Comparação de bloqueio do plexo braquial por via interescalênica e administração de anestésico local intra-articular no manejo da dor no pós-operatório de cirurgia artroscópica do ombro.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Comparac

¸ão

de

bloqueio

do

plexo

braquial

por

via

interescalênica

e

administrac

¸ão

de

anestésico

local

intra-articular

no

manejo

da

dor

no

pós-operatório

de

cirurgia

artroscópica

do

ombro

Recep

Aksu

a,∗

,

Cihangir

Bic

¸er

a

,

Ays

¸e

Ülgey

a

,

Adnan

Bayram

a

,

Is

¸ın

Günes

¸

a

,

Ahmet

Güney

b

_,

_Mustafa

_Denizhan

_Yıldırım

a

_,

_Günhan

_Gökahmeto˘

_glu

c

e

Karamehmet

Yıldız

a

a_Departamento_de_{Anestesiologia,}_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_Erciyes,_Kayseri,_Turquia b_Departamento_de_Cirurgia_Ortopédica,_Faculdade_de_Medicna,_Universidade_Erciyes,_Kayseri,_Turquia

c_Clínica_de_{Anestesiologia}_e_Reanimac_¸ão,_Departamento_de_{Anestesiologia,}_Hospital_de_Ensino_e_Pesquisa_Kayseri,_Kayseri,

Turquia

Recebidoem26demarçode2014;aceitoem16dejunhode2014 DisponívelnaInternetem2deabrilde2015

PALAVRAS-CHAVE

Bupivacaína; Bloqueiodoplexo braquialporvia interescalênica guiadoporultrassom; Anestésicolocal intra-articular; Cirurgiaartroscópica doombro

Resumo

Justificativaeobjetivos: Compararosefeitosnaanalgesianopós-operatóriodaadministrac¸ão

debloqueiodoplexobraquialporviainterescalênicaguiadoporultrassomebupivacaína

intra--articular,feitocombupivacaína.

Métodos: Noprimeirogrupodepacientes,20mLdebupivacaínaa0,25%ebloqueiodoplexo

braquialporviainterescalênicaguiado porultrassom(BPBI) foramadministrados, enquanto

20mLdebupivacaínaa0,25%foramadministradosporviaintra-articular(IA)aosegundogrupo

depacientesapósacirurgia.Ospacientesdoterceirogrupoforamconsideradosgrupocontrole

enenhumbloqueiofoifeito.Analgesiacontroladapelopaciente(ACP)commorfinafoiusada

nostrêsgruposparaanalgesiapós-operatória.

Resultados: NogrupoBPBI,oconsumodemorfinanosperíodosentre0-4,6-12e12-24horas

apósacirurgiaeoconsumototalem24horasforammaisbaixosdoquenosoutrosdoisgrupos.

OconsumodemorfinanogrupoIAfoimenordoquenogrupocontrolenoperíodode0-6horas,

como tambémfoimenor oconsumototal demorfina em24 horas.Osescores EVArno

pós--operatóriodogrupoBPBIforammenoresdoqueosescoresdosdoisoutrosgruposnasprimeiras

duashorasemenoresdoqueosdogrupocontrolenosperíodosde4e6horas(p<0,05).No

grupoIA,osescoresEVAreEVAmnosperíodosde2,4e6horasforammenoresdoquenogrupo

controle(p<0,05).

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:raksu@erciyes.edu.tr(R.Aksu).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.06.007

(2)

Conclusão:Obloqueiodoplexobraquialporviainterescalênicamostrousermaiseficazdoque

ainjec¸ãointra-articulardeanestésicolocalparaanalgesiapós-operatória.

direitosreservados.

KEYWORDS

Bupivacaine; Ultrasound-guided interscalenebrachial plexusblock; Intra-articularlocal anesthetic;

Arthroscopicshoulder surgery

Comparisonofinterscalenebrachialplexusblockandintra-articularlocalanesthetic administrationonpostoperativepainmanagementinarthroscopicshouldersurgery

Abstract

Backgroundandobjectives: In this study, the aim was to compare postoperative analgesia

effectsoftheadministrationofultrasound-guidedinterscalenebrachialplexusblockand

intra--articularbupivacainecarriedoutwithbupivacaine.

Methods:Inthefirstgroupofpatients20mL0.25%bupivacaineandultrasound-guided

inters-calenebrachialplexusblock(ISPB)wereapplied,while20mL0.25%bupivacainewasgivenvia

intra-articular(IA)administrationtothesecondgrouppatientsaftersurgery.Patientsinthe

thirdgroupwereconsideredthecontrolgroupandnoblockwasperformed.Patient-controlled

analgesia(PCA)withmorphinewasusedinallthreegroupsforpostoperativeanalgesia.

Results:IntheISPBgroup,morphineconsumptionintheperiodsbetween0-4,6-12and12-24

postoperativehoursandtotalconsumptionwithin24hwaslowerthanintheothertwogroups.

MorphineconsumptionintheIAgroupwaslowerthaninthecontrolgroupintheperiodfrom0

to6handthesamewastruefortotalmorphineconsumptionin24h.PostoperativeVASrscores

intheISPBgroupwerelowerthanbothoftheothergroupsinthefirst2handlowerthanthe

controlgroupinthe4th_and₆th_hours_(p_<_0.05)._In_the_IA_group,_VASr_and_VASm_scores_in_the

2nd_,₄th_and₆th_hours_were_lower_than_in_the_control_group_(p_<_0.05).

Conclusion: Interscalene brachial plexus block was found to be more effective than

intra--articularlocalanestheticinjectionforpostoperativeanalgesia.

reserved.

Introduc

¸ão

Noperíodopós-operatório, 30-70%dos pacientes submeti-dos à cirurgia do ombro relatam um processo doloroso.1

Na cirurgia artroscópica do ombro, métodos para reduzir o nível dedor, taiscomo anestésico local,intra-articular, opiáceos,cetamina,anti-inflamatóriosnãoesteroides, anal-gesia controlada pelo paciente (ACP), bloqueio do plexo braquial e bloqueio dos nervos supraescapular e axilar estãosendoaplicados.Emboratodosessesmétodossejam atécertopontobem-sucedidos notratamento dador pós--operatória,aindanãoháumconsensosobrequaldeleséo maiseficaz.2-5

O bloqueio do plexo braquial por via interescalênica (BPBI) é amplamente usadopara analgesia pós-operatória em cirurgia artroscópica do ombro.6 _Porém, _o _uso _dessa

técnicarequerexperiência.Atualmente,emboraosucesso nessecampotenhaaumentadocomousoda ultrassonogra-fiaeascomplicac¸õestenhamdiminuído,ataxadesucesso aindanãoéde100%eapossibilidadedecomplicac¸õesgraves nãofoitotalmenteevitada.7

Neste estudo, foi feita uma comparac¸ão dos efeitos analgésicos da aplicac¸ão no período pós-operatório de bupivacaína em BPBI guiado por ultrassom e bupivacaína intra-articular.

Métodos

Apósobteraaprovac¸ãodoComitêdeÉticadaFaculdadede MedicinadaUniversidadeErciyes,foramincluídosnoestudo 60pacientesdeambosossexos,entre18e65anos, subme-tidosàcirurgiaartroscópicadoombrosobanestesiageral, entrefevereirode2013 e fevereirode 2014,classificados comoASAI-II,deacordocomaSociedadeAmericanade Anes-tesiologistas (ASA). Os pacientes foram informados sobre o estudo e assinaram o termo de consentimento. Foram excluídosospacientescompeso<50kgou>100kg;com gra-vesproblemaspsiquiátricos;déficitsneurológicos;diabetes mellitus;doenc¸apulmonarecardíaca;coagulopatia; depen-dentes de drogas; em uso deanalgesia para dor crônica; incapazesdecooperar;alérgicosàmorfina,àbupivacaínaou aodexcetoprofenotrometamolequeestavamsobsuspeita gestacional.

(3)

monitoradosdeformanãoinvasivacomeletrocardiograma, pressãoarterialnãoinvasivaeoximetriadepulso.A assep-siadapele parao bloqueiofoi feitacombetadine. Soba orientaçãodoultrassom,asraízesnervosashipoecoicasem visãodeeixo curtoentreosmúsculosescaleno anteriore escalenomédioforamvisualizadasem formatodefavode mel redondo/ovalado comuma sondalinear de5-10MHz. OmelhorpontodevisualizaçãodasraízesC5/6/7foi deter-minado.Olocalfoirecobertocomgelestérileasondalinear revestida.Aanestesialocaldapelenaáreaaseroperadafoi feitacom1mLdelidocaínaa2%.Umaagulhaparabloqueio denervoperiféricode50mmecalibre22foiconectadaao estimuladordenervoseinseridaemplano.Apontada agu-lhafoidirecionadaparaasraízesC5/6outúnicadotronco superior.Asrespostasàestimulaçãoelétricanomúsculo del-toide, músculo peitoral maior, músculo tríceps ou bíceps foramperdidassob1Hze0.5mAenotou-sequeopaciente nãosangrou apósaaspiração.Em seguida,20mLde bupi-vacaínaa0,25%preparadospré-operatoriamente(10mLde bupivacaínaa0,5%+10mLdeNaCla0,9%)foraminjetados eobloqueiocompletado.

Todos os bloqueios aplicados por via interescalênica foramfeitos pelo mesmo anestesiologista e todos os pro-cedimentoscirúrgicosforamfeitospelomesmocirurgião.

Aavaliaçãodobloqueiosensorialemotorfoifeitaapós 30minutoseosresultadosforamregistrados.Onívelde blo-queiosensorialfoiavaliadocomotestedapicadadeagulha noombro,com umaescalade3 pontos(0=sensação nor-mal,agudaàpicadadeagulha;1=picadasentida,masnão aguda;2=semsensação,picadanãosentida).

A função motora foi avaliada pela abdução do ombro (0=abdução normal; 1=movimento diminuído, move o ombro,masnãonormal;2= incapazdeabduziroombro).

Como resultado da avaliac¸ão do bloqueio sensorial e motor,umescorede1ousuperiorfoiaceitocomoum blo-queiosuficiente.

Ainduçãodaanestesiafoifeitaporviaintravenosacom fentanil(1␮g.kg---1) e tiopental(5-7mg.kg---1). Apóso rela-xamentomuscularobtidocom0,6mg.kg---1 _de_rocurônio,_a intubaçãotraquealfoifeitaeaventilaçãofoicontínuacom volumecontrolado.Amanutençãodaanestesiafoicontínua com40%deoxigênio e60%deóxidonitrosoesevoflurano (1-2%)inalatório.

No fim dacirurgia, antes deterem sido acordados, os pacientesdosegundogrupo(GrupoIA)receberam20mLde bupivacaínaa 0,25% (10mL debupivacaína a0,5%+10mL deNaCla0,9%)porviaintra-articular(IA)eodrenonaárea cirúrgica foi mantido fechado por 30minutos. O terceiro grupodepacientes(GrupoC---controle)nãofoisubmetidoa bloqueioouinjeçãointra-articulardemedicamento.Otipo decirurgiaemcadapacientedostrêsgruposfoiregistrado. Após a reversão do bloqueio neuromuscular com 0,04mg.kg---1 _de _neostigmina _e _0,02_mg.kg---1 _de _atropina e o retorno suficiente de força muscular, os pacientes foramextubadoselevadosparaasaladerecuperação pós--anestesia(SRPA).

Afrequênciacardíacaeapressãoarterialdospacientes na SRPA foram medidas e registradas. Todos os pacientes foram conectados a um dispositivo de anal-gesia controladapelo paciente (ACP --- seminfusão basal, bloqueio de10minutos,dose IV de morfina ajustadapara 1mg, limite da dose para 4horas, 30mg de morfina) e

solicitadosainformaraosmembrosdaequipecaso sentis-sem desconforto.8 _O_consumo _de_morfina _e _a_necessidade

adicional de analgésico no pós-operatório dos pacientes foram verificados nos períodos de 0-2; 2-4; 4-6; 6-12 e 12-24horaseregistrados.

Osdadoshemodinâmicos,escoresdedoreefeitos cola-teraisobservadosnospacientesforamavaliadosnoiníciodo estudo(0h)e nostemposde2,4,6,12e 24horasapósa cirurgiaeregistrados.

A avaliação da dor durante a mobilidade (EVAm) e o repouso (EVAr)doombro foifeitaporumanestesiologista cegadoparaadesignação dosgrupos, coma escalavisual analógica (EVA) de 10 pontos (variação de 0=sem dor a 10=piordorimaginável).Em seguida,morfinaem bólus IV de 0,1mg.kg---1 _foi_administrada _aos _pacientes_com _escore EVA≥4.Paraanalgesiasuplementar,50mgde dexcetopro-fenotrometamolforamadministradosporviaintramuscular aospacientescomescoreEVA≥4,apesardeteremrecebido morfina.

Os escores de satisfac¸ão dos pacientes em 24horas de pós-operatório foram avaliados com uma escala de 5 pontos (1=muito insatisfeito; 2=um pouco insatisfeito; 3=nemsatisfeitoneminsatisfeito;4= umpoucosatisfeito; 5=muitosatisfeito).

Emcasosdenáuseaevômito,tropisetron(5mg)foi admi-nistradocomoantiemético.Osefeitoscolateraisobservados foramregistrados.

OsdesfechosprimáriosdoestudoforamosescoresEVA em24horasdepós-operatórioeoconsumodemorfina.

Osdesfechossecundários foramo númerodepacientes queprecisaramdeanalgesiaadicionalnasprimeiras24horas depós-operatório,otempoatéaprimeiranecessidadede analgesiaadicional eosescoresdesatisfac¸ão dopaciente em24horas.

O tamanhoda amostrafoi calculado de acordo com o relatadoporSingelynetal.2_:_eles_previamente_avaliaram_a

médiadadiferenc¸anosescoresEVArentreogrupoIAnaSRPA egrupoBPBI,usaramosresultadoscomoreferênciae des-cobriramqueessaerade34comDPde29e16.Com˛=0,05 eˇ=0,01(poderde99%),calculou-sequecadagrupodevia terpelomenos18pacientes.

Análise

estatística

FoiusadooprogramaSPSS15.0.As características,o con-sumodemorfina,osescoresEVA,bemcomoanormalidade da distribuição dos escores em cada um dos três grupos, foram avaliados com o teste de Kolmogorov-Smirnov e a comparaçãodegruposcomdistribuiçãonormalfoifeitacom aanálisedevariânciasimples(Anova).Osresultados consi-deradossignificativosforamcomparadoscomaanálisepost hocdotestedeTukey(HSD).OtestedeKruskal-Wallis foi usadoparacompararosdadoscomdistribuiçãonãonormal eosdadosnãoparamétricos.Asvariáveiscategóricasforam avaliadascomostestesdoqui-quadradoedePearson.Um valorp<0,05foiaceitocomoestatisticamentesignificativo.

Resultados

(4)

Tabela1 Dadosdemográficosdospacientesetipodeoperac¸ão

GrupoBPBI

(n=20)

GrupoIA

(n=20)

GroupC

(n=20)

p

Idade(anos) 45,1±15,5 44,2±15,9 43,4±13,5 0,938

Peso(kg) 73,4±10,7 77,7±10,3 78,1±11,7 0,333

Altura(cm) 168,5±10,8 168,8±11,3 170,0±7,0 0,887

Sexo(M/F)(n) 13/7 12/8 13/7 0,931

ASA(1/2)(n) 17/3 14/6 13/7 0,330

Tempocirúrgico(min) 109,7±48,5 120,2±37,6 119,7±27,7 0,632

Tipodeoperac¸ão(n)

Reparodomanguitorotadoreacromioplastia 12 13 15

ReparodeBankart 5 5 2 0,658

ReparodeSLAP 1 0 0

Reparodecartilagemarticular 2 2 3

SLAP,lesãolabralsuperioranteriorposterior;BPBI,plexobraquialporviainterescalênica;IA,intra-articular;C,controle.

Tabela2 Suficiênciadobloqueioporviainterescalênica

Taxadesucessodobloqueio

(bem/malsucedido)

100%(20/0)

Graudobloqueiomotor(reduc¸ãoda

abduc¸ãodoombro/incapazde

abduziroombro)(n)

15/5

Graudebloqueiosensorial

(analgesia/anestesia)(n)

2/18

Graudeanalgesiadobloqueiosensorial;escoredaescalade3 pontosparaotestedapicadadeagulha=1.

Graudeanalgesiadobloqueiosensorial;escoredaescalade3 pontosparaotestedapicadadeagulha=2.

Grau de bloqueio do motor/abduc¸ão do ombro reduzida; escore=1.

Grau de bloqueio do motor/incapaz de abduzir o ombro; escore=2.

OspacientesdogrupoBPBIapresentarambloqueio sufi-cienteparaanalgesianopós-operatório(bloqueiosensorial e motor ≥1). A taxade sucessodo bloqueiofoi de100% (tabela2).

O consumo de morfina nas primeiras 2horas de pós--operatório na SRPA foi estatística e significativamente menor do que no grupo BPBI, grupo controle e grupo IA (p<0,001); e no grupo IA esse consumo foi estatística e significativamente mais baixo do que no grupo controle (p=0,008)(tabela3).

O consumo de morfina nasprimeiras 2-4horas de pós--operatórionogrupoBPBIfoiestatísticaesignificativamente menordoquenogrupoIA(p<0,001)eosresultadosdogrupo IAforamestatísticaesignificativamentemaisbaixosdoque osdogrupocontrole(p<0,001)(tabela3).

O consumo de morfina nas primeiras 4-6horas de pós-operatórionos gruposBPBI e IAfoiestatísticae signi-ficativamentemenordoquenogrupocontrole (p<0,001). Nãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificativaentreo grupoBPBIeogrupoIA(p=0,361)(tabela3).

Oconsumodemorfinanasprimeiras6-12horasnogrupo BPBIfoimenor doquenosgruposIA(p=0,032)econtrole (p<0,001)(tabela3).Nãohouvediferenc¸aestatísticaentre osgruposcontroleeIA(p=0,249)(tabela3).

Oconsumodemorfinanasprimeiras12-24horasnogrupo BPBIfoimenordoquenosgrupos IA(p=0,027) econtrole (p<0,001)(tabela3).Nãohouvediferenc¸aestatísticaentre osgruposcontroleeIA(p=0,320)(tabela3).

OconsumototaldemorfinanogrupoBPBIfoiestatística esignificativamentemenordoquenosgruposcontroleeIA (p<0,001);enogrupoIA,esseconsumofoiestatísticae sig-nificativamentemenordoquenogrupocontrole(p<0,001) (tabela3).

Otempoatéa primeirasolicitac¸ãodeanalgesia suple-mentar (dexcetoprofeno trometamol) do grupo BPBI no pós-operatório foi estatística e significativamente mais longodoqueemambososgruposcontrolee IA(p<0,001) (tabela3).

O número de pacientes do grupo BPBI que precisou deanalgesiasuplementar(dexcetoprofenotrometamol)no pós-operatóriofoiestatísticaesignificativamentemenordo queodogrupocontrole(p=0,012)(tabela3).

OsescoresEVArdogrupoBPBI nasprimeiras2horasde pós-operatórioforamestatísticaesignificativamente meno-resdoqueosdosgruposcontroleeIAeem4e6horasde pós-operatórioos escoresdogrupo BPBI foram estatística esignificativamentemenores doque osdogrupocontrole (p<0,001)(tabela4).

OsescoresEVAmdogrupoBPBInasprimeiras4horasde pós-operatórioforamestatísticaesignificativamente meno-res do que os dos grupos controle e IA e em 6 horas de pós-operatórionogrupoBPBIforamestatísticae significa-tivamentemenoresdoqueosdogrupocontrole(p<0,001) (tabela5).

Os escores EVAr e EVAm em 2, 4 e 6 horas de pós-operatório dogrupo IA foram estatísticae significati-vamentemenores doque osdo grupocontrole (p<0,001) (tabelas4e5).

Enquanto no grupo BPBI os escores de satisfac¸ão do pacienteem24horasdepós-operatórioforam significativa-mentemaioresdoquenosgruposcontroleeIA(p<0,001), nogrupoIA,osescoresforamsignificativamentemaioresdo queosdogrupocontrole(p<0,001)(tabela4).

(5)

Tabela3 Consumodemorfina(mg)enecessidadedeanalgésicosuplementar

GrupoBPBI

(n=20)

GrupoIA

(n=20)

GroupC

(n=20)

p

Pós-operatório

0-120min

1,7±1,9b _10,5_±_2,9a _12,9_±_2,3 _<_0,001

Pós-operatório 2-4h

1,3±1,6b _3,0_±_2,2a _6,5_±_2,4 _<_0,001

1,8±1,9a _2,7_±_1,6a _6,5_±_2,7 _<_0,001

4,9±3,6b _7,5_±_2,4 _9,1_±_3,3 _<_0,001

6,4±5,0b _9,9_±_2,5 _11,8_±_4,2 _0,001

Pós-operatório

Consumototaldemorfina

16,3±7,8b _33,7_±_5,9a _46,9_±_9,6 _<_0,001

Necessidadedeanalgésicosuplementar (uma/duasvezes)

(4/1)a _(8/4) _(4/9) _0,012

Tempodanecessidadedeanalgésicosuplementar (0-2/2-12/12-24h)

0/1/4b _7/5/0 _12/1/0 _<_0,001

BPBI,plexobraquialporviainterescalênica;IA,intra-articular;C,controle. a_p_<_0,05:_{estatisticamente}_{significativo}_quando_comparado_com_o_grupo_controle.

b _p_<_0,05:_{estatisticamente}_{significativo}_quando_comparado_com_os_grupos_{intra-articular}_e_controle.

osgrupos controle eIAapresentaramvalores clínicas nor-maissignificativamente maiselevados doqueosdogrupo BPBI(p<0,05)(tabela6).

Os valores médios da frequência cardíaca no pré--operatório foram semelhantes entre os grupos (p>0,05) (tabela7).

Náuseae vômito foramobservadosem cincopacientes (25%) dogrupo controle, quatro(20%) do grupo IA e três (15%)dogrupoBPBI;tratamentoantieméticofoinecessário nesses casos. Osgrupos foram semelhantes em relac¸ão à incidência(p=0,732).

Ptose foi observada em dois pacientes do grupo BPBI (p=0,126).

Discussão

Vários métodos de analgesia pós-operatória foram usados para cirurgia artroscópica do ombro, incluindo bloqueio do plexo braquial por via interescalênica, injec¸ão intra--articular de anestésico local, bloqueio subacromial e infusãoIVdeACP.2-4,6,9

Embora alguns métodos, como o bloqueio dos nervos supraescapular e axilar,tenhamsido relatadoscomo mais eficazesemanalgesiapós-operatóriaquandousadosem con-junto, o bloqueio por via interescalênica foi considerado como um dos maiseficazes quando usadoseparadamente emcirurgiaartroscópicadoombro.2-6,9

Tabela4 EscoreEVAemrepousoegraudesatisfac¸ãodopaciente

EVAr GrupoBPBI

(n=20)

GrupoIA

(n=20)

GroupC

(n=20)

p

Basal 1,1±1,5 1,6±1,8 1,2±1,2 0,604

SRPA0min 2,1±2,8b _5,7_±_4,3 _7,8_±_2,6 _<_0,001 PO30min 2,0±2,3b _5,2_±_2,0 _5,8_±_1,3 _<_0,001 PO60min 1,9±2,2b _5,2_±_1,3 _4,7_±_1,0 _<_0,001 PO90min 1,3±1,5b _4,0_±_1,6 _4,9_±_1,2 _<_0,001 PO120min 1,1±1,4b _3,5_±_1,5a _4,9_±_1,8 _<_0,001 PO4h 1,1±1,5a _2,4_±_1,6a _4,3_±_2,3 _<_0,001 PO6h 1,2±1,8a _2,4_±_1,6a _4,1_±_2,1 _<_0,001

PO12h 2,2±2,1 2,2±1,8 3,2±2,0 0,227

PO24h 2,0±1,7 2,2±1,2 2,9±1,9 0,231

Graudesatisfac¸ãodopacienteem24h (mediana)(min-max)

5(3-5)b ₃_(2-5)a ₂_(1-3) _<_0,001

EVA,escala visual analógica;EVAr,EVAdurante repouso;SRPA, salade recuperac¸ãopós-anestesia;PO,pós-operatório; BPBI,plexo braquialporviainterescalênica;IA,intra-articular;C,controle.

a_p_<_0,05:_{estatisticamente}_{significativo}_quando_comparado_com_o_grupo_controle.

(6)

Tabela5 EscoreEVAparamobilidadedoombro

EVAm GrupoBPBI GrupoIA GroupC p

(n=20) (n=20) (n=20)

Basal 2,5±1,5 3,0±2,7 3,2±1,9 0,599

SRPA0h 2,5±3,1b _6,6_±_3,9 _8,5_±_2,2 _<_0,001 PO30min 2,6±2,6b _7,3_±_2,6 _8,4_±_2,3 _<_0,001 PO60min 2,4±2,2b _6,4_±_2,2 _7,7_±_2,0 _<_0,001 PO90min 1,7±1,7b _5,4_±_1,6 _6,8_±_2,2 _<_0,001 PO120min 1,5±1,6b _4,1_±_1,5a _6,0_±_2,0 _<_0,001 PO4h 1,7±2,0b _3,5_±_2,0a _5,4_±_2,5 _<_0,001 PO6h 2,2±2,4a _3,3_±_1,6a _5,4_±_2,5 _<_0,001

PO12h 3,9±2,9 3,6±1,9 4,5±2,3 0,499

PO24h 3,4±2,3 3,4±1,5 4,5±2,3 0,151

EVA,escalavisualanalógica;EVAm,EVAdurantemobilidadedoombro;SRPA,saladerecuperac¸ãopós-anestesia;PO,pós-operatório; BPBI,plexobraquialporviainterescalênica;IA,intra-articular;C,controle.

a _p_<_0,05:_{estatisticamente}_{significativo}_quando_comparado_com_o_grupo_controle.

Tabela6 Pressãoarterialmédia(mmHg)

GrupoBPBI(n=20) GrupoIA(n=20) GroupC(n=20) p

Basal 94,8±14,1 95,5±16,5 100,6±12,9 0,397

IO30min 89,3±12,3 86,2±8,8 91,2±14,3 0,415

SRPA0min 88,5±13,5a _98,7_±_19,5 _105,2_±_13,8 _0,006 PO30min 90,7±15,1b _106,9_±_18,7 _105,6_±_14,9 _0,004 PO60min 89,2±14,0a _97,9_±_15,5 _106,0_±_9,4 _0,001 PO90min 88,6±14,7b _100,4_±_18,9 _103,6_±_11,9 _0,008 PO120min 87,7±10,7a _95,6_±_12,3 _99,0_±_10,6 _0,008

PO4h 84,7±7,9 88,7±10,2 90,3±9,2 0,149

PO6h 83,2±7,0 87,2±9,0 87,0±8,1 0,234

PO12h 84,4±9,7 88,7±7,7 87,8±11,4 0,348

PO24h 86,6±9,6 87,9±6,6 88,6±8,5 0,735

IO,intraoperatório; SRPA,sala derecuperac¸ãopós-anestesia;PO, pós-operatório;BPBI,plexo braquialporviainterescalênica;IA, intra-articular;C,controle.

a _p_<_0,05:_{estatisticamente}_{significativo}_quando_comparado_com_o_grupo_controle.

Tabela7 Frequênciacardíaca.min---1

GrupoBPBI

(n=20)

GrupoIA

(n=20)

GroupC

(n=20)

p

Basal 73,2±9,6 76,5±11,3 79,7±11,9 0,180

IO30min 74,8±13,1 74,8±10,0 77,8±11,3 0,638

SRPA0min 71,7±9,7 75,5±13,5 74,6±11,3 0,554

PO30min 70,3±10,9 74,1±9,7 74,8±9,1 0,314

PO60min 72,7±11,3 72,9±11,2 75,3±9,9 0,713

PO90min 71,8±9,0 74,1±12,4 76,6±8,4 0,340

PO120min 73,9±9,4 76,3±12,1 77,3±8,3 0,552

PO4h 78,9±8,3 81,9±11,4 80,0±6,1 0,551

PO6h 79,2±8,6 82,6±7,5 82,3±7,1 0,326

PO12h 83,0±7,5 83,8±8,5 83,5±5,6 0,949

PO24h 84,7±5,4 82,4±8,2 80,6±6,1 0,174

IO,intraoperatório;SRPA,saladerecuperac¸ãopós-anestesia;PO,pós-operatório;BPBI,plexobraquialporviainterescalênica;IA, intra--articular;C,controle.

(7)

Nossosresultadosmostraramqueambasastécnicassão eficazes tanto em BPBI quanto em infiltrac¸ão de anes-tésico local em articulac¸ão do ombro para analgesia no pós-operatórioimediato.Porém,verificou-sequeaeficácia analgésicafoi muitomelhor e o tempo deanalgesia mais longono grupo BPBI. Esses achados geralmente estão de acordocomestudosanteriores.2,6

Quando adrenalina é adicionada à anestesia local, a vasoconstrição resultante atrasa a absorção do anesté-sico, diminui a toxicidade do anestésico local e prolonga a duração; porém, também provoca déficits neurológi-cos ao diminuir consideravelmente o fluxo sanguíneo do nervo.10,11_Em_nosso_estudo,_não_usamos_qualquer_adjuvante

(comoadrenalina) paraprolongaro tempodoefeito após aaplicac¸ão doBPBI. Noentanto, encontramos temposde bloqueiosemelhantesaosrelatadosemestudosanteriores2

queusaramadjuvantescomoaadrenalinaenãoobservamos qualquerreac¸ãotóxicarelacionadaaoanestésicolocal.

EmestudoconduzidoporWilsonetal.6_,_com₅₀_pacientes

submetidosàcirurgiaambulatorialdoombro,osbloqueios foramfeitos porviainterescalênicacom20mLde bupiva-caína a 0,5% e forneceram aproximadamente 20horas de analgesiacomumataxadesucessode97,4%.Embora tenha-mosusado20mLbupivacaínaa0,25%emnossoestudo,não observamosbloqueiomalsucedido.Todososbloqueiosforam guiadospor ultrassom, que, em nossoestudo, apresentou umaaltataxadesucessoeefetividade.

NoestudodeSingelynetal.,2_que_comparou_BPBI,_injec_¸ão

intra-articular e bloqueio supraescapular com epinefrina 1:200.000e20mLdebupivacaínaa0,25%,osautores rela-taram que o uso de morfina e paracetamol no período pós-operatório imediato foi menor no grupo BPBI do que nosoutros grupos. Além disso, enquanto o consumo total de morfina subcutânea em 24 horas no grupo BPBI foi significativamente menor do que no grupo controle, não houvediferençaentreogrupocontroleeosoutrosgrupos. Em nosso estudo, o consumo de morfina no período pós--operatórioimediato foi menor nogrupo BPBI doque nos outrosgrupos, masnãohouvediferençasignificativaentre osgruposIAecontroleem relaçãoaoconsumodemorfina nopós-operatórioimediato.Alémdisso,enquantootempo atéousodedexcetoprofenotrometamolfoimaislongono grupoBPBI doque nosgrupos controle e IA,onúmerode pacientesqueprecisoudedexcetoprofenotrometamolfoi menordoqueodogrupocontrole.

EmestudofeitoporLeeetal.,4_no_qual_BPBI_foi_usado_em

umgrupoebloqueiodosnervossupraescapulareaxilarem outrogrupoparaartroscopiadoombro,osautoresrelataram quenasprimeiras8horasdepós-operatório ousode anal-gésicosfoimenornogrupoBPBIcomropivacaínadoqueno grupocontrole.Noentanto,nãohouvediferença considerá-velnoconsumototaldeanalgésicosentreosgruposdurante 24horas.Emnossoestudo,enquanto resultados semelhan-tesforamobservadosnasprimeirashoras,com diferenças constatadas entreosgrupos BPBI e controle,ao contrário dorelatadoporLeeetal.,adiferençaentreosgrupos con-troleeBPBIpermaneceusignificativadurantetodooperíodo de24horas.

Ainda no estudo de Lee et al.,4 _os _autores _relataram

queosescoresEVA,queforamconsideravelmentemenores no grupo BPBI do que nos grupos controle e supraesca-pular+axilar no pós-operatório, foram iguais em 8, 16 e

24horasdepós-operatório.Emoutroestudoconduzidopor Leeetal.,12 _no_qual_observaram_a_{hemodinâmica}_no

intra-operatório e a dor no pós-operatório após artroscopia do ombro, os autores usaram ropivacaína e BPBI e descobri-ram que os escores EVA foram menores do que no grupo placeboem12horasdepós-operatório.Singelynetal.2

ava-liaram os escoresEVAr e EVAms nasprimeiras 4horas de pós-operatórioe relataramvaloresmaisbaixosdeEVArno grupoBPBIdoquenosgruposIAecontroleequeesses valo-res continuaram mais baixos do que no grupo IA durante 24horas. Os escores EVAm foram menores no grupo BPBI doquenosgrupossupraescapular,controleeIAnas primei-ras4horasdepós-operatórioemenoresdoquenosgrupos controleeIAdurante24horas.

Emnossoestudo,osescoresEVAreEVAmforamavaliados nasprimeiras2horasdepós-operatórioeacada30minutos, o que foi mais frequente do que em estudos anteriores. Osescores EVArnas primeiras2horas e EVAm nas primei-ras4horasdepós-operatóriodogrupoBPBIforammenores doqueosdogrupoIAemenoresdoqueosdogrupo con-trolenasprimeiras6horas.NogrupoIA,osescoresEVAre EVAmem2,4e6horasdepós-operatórioforammenoresdo queosdogrupocontrole.Noentanto,após12e24horas, osescoresEVAreEVAmforamiguaisparatodososgrupos.

Os escores de satisfac¸ão do paciente em 24 horas de pós-operatório dogrupo BPBI foramosmaisaltos e osdo grupo IAforammaiores doque osdogrupo controle.Lee et al.4 _também _relataram _escores _maiores _de _satisfac_¸ão

dopaciente nogrupoBPBI em 24 horasde pós-operatório emrelac¸ãoaosgruposcontroleesupraescapular-axilar,mas semdiferenc¸aemperíodosposteriores.

Lee et al.12 _relataram _um _perfil _{hemodinâmico} _mais

estávelem pacientessubmetidosaoBPBI doquenaqueles que receberam placebo. Em nosso estudo, a estabilidade hemodinâmicanogrupoBPBInasprimeiras2horasde pós--operatóriofoimuitomelhordoquenosgruposcontrolese IAapós30e90minutos.

Descobrimos que o bloqueio do plexo braquial por via interescalênica foi mais eficaz do que a injec¸ão intra--articulardeanestésicolocalparaanalgesiapós-operatória emcirurgiaartroscópicadoombro.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

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(8)

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