Alterações da espessura da camada de fibras nervosas da retina após cirurgia da coluna vertebral em pronação: estudo prospectivo.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Alterac

¸ões

da

espessura

da

camada

de

fibras

nervosas

da

retina

após

cirurgia

da

coluna

vertebral

em

pronac

¸ão:

estudo

prospectivo

夽

Baran

Gencer

a,∗

,

Murat

Cos

¸ar

b

,

Hasan

Ali

Tufan

a

,

Selcuk

Kara

a

,

Sedat

Arikan

a

,

Tarik

Akman

b

_,

_Hasan

_Ali

_Kiraz

c

_,

_Arzu

_Taskiran

_Comez

a

_e

_Volkan

_Hanci

d

a_Departamento_de_{Oftalmologia,}_Canakkale_Onsekiz_Mart_University,_Canakkale,_Turquia b_Departamento_de_{Neurocirurgia,}_Canakkale_Onsekiz_Mart_University,_Canakkale,_Turquia

c_Departamento_de_{Anestesiologia}_e_Reanimac_¸ão,_Canakkale_Onsekiz_Mart_University,_Canakkale,_Turquia d_Departamento_de_{Anestesiologia}_e_Reanimac_¸ão,_Dokuz_Eylül_University,_Izmir,_Turquia

Recebidoem19deagostode2013;aceitoem13demarçode2014 DisponívelnaInternetem30desetembrode2014

PALAVRAS-CHAVE

Espessuradacamada

defibrasnervosasda

retina;

Pronac¸ão;

Cirurgiadacoluna

vertebral;

PressãoIntraocular

Resumo

Justificativaeobjetivos: Asalteraçõesdeperfusãooculardesempenhamumpapelimportante napatogênesedaneuropatiaópticaisquêmica.Apressãodeperfusãoocularéigualàpressão arterialmédiamenosapressãointraocular.Oobjetivodesteestudofoiavaliarasalterações dapressãointraocularedaespessuradacamadadefibrasnervosasdaretinaem pacientes submetidosàcirurgiadacolunavertebralempronação.

Métodos: Esteestudo prospectivoincluiu30 pacientessubmetidosàcirurgia dacoluna ver-tebral. A espessura da camada de fibras nervosas da retina foi medida um dia antes e um depois da cirurgia, com o uso da tomografia de coerência óptica. A pressão intraocu-lar foimedidaseisvezescomoTonopeneotempodeduraçãoemposiçõesdiferentes:em supinação(basal),10minutosapósaintubação(Supinação1);apósapronaçãoaos10minutos (Pronação1),60minutos(Pronação2)e120minutos(Pronação3)elogoapósasupinaçãono períodopós-operatório(Supinação2).

Resultados: Nossoestudoenvolveu10pacientesdosexomasculinoe20dofeminino,commédia de57anos.Nopós-operatório,quandoasmedidasdaespessuradacamadadefibrasnervosas daretinaforamcomparadascomosvaloresdopré-operatório,umafinamentoestatisticamente significativodaretinafoiobservadonosquadrantesnasaiseinferiores(p=0,009ep=0,003, respectivamente).Observamos uma diminuição dapressãointraocularestatisticamente sig-nificanteem Supinação1eum aumentoem ambosmomentosPronação2ePronação3,em comparaçãocomosvalores basais.Apressãoarterialmédiaeapressãodeperfusãoocular foramsignificativamentemaisbaixasemPronação1,Pronação2ePronação3,emcomparação comosvaloresbasais.

夽 _Parte_deste_estudo_foi_apresentada_no₄₆_◦_Congresso_Nacional_da_Sociedade_Turca_de_{Oftalmologia,}_em_outubro_de_2012,_Antalya,_Turquia. ∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:barangencer@gmail.com(B.Gencer).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.03.005

(2)

Conclusões:Nossoestudomostrouaumentodapressãointraocularduranteacirurgiadacoluna vertebralempronac¸ão.Umafinamentoestatisticamentesignificantedaespessuradacamada de fibras nervosas da retina foi observado nos quadrantes nasais e inferioresum dia após acirurgiadacolunavertebral.

KEYWORDS

Retinalnervefiber

layerthickness;

Proneposition;

Spinalsurgery;

Intraocularpressure

Changesinretinalnervefiberlayerthicknessafterspinalsurgeryintheprone

position:aprospectivestudy

Abstract

Backgroundandobjectives: Changesinocularperfusionplayanimportantroleinthe pathoge-nesisofischemicopticneuropathy.Ocularperfusionpressureisequaltomeanarterialpressure minusintraocularpressure.Theaimofthisstudywastoevaluatethechangesintheintraocular pressureandtheretinalnervefiberlayerthicknessinpatientsundergoingspinalsurgeryinthe proneposition.

Methods:Thisprospectivestudyincluded30patientsundergoingspinalsurgery.Retinalnerve fiber layerthickness were measured oneday beforeand after thesurgeryby using optical coherencetomography.Intraocularpressurewasmeasuredbytonopensixtimesatdifferent position and time-duration: supine position (baseline); 10min after intubation (Supine 1); 10(Prone1),60(Prone2),120(Prone3)minafterproneposition;andjustafterpostoperative supineposition(Supine2).

Results:Ourstudyinvolved10maleand20femalepatientswiththemedianageof57years. Whenpostoperativeretinalnervefiberlayerthicknessmeasurementswerecomparedwith pre-operativevalues,astatisticallysignificantthinningwasobservedininferiorandnasalquadrants (p=0.009andp=0.003,respectively).Weobservedastatisticallysignificantintraocular pres-suredecreaseinSupine1andanincreaseinbothProne2andProne3whencomparedtothe baseline.Meanarterialpressureandocularperfusionpressurewerefoundtobesignificantly lowerinProne1,Prone2andProne3,whencomparedwiththebaseline.

Conclusions:Ourstudyhasshownincreaseinintraocularpressureduringspinalsurgeryinprone position.Astatisticallysignificantretinalnervefiberlayerthicknessthinningwasseenininferior andnasalquadrantsonedayafterthespinalsurgery.

Introduc

¸ão

Aperdadevisãopós-operatória(PVPO)éumacomplicac¸ão

rara, mas grave, que pode se desenvolver após cirurgias

nãooculares.1---3_A_ocorrência_de_PVPO_é_mais_comum_após

cirurgiasdacolunavertebral.AetiologiadaPVPOfoi iden-tificadacomoneuropatiaópticaisquêmicaposterior(NOIP), neuropatiaópticaisquêmicaanterior(NOIA)eoclusão arte-rialcentral, respectivamente.4---6 _Um_estudo _{multicêntrico}

demonstrouquesexomasculino,obesidade,usodosuporte deWilson, longa durac¸ão da anestesia, excesso de perda desangue e taxa baixa de administrac¸ão decoloides são fatoresderiscoindependentesparaodesenvolvimentode neuropatiaópticaisquêmica(NOI)perioperatóriaapós cirur-gia da coluna vertebral.7 _Alterac_¸ões _na _perfusão _ocular

desempenhamumpapelimportantenapatogênesedaNOI.8

Apressãodeperfusãoocular(PPO)écalculada subtraindo--se a pressão intraocular (PIO) dapressão arterial média (PAM).8 _Vários _estudos _demonstraram _que _a _cirurgia _da

colunavertebralcomo pacienteposicionadoempronac¸ão provoca um aumento da PIO.9---13 _Especula-se _que, _como

resultadodaelevac¸ãodaPIO empronac¸ão,aPPOdiminui

(em pacientes cuja PAM permanece estável oudiminui)e podelevaràNOIA.9,10,12

EmboraasalteraçõesdaPIOduranteacirurgiadacoluna vertebralempronaçãotenhamsidobemdemonstradas,não há estudo que tenha avaliado o efeito dessas alterações sobreonervoóptico.Aespessuradacamadadefibras ner-vosasdaretina(ECFNR)éummarcadorobjetivoimportante dealteraçõesnoperíodoinicialporcausadalesãodonervo óptico,que,porsuavez,écausadapelaneuropatiaóptica isquêmicaepeloaumentosúbitodapressãointraocular.14---18

Nesteestudoprospectivo,nossoobjetivofoideterminar asalteraçõesiniciaisdaECFNRem pacientessubmetidosà cirurgiadacolunavertebralempronaçãoeosfatoresque afetamessasalterações.

Materiais

e

métodos

(3)

do estudo foram recrutados a partir de pacientes conse-cutivos submetidos à cirurgia da coluna vertebral, entre maioenovembrode2012,ecujosestadosfísicoseramI-III,

deacordocomaSociedadeAmericanadeAnestesiologistas (ASA).

Um dia antesdacirurgia, ospacientesforam submeti-dosaumexameoftalmológicocompleto,incluindoacuidade visual,examecom lâmpada defenda,mensuraçãodaPIO comousodetonômetrodeaplanaçãodeGoldmanneexame de fundo deolho. Oscritérios de exclusãoforam pacien-tescommenosde18anoseaquelescomvaloresesféricos de ± 5 dioprias e/ou valores de errorefrativocilíndrico de±3dioprias,glaucoma,uveíte,históriadecirurgia ocu-lar,anomaliadenervoóptico,históriadealergiaàanestesia tópicaouqualidadedamensuraçãoabaixode5/10na tomo-grafiadecoerênciaóptica(TCO).

AsECFNRforammedidasumdiaanteseapósacirurgia comousodoOTISpectralOCT/SLO(Ophthalmic Technolo-gies Inc.[OTI], Toronto,Ontário,Canadá).Tomografias de coerênciaóptica(TCO)foramfeitasapósacolocaçãodeum anelcircular de 3,4mm dediâmetro em torno cabeça do nervoópticocomimagemobtidaporoftalmoscópio confo-calcomvarreduraalaser.OsmapasdaECFNRdospacientes foramavaliadosjuntamentecomosvaloresnormativospara a ECFNR. As médias das mensurações da ECFNR para os quadrantestemporal,superior,nasaleinferiorforam regis-tradas(fig.1).

Os pacientes não foram pré-medicados antes da anestesia. A anestesia foi induzida com 2␮g.kg---1 de

fentanil e 2,5mg.kg---1 _de _propofol. _A _intubac_¸ão _traqueal foi facilitada com 0,6mg.kg---1 _de _rocurônio _e _os pul-mões foram ventilados mecanicamente com FiO2 de 0,5. A anestesia foi mantida com sevoflurano e remifentanil (0,15-0,2␮g.kg−1.min−1). Rocurônio adicional foi adminis-trado quando necessário. Após a anestesia tópica (olho direito, cloridrato de proparacaína a 0,5%; 5% Alcaine, Alcon), as mensurações da PIO foram feitas seis vezes com tonômetro de aplanaçãoTono-pen AVIA (Reichert Inc., Depew, NY, EUA): antes da pré-medicação em supinação(basal);10minutosapósaintubação(Supinação 1); 10minutos (Pronação 1), 60minutos (Pronação 2) e 120minutos (Pronação 3) depois de os pacientes serem posicionados em pronação e 10minutosapós serem repo-sicionados em supinação (Supinação 2). Almofadas foram usadasparaa posição pronoparaestabilizara cabeçados pacientes.

Pressãoarterial sistólica (PAS), pressão arterial diastó-lica(PAD),pressãoarterialmédia(PAM),frequênciacardíaca (FC), dióxido de carbono no fim da expiração (ET-CO2) e saturação de oxigênio (SatO2) também foram registra-dos simultaneamente com as mensurações da PIO. PPO foi calculada com o uso da fórmula PAM-PIO. Os tempos deanestesia,pronação e cirurgiatambémforam registra-dos. A quantidade de sangue e líquidos administrados ao pacientefoimedida contraaperdadesangueeprodução deurinaduranteacirurgiaparacalcularobalançohídrico (balanço hídrico=[sangue administrado+líquidos]−[perda sanguínea+urina]). Os níveis pré- e pós-operatórios de

Data

Descrição

Olho

SNR: 6/10

OD

2 1 0 2 10 Jun 2

1 0 2 8 Jun

OD

SNR: 6/10

114 103134106 92

83

80 116 133 133 84 57

76 110

118

93

137 69 T

I S

N

136 109

101

89

89 133 149 131 77 53

78

S N 85 72 T

I

127

300

200

100

0

300

200

100

0

TEMP SUP NAS INF TEMP TEMP SUP NAS INF TEMP

(4)

hemoglobina (Hb) e hematócrito (Htc) foram registrados. Nasaladerecuperac¸ão,perguntou-seaospacientesseeles apresentavam alguma perdade visão ousentiam descon-fortonosolhos.

Análisedopoder

OfocoprincipaldenossoestudofoideterminaraECFNRno períodopós-operatório.Otamanhodaamostrafoi determi-nadoapósumestudofeitoporHongetal.,19_no_qual_a_média

da ECFNR no quadrante inferior foi de 139,9±11,8␮m. O número necessário de pacientes para determinar uma média de reduc¸ão da ECFNR no quadrante inferior (com 5%devaloresnormais, 0,05deerro-ɑe80% depoder)foi

calculadoem30pacientes.Otamanhodaamostrafoi deter-minadoporumacalculadoradepoder.

Análiseestatística

AsanálisesestatísticasforamfeitascomoPrograma Estatís-ticoparaCiênciasSociais(SPSS),versão15.0paraWindows (SPSS, Chicago, IL). O teste de normalidade de Shapiro--Wilk foi usado para a análise de compatibilidade entre asvariáveis mensuradas e a distribuição normal. O teste de Wilcoxon foi usadopara comparar as mensurações da ECFNRnosperíodospré-epós-operatório.Durantea cirur-gia,asalterações dapressão intraocular e os parâmetros hemodinâmicosmedidosemseismomentosdiferentesforam posteriormente avaliados com o teste de Friedman. As comparaçõespareadasforamfeitascomousodotestede WilcoxonedotesteUdeMann-Whitney.As relaçõesentre as alterações da ECFNR e os parâmetros com alterações significativas durante a cirurgia foram examinadas com o testedecorrelaçãodeSpearman.Osdadosforamexpressos comomediana (mínimo-máximo)e onível designificância foiaceitocomop<0,05.

Resultados

Foram submetidos a cirurgias da coluna vertebral, entre maio e novembro de 2012, 32 pacientes.Dentre eles, 30 foram incluídos em nosso estudo, enquanto dois foram excluídospor causade discoinclinado. Dos 30pacientes, 10eram dosexomasculino e 20 dofeminino, commédia deidadede54,9±13,4.Ascaracterísticasdospacientese aspropriedadesrelacionadasàcirurgiaestãoresumidasna tabela1.

AsmedianasdosvaloresdaECFNRmedidosnos quadran-tes superior, temporal, inferior e nasal são apresentadas na tabela 2. Não houve diferenc¸a significativa entre as mensurac¸ões no pré- e pós-operatório para os

quadran-Tabela1 Variáveisdospacientes

Variável Dados Idade(anos) 57(28-80) Sexo(M/F) 10/20 IMC(kg.m−2₎ _28,3_(18,7-45)

Tempodeanestesia(min) 140(82-260) Tempodepronac¸ão(min) 130(70-255) Tempocirúrgico(min) 120(60-242) Perdasanguínea(mL) 350(100-1200) Infusãodecoloides(mL) 400(0-1200)

Variáveisexpressascomomediana(variac¸ão).

IMC,Índicedemassacorporal;min,minutos;mL,mililitros.

tessuperioretemporal(p>0,05).Contudo,umafinamento

estatisticamentesignificantefoiobservadonosquadrantes

inferior(p=0,009)enasal(p=0,003)(tabela2).

A PIO e as mensurações hemodinâmicas dos pacientes estão resumidasnatabela 3.Houveumareduçãoda pres-sãointraocularemSupinação1(p<0,001)emcomparação comosvaloresbasais.Umaelevaçãoestatisticamente sig-nificante da PIO foi observada em Pronação 2 (p<0,001) e Pronação 3 (p=0,01) em comparação com os valores basais. As alteraçõeshemodinâmicas mostraram que PAS, PADe PAMforamsignificativamentemenores emPronação 1 (p=0,02, p=0,03, p=0,01), Pronação 2 (p<0,001 para todos)ePronação3(p=0,001paratodos)emcomparação comosvaloresbasais.AsmédiasdosvaloresdaPPOforam significativamente menores do que os valores basais em Pronação 1 (p=0,01), Pronação 2 (p<0,001) e Pronação 3 (p=0,004). A frequênciacardíaca foi significativamente menoremPronação2(p=0,01)ePronação3(p=0,01)em comparaçãocomosvaloresbasais.Emtodososmomentos, osvaloresdaSpO2foramsignificativamentemaioresquando comparadosaosvaloresbasais (Supinação1 ePronação2: p<0,001; Pronação 1 e Supinação 2: p=0,001; Pronação 3: p=0,005). O balanço hídrico calculado para todos os pacientes foi positivo e a média dos valores foi de 1.325 (550-3.000)mL. As médias dos valores de Hb no pré- e pós-operatório foram 13,2 (11-16,3)g.dL---1 _e _11,1 (8,1-14,1)g.dL---1_,_{respectivamente;}_enquanto _os_valores_de_Htc foram 39,3 (33,8-48,7)g.dL---1 _e _34,2 _(25-43,1)_g.dL---1_. _As reduçõesnosvaloresdeHb eHtcnopós-operatórioforam estatisticamentesignificantes(p<0,001paraambos).

Nãohouvecorrelaçãosignificanteentreaquantidadede afinamentodaECFNReasidades,IMC,duraçãoda aneste-sia,perdasanguínea, quantidadeadministradadecoloides ealteraçõesdePIOePPOdospacientesduranteacirurgia (p>0,05)(tabela4).

Tabela2 Mensurac¸õesnosperíodos pré-epós-operatóriodaespessuradacamadadefibras nervosasdaretina emquatro quadrantes

ECFNR Superior(␮m) Temporal(␮m) Inferior(␮m) Nasal(␮m)

Pré-operatório 115(98-149) 66,5(46-96) 129(91-158) 78,5(55-119) Pós-operatório 115,5(81-156) 69,5(47-105) 126,5(87-164)a ₇₂_(59-101)a

p NS NS 0,009 0,003

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Tabela 3 Mensurac¸ões da pressãointraocular, pressãoarterial(sistólica, diastólica, média), pressãode perfusãoocular e frequênciacardíacaduranteacirurgia

PIO(mmHg) PAS(mmHg) PAD(mmHg) PAM(mmHg) PPO(mmHg) FC(bpm) Basal(n=30) 15(7-20) 130(91-202) 77(60-111) 95(69-149) 79,5(53-134) 75(55---100) Supinac¸ão1(n=30) 10(5-24)a ₁₂₀_(86-190) ₇₅_(54-112) ₈₆_(63-133) _75,5_(47-119) _78,5_(55---100)

Pronação1(n=30) 14,5(6-31) 117(78-156)a ₇₆_(44-99)a ₉₂_(54-122)a ₇₁_(38-109)a ₇₆_(57---109) Pronação2(n=30) 19(10-37)a _107,5_(81-148)a ₇₁_(53-94)a ₈₂_(68-104)a _62,5_(35-92)a _69,5_(54---93)a Pronação3(n=18) 15(11-35)a ₁₀₉_(90-132)a ₇₀_(58-85)a _81,5_(72-105)a ₆₄_(46-90)a ₆₉_(62---98)a Supinação2(n=30) 15,5(9-32) 128(81-170) 77,5(62-99) 98(70-127) 80(46-115) 78,5(55---99)

PIO,pressãointraocular;PAS,pressãoarterialsistólica;PAD,pressãoarterialdiastólica;PAM,pressãoarterialmédia;PPO,pressãode perfusãoocular;FC,frequênciacardíaca.

a _p_<_0,05:_em_comparac_¸ão_com_valores_basais,_teste_de_Wilcoxon.

Discussão

Este estudo prospectivo teve como objetivo avaliar as alterações da ECFNR e os fatores que afetam essas alterações em pacientes submetidos à cirurgia da coluna vertebral em pronação. Quando avaliamos as alterações da ECFNR, medidas pelo SD-OCT, observamos um afina-mento nos quadrantes inferior e nasal no primeiro dia de pós-operatório, em comparação com os valores no pré-operatório. Observamos um aumento significativo da pressão intraocular em pronação, enquanto houve uma diminuição significativa dos fatores hemodinâmicos. No entanto,nãofoiencontradarelaçãoentreasalteraçõesde todososparâmetrosdurantea cirurgiae oafinamentoda ECFNR.

A ocorrência de PVPO após a cirurgia da coluna ver-tebral em pronac¸ão é uma complicac¸ão grave que, para diminuir a frequência, foi associada à NOI posterior, NOI anterioreoclusãodaartériacentral,massuaetiologiaainda nãoébemcompreendida.1-3,6_Propôs-se_que_a_elevac_¸ão_da

pressão intraocular em pronac¸ão reduz aperfusão ocular, especialmenteemcasosnosquaisaPAMpermaneceestável, ecausa,assim,NOIanteriorouoclusãodaartériacentralda retina.12

Oprimeiroestudoqueinvestigouasalterac¸õesdaPIOem cirurgiadacolunavertebralempronac¸ãofoiconduzidopor Chengetal.10 _Os_autores_observaram_uma_elevac_¸ão

signifi-cativadaPIOnoinício(27±2mmHg)enofim(40±2mmHg) dacirurgiaempronac¸ãoquandocompararamcomos valo-resbasais(19±1mmHg)mensuradosemsupinac¸ão.Porém,

nãopesquisaramasalteraçõesdaPIOnointraoperatório.Em outro estudo que avaliou pacientes submetidos à cirurgia da coluna vertebral, verificou-se que a média dos valo-resda PIO em supinação após a indução da anestesia foi 11,5mmHg;enquanto queem pronaçãonoinícioenofim dacirurgiaasmédiasdosvaloresdaPIOforam23,5mmHg e30,5mmHg,respectivamente.10_Os_autores_determinaram

que em pronação esses valores foram significativamente maioresdoqueemsupinação.Emváriosestudoscom volun-tários saudáveis, os valores da PIO em pronação foram relatadoscomosignificativamentesuperioresaosvaloresem posiçãosentada.20,21

Segundo nossa pesquisa, este é o estudo mais com-pletoaté o momentoque investigouasalterações daPIO em pronação. A PIO foi mensurada com o paciente em pronação nosminutos 10, 60e 120 decirurgia. Descobri-mosque aPIOfoi maioraos60minutose queapresentou umaleve redução aos 120 minutos,mas permaneceu sig-nificativamentesuperior aosvalores basais. Emboranosso estudosobreasalteraçõesdaPIOduranteacirurgiatenha uma curva de variação semelhante a outros estudos, as diferenças podem estar relacionadas a mensuraçõesaltas erradasporcausadaabertura excessiva das pálpebrasou dapressãosobreoglobo.

ATCO nodomínio espectralfornece mensurac¸ões con-fiáveiserepetíveisdacamadadefibrasnervosasdonervo ópticoaonívelde7-15␮m.22Essaspropriedadesatornaram aferramentamaisimportanteparaodiagnósticoprecoceeo acompanhamentodedoenc¸asqueenvolvemapartefrontal davia visual.23 _Em _um_estudo_anterior,_uma_{concordância}

Tabela4 Correlac¸õesentreasalterac¸õesdaespessuradacamadadefibrasnervosasdaretinadosquadrantesnasaisinferiores easvariáveisdospacientes

Variável(n=30) Alterac¸ãodoquadranteinferior Alterac¸ãodoquadrantenasal ra _pa _ra _pa

Idade -0,13 0,50 0,05 0,80

IMC -0,02 0,90 0,05 0,81

Tempodeanestesia 0,22 0,24 0,33 0,07

Perdasanguínea 0,07 0,70 0,29 0,11

Infusãodecoloides -0,09 0,64 0,29 0,12

AlteraçãodaPIO(Pronação2-basal) 0,25 0,18 0,16 0,41 AlteraçãodaPPO(Pronação2-basal) -0,14 0,45 -0,35 0,85

IMC,índicedemassacorporal;PIO,pressãointraocular;PPO,pressãodeperfusãoocular.

(6)

interoperador(coeficientedecorrelac¸ão intraclasse[CCI], 0,87;CV,2,89%)eintraoperador(CCI,0,94e0,95;CV,1,28% e1,26%,respectivamente,paraooperadorAeoperadorB) foiencontradaparaasmensurac¸õesdamédiadaECFNRcom ousodoOTISpectralOCT/SLO.24

Este estudo é o primeiro na literatura a avaliar as alterações da ECFNR após a cirurgia da coluna vertebral em pronação. No primeiro dia de pós-operatório, um afi-namentosignificativofoiobservadonosquadrantesinferior enasal.Embora tenhahavidoumaumentosignificativoda PIO em pronação, houve umadiminuição significativados fatores hemodinâmicos. No entanto, não foi encontrada correlação significativa entre as idades, IMC, duração da anestesia, perdasanguíneaou administração de coloides, alteraçõesdaPIOouPPOeafinamentosdaECFNdos paci-entes. De forma semelhante, Fortune et al.16 _mostraram

queoaumentodaPIOagudacausouoafinamentodaECFN nosolhosderatos eque esseafinamentovoltouaos valo-resnormaisapósummês.Pietteetal.14 _descobriram_que_o

aumentodaPIOagudacausadoporaspiraçãoempacientes com a técnica Lasik resultou em afinamento estatistica-mentesignificantedaECFNR.MesmoapósosvaloresdaPIO voltaremao normal,o afinamentopermaneceu. Em outro estudo,todososparâmetrosobtidospeloGDx,exceto sime-tria, mostraram redução estatisticamente significativa no primeirodiadepós-operatórioempacientessubmetidosà operaçãoderevascularizaçãodomiocárdio.Noquintodia depós-operatório,osparâmetrosdarelaçãosuperior/nasal voltaramaosvaloresnormais;contudo,noprimeiromêsde pós-operatório,osvaloresdarelaçãoinferioraindaestavam abaixodosnormais.25_Esse_estudo_corrobora_nossos

resulta-dosemostraqueasfibrasnervosasdaretinadoquadrante inferiorsãomaissensíveis.

Embora o número de pacientes de nosso estudo seja comparávelaodeestudossemelhantes,obaixonúmerode pacientesé a limitação maisimportante. Outra limitação foiafaltadeacompanhamentoemlongoprazo.Oprogresso dasalteraçõesdaECFNRnãofoiavaliadonesteestudo.

As intervenções cirúrgicas da coluna vertebral em pronaçãolevamaumafinamentosignificativodos quadran-tes inferior e nasal da ECFN nopós-operatório imediato, emboraospacientesnãoapresentemperdadevisão.Porém, nãoencontramoscorrelaçãosignificativaentreaquantidade deafinamentodaECFNReasalteraçõesdapressão intrao-cularduranteacirurgia.Estudoscontroladosmaiores,com tempomaislongodeacompanhamento,sãonecessáriospara determinaropapeldapronaçãonasalteraçõesdaECFNR.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

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