazendousodeCEnogrupoHAQ>1e61,54% (16/26)nogrupoHAQ≤1(p=0,084).

Natabela4estãoapresentadososresultadosdaanálisedos

níveisdecolesterolesuasfraçõesempacientessemusodeCE emrelação aoHAQ>1.Foramencontradasdiferenças esta-tisticamente significativasnas variáveis CT>240 (p=0,019), HAQ≤1(5/28=21,42%)eHAQ>1(6/10=60%)eSF36(p=0,013). Osresultadosdessesparâmetrosbioquímicosdospacientes em tratamento com CE não foram apresentados porque o tratamento comCEsestá associadoamaiorprevalênciade fatoresderisco.

Quandocomparadososresultadosdosníveislipídicosem pacientes com e sem uso de CE, não foram encontradas diferençasestatísticasemrelaçãoaocolesteroltotal(p=0,20) ouSF36(p=0,094),massimemrelaçãoaosníveisde triglicé-rides(0,025),conformedadosdatabela5.

Amaiorprevalênciadasdoençascardiovasculares, particu-larmentedadoençacoronária,estábemestabelecidanaAR. EmrelaçãoaosCEseàsdislipidemias,reconhecidamenteos CEsaumentamosníveisdecolesteroltotal,LDLetriglicérides ereduzemoníveldoHDL.Dessaforma,nesteestudoessas variáveisnãoforamanalisadasemrelaçãoaosresultadosdo HAQ<1,0.

Discussão

Aartritereumatoideédescritacomo umadoençaque aco-meteambosossexosemproporçãodetrêsaquatromulheres paracadahomem.11_Neste_estudo_a_proporção_entre_sexos_na

(5)

Tabela3–Associac¸ãodosparâmetrosclínicoselaboratoriaiscomHAQ

HAQ≤ 1(45) HAQ>1(26) p

Idade(x ± dp) 52,91± 10,62 54,38 ± 11,31 0,47

Tempodedoenc¸a(x ± dp) 9,76± 7,32 10,31 ± 10,29 0,64

Iníciodedoenc¸a(x± dp) 43,16± 11,43 44,08 ± 11,72 0,73

Tabagismo(f) 13(28,88) 5(19,23) 0,37

Índicedemassacorpórea(x± dp) 27,22± 4,42 28,11 ± 5,84 0,39

Hipertensãoarterialsistêmica(f) 22(48,88) 14(53,84) 0,63

Diabetesmellitus(f) 6(13,33) 3(11,53) 1,00

Hipotireoidismo(f) 13(28,88) 4(15,38) 0,084

Corticosteroide(f) 17(37,77) 16(61,53) 0,083

Metotrexato(f) 21(29,57) 11(24,44) 0,91

Leflunomida(f) 17(23,94) 10(22,22) 0,84

Anti-TNF(f) 19(42,22) 14(53,84) 0,46

Colesteroltotal>240(f) 11(24,44) 14(53,84) 0,020

HDL<35(f) 7(15,55) 1(3,84) 0,24

LDL>160(f) 6(13,33) 9(34,61) 0,067

Triglicérides>200(f) 10(22,22) 10(38,46) 0,17

DAS28(x± dp) 4,48± 1,28 5,13± 1,42 0,024

SF36F(x± dp) 39,2± 12,92 27,12 ± 12,71 <0,0001

SF36M(x± dp) 48,69± 9,35 34,19 ± 10,50 <0,0001

SF36T(x± dp) 42,55± 8,13 29,35 ± 7,37 <0,0001

anti-TNF,antifatordenecrosetumoral;HDL,highdensitylipoprotein;LDL,lowdensitylipoprotein;DAS28,diseasesactivityscorein28joints; SF36F,short-formhealthservey(dimensãofísica);SF36M,short-formhealthservey(dimensãomental);SF36T,short-formhealthservey (escoretotal).

Tabela4–Análisedosníveisdecolesterolesuas frações,índicedeatividadedadoençaequalidadede vidaempacientessemusodeCEemrelaçãoaoHAQ>1

HAQ≤ 1(28) HAQ>1(10) p

Colesteroltotal>240(f) 5(17,86) 6(60) 0,019

HDL<35(f) 5(17,86) 0(0) 0,96

LDL>160(f) 3(10,71) 4(40) 0,60

Triglicérides>200(f) 5(17,86) 2(20) 0,61 DAS28(x± dp) 4,5± 1,48 5,29± 0,89 0,089 SF36(x ± dp) 43,39± 12,10 31,30± 13,81 0,013

HDL,highdensitylipoprotein;LDL,lowdensitylipoprotein;DAS28, diseasesactivityscorein28joints;SF36,short-formhealthservey.

Tabela5–Comparac¸ãodosníveislipídicosempacientes comesemusodeCE

ComCE(n=33) SemCE(n=38) p

Colesteroltotal>240 12(36,36) 12(31,58) 0,20

HDL<35 3(9,09) 5(13,16) 0,44

LDL>160 7(21,21) 8(21,05) 0,61

Triglicérides>200 14(42,42) 7(18,42) 0,025

HAQ 0,98± 0,72 0,73± 0,61 0,12

DAS28 4,69± 1,14 4,74± 1,18 0,85

SF36 34,85± 12,9 40,21± 13,41 0,094

HDL,high density lipoprotein;LDL, low density lipoproprotein; HAQ,helthassesmentquestionnaire;DAS28,diseasesactivityscore in28joints;SF26,short-formhealthsurvey.

porBoechatetal.(2012),12_que_estudaram₃₅₀_pacientes_não

indígenasnoestadodoAmazonas,comotambémreforc¸aos achadosdeestudoseuropeuseamericanosqueobtiverama proporc¸ãodeaproximadamentede7:1.13-15

A presenc¸ade anticorpos como FR e anti-CCP é impor-tantemarcadorprognósticoquantoàrespostadotratamento. Nesteestudofoiobservadoque12/71(16,90%)dospacientes eram positivos para o FAN,resultado que diferedoestudo japonêscujoresultadofoide39/104(37,5%)(p=0,038)16_e_de

umtrabalhoeuropeu quemostroupositividadepara oFAN de 16/36 (44%)(p=0,0045).17 _A _pesquisa _de _{autoanticorpos}

anti-MCVmostroupositividadeem48/71(66,66%)pacientes, resultadosemelhantedoestudonorueguêsfeitoporBesada etal.(2011),queencontrarampositividadeem57/75(76%),18

e doestudo europeu de Sghiri et al. (2008), cujo resultado foide74,1% depositividadeparaoanti-MCVnos170soros depacientescomAR.19 _Quanto_ao_anti-CCP_nossos

resulta-dosforam semelhantes aosencontradosemestudosfeitos emoutrasregiõesdoBrasil,comoosdeTeixeiraetal.(2007) e Silva et al. (2006), com resultados de 24/38 (63,15%) e 68/100(68%),respectivamente.20,21 _Nossos_resultados_foram

superiores aos resultados doestudo colombianoque apre-sentou 53/165 (33,1%)dos soros reagentes para o anti-CCP (p=0,0084).22_Os_resultados_da_positividade_do_FR_têm_se

mos-tradocontroversosemestudosbrasileirosevariamde49,3% a 91%.20,23,24 _Em_estudo_coreano, _a _incidência_de _amostras

reagentesfoide209/302(69,2%),25_positividade

significativa-mentemaiordoqueaencontradanesteestudo,37/71(52,11%) (p=0,0077).

A AR é umadoenc¸a associada a menor expectativa de vidaquandocomparadacomapopulac¸ãogeral.26_Esse_fato_é

(6)

evoluc¸ão de doenc¸as cardiovasculares nesses pacientes.27

Fatores genéticos e fatores de risco clássicos para essas doençasassociadosàinflamaçãocontribuemparaoaumento eagravidadededoençascardiovascularesnaAR.28

Ohábitodotabagismoouoex-tabagismoéconsiderado umdospoucosfatoresderiscoassociado aARconfirmado emestudosepidemiológicos.29,30_Esse_fator_de_risco_foi

iden-tificado em 1/4 dos pacientes deste estudo, o que indica proporc¸ãodefumantesmaiordoqueaencontradaporMikuls etal.(2010),31_que_{identificaram}_tabagismo_em_52/605_(8,52%)

pacientescomAR,(p<0,0001).

QuantoaoIMC,resultadosdeestudoalemãocom551 paci-entesqueidentificouvaloresde26,7±5,1corroboramnossos resultadosde27,6±4,94.Nossosresultadosforam semelhan-tesaosdeMyasoedovaetal.(2010),32_que_relataram_que_3/4

dospacientescomARapresentaramIMCacimadoíndicede normalidade.33_Além_disso,_essa_proporc¸ão_de_pacientes_com

sobrepesoeobesidadedeterminadosapartirdoIMC,segundo os critérios para populac¸ão geral, pode estar subestimada, poistemsidodemonstradoqueparaumadadaquantidade degorduracorporalospacientescomARtêmdoisquilos/m2 amenosdoquecontrolesnormais.Portanto,oIMCparaesses pacientesdeveriaserdefinidocomo23e28kg/m2_para sobre-pesoeobesidade,respectivamente.34

Em relac¸ão à HAS, os resultados mostraram que 36/71 (50,70%) dos pacientes com AR apresentaram hipertensão arterialsistêmica,oquereforc¸aosachadosdeCunhaetal., querelataramHASem95/228(41,66%)pacientescomAR.35

Nossosresultados foramsemelhantes aosencontrados por Ferraz-Amaroetal.(2013),quedemonstraramHASem36/101 (35,74%)depacientescomAR.36

Quantoàsdoenc¸asdatireóide,16/71(22,53%)dospacientes apresentavamhipotireoidismoe2/71 (2,82%)apresentavam hipertireoidismo,resultadossemelhantesaosdeChanetal. (2001), que encontraram 12/69 (17,4%) casos de hipotireoi-dismoe4/69(5,8%)dehipertireoidismoentrepacientescom AR.37

EmestudofeitoporParketal.(2013),odiabetefoi diagnos-ticadoem27/302(8,9%)pacientes,25_enquanto_que_no_estudo

deGiuseppeetal.(2013)adoenc¸afoidiagnosticadaem4/132 (3%) dospacientes.38 _No _presente _estudo_o _diagnóstico _foi

confirmadoem9/71(12,67%),semelhantementeaos primei-ros achados e significantemente maior do que o segundo (p=0,0035),respectivamente.

Naamostraestudadahouveprevalênciadepacientes dia-béticos,9/71(12,67%),quandocomparadacomoestudofeito noEstadodoAmazonas(BR),de4/142(3%)(p=0,0030).12

Quantoàqualidadedevida,osresultadosindicamque pou-cospacientesatingiramremissãoouatividadelevededoenc¸a, 4e5%, respectivamente,emboraapenas 5%dospacientes tenham apresentado HAQassociado com estado funcional grave.

A diminuic¸ão da qualidade de vida nos pacientes com menordisfunc¸ãofísicafoiavaliadapeloSF36,quevem se mostrandouminstrumentoconfiável,válidoecapazdemedir importantes aspectosclínicos empacientes com AR. Tam-bém tem sido preconizado seu uso no seguimento clínico dessespacientes,pois avalia diferentesdomínios,não ape-nasofísico.39_Neste_estudo,_além_do_domínio_físico,_também

omentalestevediminuídonospacientescomescoredeHAQ elevado.Asaúdementaléimportante,poisadepressãoestá associadaàfracaaderênciaterapêuticaeaoaumentoda mor-bidadeemortalidadedessespacientes.40

A presenc¸a de dislipidemias de 36/71 (50,70%) mostrou frequênciasignificativamentemaiordoqueaencontradapor Parketal.(2013),emque58/302(19,2%)depopulac¸ãocoreana comARapresentavadislipidemia.25

Asdislipidemiassãoumdosmaisimportantesfatoresde riscoparadoenc¸ascardiovasculareseestudostêm demons-trado queelas sãomaisprevalentes empacientes comAR doquenapopulac¸ãoemgeral.41_Em_pacientes_não_tratados

comAR,Parketal.(1999)demonstraramqueelesapresentam reduc¸õesdosníveisdeHDLcolesterolequeessaalterac¸ãoestá relacionadaaosníveisdeproteínaCreativa.42_Em_pacientes

nãotratados,hátambémreduçãodosníveisdocolesteroltotal edoLDL.41_Tem_sido_descrito_que_a_{diminuição}_da_{inflamação}

coincidecomaumentodosníveisséricosdelipídeos.13,43,44

Apesar da limitação do presente estudo, por ser trans-versal, verificamos que os níveis de colesterol total estão associadosamaiordisfunçãofísica.Ousodecorticosteroide foiprevalenteentrepacientescomtriglicéridesaumentados, masnãoprevalenteentrepacientescomcolesteroltotal ele-vado.Assim,Ferraz-Amaroetal.(2013)demonstraramquea atividade deumaproteínaquetransfereésterdecolesterol (CEPT) está diminuídaempacientescom ARqueestãoem tratamento com CE, masnão demonstraramdiferença nos níveisdelipídeosentreospacientesqueestavamsob trata-mento comcorticosteroide eaqueles quenãousavamesse tipodemedicamento.36_A_função_dessa_proteína_é_complexa

esuarelac¸ãocomoriscocardiovascularaindanãoestábem definida.

O uso de DMARDs pode também induzir aumento do colesterol total, da fração HDL e dos triglicérides, especi-almente ometotrexato, e levaràs alteraçõeschamadas de “normalização”deacordocomSaiki(2007).45 _Em_relação_ao

anti-TNF,aliteraturatemdemonstradoqueháaumentode todasasfrac¸õesdocolesterol,bemcomodocolesteroltotal. Noentanto,ChoyeSattar(2009)relataramnãoserpossível umametanálise,poisosestudosdivergemquantoaotipode intervenc¸ãoeotempodeseguimentoclínico.41

Nesteestudoverificamosqueospacientesemtratamento daARapresentaramníveisdelipídeosconsideradosderisco paradoenc¸ascardiovasculares.46_No_entanto,_não_foi

encon-trada relação entre esses níveis e a atividade de doença avaliadapeloDAS 28,resultadosemelhanteaode Navarro--Millánetal.(2013),13_que_também_não_encontraram_diferença

entrepacientestratadossomentecommetotrexatocom aque-lestratadoscomterapêuticacombinadacomanti-TNF.Porém, osautoresrelataramaumentosignificativodocolesteroltotal etodasasfrac¸õesnospacientesavaliados.

(7)

médicosgeneralistasidentificavammaisosfatoresderisco empopulaçãogeralediabéticosdoqueempopulaçãocom AR.Nessesentido,odiagnósticodasdislipidemiasvemsendo subestimado,provavelmenteporqueaassociaçãodeARcom riscocardiovascularealteraçõeslipídicasaindanãoestá esta-belecidanaliteraturae,portanto,époucodivulgadaentreos médicosgeneralistas.13_Há_evidências_recentes_de_que_as

dis-lipidemiasestãopresentes anosantes doaparecimento do quadroclínicodaAR.48_Park_et_al.₍₂₀₁₃₎_relataram_que

poli-morfismosassociadosaoLDL colesterol(rs688ers4420638) tambémestãorelacionadoscomsusceptibilidade,severidade eprogressãodaAR.49

Dessaforma,destacamosqueorastreamentodediversos fatoresderiscoparaeventoscardiovascularesindicaa neces-sidadedetratamentofarmacológico,mudanc¸adeestilosde vida,comotambémmelhorcontroledaAR,paraqueesses pacientespossamapresentarmelhorianaqualidadedevida ediminuiroriscoparacomplicac¸õessistêmicas.

Conclusão

1)Apesardoarsenalterapêuticoaplicadoaessespacientes, poucosconseguiramatingirremissãodedoençaouatividade leve.Poroutrolado,5%evoluíamparadisfunçãograve.2) É altaaprevalênciadedislipidemiassubdiagnosticadasnesses pacientes.3)Otratamentocomcorticosteroideestáassociado amaiorprevalênciadepacientescomhipertrigliceridemia.4) Oaumentodocolesteroltotalestáassociadoapacientescom maiordisfunçãofísica.5)Aqualidadedevidaestáreduzidaem pacientescommaiordisfunçãofísica.Noentanto,essefator nãoestáassociadoaousoounãodecorticosteroide.6)O acom-panhamentodos pacientes com AR écomplexo pelo risco elevadoqueessestêmdedesenvolverdoenças cardiovascula-reseexigecontrolenãoapenasdadoença,mastambémdos fatoresderiscoclássicos.

Paraestudosfuturos, sugere-se estabelecergrupos mais homogêneosparadeterminar ainfluênciadadoença edos tratamentosmedicamentososusadosquantoàpresençade fatoresderiscoparadoençascardiovascularesempacientes comAR.

Financiamento

Coordenac¸ãodeAperfeic¸oamentodePessoaldeNível Supe-rior(Capes),pormeiodomestradoemciênciasdasaúdeda FaculdadedeCiênciasdaSaúde(FCS)daUFGD.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresses.

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c

i

a

s

1. McInnesIB,SchettG.Thepathogenesisofrheumatoid

arthritis.NEnglJMed.2011;365(23):2205–19.

2.Lopez-OlivoMA,TayarJH,Martinez-LopezJA,PollonoEN,

CuetoJP,Gonzales-CrespoMR,etal.Riskofmalignanciesin

patientswithrheumatoidarthritistreatedwithbiologic

therapy:ameta-analysis.JAMA.2012;308(9):898–908.

3.Amaya-AmayaJ,Sarmiento-MonroyJC,MantillaRD,

Pineda-TamayoR,Rojas-VillarragaA,AnayaJM.Novelrisk

factorsforcardiovasculardiseaseinrheumatoidarthritis.

ImmunolRes.2013;56(2-3):267–86.

4.KlareskogL,RonnelidJ,LundbergK,PadyukovL,AlfredssonL.

Immunitytocitrullinatedproteinsinrheumatoidarthritis.

AnnuRevImmunol.2008;26:651–75.

5.ArnettFC,EdworthySM,BlochDA,McShaneDJ,FriesJF,

CooperNS,etal.TheAmericanRheumatismAssociation

1987revisedcriteriafortheclassificationofrheumatoid

arthritis.ArthritisRheum.1988;31(3):315–24.

6.Gaujoux-VialaC,MouterdeG,BailletA,ClaudepierreP,Fautrel

B,LeLoetX,etal.Evaluatingdiseaseactivityinrheumatoid

arthritis:whichcompositeindexisbest?Asystematic

literatureanalysisofstudiescomparingthepsychometric

propertiesoftheDAS,DAS28,SDAIandCDAI.JointBone

Spine.2012;79(2):149–55.

7.VIBrazilianGuidelinesonHypertension.ArqBrasCardiol.

2010;951Suppl:1–51.

8.DiabetesSBd.DiretrizesdaSociedadeBrasileiradeDiabetes.

DiretrizesSBD.2009.

9.FerrazMB,QuaresmaMR,AquinoLR,AtraE,TugwellP,

GoldsmithCH.Reliabilityofpainscalesintheassessmentof

literateandilliteratepatientswithrheumatoidarthritis.J

Rheumatol.1990;17(8):1022–4.

10.CampolinaAG,BortoluzzoAB,FerrazMB,CiconelliRM.

Healthpreferencesmeasures:comparingBrazilSF-6Dversion

withSF-36derivedversions,inpatientswithrheumatoid

arthritis.ActaReumatolPort.2010;35(2):200–6.

11.AlarconGS.Epidemiologyofrheumatoidarthritis.RheumDis

ClinNorthAm.1995;21(3):589–604.

12.BoechatNdeO,OguskuMM,BoechatAL,SadahiroA.

InteractionbetweensmokingandHLA-DRB1*04geneis

associatedwithahighcardiovascularriskinBrazilian

Amazonpatientswithrheumatoidarthritis.PLoSOne.

2012;7(8):e41588.

13.Navarro-MillanI,Charles-SchoemanC,YangS,BathonJM,

BridgesSLJr,ChenL,etal.Changesinlipoproteinsassociated

withmethotrexateorcombinationtherapyinearly

rheumatoidarthritis:resultsfromthetreatmentofearly

rheumatoidarthritistrial.ArthritisRheum.2013;65(6):

1430–8.

14.StraubRH,PaimelaL,PeltomaaR,ScholmerichJ,

Leirisalo-RepoM.Inadequatelylowserumlevelsofsteroid

hormonesinrelationtointerleukin-6andtumornecrosis

factorinuntreatedpatientswithearlyrheumatoidarthritis

andreactivearthritis.ArthritisRheum.2002;46(3):654–62.

15.RadnerH,SmolenJS,AletahaD.Comorbidityaffectsall

domainsofphysicalfunctionandqualityoflifeinpatients

withrheumatoidarthritis.Rheumatology(Oxford).

2011;50(2):381–8.

16.NishimuraS,NishiyaK,HisakawaN,ChikazawaH,OokuboS,

NakataniK,etal.Positivityforantinuclearantibodyin

patientswithadvancedrheumatoidarthritis.ActaMed

Okayama.1996;50(5):261–5.

17.BrunsA,Nicaise-RolandP,HayemG,PalazzoE,DieudeP,

Grootenboer-MignotS,etal.Prospectivecohortstudyof

effectsofinfliximabonrheumatoidfactor,anti-cyclic

citrullinatedpeptideantibodiesandantinuclearantibodiesin

patientswithlong-standingrheumatoidarthritis.JointBone

Spine.2009;76(3):248–53.

18.BesadaE,NikolaisenC,NossentH.Diagnosticvalueof

antibodiesagainstmutatedcitrullinatedvimentinfor

(8)

19.SghiriR,BouaginaE,ZaglaouiH,MestiriH,HarzallahL,

HarrabiI,etal.Diagnosticperformancesofanti-cyclic

citrullinatedpeptideantibodiesinrheumatoidarthritis.

RheumatolInt.2007;27(12):1125–30.

20.SilvaAF,MatosAN,LimaAMS,LimaEF,CorreaMICC,

CarvalhoEM.Associationofanti-cycliccitrullinatedpeptide

antibodyandsevererheumatoisarthritis.RevBrasReumatol.

2006;46:165–73.

21.TeixeiraRCA,GabrielJuniorA,deMartinoMC,MartinsLC,

LopesAC,TufikS.Markersofendothelialactivationand

autoantibodiesinrheumatoidarthritis.RevistaBrasileirade

Reumatologia.2007;47:411–7.

22.Rojas-VillarragaA,Ortega-HernandezOD,GomezLF,Pardo

AL,Lopez-GuzmanS,Arango-FerreiraC,etal.Riskfactors

associatedwithdifferentstagesofatherosclerosisin

Colombianpatientswithrheumatoidarthritis.Semin

ArthritisRheum.2008;38(2):71–82.

23.DavidJM,MatteiRA,MauadJL,deAlmeidaLG,NogueiraMA,

MenolliPV,etal.Clinicalandlaboratoryfeaturesofpatients

withrheumatoidarthritisdiagnosedatrheumatology

servicesintheBrazilianmunicipalityofCascavel,PR,Brazil.

RevBrasReumatol.2013;53(1):57–65.

24.CorbachoMI,DapuetoJJ.Assessingthefunctionalstatusand

qualityoflifeofpatientswithrheumatoidarthritis.RevBras

Reumatol.2010;50(1):31–43.

25.ParkYJ,YooSA,ChoiS,YooHS,YoonHS,ChoCS,etal.

Associationofpolymorphismsmodulatinglow-density

lipoproteincholesterolwithsusceptibility,severity,and

progressionofrheumatoidarthritis.JRheumatol.

2013;40(6):798–808.

26.ErhardtCC,MumfordPA,VenablesPJ,MainiRN.Factors

predictingapoorlifeprognosisinrheumatoidarthritis:an

eightyearprospectivestudy.AnnRheumDis.1989;48(1):7–13.

27.KitasGD,ErbN.Tacklingischaemicheartdiseasein

rheumatoidarthritis.Rheumatology(Oxford).

2003;42(5):607–13.

28.Stavropoulos-KalinoglouA,MetsiosGS,KoutedakisY,Kitas

GD.Obesityinrheumatoidarthritis.Rheumatology(Oxford).

2011;50(3):450–62.

29.ChristensenAF,LindegaardHM,JunkerP.Smoking–Arisk

factorforrheumatoidarthritisdevelopment.UgeskrLaeger.

2008;170(37):2864–9.

30.MichouL,TeixeiraVH,PierlotC,LasbleizS,BardinT,DieudeP,

etal.Associationsbetweengeneticfactors,tobaccosmoking

andautoantibodiesinfamilialandsporadicrheumatoid

arthritis.AnnRheumDis.2008;67(4):466–70.

31.MikulsTR,SaylesH,YuF,LevanT,GouldKA,ThieleGM,etal.

Associationsofcigarettesmokingwithrheumatoidarthritis

inAfricanAmericans.ArthritisRheum.2010;62(12):3560–8.

32.MyasoedovaE,CrowsonCS,KremersHM,Fitz-GibbonPD,

TherneauTM,GabrielSE.TotalcholesterolandLDLlevels

decreasebeforerheumatoidarthritis.AnnRheumDis.

2010;69(7):1310–4.

33.OelznerP,SchwabeA,LehmannG,EidnerT,FrankeS,WolfG,

etal.Significanceofriskfactorsforosteoporosisisdependent

ongenderandmenopauseinrheumatoidarthritis.

RheumatolInt.2008;28(11):1143–50.

34.Stavropoulos-KalinoglouA,MetsiosGS,PanoulasVF,Douglas

KM,NevillAM,JamurtasAZ,etal.Cigarettesmoking

associateswithbodyweightandmusclemassofpatients

withrheumatoidarthritis:across-sectional,observational

study.ArthritisResTher.2008;10(3):R59.

35.daCunhaVR,BrenolCV,BrenolJC,FuchsSC,ArlindoEM,

MeloIM,etal.Metabolicsyndromeprevalenceisincreasedin

rheumatoidarthritispatientsandisassociatedwithdisease

activity.ScandJRheumatol.2012;41(3):186–91.

36.Ferraz-AmaroI,Gonzalez-GayMA,Garcia-DopicoJA,

Diaz-GonzalezF.Cholesterylestertransferproteininpatients

withrheumatoidarthritis.JRheumatol.2013;40(7):1040–7.

37.ChanAT,Al-SaffarZ,BucknallRC.Thyroiddiseasein

systemiclupuserythematosusandrheumatoidarthritis.

Rheumatology(Oxford).2001;40(3):353–4.

38.DiGiuseppeD,OrsiniN,AlfredssonL,AsklingJ,WolkA.

Cigarettesmokingandsmokingcessationinrelationtorisk

ofrheumatoidarthritisinwomen.ArthritisResTher.

2013;15(2):R56.

39.RutaDA,HurstNP,KindP,HunterM,StubbingsA.Measuring

healthstatusinBritishpatientswithrheumatoidarthritis:

reliability,validityandresponsivenessoftheshortform

36-itemhealthsurvey(SF-36).BrJRheumatol.

1998;37(4):425–36.

40.AngDC,ChoiH,KroenkeK,WolfeF.Comorbiddepressionis

anindependentriskfactorformortalityinpatientswith

rheumatoidarthritis.JRheumatol.2005;32(6):1013–9.

41.ChoyE,SattarN.Interpretinglipidlevelsinthecontextof

high-gradeinflammatorystateswithafocusonrheumatoid

arthritis:achallengetoconventionalcardiovascularrisk

actions.AnnRheumDis.2009;68(4):460–9.

42.ParkDC,HertzogC,LeventhalH,MorrellRW,LeventhalE,

BirchmoreD,etal.Medicationadherenceinrheumatoid

arthritispatients:olderiswiser.JAmGeriatrSoc.

1999;47(2):172–83.

43.PopaC,vandenHoogenFH,RadstakeTR,NeteaMG,Eijsbouts

AE,denHeijerM,etal.Modulationoflipoproteinplasma

concentrationsduringlong-termanti-TNFtherapyinpatients

withactiverheumatoidarthritis.AnnRheumDis.

2007;66(11):1503–7.

44.SchimmelEK,YaziciY.Increasedlipidlevelsbutunchanged

atherogenicindexinrheumatoidarthritispatientstreated

withbiologicdiseasemodifyingantirheumaticdrugs:

publishedexperience.ClinExpRheumatol.2009;27(3):446–51.

45.SaikiO,TakaoR,NaruseY,KuharaM,ImaiS,UdaH.

Infliximabbutnotmethotrexateinducesextra-highlevelsof

VLDL-triglycerideinpatientswithrheumatoidarthritis.J

Rheumatol.2007;34(10):1997–2004.

46.daMotaLM,CruzBA,BrenolCV,PereiraIA,FronzaLS,Bertolo

MB,etal.2011ConsensusoftheBrazilianSocietyof

Rheumatologyfordiagnosisandearlyassessmentof

rheumatoidarthritis.RevBrasReumatol.2011;51(3):199–219.

47.DesaiSS,MylesJD,KaplanMJ.Suboptimalcardiovascularrisk

factoridentificationandmanagementinpatientswith

rheumatoidarthritis:acohortanalysis.ArthritisResTher.

2012;14(6):R270.

48.vanHalmVP,NielenMM,NurmohamedMT,van

SchaardenburgD,ReesinkHW,VoskuylAE,etal.Lipidsand

inflammation:serialmeasurementsofthelipidprofileof

blooddonorswholaterdevelopedrheumatoidarthritis.Ann

RheumDis.2007;66(2):184–8.

49.ParkJS,ParkBL,KimMO,HeoJS,JungJS,BaeDJ,etal.

Associationofsinglenucleotidepolymorphismson

Interleukin17receptorA(IL17RA)genewithaspirin

hypersensitivityinasthmatics.HumImmunol.