AVALIAÇÃO DE PARAFUSOS BIOABSORVÍVEIS NA
REPARAÇÃO DE FRATURAS EXPERIMENTAIS DE
SESAMÓIDES PROXIMAIS EM EQÜINOS
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade Estadual Paulista – UNESP, Campus de Botucatu, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Medicina Veterinária, Área de Cirurgia de Grandes Animais
Orientadora: Profa. Ass. Dra. Ana Liz Garcia Alves
Aos meus pais Celso Pyles e Ana Lúcia Damas Pyles, pelo carinho,
amor e por acreditarem em meus ideais.
À minha esposa Elen, pela total dedicação, amor, paciência e
carinho, os quais me são concedidos durante todo o tempo em que
estamos juntos.
A mais um passo da minha vida que Deus proporciona,
distância sempre me demonstram carinho.
Aos meus avós Zeca e Nancy (ambos na minha memória)
e Álvaro e Lourdes, por me mostrarem conceitos importantes da
vida.
À minha orientadora Prof
a. Ass. Dr
a. Ana Liz Garcia Alves, por
acreditar na realização deste projeto, pela paciência e incentivo.
Aos docentes, colegas e funcionários do Departamento de Cirurgia e
Anestesiologia Veterinária, pela colaboração na realização do experimento.
Aos amigos José Correia e Luiz Bernardo, pela amizade e pelo agradável
convívio.
Ao João Borioli Cassettari, por estar sempre disposto, pela paciência e
pela enorme colaboração no experimento.
Ao Marcos Watanabe, que além de um grande profissional, um grande
amigo.
Ao Eduardo Raposo, pela realização da anestesia dos animais.
Aos amigos Dorival Angella, Silvia Angella, Paulo Roberto Moraes e
Eliane Spadotto, pela acolhida em Botucatu e por completarem minha família.
À Fernanda e Marco Alvarenga, pelas sugestões, incentivo e amizade.
À Profa. Lídia Raquel de Carvalho, pela análise estatística.
À FAPESP, pelo apoio financeiro (processo 00/12544-5), sem o qual a
“Tudo posso naquele que me fortalece.”
LISTA DE FIGURAS...viii
LISTA DE TABELAS...ix
RESUMO...12
1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS...14
2. REVISÃO DA LITERATURA...16
2.1. Fraturas em Ossos Sesamóides Proximais...16
2.2. Reparação Óssea...20
2.3. Tratamento de Fraturas de Ossos Sesamóides Proximais...21
2.3.1. Implantes Metálicos e Bioabsorvíveis.na Osteossíntese...24
3. MATERIAL E MÉTODO...38
3.1. Animais Experimentais...38
3.2. Delineamento Experimental...38
3.2.1. Grupo GI – Implante Bioabsorvível...39
3.2.2. Grupo GII – Implante Metálico...39
3.3. Avaliação Pré-Operatória...39
3.4. Procedimento Cirúrgico...40
3.4.1. Anestesia...40
3.4.2. Ato Cirúrgico...41
3.5. Procedimentos Clínicos, Terapêuticos e Radiográficos Pós-Operatórios...45
3.5.1. Pós-Operatório Imediato...46
3.5.3. Classificações das Radiografias dos Grupos GI e GII...49
3.6. Análise Estatística...50
4. RESULTADOS...51
4.1. Reparação da linha de fratura dos animais dos grupos GI e GII...58
4.2. Preenchimento ósseo no trajeto do parafuso dos animais do grupo GII...61
4.3. Presença ou não de canais vasculares no osso sesamóide proximal lateral dos animais dos grupos GI e GII...63
4.4. Reação osteoproliferativa do bordo abaxial do osso sesamóide proximal lateral dos animais dos grupos GI e GII...66
5. DISCUSSÃO...69
6. CONCLUSÕES...80
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...81
ANEXOS...89
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1: Incisão de pele...41
FIGURA 2: Seqüência de imagens da osteotomia...42
FIGURA 3: Imagens de fórceps de osso...43
FIGURA 4: Imagem radiográfica no trans-operatório, na posição dorso-palmar..44
FIGURA 5: Parafuso bioabsorvível e metálico...44
FIGURA 6: Sutura contínua cerzidura de tecido subcutâneo...45
FIGURA 7: Conjunto de imagens da imobilização do local da fratura...46
FIGURA 8: Animal em recuperação da anestesia após osteossíntese...47
FIGURA 9: Animal em baia individual...47
FIGURA 10: Imagens da remoção do gesso e troca do ferrageamento...48
FIGURA 11: Seqüência de imagens radiográficas de um animal do grupo GI...55
FIGURA 12: Seqüência de imagens radiográficas de um animal do grupo GII....56
FIGURA 13: Imagens radiográficas de expulsão do parafuso do animal 03 do grupo GII no D30...57
FIGURA 14: Imagens radiográficas de expulsão do parafuso do animal 02 do grupo GII no D90...57
FIGURA 16: Medianas dos escores de presença de canais vasculares do osso sesamóide proximal lateral submetido à osteossíntese dos animais do grupo GI e grupo GII à análise radiográfica em variados dias após a cirurgia (D30, D60, D90 e D120)...65 FIGURA 17: Medianas dos escores de reação osteoproliferativa no bordo abaxial
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Escore de reparação da linha de fratura do osso sesamóide proximal lateral submetido à osteossíntese de cada animal do grupo GI à análise radiográfica em variados dias após a cirurgia (D0, D30, D60, D90 e D120)...58 TABELA 2: Escore de reparação da linha de fratura do osso sesamóide proximal
lateral submetido à osteossíntese de cada animal do grupo GII à análise radiográfica em variados dias após a cirurgia (D0, D30, D60, D90 e D120)...59 TABELA 3: Mediana, 1º e 3º quartis referentes aos escores das radiografias
quanto à reparação da linha de fratura do osso sesamóide proximal lateral submetido à osteossíntese segundo momentos e grupos estudados...60 TABELA 4: Escore de preenchimento ósseo no trajeto do parafuso no osso
sesamóide proximal lateral submetido à osteossíntese de cada animal do grupo GI à análise radiográfica em variados dias após a cirurgia (D0, D30, D60, D90 e D120)...61 TABELA 5: Mediana, 1º e 3º quartis referentes aos escores das radiografias dos
animais do Grupo GI quanto ao preenchimento ósseo no parafuso no osso sesamóide proximal lateral submetido à osteossíntese segundo os momentos...62 TABELA 6: Escore de presença de canais vasculares no osso sesamóide proximal
análise radiográfica em variados dias após a cirurgia (D0, D30, D60, D90 e D120)...63 TABELA 7: Escore de presença de canais vasculares do osso sesamóide proximal
lateral submetido à osteossíntese de cada animal do grupo GII à análise radiográfica em variados dias após a cirurgia (D0, D30, D60, D90 e D120)...64 TABELA 8: Mediana, 1º e 3º quartis referentes aos escores das radiografias
quanto à presença de canais vasculares do osso sesamóide proximal lateral submetido à osteossíntese segundo momentos e grupos estudados...65 TABELA 9: Escore de reação osteoproliferativa no bordo abaxial do osso
sesamóide proximal lateral submetido à osteossíntese de cada animal do grupo GI à análise radiográfica em variados dias após a cirurgia (D0, D30, D60, D90 e D120)...66 TABELA 10: Escore de reação osteoproliferativa no bordo abaxial do osso
sesamóide proximal lateral submetido à osteossíntese de cada animal do grupo GII à análise radiográfica em variados dias após a cirurgia (D0, D30, D60, D90 e D120)...67 TABELA 11: Mediana, 1º e 3º quartis referentes aos escores das radiografias
RESUMO
trinta dias (até o D60), com uso de bandagem no local e então foram soltos em piquetes, onde permaneceram até o final do experimento. No D120, os animais do grupo GII apresentaram ao exame radiográfico, a reparação do foco de fratura em sua quase totalidade e ao exame clínico uma diminuição na flexão metacarpo-falangeana e uma claudicação de grau I. Todos os quatro animais do GI apresentaram ao exame radiográfico a reparação do foco de fratura em sua quase totalidade, pontos de esclerose ao redor do implante bioabsorvível e não apresentaram claudicação.
1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS
A elevada incidência de fraturas em eqüinos atletas e a grande importância da estrutura óssea na locomoção da espécie eqüina justificam os inúmeros trabalhos realizados nesta área, principalmente direcionados às técnicas de fixação interna.
A criação de eqüinos atualmente está voltada a atividades esportivas e de recreação, as quais costumam exigir alta velocidade e extrema resistência do animal, expondo seus membros à tensão contínua e ao risco iminente de lesão. Uma incapacidade mínima pode desqualificar um eqüino para o trabalho.
As estruturas ósseas são freqüentemente acometidas por lesões traumáticas que comprometem a função do animal, fazendo com que estes muitas vezes não retornem a sua performance inicial, gerando grandes perdas econômicas, principalmente em eqüinos atletas.
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. Fraturas em Ossos Sesamóides Proximais
Os ossos sesamóides proximais apresentam-se como sede de alta incidência de fraturas em eqüinos, quando submetidos à grande intensidade de exercício em alta velocidade, como ocorre com freqüência em cavalos de corrida (HONNAS, 1992; STASHAK, 1994; PASQUINI et al., 1995; BERTONE, 1996; RUGGLES e GABEL, 1998; RIEGEL e HAKOLA, 1999; TORRE e MOTTA, 1999). Segundo TORRE e MOTTA (1999), estas fraturas geralmente resultam de uma hiperextensão exagerada da articulação metacarpo-falangeana e podem ser classificadas como apical, abaxial, basilar, axial, média e cominutiva, articulares ou não articulares. Estes mesmos autores referiram que em um estudo realizado na Itália com eqüinos jovens em treinamento, foi observada uma dominância de fraturas apicais com uma incidência de 88,1% em 369 animais.
As estruturas ósseas podem ser classificadas em cinco modelos: ossos tubulares, ossos sesamóides, ossos irregulares, ossos curtos e ossos chatos (NIXON, 1998). Os sesamóides fraturam com maior freqüência do que todos os ossos do membro torácico, seguidos em incidência pelos ossos metacárpicos e cárpicos (DYCE et al., 1990).
pende em sentido axial, voltada para os tendões flexores que passam acima dela, e a superfície abaxial é perfurada para receber o ramo espesso do ligamento suspensório proximal. Os aspectos palmares dos ossos são convertidos por tecido fibroso espesso (ligamento palmar) em uma única superfície de apoio, sobre o qual os tendões flexores mudam de direção. Embora próximos da falange proximal, os ossos sesamóides proximais não se articulam com ela (DYCE et al., 1990).
As fraturas dos ossos sesamóides proximais são relativamente freqüentes em cavalos jovens de corrida (HENNINGER et al., 1991; RICHARDSON, 1992; STASHAK, 1994; RUGGLES e GABEL, 1998; TORRE e MOTTA, 1999) e estão mais relacionadas com lesões do aparelho suspensório do que com lesões diretas à estrutura óssea (HONNAS, 1992). Existe uma grande relação entre estruturas ligamentares do aparelho suspensório e os ossos sesamóides proximais. Estes fazem parte do aparelho suspensório e desta maneira contribuem para o suporte palmar da articulação metacarpo-falangeana (HONNAS, 1992). Quando ocorre uma extensão excessiva do aparelho suspensório os ossos sesamóides proximais podem se fraturar. Os ossos sesamóides proximais sofrem uma fixação intermediária entre o elástico ligamento suspensório proximal e o não elástico ligamento sesamoideo distal (STASHAK, 1994; BERTONE, 1996; RUGGLES e GABEL, 1998).
inadequado, conformação, desequilíbrio dos cascos (STASHAK, 1994; TORRE e MOTTA, 1999) e traumas direto ao osso, antes considerados a maior causa de fratura, porém atualmente considerados raros (TORRE e MOTTA, 1999).
Dentre os fatores predisponentes estão: a lesão no ligamento suspensório, que pode provocar um aumento de estresse e comprometer a integridade do osso sesamóide; a sesamoidite crônica, que representa uma área de maior fragilidade óssea, o que poderia aumentar a predisposição a uma fratura (O’BRIEN, 1971; FACKELMAN, 1978; RIEGEL e HAKOLA, 1999); e a osteoporose, com subseqüente fratura patológica do osso sesamóide proximal, que foi reportada como relevante incidência à perda de potros (MALONE et al., 1997).
Os sinais clínicos encontrados nos eqüinos que apresentam fraturas de sesamóides lateral ou medial, ou ambos são: claudicação de grau I a grau II após 24 horas do decorrer da lesão (RIEGEL e HAKOLA, 1999), claudicação de grau III a grau IV devido à dor elevada, ausência de apoio na face palmar ou plantar do membro para aliviar a pressão, dor local, aumento da temperatura e efusão na articulação metacarpo ou metatarso falangeana. Em alguns casos pode haver crepitação à palpação e sensibilidade ao teste de flexão do boleto (ELLIS, 1979; BERTONE, 1996; RIEGEL e HAKOLA, 1999). As fraturas podem ser acompanhadas de lacerações ou inflamações no ligamento suspensório (STASHAK, 1994; BERTONE, 1996; RUGGLES e GABEL, 1998).
HAKOLA, 1999; TORRE e MOTTA, 1999). A confirmação da fratura é observada através do exame radiográfico, utilizando-se as seguintes projeções: dorso-palmar ou dorso-plantar, látero-medial, látero-medial flexionada, oblíquas e, para uma avaliação da face abaxial, uma projeção “skyline” (O’BRIEN, 1971; GRANT, 1982; HENNINGER et al., 1991; PASQUINI et al., 1995; RUGGLES e GABEL, 1998; RIEGEL e HAKOLA, 1999; TORRE e MOTTA, 1999). Estas projeções são importantes para revelar se há ou não o envolvimento da superfície articular, determinando assim o tratamento e o prognóstico da lesão (RIEGEL e HAKOLA, 1999).
Outro exame que pode ser realizado para auxiliar no diagnóstico das fraturas dos ossos sesamóides proximais é a ultra-sonografia, que permite uma avaliação da silhueta óssea e dos ligamentos suspensórios e sesamoideos distais (BERTONE, 1996; RUGGLES e GABEL, 1998; TORRE e MOTTA, 1999).
2.2. Reparação Óssea
O conceito de reparação óssea pode ser definido como a restauração da forma e função de um tecido ósseo deficiente (HOLLINGER, 1996). A reparação de uma fratura é um processo biológico que ocorre após a ruptura de um osso e/ou cartilagem, visando restaurar a continuidade tecidual necessária para a sua função (HULSE e JOHNSON, 1997).
O tecido ósseo é dotado de uma incrível capacidade de regeneração e retorno a sua função original após a ocorrência de fraturas (SHTEYER et al., 1990). Quando a distância entre os fragmentos é menor que 0,1mm, a união óssea é realizada de forma direta, pois ocorre somente a fase de remodelamento ósseo (BANKS, 1991; PIERMATTEI e FLO, 1999).
A cicatrização de uma fratura é um processo extremamente complexo e pode ser dividido em três fases temporariamente inter-relacionadas e sobrepostas: inflamatória, reparação propriamente dita e remodelação (REMEDIOS, 1999).
Em áreas de contato ósseo intermitente há reabsorção das superfícies da fratura para aumentar a lacuna, acompanhada de união óssea indireta. Neste caso, a seqüência de eventos pode ser estabelecida como: hemorragia na área, formação de coágulo, inflamação e edema, proliferação de células mesenquimais pluripotenciais, formação óssea e cartilaginosa, e remodelamento no calo ósseo para um novo osso (PIERMATTEI e FLO, 1999).
diferenciação de condrócitos, calcificação da matriz cartilaginosa, angiogênese e invasão vascular, diferenciação, mineralização e remodelação óssea e diferenciação da medula óssea. No tecido ósseo existem três tipos celulares responsáveis pela sua formação e remodelação, sendo: osteoblastos, osteócitos e osteoclastos.
2.3. Tratamento de Fraturas dos Ossos Sesamóides Proximais
A história clínica e sinais clínicos geralmente indicam a presença de fratura; entretanto exames radiográficos são essenciais para a determinação da natureza da fratura. Até 1940, a maioria das fraturas era estabilizada por meios externos como talas de coaptação, gesso e talas de Thomas. Os vários métodos de fixação interna foram introduzidos e desenvolvidos no mesmo período de tempo das técnicas assépticas na cirurgia veterinária, abordagens abertas para vários ossos e articulações e redução aberta das fraturas (PIERMATTEI e FLO, 1999).
Os objetivos do tratamento de uma fratura são estimular a reparação, restaurar a função do osso afetado e dos tecidos moles adjacentes e obter uma aparência cosmética aceitável (HULSE e JOHNSON, 1997).
O tratamento de fratura dos ossos sesamóides proximais pode ser realizado através de fixação interna ou externa. Este se baseia na localização da fratura e no objetivo da utilização do animal. Para os eqüinos que não são mais utilizados para competições, mas sim para a reprodução, e, dependendo do tipo de fratura, não é necessária a cirurgia e a maioria deles pode ser tratada de maneira conservadora, utilizando-se bandagens, gessos, repouso absoluto e ferraduras ortopédicas (STASHAK, 1994).
No caso de fixação externa com gesso, esta deve ser mantida pelo período de 12 a 16 semanas. Este período prolongado é devido à lenta consolidação dos ossos sesamóides, em função de sua pobre irrigação sanguínea, limitada cobertura periosteal, ausência de cavidade medular e excesso de inserções ligamentosas que facilitam a descoaptação. Os animais tratados assim recuperam-se com uma fraca união fibrosa no foco de fratura (WHEAT e PASCOE, 1980; HONNAS, 1992).
A fixação interna das fraturas dos ossos sesamóides proximais de cavalos destinados à competição é benéfica, pois reduz as chances de osteoartrite secundária no interior da articulação metatársica ou metacárpica-falangeana e diminui o tempo de consolidação óssea (STASHAK, 1994).
capazes de reassumir a carreira atlética, com uma performance tão boa ou superior àquela que eles possuíam antes da lesão (MARTIN et al., 1991).
BERTONE (1996) relata que a fixação interna, quando indicada, é importante para o retorno da atividade atlética do animal, pois a pobre irrigação sanguínea, densidade trabecular e cortical dos ossos sesamóides proximais dificultam o tratamento conservativo.
Em fraturas apicais, sagitais ou basilares (dependendo do tamanho do fragmento) são indicados a fixação com parafuso de aço inoxidável com 3,5 ou 4,5mm de diâmetro ou hemicerclagem (HENNINGER et al., 1991; STASHAK, 1994; PASQUINI et al., 1995; RUGGLES e GABEL, 1998; RIEGEL e HAKOLA, 1999; TORRE e MOTTA, 1999; ROTHAUG et al., 2002). Os parafusos de aço inoxidável, devido à sua rigidez, podem causar irritação, requerendo uma cirurgia adicional para a sua remoção (STEFFANUS, 1997).
Para as fraturas abaxiais e axiais, com pequenos fragmentos, é indicada a artrotomia ou artroscopia e remoção dos fragmentos (GRANT, 1982; RIEGEL e HAKOLA, 1999). Nas fraturas cominutivas, com ruptura do aparelho suspensório, deve ser realizada a artrodese metacarpo ou metatarso-falangeana (STASHAK, 1994; BERTONE, 1996; RUGGLES e GABEL, 1998; RIEGEL e HAKOLA, 1999).
2.3.1. Implantes Metálicos e Bioabsorvíveis na Osteossíntese
As cirurgias ortopédicas para fixação de um osso fraturado incluem artifícios como pinos, parafusos, grampos, placas e âncoras de sutura. Estes implantes são comumente fabricados de metais como aço inoxidável, titânio e outros materiais (PIETRZAK et al., 1996).
Os tradicionais implantes metálicos, primariamente utilizados para fixação interna, fazem parte do arsenal cirúrgico dos ortopedistas há anos. Sua utilização pode causar algumas complicações como reação ao material, interferência com as técnicas de imagem e restrição do crescimento em pacientes jovens (PIETRZAK et al., 1996).
A história dos implantes bioabsorvíveis iniciou-se em meados de 1970 na área de odontologia humana, com os primeiros estudos realizados em cirurgias mandibulares e maxilofaciais (BÖSTMAN, 1991c). Após este período as investigações científicas aumentaram, evoluindo para outras regiões do organismo no homem e em animais de experimentação e mais tardiamente, na década de 90, na espécie eqüina (BÖSTMAN et al., 1990; FIELD et al., 1993).
A utilização de materiais bioabsorvíveis na forma de parafusos, pinos e placas para aplicações em cirurgias ortopédicas e orais em humanos e animais está cada vez mais freqüente (AUER e WATKINS, 1996; COLLINGE et al., 2000). Suas propriedades mecânicas podem ser alteradas para promover rigidez suficiente para a cicatrização óssea, para reter suas propriedades mecânicas por certo período de tempo e para resistir à degradação. Os materiais bioabsorvíveis mais comumente utilizados incluem ácido lático e seus co-polímeros como ácido poli-lático (PLLA), ácido poli-glicólico e polímeros de mamona (STMAN, 1991; YUEHUEI et al., 1998).
Materiais bioabsorvíveis para a fixação de fraturas fabricados de polímeros sintéticos biodegradáveis são alternativas usuais para a fixação interna em fraturas evidentes, apesar de ainda estarem em estágio de desenvolvimento (BÖSTMAN, 1991c; FURUKAWA et al., 2000).
utilização de parafusos de aço inoxidável. Como ocorre absorção gradativa, a suplementação sangüínea é aumentada no local da fratura, o que propicia a regeneração óssea. Em humanos, a regeneração pode ser detectada através da cintilografia aos 16 meses após a implantação inicial. À medida em que o parafuso vai sendo absorvido novo tecido ósseo preenche o espaço ocupado por ele (BÖSTMAN et al., 1992; STEFFANUS, 1997).
O critério geral para a seleção de um polímero para uso como biomaterial é comparar as propriedades mecânicas e o tempo de degradação necessário após a aplicação. O polímero ideal para uma aplicação deve ter as seguintes propriedades: não provocar resposta inflamatória ou tóxica desproporcional ao efeito benéfico; ser metabolizado no organismo após ter efetuado seu propósito sem deixar resquícios; ser facilmente processado na forma final do produto; e ser facilmente esterilizado (MIDDLETON e TIPTON, 2000).
A resistência mecânica é um outro parâmetro importante para os implantes bioabsorvíveis. Estes parafusos devem ser fortes o bastante para manter juntos os fragmentos até a consolidação da fratura, normalmente de seis a oito semanas. A maioria das aplicações para estes implantes são áreas submetidas a pouco estresse e não são recomendados para uso sem suporte externo em locais de alto estresse mecânico (HOFMANN, 1992; MANNINEN e TAURIO, 1992).
O material precisa ainda ser capaz de reproduzir síntese para garantir formato consistente no final; deve ser versátil para uma variedade de técnicas de processamento de polímeros; deve reter resistência suficiente em todo o tempo para ser efetivo na terapia clínica; durante o período em que o material está no organismo, ele não deve sustentar reações inflamatórias ou resposta a corpo estranho que necessitem sua remoção; deve ser completamente reabsorvido sem deixar evidências histológicas de resíduos; e além da reabsorção completa do material ele deve ser pequeno, para que sua presença no organismo seja neutra (PIETRZAK et al., 1996).
Os polímeros bioabsorvíveis podem ser naturais ou sintéticos. Os polímeros sintéticos em geral oferecem mais vantagens sobre os naturais (MIDDLETON e TIPTON, 2000).
Em cirurgias ortopédicas proteínas morfogenéticas ósseas e antibióticos podem ser incorporados aos implantes bioabsorvíveis para acelerar o processo de reparação de uma fratura e prevenir osteomielite após a cirurgia (MIDDLETON e TIPTON, 2000).
Uma grande variedade de poli-láticos (P.L.L.A.) de baixo a alto peso molecular com diferentes composições químicas está comercialmente disponível (HYON et al., 1997). Porém, poucos relatos clínicos têm sido publicados no uso de implantes de PLLA (BÖSTMAN, 1991b).
Estes polímeros semi-cristalinos têm unidades regulares repetidas que permitem as cadeias se entrelaçarem nas regiões densas chamadas cristais. Essa característica dá ao polímero maior resistência tênsil e maior firmeza quando comparado ao análogo amorfo (MIDDLETON e TIPTON, 2000).
Para o PLLA ser utilizado em cirurgias ortopédicas e orais como material de fixação, este deve apresentar um alto peso molecular capaz de produzir materiais de alta resistência mecânica (HYON et al., 1997). Implantes fabricados de PLLA mantêm sua resistência por um longo período de tempo. Portanto, possuem menor probabilidade de provocar uma reação inflamatória. Estes parafusos são mais leves, confortáveis e confiáveis do que os parafusos metálicos, podendo ser largamente utilizados na fixação de fraturas com materiais bioabsorvíveis (BÖSTMAN, 1991b).
Segundo VILJANEN et al. (1995) o PLLA possui elasticidade e os materiais de aço inoxidável usualmente utilizados na fixação são mais de 10 vezes menos elásticos.
permite um remodelamento do novo osso de forma natural, o que minimiza o risco de ocorrência de novas fraturas durante o processo de cicatrização. O pesquisador indicou também a utilização destes parafusos em fratura cortical dorsal de metacarpo, fratura do terceiro osso do carpo e fraturas dos ossos sesamóides. Segundo o autor há suspeitas de que eles também seriam eficientes nos casos onde há a necessidade de aplicação de vários parafusos com uma placa de metal, como em fraturas longas dos ossos metatársicos ou metacárpicos.
Os mecanismos de degradação e absorção são o resultado de muitos fatores inter-relacionados, incluindo: a estabilidade química da estrutura do polímero, a presença de catalíticos, aditivos, impurezas, geometria do polímero e localização do polímero (MIDDLETON e TIPTON, 2000). A degradação desses polímeros ocorre essencialmente pela divisão hidrolítica e, em menor extensão, por uma ação enzimática não-específica. As diferenças no metabolismo final dos polímeros são relativamente desprezíveis, mas as taxas de degradação variam (BÖSTMAN, 1991b; ROKKANEN et al., 2000).
A aparência histológica da degradação e absorção dos implantes bioabsorvíveis está sendo conhecida através de estudos experimentais. Contudo, evidências existem para certas diferenças na resposta tecidual entre homens e animais (BÖSTMAN, 1991c).
generalizações podem ser feitas. Comum a todos os implantes, o organismo inicialmente tende a encapsular o implante numa delgada membrana fibrosa. Durante este período, o implante bioabsorvível inicia a hidrólise e perde resistência. Isto pode ser acompanhado por uma reação inflamatória moderada. Cortes histológicos progressivos seqüenciados mostram menos polímeros no local da implantação com o passar do tempo. Finalmente, os macrófagos e células gigantes desaparecem, possivelmente ficando um resquício da cápsula fibrosa no local. A região formalmente ocupada pelo implante é preenchida com tecido fibroso (PIETRZAK et al., 1996).
PIETRZAK et al., 1996; PELTONIEMI et al., 1999; MIDDLETON e TIPTON, 2000).
Clinicamente é importante notar que a resistência de um implante de poliéster declina antes da degradação macroscópica começar (BÖSTMAN, 1991b; PELTONIEMI et al., 1999).
A biocompatibilidade e degradação de mini-parafusos de PLLA e ácido poli-glicólico foram comparadas com mini-parafusos de titânio por PELTONIEMI et al. (1999) em 20 carneiros, na osteotomia do osso frontal. Histologicamente, o material de ácido poli-glicólico foi hidrolisado e fragmentado até quatro a seis semanas e foi reabsorvido em 12 semanas, enquanto os mini-parafusos de PLLA mantiveram sua integridade por 26 semanas e foram reabsorvidos em dois anos. De acordo com análises histológicas, histomorfométricas e radiográficas, a degradação dos mini-parafusos de ácido poli-glicólico foi acompanhada por reação a corpo estranho e osteólise transitória inicial com formação ostéoide diminuída ao redor do canal do parafuso, porém intensa formação ostéoide compensatória e remodelação óssea ocorreram após a reabsorção do polímero. As reações a corpo estranho causadas pelo PLLA e titânio foram consideradas suaves. Os autores concluíram que os mini-parafusos de PLLA oferecem fixação estável por seis meses, enquanto os mini-parafusos de ácido poli-glicólico são rapidamente degradados e devem ser usados somente quando curto período de fixação é necessário.
outro lado, uma baixa taxa de metabolismo local e pobre circulação poderiam levar a uma reabsorção retardada (PIETRZAK et al., 1996).
A composição física do implante, a superfície da estrutura, a quantidade de debris formados, micromovimentos e estresse externo são fatores que podem influenciar o processo de degradação e a severidade da reação tecidual (BERGSMA et al., 1996). Outros fatores que podem acelerar a degradação do polímero são: mais monômeros hidrofílicos, mais grupos de reação hidrofílica, menos cristalinidade e menor tamanho do parafuso (BÖSTMAN e PIHLAJAMÄKI, 2000a; MIDDLETON e TIPTON, 2000).
As taxas de degradação e o grau de reação a corpo estranho são determinados pelo peso molecular inicial e composição química do material (PISTNER et al., 1993; YUEHUEI et al., 1998). Segundo diversos autores, o período de degradação do ácido poli-glicólico é de poucos meses, enquanto a degradação total do PLLA pode ser de dois anos até mais de cinco anos, devido ao seu alto peso molecular (PIHLAJAMÄKI et al., 1997; BÖSTMAN et al., 2000; JUKKALA-PARTIO et al., 2001). A taxa de degradação do PLLA depende do peso molecular, técnica de processamento, geometria e tamanho do implante e local da implantação (BÖSTMAN et al., 1995; JUKKALA-PARTIO et al., 2001).
BÖSTMAN et al. (1992) descreveu o processo de decomposição e absorção do polímero poli-glicólico em osteotomias realizadas em fêmur de coelhos, registrando a invasão do tecido de reparação no local do implante até 36 semanas após o implante.
Complicações clínicas têm sido reportadas para todos os materiais bioabsorvíveis. Algumas reações adversas vistas são formação de sinus estéril, pronunciado encapsulamento fibroso do implante e reabsorção óssea. As reações teciduais adversas, em geral, são devido à rápida realização da degradação do produto, excedendo a habilidade do organismo em eliminá-lo do local (PIETRZAK et al., 1996). Outras complicações podem ocorrer com o uso de materiais bioabsorvíveis como: aumento de volume asséptico tardio, alteração osteolítica no local do implante, restituição incompleta do implante e micromovimentos precoces do implante (FURUKAWA et al., 2000).
Teoricamente, a intensidade da reação inflamatória a corpo estranho pode ser diminuída com o uso de implantes de polímeros como PLLA, o qual tem uma menor taxa de degradação do que o ácido poli-glicólico e copolímeros de ácido glicólico : ácido poli-lático (BÖSTMAN, 1991b; PIHLAJAMÄKI et al., 1997; ROKKANEN et al., 2000). De acordo com PIHLAJAMÄKI et al. (1997) reações a corpo estranho provocadas pelos implantes de PLLA podem se manifestar de 15 meses a três anos após a implantação, em humanos. Porém, em observações realizadas por ressonância magnética, a qual permite visualizar os implantes de PLLA dentro do osso, os autores não verificaram sinais de degradação ou de reação osteolítica a corpo estranho causada pelo PLLA durante 38 meses após sua implantação, em 15 pacientes. Por outro lado, BÖSTMAN e PIHLAJAMÄKI (2000a), afirmam que a resposta tecidual aos parafusos de PLLA pode se manifestar até quatro a cinco anos após a cirurgia original de fixação da fratura e que a quinona pode ser utilizada como um aditivo no polímero em casos de ossos pobremente vascularizados e/ou implantes com grande superfície, pois nestes casos pode haver um risco aumentado de reação a corpo estranho.
Contudo, em estudo realizado em cabras, os implantes de PLLA não provocaram qualquer alteração osteolítica ou reação a corpo estranho entre 26 semanas e cinco anos após a implantação. Em estudos em coelhos também não foram observadas reações inflamatórias, o que confirma a boa biocompatibilidade tecidual óssea do PLLA (BERGSMA et al., 1996).
foram acompanhados por no mínimo 52 meses e apenas um paciente apresentou uma suave reação a corpo estranho transitória, 22 meses após a fixação da fratura. Ao exame radiográfico os pacientes mostraram degradação avançada dos implantes, porém, através de biópsia, puderam ser observadas áreas consistentes do implante nos tecidos 45 meses após a cirurgia.
BÖSTMAN e PIHLAJAMÄKI (2000b) observaram que entre 491 pacientes tratados com implantes de PLLA, apenas um paciente apresentou reação a corpo estranho (0,2%).
Os implantes bioabsorvíveis têm mostrado ser um bom substituto para os implantes metálicos na fixação interna de fraturas, osteotomias e artrodeses (JUKKALA-PARTIO et al., 2001).
lentamente, transferindo uma resistência gradual para o osso em cicatrização (MIDDLETON e TIPTON, 2000).
Estudos clínicos com o uso de parafusos bioabsorvíveis demonstram uma taxa relativamente baixa de falha mecânica necessitando de nova cirurgia (BÖSTMAN, 1991b).
Outra vantagem dos implantes bioabsorvíveis é que eles previnem a atrofia pelo estresse e enfraquecimento do osso fixado que são usualmente causados pela fixação rígida por parafusos metálicos (FURUKAWA et al., 2000).
Os parafusos de poliéster promovem compressão da fratura, mas são mais difíceis de serem implantados quando comparados com os parafusos metálicos (BÖSTMAN, 1991b).
Segundo BUCHOLZ et al. (1994) e FIELD et al. (1995) o uso do parafuso bioabsorvível é insatisfatório em ossos que suportam grande quantidade de peso e não é indicado em fraturas que necessitem de alta compressão interfragmentária.
3. MATERIAL E MÉTODO
3.1. Animais Experimentais
Foram utilizados animais da espécie eqüina distribuídos aleatoriamente em dois grupos (GI e GII), os quais que receberam diferentes tratamentos após a indução de uma fratura média no osso sesamóide proximal lateral do membro anterior esquerdo. Um total de oito equinos, entre machos e fêmeas, com idade entre três a oito anos, sem raça definida foi utilizado, sendo distribuídos quatro animais em cada grupo. Tais animais se apresentavam clinicamente sadios, especificamente quanto à normalidade do aparelho locomotor.
Os animais foram mantidos no Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da UNESP – Campus de Botucatu. Estes foram pesados, vermifugados com ivermectin (Anexo A) na dose de 200 µg/Kg, por via oral 10 dias antes do experimento e mantidos em baias individuais, recebendo água, alimentação concentrada e feno de “coast-cross”.
3.2. Delineamento Experimental
3.2.1. Grupo GI – Implante bioabsorvível
Os animais, após avaliações clínica e radiográfica, foram submetidos à cirurgia (sendo este denominado dia D0) para osteotomia do sesamóide proximal, seguida de sua redução com parafuso bioabsorvível de PLLA (Anexo B) de 4,5mm de diâmetro. Após a cirurgia os animais foram monitorados por um período de 120 dias, sendo submetidos a avaliações clínicas e radiográficas mensais até o final do experimento (D120).
Os animais foram mantidos em baias individuais até o D60, em repouso. Foram então soltos em piquetes, onde permaneceram até o final do experimento.
3.2.2. Grupo GII – Implante metálico
Os animais foram submetidos ao mesmo procedimento descrito no grupo GI, porém o implante utilizado na osteossíntese foi parafuso metálico (Anexo C), com 4,5mm de diâmetro.
3.3. Avaliação Pré-operatória
de 60kV e 3mAs, distância foco filme de 80cm, e filmes 24x30 (Anexo E), com o animal em posição quadrupedal, em quatro incidências radiográficas: dorso-palmar, látero-medial, dorsolateral-palmaromedial e dorsomedial-palmarolateral para uma boa avaliação das estruturas ósseas submetidas ao estudo.
3.4. Procedimento Cirúrgico (realização da osteotomia e osteossíntese)
3.4.1. Anestesia
3.4.2. Ato Cirúrgico
O osso sesamóide proximal lateral foi exposto através de uma incisão curva de pele de aproximadamente 8cm na face lateral da articulação metacarpo-falangeana sobre o ligamento suspensório (FIGURA 1). Seguiu-se com deslocamento palmar do plexo neurovascular e incisão dos ligamentos sesamoideos colaterais para exposição da superfície articular do osso sesamóide proximal lateral. Realizou-se assim a osteotomia no sentido transversal do osso utilizando-se broca, serra circular odontológica (ANEXO L) e osteótomo (FIGURA 2). Os dois fragmentos foram justapostos com um fórceps de osso, realizando-se a redução (FIGURA 3). Foi inserida um guia para broca na base do osso e uma broca de 3,5mm foi introduzida da base do osso sesamóide em direção da base ao ápice, no centro do osso. Neste procedimento alguns cuidados foram tomados como: perfuração do osso em baixa velocidade para se evitar a necrose térmica e zelo em não espanar a rosca do osso trabecular e cortical.
A
B
C
A
B
FIGURA 3: Imagens de fórceps de osso. A) Fórceps de osso B) Contenção dos fragmentos com fórceps de osso.
foi inserido o parafuso. A articulação foi lavada com dois litros de solução fisiológica para a remoção dos debris ósseos.
FIGURA 4: Imagem radiográfica no trans-operatório, na posição dorso-palmar
FIGURA 5: A) Parafuso bioabsorvível B) Parafuso metálico
A
O tecido sub-cutâneo foi reduzido com fio absorvível Vicryl violeta 2.0 (Anexo M), com padrão de sutura contínua cerzidura (FIGURA 6) e a pele com fio Mononylon 2.0 (Anexo N), com padrão simples separado.
FIGURA 6: Sutura contínua cerzidura de tecido subcutâneo
3.5. Procedimentos Clínicos, Terapêuticos e Radiográficos Pós-Operatórios
3.5.1. Pós-Operatório Imediato
Imediatamente após o ato cirúrgico de cada animal foi realizada uma bandagem no local da incisão com gaze, malha tubular, algodão e atadura crepe, colocada uma ferradura com talonete de 5cm e o membro foi imobilizado com gesso sintético (FIGURA 7).
A B C
D E F
FIGURA 7: Conjunto de imagens da imobilização do local da fratura. A) Ferradura B) Colocação da ferradura C) Bandagem no local da
incisão D, E e F) Imobilização com gesso sintético
30.000UI/Kg a cada 72 horas, num total de três aplicações e fenilbutazona (Anexo P), também por via intramuscular, na dose de 2,2mg/Kg de 12 em 12 horas durante 3 dias. Os animais foram transferidos para baias individuais, com cama de bagaço de cana, recebendo feno e concentrado, permanecendo nestas até o D60 (FIGURA 9).
FIGURA 8: Animal em recuperação da anestesia após osteossíntese
FIGURA 9: Animal em baia individual
3.5.2. Avaliação Radiográfica após a Cirurgia
2,5cm (FIGURA 10). Os animais foram mantidos com bandagens no membro acometido durante mais 30, dias ainda confinados em baias.
A B C
FIGURA 10: Imagens da remoção do gesso e troca do ferrageamento. A) Materiais para remoção do gesso B) Remoção do gesso
sintético C) Ferradura
Foram realizadas avaliações radiográficas nos dias D30, D60, D90 e D120 do pós-operatório de todos os animais do GI e GII. As radiografias foram realizadas nas posições dorso-palmar, látero-medial, dorsolateral-palmaromedial e dorsomedial-palmarolateral.
3.5.3. Classificações das radiografias dos Grupos GI e GII
Para classificação das radiografias dos animais do grupo GI, foram definidos escores com relação à reparação da linha de fratura, ao preenchimento ósseo no trajeto do parafuso, à presença de canais vasculares no osso sesamóide proximal lateral e à reação osteoproliferativa no bordo abaxial do osso sesamóide em estudo, como a seguir:
Classificação quanto à Reparação da Linha de Fratura:
1 = intensa presença de linha radioluscente 2 = moderada presença de linha radioluscente 3 = discreta presença de linha radioluscente 4 = ausência de linha radioluscente
Classificação quanto ao Preenchimento Ósseo no Trajeto do Parafuso:
1 = intensa presença de linha radioluscente 2 = moderada presença de linha radioluscente 3 = discreta presença de linha radioluscente 4 = ausência de linha radioluscente
Classificação quanto à Presença de Canais Vasculares no Osso Sesamóide:
1 = ausência de canais vasculares
3 = moderada evidência da presença de canais vasculares 4 = intensa evidência da presença de canais vasculares
Classificação quanto à Reação Osteoproliferativa no Bordo Abaxial do Osso
Sesamóide:
1 = ausência de reação osteoproliferativa
2 = discreta presença de reação osteoproliferativa 3 = moderada presença de reação osteoproliferativa 4 = intensa presença de reação osteoproliferativa
Para classificação das radiografias dos animais do grupo GII, foram utilizados os mesmos escores do grupo GI, com relação à linha de fratura, à presença ou não de canais vasculares e à reação osteoproliferativa no bordo abaxial do osso sesamóide em estudo.
3.6. Análise Estatística
4. RESULTADOS
Durante o ato cirúrgico, as técnicas de osteotomia e osteossíntese do sesamóide proximal lateral empregadas foram facilmente realizadas. Na osteotomia, para a exposição do osso em questão, devido à sua fragilidade, foram tomados alguns cuidados como marcação do meio do osso com uma broca odontológica e uso de um afastador para proteger e deslocar o osso sesamóide quando este era seccionado pela serra circular odontológica até 75% de sua área total e o restante pelo osteótomo, com atenção extrema para não ocorrer outra fratura além da desejada. Outro instrumento importante para realização da técnica foi o fórceps para sesamóide, pois sem este não era possível fixar os dois fragmentos que eram muito instáveis.
A duração do ato cirúrgico de todos os animais desde a incisão de pele até a fixação do implante e sutura de pele foi em média 60 a 90 minutos. A introdução do implante metálico era um procedimento simples e rápido, devido a este ser um parafuso muito resistente. Quando utilizado o parafuso bioabsorvível, a duração da técnica cirúrgica era um pouco mais prolongada devido aos maiores cuidados para sua implantação.
A ferida cirúrgica era avaliada com algumas dificuldades, pois os animais permaneciam engessados até o D30. Os sinais verificados para avaliação da ferida cirúrgica foram edema do membro acima do gesso e presença de secreção acima ou abaixo do gesso. Não foram observados edema ou secreção em nenhum animal de ambos os grupos.
Imediatamente após a remoção do gesso e novo ferrageamento, no D30, os animais, tanto do grupo GI como GII apresentavam uma ferida cirúrgica com completa reparação, sem tecido de granulação, sem lacerações e sem presença de secreções. Neste dia todos os animais do GI e GII demonstravam sensibilidade no apoio (claudicação grau III). Tal sensibilidade foi decrescente com o decorrer dos dias, até que por volta de sete dias após a remoção do gesso (D37) todos os animais apresentavam claudicação de grau II, sem dificuldade de se locomoverem.
Os animais do grupo GII, no D60 se mostraram aptos a serem soltos em piquetes, pois a claudicação de grau IV que apresentavam no pós-operatório imediato, com o decorrer dos dias foi reduzida a grau II. Os animais do grupo GI, no D60 também foram soltos em piquetes, porém a claudicação de grau IV que apresentavam no pós-operatório imediato, com o decorrer dos dias foi reduzida a grau I intermitente, a qual se fez inexistente, em média, a partir do D75.
suspensório, diagnosticada por exame clínico e ultra-sonográfico. Por outro lado, no grupo GI, apenas um animal apresentou claudicação grau I e não ocorreu diminuição na flexão da articulação metacarpo-falangeana e/ou desmite em nenhum animal.
As radiografias dos animais de ambos os grupos foram avaliadas por três diferentes médicos veterinários com experiência em interpretação radiográfica de equinos. As classificações de cada profissional foram analisadas e discutidas entre eles até que estes chegassem a uma classificação comum.
As radiografias de um animal do grupo GI nos dias D30, D60, D90 e D120 estão demonstradas na FIGURA 11. Pode ser observado preenchimento ósseo na linha de fratura, pouca reação no bordo abaxial do osso sesamóide, visibilidade dos parafusos bioabsorvíveis, devido à sua radiotransparência, sendo que estes estão presentes, porém iniciando a perda de sua forma a partir do D90.
As radiografias dos animais do grupo GII nos mesmos dias estão demonstradas na FIGURA 12. Também pode ser observado progressivo preenchimento ósseo na linha de fratura no decorrer dos dias e irregularidades no bordo abaxial do osso, o que foi classificado como moderada reação osteoproliferativa no bordo abaxial do osso sesamóide. O osso se mostrou sem pontos de osteólise em torno do parafuso e não houve sinal de migração do implante.
A B
C D
A B
C D
A B
FIGURA 13: Imagens radiográficas de expulsão do parafuso do animal 03 do grupo GII no D30. A) 30 dias após a primeira cirurgia B) 120 dias após a segunda cirurgia
A B
4.1. Reparação da linha de fratura dos animais dos grupos GI e GII
Os escores obtidos quanto à reparação da linha de fratura das radiografias dos animais do grupo GI estão demonstrados na Tabela 1 e do grupo GII na Tabela 2.
Tabela 1. Escore de reparação da linha de fratura do osso sesamóide proximal lateral submetido à osteossíntese de cada animal do grupo GI à análise radiográfica em variados dias após a cirurgia (D0, D30, D60, D90 e D120).
ANIMAL D0 D30 D60 D90 D120
01 1 2 2 3 3
02 1 1 2 3 4
03 1 1 2 3 4
04 1 2 3 4 4
1 = intensa presença de linha radioluscente
2 = moderada presença de linha radioluscente
3 = discreta presença de linha radioluscente
Tabela 2. Escore de reparação da linha de fratura do osso sesamóide proximal lateral submetido à osteossíntese de cada animal do grupo GII à análise radiográfica em variados dias após a cirurgia (D0, D30, D60, D90 e D120).
ANIMAL D0 D30 D60 D90 D120
01 1 2 3 3 3
02 1 1 2 3 4
03 1 1 2 2 3
04 1 1 3 3 3
1 = intensa presença de linha radioluscente
2 = moderada presença de linha radioluscente
3 = discreta presença de linha radioluscente
As medianas dos escores dos animais do grupo GI e GII com relação à reparação da linha de fratura estão demonstradas na FIGURA 15.
FIGURA 15: Medianas dos escores de reparação da linha de fratura do osso sesamóide proximal lateral submetido à osteossíntese dos animais do grupo GI e grupo GII à análise radiográfica em variados dias após a cirurgia (D30, D60, D90 e D120).
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
D30 D60 D90 D120
GI
GII
Tabela 3. Mediana, 1º e 3º quartis referentes aos escores das radiografias quanto à reparação da linha de fratura do osso sesamóide proximal lateral submetido à osteossíntese segundo momentos e grupos estudados.
MOMENTO GI GII
D30 1,5b [1,0; 2,0] 1,0b [1,0; 1,5] D60 2,0b [2,0; 2,5] 2,5a [2,0; 3,0] D90 3,0a [3,0; 3,5] 3,0a [2,5; 3,0] D120 4,0a [3,5; 4,0] 3,0a [3,0; 3,5]
a,b Momentos representados pelas medianas seguidas de mesma letra dentro de cada grupo não
4.2. Preenchimento ósseo no trajeto do parafuso dos animais do grupo GI
Os escores obtidos quanto ao preenchimento ósseo no trajeto do parafuso das radiografias dos animais do grupo GII estão demonstrados na Tabela 4.
Tabela 4. Escore de preenchimento ósseo no trajeto do parafuso no osso sesamóide proximal lateral submetido à osteossíntese de cada animal do grupo GI à análise radiográfica em variados dias após a cirurgia (D0, D30, D60, D90 e D120).
ANIMAL D0 D30 D60 D90 D120
01 1 1 2 2 3
02 1 1 2 3 3
03 1 1 2 3 3
04 1 2 3 3 3
1 = intensa presença de linha radioluscente
2 = moderada presença de linha radioluscente
3 = discreta presença de linha radioluscente
Tabela 5. Mediana, 1º e 3º quartis referentes aos escores das radiografias dos animais do Grupo GI quanto ao preenchimento ósseo no parafuso no osso sesamóide proximal lateral submetido à osteossíntese segundo os momentos.
MOMENTO Mediana 1º Quartil 3º Quartil
D30 1,0b 1,0 1,5
D60 2,0a 2,0 2,5
D90 3,0a 2,5 3,0
D120 3,0a 3,0 3,0
a,b Momentos representados pelas medianas seguidas de mesma letra dentro de cada grupo não
4.3. Presença ou não de canais vasculares no osso sesamóide proximal lateral
dos animais dos grupos GI e GII
Os escores obtidos quanto à presença ou não de canais vasculares no osso sesamóide proximal lateral das radiografias dos animais do grupo GI estão demonstrados na Tabela 6 e do grupo GII na Tabela 7.
Tabela 6. Escore de presença de canais vasculares no osso sesamóide proximal lateral submetido à osteossíntese de cada animal do grupo GI à análise radiográfica em variados dias após a cirurgia (D0, D30, D60, D90 e D120).
ANIMAL D0 D30 D60 D90 D120
01 1 1 3 4 3
02 1 1 1 2 2
03 1 1 2 3 3
04 1 2 2 1 1
1 = ausência de canais vasculares
2 = discreta evidência da presença de canais vasculares
3 = moderada evidência da presença de canais vasculares
Tabela 7. Escore de presença de canais vasculares do osso sesamóide proximal lateral submetido à osteossíntese de cada animal do grupo GII à análise radiográfica em variados dias após a cirurgia (D0, D30, D60, D90 e D120).
ANIMAL D0 D30 D60 D90 D120
01 1 1 3 4 3
02 1 1 2 3 2
03 1 1 1 1 1
04 1 2 2 2 2
1 = ausência de canais vasculares
2 = discreta evidência da presença de canais vasculares
3 = moderada evidência da presença de canais vasculares
As médias dos escores dos animais do grupo GI e GII com relação à presença de canais vasculares no osso sesamóide proximal lateral nas fraturas estão demonstradas na FIGURA 16.
FIGURA 16. Medianas dos escores de presença de canais vasculares do osso sesamóide proximal lateral submetido à osteossíntese dos animais do grupo GI e grupo GII à análise radiográfica em variados dias após a cirurgia (D30, D60, D90 e D120).
0 0,5 1 1,5 2 2,5
D30 D60 D90 D120
GI GII
Tabela 8. Mediana, 1º e 3º quartis referentes aos escores das radiografias quanto à presença de canais vasculares do osso sesamóide proximal lateral submetido à osteossíntese segundo momentos e grupos estudados.
MOMENTO GI GII
D30 1,0 [1,0; 1,5] 1,0 [1,0; 1,5]
D60 2,0 [1,5; 2,5] 2,0 [1,5; 2,5]
D90 2,5 [1,5; 3,5] 2,5 [1,5; 3,5]
D120 2,5 [1,5; 3,0] 2,0 [1,5; 2,5]
4.4. Reação osteoproliferativa do bordo abaxial do osso sesamóide proximal
lateral dos animais dos grupos GI e GII
Os escores obtidos quanto à reação osteoproliferativa do bordo abaxial do osso sesamóide proximal lateral das radiografias dos animais do grupo GI estão demonstrados na Tabela 9 e do grupo GII na Tabela 10.
Tabela 9. Escore de reação osteoproliferativa no bordo abaxial do osso sesamóide proximal lateral submetido à osteossíntese de cada animal do grupo GI à análise radiográfica em variados dias após a cirurgia (D0, D30, D60, D90 e D120).
ANIMAL D0 D30 D60 D90 D120
01 1 1 1 1 1
02 1 1 1 2 2
03 1 1 2 2 2
04 1 1 1 1 1
1 = ausência de reação osteoproliferativa
2 = discreta presença de reação osteoproliferativa
3 = moderada presença de reação osteoproliferativa
Tabela 10. Escore de reação osteoproliferativa no bordo abaxial do osso sesamóide proximal lateral submetido à osteossíntese de cada animal do grupo GII à análise radiográfica em variados dias após a cirurgia (D0, D30, D60, D90 e D120).
ANIMAL D0 D30 D60 D90 D120
01 1 1 1 1 1
02 1 1 1 2 3
03 1 2 3 4 4
04 1 2 3 3 2
1 = ausência de reação osteoproliferativa
2 = discreta presença de reação osteoproliferativa
3 = moderada presença de reação osteoproliferativa
As médias dos animais do grupo GI e GII com relação à reação osteoproliferativa no bordo abaxial do osso sesamóide proximal lateral estão demonstradas na FIGURA 17.
FIGURA 17. Medianas dos escores de reação osteoproliferativa no bordo abaxial do osso sesamóide proximal lateral submetido à osteossíntese dos animais do grupo GI e grupo GII à análise radiográfica em variados dias após a cirurgia (D0, D30, D60, D90 e D120).
0 0,5 1 1,5 2 2,5
D30 D60 D90 D120
GI
GII
Tabela 11 . Mediana, 1º e 3º quartis referentes aos escores das radiografias quanto à reação osteoproliferativa no bordo abaxial do osso sesamóide proximal lateral submetido à osteossíntese segundo momentos e grupos estudados.
MOMENTO GI GII
D30 1,0 [1,0; 1,0] 1,5 [1,0; 2,0]
D60 1,0[1,0; 1,5] 2,0 [1,0; 3,0]
D90 1,5 [1,0; 2,0] 2,5 [1,5; 3,5]
D120 1,5 [1,0; 2,0] 2,5 [1,5; 3,5]
5. DISCUSSÃO
Através do presente estudo foi avaliada a utilização de parafusos bioabsorvíveis de PLLA na reparação de fraturas experimentais do osso sesamóide proximal lateral de eqüino, pois segundo FIELD (1997), devido ao ácido lático ser um produto do metabolismo do organismo e ser eliminado naturalmente (através do ciclo de Krebs), os parafusos são absorvíveis. Porém, na literatura mundial consultada não foram encontrados trabalhos científicos que testem os efeitos dos parafusos bioabsorvíveis de PLLA em fraturas de ossos sesamóides em eqüinos. Portanto, para a análise de tais parafusos na fixação interna de fraturas de ossos sesamóides proximais laterais em equinos, foi realizado o presente experimento.
base do osso ser a porção de maior dimensão, o que facilita o acesso ao local de fixação do implante.
metálicos convencionais é de aproximadamente R$15,00, o que pode vir a ser um fator limitante na escolha do material a ser utilizado. Por outro lado, a segunda cirurgia para remoção do parafuso metálico custaria um valor equivalente ou tornaria tal opção mais onerosa do que quando utilizado o parafuso bioabsorvível, além do risco que o animal corre ao ser submetido à outra anestesia geral, em curto espaço de tempo, corroborando com FIELD (1997) e STEFFANUS (1997).
Durante a manipulação dos parafusos, foi notado que um dos aspectos limitantes dos polímeros bioabsorvíveis é sua menor resistência comparada aos metais, como afirmaram PIETRZAK et al. (1996). Adicionalmente, FIELD et al. (1995) citaram que os parafusos bioabsorvíveis de PLLA não são capazes de promover uma compressão interfragmentária adequada. Entretanto, tais características dos parafusos bioabsorvíveis não chegaram a ser fatores de restrição a seu uso, pois é necessário apenas mais cautela à manipulação do implante e sua utilização deve ser em fraturas que não necessitem de grande compressão interfragmentária.
Segundo McILWRAITH (1998) o gesso utilizado no pós-operatório de osteossíntese deve ser substituído a cada 10 a 14 dias, dependendo da quantidade de supuração presente na ferida. Entretanto, em nosso experimento não ocorreu presença de secreção na ferida cirúrgica de nenhum animal, não havendo necessidade de substituição do gesso sintético antes de sua remoção definitiva no D30, quando foi observada reparação total da ferida.
trauma ao qual o osso foi submetido. No D30, a claudicação grau III transitória, também presente nos animais de ambos os grupos, foi decrescente com o decorrer dos dias e deveria estar relacionada com a remoção do gesso. Por volta do D45 os animais apresentavam uma claudicação de menor intensidade (grau II), a qual provavelmente estaria relacionada com lesão do ligamento suspensório, como foi descrito por HONNAS (1992). Foi observado que entre os quatro animais do grupo GII tratados com parafusos metálicos, dois apresentaram uma claudicação mais acentuada no final dos 120 dias de observação (claudicação grau II), enquanto que entre os animais do grupo GI, que receberam parafusos de PLLA, apenas um animal apresentou claudicação de grau I. A claudicação em menor intensidade observada nos animais do grupo GI pode ter ocorrido devido ao menor estresse sofrido pelo osso onde se encontrava o parafuso bioabsorvível, o qual é mais confortável e mais elástico, propiciando menos dor no local de sua implantação, o que corrobora com afirmações de BÖSTMAN (1991b) e VILJANEN et al. (1995).
bioabsorvíveis têm sido avaliados para criar uma alternativa viável para um pós-operatório menos doloroso.
Durante a avaliação radiográfica não foi observada reação inflamatória aguda a corpo estranho em nenhum dos animais do grupo GI, o que pode ser explicado por pesquisa realizada por BÖSTMAN (1991b), na qual observou-se que alguns animais demonstraram sinais de reação inflamatória a corpo estranho enquanto outros não mostraram sinais, caracterizando assim uma variação individual do organismo aos implantes bioabsorvíveis de poliésteres. Com relação ao observado em nosso experimento, BÖSTMAN et al. (1990), BÖSTMAN et al. (2000), BÖSTMAN e PIHLAJAMAKI (2000a) e FURUKAWA et al. (2000) citaram que os implantes com um maior período de bioabsorção como os compostos de poli-lático, provavelmente induzem menor reação a corpo estranho e podem ser utilizados em larga escala.
cortical induzida pelo estresse causado pelo implante e irritação crônica dos tecidos moles adjacentes. PIETRZAK et al. (1996) relataram que estes parafusos podem também atuar como corpo estranho, causando reação inflamatória. Estas citações corroboram com o observado nos animais 02 e 03 do grupo GII do presente estudo.
VILJANEN et al. (1995) compararam as alterações ósseas após osteotomia femoral distal experimental fixada com parafusos bioabsorvíveis de PLLA ou parafusos metálicos, em coelhos. Os resultados mostraram evidências de que a cicatrização da osteotomia foi mais rápida e de melhor qualidade com parafusos de PLLA do que com parafusos metálicos. Estes autores concluíram que a fixação com parafusos de PLLA pode previnir atrofia por proteção ao estresse e fragilidade do osso fixado, usualmente causadas pela fixação metálica rígida. Da mesma forma, em nosso experimento, apesar de não haver diferença estatisticamente significante entre os grupos GI e GII com relação à linha de fratura, foi visualizado na avaliação radiográfica por escores que houve uma diferença no período e na qualidade da consolidação da fratura. A imagem radiográfica dos animais do grupo GI mostrou um preenchimento da linha de fratura com densidade óssea reduzida, porém homogênea, com uma tonalidade cinza escuro no D30, cinza claro no D90 e tonalidade próxima ao branco (radiopaco) no D120. Entretanto no grupo GII, o preenchimento da linha de fratura ocorreu de uma maneira desordenada, podendo ter melhor visibilidade algumas pontes radiopacas ligando os dois fragmentos e ao redor destas pontes, pontos radioluscentes. Acreditamos que a análise estatística demonstraria diferença significante entre os grupos se fosse utilizado um maior número de animais por grupo. Porém, os custos com obtenção e manutenção dos animais tornaria o experimento inviável atualmente.
ser visualizados no osso sesamóide proximal fraturado canais vasculares dilatados com maior diâmetro e em maior número entre o D30 e D60 e em menor freqüência e diâmetro no D90, estando presentes ainda no D120. Isto mostra uma melhor cicatrização e remodelação do osso sesamóide nas avaliações radiográficas no grupo GI do que no grupo GII. Nos animais do grupo GII, o processo inflamatório ósseo ocorreu de forma mais aguda e com menor período de duração, prejudicando as características do osso sesamóide observadas nas avaliações radiográficas, as quais evidenciaram intensa reação abaxial no osso em questão. Na avaliação da reação osteoproliferativa do bordo abaxial do osso sesamóide observou-se, à análise radiográfica, que houve uma reação expressiva. Este fato também ocorreu no estudo de VILJANEN et al. (1995), que observaram que após 36 semanas (144 dias) o calo ósseo foi maior na fixação metálica do que na fixação com PLLA. De acordo com estes autores, os implantes de aço inoxidável utilizados na fixação são 10 vezes menos elásticos do que os de PLLA, o que explicaria o fato da maior ocorrência de reação abaxial observada no grupo GII, devido ao maior estresse causado ao osso sesamóide provocado pelo parafuso metálico.
Em ambos os grupos estudados observou-se a presença de canais vasculares, porém sem diferença estatística significante entre eles. Este fato provavelmente se deve à fase inflamatória que ocorre no processo de reparação óssea de qualquer fratura, independentemente do método de fixação utilizado, como descreveram PIERMATTEI e FLO (1999).
BÖSTMAN et al. (2000) inseriram parafusos bioabsorvíveis de PLLA na porção distal do fêmur de coelhos através da superfície articular do sulco intercondilar. Os autores observaram que não ocorreram alterações osteolíticas no osso trabecular envolvendo os canais do implante e que a presença dos implantes não influenciou na dinâmica do osso e arquitetura trabecular das partes periféricas do fêmur distal. Não foi observado nenhum tipo de inflamação causada por corpo estranho na resposta tecidual no osso ou sinóvia. A formação de novo osso foi verificada entre 36 e 48 semanas. Em nosso experimento, o período de avaliação de 120 dias (16 semanas) parece ter sido curto para que fosse observada a completa formação de novo osso no local do implante.
Foi observado preenchimento ósseo no trajeto do parafuso aos 120 dias, quando foram utilizados os parafusos bioabsorvíveis na osteossíntese dos animais. Este fato pode ter ocorrido não devido à sua absorção, mas devido à diminuição do seu peso molecular, o que leva à perda de suas características geométricas. BÖSTMAN (1991b) e PELTONIEMI et al. (1999) ressaltaram que a resistência de um implante de poliéster declina antes da degradação macroscópica começar.
meses), enquanto as taxas dos copolímeros de polidextro e copolímeros de ácido polilevolático, ácido glicólico, ácido glicólico:ácido lático e poli-paradioxanone são mais rápidas. O peso molecular, cristalinidade, história térmica e geometria do implante influenciam consideravelmente a degradação; uma superfície porosa fina depolimeriza muito mais rapidamente que um bloco denso. Contudo, a degradação não implica em absorção imediata do implante, como foi observado nas avaliações radiográficas do presente estudo, estando de acordo com afirmações de BÖSTMAN (1991b), BÖSTMAN et al. (2000) e BÖSTMAN e PIHLAJAMÄKI (2000a). Em nosso experimento, no D120 de todos os animais do grupo GI, ainda pôde ser observada a presença do parafuso bioabsorvível, o que pode ser interpretado que até 120 dias de pós-operatório o parafuso não foi absorvido, corroborando com PIETRZAK et al. (1996) que afirmou que muitos dos materiais bioabsorvíveis são eliminados do organismo em aproximadamente um ano a um ano e meio, porém, o PLLA pode requerer vários anos para a completa absorção. Isso pode ser relatado pela estrutura do polímero, com alto peso molecular e cristalinidade.
6. CONCLUSÕES
1) A técnica cirúrgica utilizada para a osteotomia e osteossíntese experimental de sesamóides proximais se mostrou exeqüível, possibilitando fácil acesso ao osso e sem apresentar nenhuma complicação.
2) Os implantes bioabsorvíveis de PLLA se mostram eficazes na fixação interna de fraturas induzidas dos ossos sesamóides proximais de eqüinos.
3) Os animais submetidos à redução da fratura com implantes bioabsorvíveis apresentaram ao final do experimento grau de claudicação menor quando comparado com os animais que receberam implantes metálicos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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