Artroplastia total do quadril feita por via posterior minimamente invasiva - Resultados após seis anos.

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Artigo

Original

Artroplastia

total

do

quadril

feita

por

via

posterior

minimamente

invasiva

–

Resultados

após

seis

anos

夽

José

Ricardo

Negreiros

Vicente

_,

_Helder

_Souza

_Miyahara,

_Carlos

_Malheiros

_Luzo,

Henrique

Melo

Gurgel

e

Alberto

Tesconi

Croci

InstitutodeOrtopediaeTraumatologia,HospitaldasClínicas,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem16deoutubrode2013 Aceitoem20defevereirode2014

On-lineem28dejulhode2014

Palavras-chave:

Osteoartritedoquadril Artroplastiadequadril Procedimentoscirúrgicos minimamenteinvasivos

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliaroresultadoclínico-funcionalemmédioprazo(seguimentomínimodeseis anos)daartroplastiatotaldoquadrilnãocimentadafeitaporacessominimamenteinvasivo (MIS)posteriorcomparadoaoacessolateraldireto(LD)tradicional.

Métodos:Emumestudocomparativoprospectivo,224pacientesadultosforamsubmetidos àartroplastiatotaldoquadrilemcarátereletivo,pordiagnósticodeosteoartroseprimária ousecundária,esecomparouogrupoMISposterior(103pacientes)comogrupoacessoLD tradicional(121).Amédiadetempodeseguimentodospacientesdaamostrafoi7,2anos. Avaliamososresultadosclínico-funcionaiseradiográficoseaocorrênciadesolturas,assim comocomplicac¸õesocorridascomumseguimentomínimodeseisanos.

Resultados: Aanáliseclínico-funcionalanteseseisanosapósoprocedimentocirúrgicofoi semelhantenosdoisgrupos(p=0,88ep=0,55).UmpacientedogrupoMISfoisubmetidoà revisãodocomponenteacetabularedoisdogrupocontroleforamsubmetidosaomesmo procedimento, p=0,46.Otesteclínico de Trendelenburg,queevidenciouuma fraqueza da musculaturaabdutoradoquadril,estavapresenteemcincopacientesoperadospela via lateral tradicional e ausenteem todos os submetidos ao MIS(p=0,06). Não houve diferenc¸aquantoaosparâmetrosradiográficosobtidostantodoposicionamentoacetabular quantodofemoral(p=0,32,p=0,58).

Conclusões:Osresultadosemmédioprazo,clínicoseradiográficos,eataxadecomplicac¸ões foramsemelhantesentreospacientessubmetidosàartroplastiatotaldoquadrilpeloacesso posteriorminimamenteinvasivoepelavialateraltradicional.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

夽

TrabalhodesenvolvidopeloGrupodeQuadrildoInstitutodeOrtopediaeTraumatologiadaFaculdadedeMedicinadaUniversidade deSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:rrnegreiros@gmail.com(J.R.N.Vicente). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.02.010

Total

hip

arthroplasty

using

a

posterior

minimally

invasive

approach

–

results

after

six

years

Keywords:

Hiposteoarthritis Hiparthroplasty

Minimallyinvasivesurgical procedures

a

b

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r

a

c

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Objective: Toevaluatethemedium-termclinical-functionalresults(minimumfollow-up ofsixyears)fromtotaluncementedhiparthroplastyperformedbymeansofaposterior minimallyinvasiveaccess,incomparisonwiththetraditionalrightlateralaccess.

Methods: Inacomparativeprospectivestudy,224adultpatientsunderwentelectivetotal hiparthroplastyduetoadiagnosisofprimaryor secondaryosteoarthrosis.Agroupof 103patientswithposteriorminimallyinvasiveaccesswascomparedwithagroupof121 patientswiththetraditionalrightlateralaccess.Themeanlengthoffollow-upamongthe patientsofthissamplewas7.2years.Weevaluatedtheclinical-functionalandradiographic resultsandoccurrencesofloosening,alongwithanycomplicationsthatoccurred,witha minimumfollow-upofsixyears.

Results: The clinical-functional analyses before the surgical procedure and six years afterwardsweresimilarinthetwogroups(p=0.88andp=0.55).Onepatientinthe mini-mallyinvasivegroupunderwentrevisionoftheacetabularcomponentandtwopatients inthecontrolgroupunderwentthesameprocedure(p=0.46).TheTrendelenburgclinical test,whichshowedweaknessofthehipabductormusculature,waspresentinfive pati-entsoperatedusingthetraditionallateralrouteandabsentinallthosewhounderwentthe minimallyinvasiveprocedure(p=0.06).Therewasnodifferenceregardingtheradiographic parametersobtained,eitherinacetabularorinfemoralpositioning(p=0.32andp=0.58).

Conclusions: Themedium-termclinicalandradiographicresultsandthecomplicationrates weresimilarbetweenthepatientswhounderwenttotalhiparthroplastybymeansofthe posteriorminimallyinvasiveaccessandthosewiththetraditionallateralaccess.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

A artroplastia total do quadril feita por MIS surgiu moti-vada por uma tendência observada em outras áreas e teve como objetivos garantir melhores resultados, menos complicac¸õesemenormorbidadeperioperatóriaeacarretar custosmenoresaosprestadoresdeservic¸oemsaúdespública eprivada.1,2

Diversos estudos demonstram que tal acesso pode proporcionarumamelhorrecuperac¸ãonopós-operatório ime-diato, com menos dor, menor sangramentono períodode internac¸ão,menorlesãomusculare,porconseguinte,menor tempodeinternac¸ãohospitalar.3–5

Porém, outros autores, ao comparar os acessos cirúr-gicos tradicionais com os minimamente invasivos, mos-traram resultados similares em curto prazo sem bene-fício real.6,7 _{Alguns autores alertaram até quanto ao}

aumento das complicac¸ões e dos riscos com determi-nados acessos minimamente invasivos, como o acesso anterior único, e relataram complicac¸ões não usuais e tempo cirúrgico prolongado, assim como longa curva de aprendizado.8,9

Nosso objetivo é avaliar o resultado clínico-funcional em médio prazo (seguimento mínimo de seis anos) e as complicac¸õesdaartroplastiatotaldoquadrilnãocimentada feitaporMISposteriorcomparadocomoacessolateraldireto (LD)tradicional.

Material

e

métodos

Apósaprovac¸ãodocomitêdeéticaempesquisa,emumestudo comparativo prospectivo, 224 pacientesadultos foram sub-metidos à artroplastia total do quadril em caráter eletivo, pordiagnóstico deosteoartroseprimáriaousecundária.Os pacientesforamselecionadosdalistadeesperadoGrupode Quadrildonossoservic¸o.

Oestudodasamostrasestánatabela1.

Foi feita a randomizac¸ão por sequência de números aleatórios com a divisão em dois grupos no momento da marcac¸ãodascirurgias,queforamfeitasporumcirurgiãonão envolvido diretamente na pesquisae semo conhecimento do cirurgião autor principal. Noprimeiro grupo, usou-se a via posteriorinicialmentedescritaporMoore,com incisões demenortamanhoemínimadissecc¸ãodepartesmoles.Nos pacientesdogrupocontrole,usou-seaviadeacessolateral diretatradicionaldescritainicialmenteporHardinger,porém comopacienteemdecúbitolateral.Foram103pacientescom oacessoMISe121comoLD.

Amédiadetempodeseguimentodaamostratotalfoide 7,2anos,variac¸ãoentre6,1e9anos.

Tabela1–Estudodacasuística

G.mini-invasivo Grupocontrole Valordep

Idade(média) 56,1anos 55,8anos 0,85

Gênero(masculino/feminino) 55/48 69/52 0,59

Lado(direito/esquerdo) 52/51 62/59 1

Índicedemassacorpórea–IMC 27,7 27,1 0,4

Ocritériodeexclusãofoiperdadoseguimentoocorridaaté aavaliac¸ãoambulatorialdosextoanodepós-operatório.

Todosseguiramomesmoprotocolodeanalgesiano pós--operatório,queconsistiu em100mgdeTramadol(Pfizer®₎

endovenoso a cada oito horas e 100mg de Cetoprofeno (Eurofarma®_{) em dose única diária endovenosa até o dia}

daaltahospitalar.Aprofilaxiatromboembólicafoi feitaem todosospacientes com40mgdeEnoxaparinadeaplicac¸ão subcutânea(Sanofi-Aventis®_{)apartirdoprimeirodiade}

pós--operatórioaté30diasapósoprocedimentocirúrgico. Todos os pacientes receberam alta no quinto dia pós--operatório com orientac¸ões de fisioterapia e medicac¸ões anticoagulanteeanalgésica(500mgdeparacetamol acada seishoras,viaoralsenecessário).

Usamosnesteestudodoismodelosdeprótesesnão cimen-tadas (haste femoral Meridian com acetábulo Vitalock – Stryker®_{;hastefemoralBicontactcomacetábuloplasmacup}

–Aesculap®_{).Ousodessesimplantesfoimeramentebaseado}

nadisponibilidadenodiaemqueopacienteeraoperado.Eram osdoisfornecedoresdonossoservic¸odecirurgiadoquadril nomomentodapesquisa.

TodosospacientesdogrupoMISforamoperadospeloautor principaldapesquisaeosdogrupoLDforamoperadosportrês cirurgiões,entreelesoautorprincipal.

Algunspontosdedestaqueemrelac¸ãoaoacessoposterior MISdevemserrelatados.Trata-sedeumaviadeacessoque denotaumalevecurvadeaprendizado,mesmoparao cirur-giãohabituadoaoacessoposteriortradicional.Oprincípioda janelamóvelpodeserdegrandevalornoacessoacetabulare femoral,deve-semudaraposic¸ãodosafastadoresconformea regiãoaserpreparadaedeslocarostecidosmolesnosentido distalparaopreparoacetabularenosentidoproximalparao preparofemoral,paraevitarmuitotensionamentodetecidos superficiaiseminimizarriscodecomplicac¸õescicatriciaisna incisãocirúrgica.

Oprotocolo de fisioterapiaadotadoconsistiu em:flexão ativaassistidadostornozelosejoelhoscomousodeumcoxim deabduc¸ãodesdeoprimeirodiadepós-operatório;etreinode marchacomcargaparcialapartirdosegundodiaecargatotal apósseissemanasdepós-operatório.Aevoluc¸ãodecada paci-entefoiacompanhadaporretornosagendadoscomuma,três, seis,12e24semanasapósacirurgia.Osretornospassarama seranuaisapósumanodepós-operatório.

Aavaliac¸ão clínico-funcional eos critérios radiográficos também foram analisados nos dois grupos. Para avaliac¸ão clínico-funcional,usou-seoquestionárioHarrisHipScoreno períodopré-operatórioimediato(semanaanterioràcirurgia), apósseismeses,umanoefinalmenteseisanos,considerado otempomínimoparaestapesquisaquantoaessecritério.

Apósosextoanodeseguimento,eventuaiscomplicac¸ões tardiasforamavaliadasnesteestudo,assimcomoeventuais solturasassépticasdoscomponentesprotéticos.

Aanáliseradiográficafoifeitanoretornodeseismesesde pós-operatórioeseconsiderouumbomposicionamento ace-tabularacetábuloscomângulodeabduc¸ãoentre35◦_e50◦_eum bomposicionamentofemoralcomponentesfemoraisentre0◦ e5◦_devalgo.

Apresenc¸aounãodosinalclínicodeTrendelenburg foi aferidanoretornodesextoanodepós-operatório.

Odesgastelinearradiográficodopolietilenofoiaferidocom ousodecompassoeréguamilimetradanosextoanode segui-mentodepós-operatórioeavaliou-seavariac¸ãodeespessura dopolietilenonasporc¸õessuperioreinferior,combasena esfericidadedacabec¸aprotética.Consideramosumdesgaste inaceitávelumvalor≥1mm,oquerepresentariamaisdoque 0,1mmdedesgastelinearaoano,dadootempodeseguimento dospacientesdonossoestudo.10

As variáveis quantitativas com distribuic¸ão gaussiana foram comparadaspelo testet deStudentnãopareado.Os dadosquenãoapresentavamdistribuic¸ãonormalforam ava-liados portestesnão paramétricos.Acomparac¸ãoentreos doisgruposfoifeitacomotestedeMann-Whitney.Osdados qualitativos (nãonuméricos) foram analisadoscom oteste qui-quadradooutestedeFischer,quandonecessário.Onível designificânciaestatísticafoip=0,05.

Resultados

Quanto ao modelo de prótese usado, o implante Meri-dian/Vitalock(Stryker®_{)foimaisprevalentenosdoisgrupos} doqueoBicontact/Plasmacup(Aesculap®_{),semdiferenc¸a} sig-nificativa(60,2%e53,7%,p=0,34).

Odiagnósticodeosteoartroseprimáriadoquadrilfoifeito em61pacientesdogrupoLD(50,4%)e57doMIS(55,3%),com p=0,5.Todososrestantesforamdiagnosticadoscom osteoar-trosesecundáriaaoutraspatologias,entreelasosteonecrose, artritesoronegativa,sequeladePèrthes,sequelade epifisio-listese,artritereumatoideeartritepós-traumáticadoquadril. Odesgastelinearradiográficodopolietilenofoiaferidocom compassoeréguamilimetradanosextoanodeseguimento depós-operatórioeobservou-sedesgasteacimadoesperado (>1mm)em30%dospacientesdogrupoMIScontra33,8%dos docontrole,comp=0,56.

NogrupoMISnãofoiidentificadaosteóliseacetabularou femoralemqualquerpacienteapós osexto ano;porém foi diagnosticadaemtrêspacientesdogrupocontrole,todas ace-tabulares(p=0,25).

Figura1–Cicatrizde5,5cmapósseismeses.

OtesteclínicodeTrendelenburg,queevidenciouuma fra-quezadamusculaturaabdutoradoquadril,estavapresente em cinco pacientes operados pela via lateral tradicional e ausenteemtodos os pacientes submetidos ao acesso pos-teriorMIS,emboranãohouvessediferenc¸aestatisticamente significativa(p=0,06).

Aanáliseclínico-funcionalnosdoisgruposantesda cirur-giafoisemelhante(médiade47,5nogrupomini-invasivoe 48nocontrole)(p=0,88).

OHarrisHipScorepós-operatórioevidencioumelhoriaem ambososgrupos,commédiasemelhantedepontuac¸ão(86do LDvs87,6doMIS,p=0,55).

Asoltura assépticaacetabular ocorreuemumpaciente, operadopeloacessoposteriorminimamenteinvasivo.Foifeita revisãoapós12meses.Foinecessáriaarevisãodapróteseem doispacientesdogrupocontrole.Foramfeitasatrocade poli-etilenoemumpacienteapós6,5anosearevisãoacetabular emoutropacientedessegrupoapósseteanosdeseguimento (p=0,46).

Oúnicoresultadoestatisticamentesignificativofoio tama-nhoda incisão(p <0,001),com umamédiade95,1mmno acessoMISe169,8mmnavialateraltradicional(fig.1).

Quantoàscomplicac¸ões,observamosumcasodefratura acetabularmedialsemdesvio,tratadaconservadoramente,e umcasodeossificac¸ãoheterotópicaquerequereuressecc¸ão cirúrgica, o que totalizou dois pacientes do grupo mini--invasivo. Quanto ao grupo controle, observamos duas fraturasfemoraistratadascomcerclagemnointraoperatório, um caso de luxac¸ão tratado com reduc¸ão incruenta sem recidiva,umpaciente cominfecc¸ão superficialtratadacom

antibioticoterapia oraleumapacientecom neuropraxiado nervoulnar,porcausadaposic¸ãonamesa,queregrediuapós oitosemanas.Não seobservou diferenc¸asignificativaentre osgrupos(p=0,45).

Discussão

Emnossoestudo,percebemosumamenormédiadeidadedos pacientesemrelac¸ãoaostrabalhosencontradosnaliteratura, commédiasemsuamaioria acimade60anos,2,11 _oquese

justifica, talvez, porumaquantidade considerável de oste-oartrose secundáriaadoenc¸as sistêmicasereumatológicas emnossomeio (praticamentemetadedospacientes).Outra causa possível para esse achado talvez seja a distribuic¸ão típica da pirâmide etária da populac¸ão brasileira, distinta de paíseseuropeus e daAmérica do Norte.Essa médiade idademaisbaixapoderepresentarumviéstantoparauma melhorrecuperac¸ãonafaseagudapós-operatóriacomopara complicac¸õesinerentesaodesgasteeàsolturada artroplas-tia,dadoumteóricograudeatividadefísicaelaborativamaior nessespacientes.

Outros possíveis fatores de viés nos resultados obtidos nestetrabalhoseriamofatodeteremsidousadosdois mode-los deprótesesnos dois grupos,emboraambassejam não cimentadas.Porém,amaioriadosestudosquetêmcasuística grandecostumaapresentaressemesmoviés.Quantoaogrupo controle,afeituradoprocedimentopordiferentescirurgiões tambémpodeserconsideradaumviés,emboraadiversidade decirurgiõestambémsejarelatadaporboapartedosautores. Ousodeprótesescompartribológicoinsertode polieti-leno convencionalcom cabec¸a demetal associado à idade maisbaixadospacientese,porconseguinte,maiorgraude atividadepodeserresponsávelpelodesgastelinearacimado esperado encontradoemumterc¸odoscasosedaosteólise acetabularprecoce encontradanostrês pacientesdogrupo controle.Destacamos,porém,queametodologiausadapara medic¸ãododesgastedopolietilenoapresentacercade15% demargemdeerro.Usam-sehojeemdiaelementosdemaior precisão,comomodelostridimensionaiscomputadorizados, quenãoforamconsideradosnoestudopornãosetratardo objetivoprincipaldosautores.

Quantoaoposicionamentodoscomponentesdaprótese, apesardenãoseresseoobjetivoprincipaldonossoestudo, nãoobservamosdiferenc¸aestatisticamentesignificativaentre osgrupos,porémemnossaexperiênciapréviaacetábulos mai-ores(>52)tendemaapresentarmaiordificuldadetécnicapara ocirurgião,comriscoaumentadodelateralizac¸ãoeaumento doângulodeabduc¸ãodocomponenteacetabular,fatoesse decorrentedo«ângulodeataquedasfresasacetabulares»,o queprejudicaprincipalmentequandonãoforemusadas fre-saseimpactoresadaptadosparaacessosmenores(fig.2).12

Figura2–Impactoracetabularretoquepodedificultaro posicionamentodocomponente.

Amaiorpartedostrabalhosevidenciaumarecuperac¸ão agudapós-operatóriamelhorquandousadooacesso minima-menteinvasivo,com menoresquantidadede sangramento, dano muscular e tempo de internac¸ão hospitalar. A ques-tãodosangramentonoperíododeinternac¸ãoéoutroponto polêmico, pois a maioria dosautores refere sangramentos inferiores a 500mL em média,2,3,14,15 _{porém incidência de}

transfusõesfeitaspróximade50%dospacientes,oquedenota umacontradic¸ãoeumaprovávelsubestimativa,confirmada poroutrostrabalhos,nosquaisoescopocentralfoiperda volê-micaeametodologiamaisminuciosaparatalestimativa.5,16,17

Nosso estudo, com seguimento superior a seis anos, apresentou resultados similaresaos dados encontrados na literaturasobreotema,comodemonstrametanáliserecente, comevoluc¸ãosemelhantenosdoisgrupos,tantoemrelac¸ão aosparâmetrosradiográficosquantoàpontuac¸ãoclínica fun-cionalnoHarrisHipScoreemtodososperíodosestudados. Oseguimentoemmédioelongoprazo,porém,pareceincerto einconclusivo,dadaaescassezdeestudoscomparativoscom seguimentosmaiores,semqualquerevidênciaatéomomento desuperioridadedessesacessosemrelac¸ãoaostradicionais.18

Observamosnaamostratotaldoestudoapenasumcasode luxac¸ão,queacreditamos serdecorrente dotrabalho inten-sivo da equipe de fisioterapeutas do nosso servic¸o com medidaseducacionaisposturaisquediminuemoriscodessa complicac¸ão,alémdofatodelidarmosnoestudoapenascom pacientescomdiagnósticodeosteoartrose,quenotoriamente apresentamriscomenoremrelac¸ãoaospacientescom diag-nósticodefraturadocolofemoralsubmetidosàartroplastia totaldoquadril.

Optamosporavaliaraocorrênciadascomplicac¸õescomo umtodoporgrupodeformacomparativa,poisonúmeroda amostraseriainsuficienteparaavaliarmoscadacomparac¸ão discriminadamentedeacordocomcadatipodecomplicac¸ão ocorrida.

Aúnicavariávelavaliadanotrabalhocomdiferenc¸a sig-nificativacomoacessominimamenteinvasivo,aincisãode menortamanho,emtese,indicariaummelhorresultado esté-tico,porém Mowet al.,19 _{em2005,demonstraram umpior}

resultadocicatricialnasincisõespequenas.Emnossa casuís-tica,nãohouvequeixasestéticas,porémlembramosqueesse deveseroúltimoquesitoparaseindicarumacessomenos invasivo.

Conclusão

Os resultadosemmédioprazo,clínicoseradiográficos,ea taxadecomplicac¸õessãosemelhantesentreospacientes sub-metidosàartroplastiatotaldoquadrilpeloacessoposterior minimamenteinvasivooupelavialateraldiretatradicional, emborao acessolateral direto cause maisfrequentemente insuficiênciadamusculaturaabdutoraemrelac¸ãoaoacesso minimamenteinvasivoposterior.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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