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Cavicchioli, Maria Gabriela Secco
Educação em diabetes: capacidade e ação para o autocuidado./Maria Gabriela Secco Cavicchioli.—São Paulo, 2010.
116f. x
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Enfermagem. Programa de Pós-Graduação em Enfermagem.
Título em inglês:
Estima se que, atualmente, existam no mundo cerca de 240 milhões
de pessoas com diabetes mellitus (DM), 6% da população e que, em 2025 esse
número chegue a 350 milhões1.
ALLEYNE afirma que a ausência ou insuficiência de informações é a
causa das complicações e mortes pela doença. Para que essa informação seja
assegurada é fundamental o desenvolvimento da educação para o cuidado
com o diabetes mellitus. A frase de Elliot P. Joslin é usada pela Organização
Panamericana de Saúde (1996) para definir a importância da educação em
diabetes: “educação em diabetes se tornou não só em um elemento do
tratamento, mas o próprio tratamento dessa condição2”.
As sociedades mundialmente envolvidas com a temática vêm, ao
longo dos anos, buscando, por meio de estudos, determinar diretrizes para
nortear a realização da educação em diabetes. A forma de analisar os
resultados a curto, médio e longo prazo tem sido uma das estratégias
discutidas.
Na maior parte das vezes, a avaliação dos resultados dos programas
de educação tem sido mensurada por meio de parâmetros clínicos, porém a
busca por formas específicas de identificação desses resultados é um desafio
para muitos profissionais que atuam na área de educação em diabetes. As
escalas de avaliação, que são utilizadas em diversas áreas, surgem como uma
das opções objetivas. A idéia do uso desse instrumento antes da intervenção
educativa, como norteador para o planejamento das ações de intervenção e
após o término do programa, pode auxiliar o entendimento dessa intervenção,
colaborando para o reconhecimento das necessidades e lacunas para o
A hipótese do presente estudo consiste na idéia de que os
programas educativos que conferem autonomia para as pessoas com diabetes
podem capacitá los para o automanejo de sua doença. A Escala para Avaliar
as Capacidades de Autocuidado da Pessoa Portadora de Diabetes (ECAD) e
Escala para Avaliar as Ações de Autocuidado da Pessoa Portadora de Diabetes
(EAAD), traduzida por Silva foi um instrumento identificado que pudesse
mensurar os resultados de programas de educação. Essa escala abrange não
apenas o conhecimento para o controle da doença mas também a capacidade
e a ação para esse controle3.
O diabetes mellitus permeou o meu processo de formação
profissional desde o início da graduação, quando participei do XXII
Acampamento para crianças com diabetes, uma parceria da UNIFESP com a
Associação de Diabetes Juvenil (ADJ). O que me chamou atenção no primeiro
momento foi o fato de ser um acampamento, atividade que eu já desenvolvia
desde a minha infância. Após uma semana de atividades, encantei me com a
importância do papel do enfermeiro na educação das pessoas com diabetes.
Participei da Liga de Diabetes, iniciei um trabalho voluntário na ADJ, ou seja,
optei pela minha área de atuação. A partir daí, participei de muitas
atividades na área, realizei muitos trabalhos, que permitiram muita
aprendizagem e conseqüente desenvolvimento profissional. Não há dúvidas de
que fiz a opção correta.
Dentre as atividades que desenvolvi ao longo dos últimos anos, a
participação em programas de educação em diabetes ganhou destaque. Nesse
Existem inúmeros programas para pessoas que utilizam o Sistema
Único de Saúde (SUS), porém pouco se encontra direcionado à população que
usufrui do sistema privado para o cuidado de sua saúde. Será que essas
pessoas se beneficiariam de um programa de educação em diabetes?
Como conhecer as necessidades da pessoa com diabetes para
desenvolver um programa individualizado e conseguir avaliá lo ao término,
visando conhecer os seus resultados com o intuito de aperfeiçoá lo? A busca
por uma forma de avaliação me remeteu à utilização de uma Escala para
Avaliar as Capacidades de Autocuidado da Pessoa Portadora de Diabetes e
Escala para Avaliar as Ações de Autocuidado da Pessoa Portadora de Diabetes.
Dessa forma, a opção dessa temática constituiu da escolha para o
Identificar a capacidade e a ação para o autocuidado em diabetes
por meio da aplicação de uma escala antes e após uma intervenção educativa.
Caracterizar as variáveis sóciodemográficas, clínicas,
características da pele e de hábitos pessoais da população do estudo.
Comparar a variação de indicadores clínicos, tais como: índice de
massa corpórea, circunferência abdominal, hemoglobina glicada, glicemia
média, variabilidade glicêmica, pressão arterial, colesterol total e frações,
triglicérides, glicemia de jejum e a prática de atividade física, antes e após a
intervenção educativa.
Comparar os escores obtidos pelos participantes do estudo
mediante aplicação da Escala para Avaliar as Capacidades de Autocuidado da
Pessoa Portadora de Diabetes (ECAD) e Escala para Avaliar as Ações de
Autocuidado da Pessoa Portadora de Diabetes (EAAD), antes e após a
intervenção educativa.
Relacionar as questões da Escala para Avaliar as Capacidades de
Autocuidado e Escala para Avaliar as Ações de Autocuidado da Pessoa
Portadora de Diabetes, aos sete comportamentos de autocuidado
preconizados como padrão para o “Diabetes Self management education” pela
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Na concepção do modelo teórico de educação para o controle do
diabetes, vivenciou se um momento difícil, já que precisamos dar significado
aos nossos pensamentos, crenças e práxis. Buscou se modelos nas diretrizes
ditadas pelas sociedades especializadas na educação em diabetes, porém
apenas se identificaram os pontos importantes para a construção de um
programa de educação e não a forma pedagógica de interagir com o ser
humano, no caso, a pessoa com diabetes. Foi assim que voltei a estudar
aquilo que aprendi durante a Graduação, mais especificamente nos projetos
de extensão da Universidade. Uma grande professora me disse em um dia de
angústia em busca da teorização de conceitos: “você já chegou à Universidade
fazendo educação baseada nos conceitos de Freire, só não sabia que alguém
já tinha escrito essa forma de educar”. Em vista disso, não pude fazer outra
opção a não ser basear os preceitos educativos do meu projeto nos estudos de
Paulo Freire
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O diabetes mellitus compreende uma síndrome de etiologia
múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade de a insulina
exercer adequadamente seu efeito. Caracteriza se por hiperglicemia crônica
acompanhada de alterações no metabolismo dos carboidratos, lipídeos e
proteínas5.
A classificação atualmente recomendada é baseada na etiologia da
doença e não mais no tipo de tratamento recomendado. Pode se então
classificar DM em quatro classes clínicas: tipo 1, tipo 2, diabetes gestacional
como pré diabetes: glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose
diminuída5,6,7.
Caracterizado por defeitos na ação e/ou secreção da insulina pela
célula beta e associado geralmente ao sobrepeso ou obesidade, o diabetes
tipo 2 está presente na grande maioria dos casos (90 95%). Usualmente,
ambos os efeitos estão associados à hiperglicemia, porém pode haver
predomínio de um deles. O DM2 pode ocorrer em qualquer idade, mas
geralmente é diagnosticado após os 40 anos. Destacamos, porém, que, nas
últimas décadas, a incidência de DM2 em jovens tem aumentado
gradativamente6.
A Federação Internacional de Diabetes (IDF) estima que,
atualmente, existam no mundo cerca de 240 milhões de pessoas com
diagnóstico da doença (6% da população) e que em 2025, esse número chegue
em 350 milhões. Estima se que, em 2007, o DM foi responsável por 3,5
milhões de mortes globais. O Censo Nacional de Diabetes (1988) constatou que
a prevalência média de portadores do diabetes era de 7,6% na população
urbana entre 30 e 69 anos e que 7,8%, nessa mesma faixa etária,
apresentaram tolerância diminuída à glicose. Em 2001, baseado em estudo
desenvolvido na cidade de Ribeirão Preto SP, estimou se a existência de 10,3
milhões de brasileiros com DM1,8,9.
O DM mal controlado resulta em hiperglicemia prolongada, que é
responsável pelo desenvolvimento de lesões em alguns órgãos do corpo
humano, como olhos, rins, nervos e vasos sanguíneos. Esse mecanismo ocorre
em função da toxicidade da glicose: promoção da glicação de proteínas,
hiperosmolaridade e aumento dos níveis de sorbitol dentro da célula10.
O DM2 também tem tido destaque nos últimos anos por ser um dos
tripés da mais comum doença metabólica da atualidade. A síndrome
metabólica caracteriza se pela associação de dislipidemia, diabetes mellitus
do tipo 2 ou intolerância à glicose, hipertensão arterial e excesso de peso ou
fatores de risco mostram a necessidade da identificação da doença e
implementação de estratégias de prevenção11,12.
O DM é considerado um importante problema de saúde pública pela
sua magnitude, por estar associado a complicações crônicas que
comprometem a qualidade de vida e sobrevida dos indivíduos, além dos altos
custos que envolvem seu tratamento adequado5.
A avaliação do controle glicêmico é essencial para o
acompanhamento do diabetes e, conseqüentemente, é a melhor ferramenta
para a prevenção das complicações agudas e crônicas. Esse controle pode ser
feito de duas maneiras: testes de glicemia e de hemoglobina glicada. O
primeiro teste reflete o valor glicêmico do momento da coleta, enquanto o
segundo demonstra uma glicemia média pregressa dos últimos dois a quatro
meses7.
O estudo (DCCT) foi o
primeiro trabalho que demonstrou à sociedade científica a correspondência da
relação entre os níveis de hemoglobina glicada (A1C) e os respectivos níveis
médios de glicemia (GM). Em 2008, essa relação foi reavaliada por um grupo
de pesquisadores e novos valores foram apresentados. Atualmente, os valores
recomendados são: A1C de 6,5% que corresponde a uma GM de 140 mg/dl
(meta da Sociedade Brasileira de Diabetes SBD) e 7%, que corresponde a uma
GM de 154 mg/dl (meta da ADA)13,14.
As diretrizes da SBD recomendam que os testes de hemoglobina
glicada devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todas as
pessoas com diabetes e a cada três meses para aquelas que estão sendo
submetidas a alterações do esquema terapêutico ou que não estejam
atingindo os objetivos recomendados com o tratamento vigente11.
Atualmente, dois outros parâmetros de avaliação do controle
glicêmico têm sido utilizados: glicemia média (GM) e variabilidade glicêmica
(VG). Estudo realizado com DM1 demonstrou que a GM se mostrou melhor
se ainda que a VG vem sendo considerada como um fator de risco isolado para
as complicações do diabetes, independente dos valores elevados de GM15,16,17.
A recomendação de freqüência da realização da monitorização
glicêmica deve ser adaptada às necessidades de cada pessoa e revistas sempre
que necessário. Pontos como grau de estabilidade glicêmica, condição clínica
e alteração de tratamento devem ser considerados. O objetivo principal da
glicemia capilar é proporcionar uma visão realista do nível glicêmico durante
todo o dia. O posicionamento oficial da SBD, que enfatiza os horários para o
controle glicêmico, foi publicado em 2006 e recomenda os seguintes horários
para realização da glicemia capilar: três testes pré prandiais, três testes pós
prandiais (2 horas após o início das refeições) e um teste de madrugada
(apenas para pessoas insulinizadas)18.
A frequência mínima de testes sugerida é:
tipo 1 três testes ou mais /dia;
tipo 2 insulinizado – três testes/dia;
tipo 2 não insulinizado – um ou dois testes/semana.
As diretrizes da SBD (2008) destacam a necessidade de métodos
“confiáveis e de fácil implementação e utilização e de baixo custo para
avaliação em curto prazo do controle glicêmico e da adequação da conduta
terapêutica”. Como exemplo cita o método experimental de glicemia média
semanal (GMS), que foi desenvolvido pelo Grupo de Educação e Controle do
Diabetes do Centro de Hipertensão e Metabologia Cardiovascular do Hospital
do Rim da Universidade Federal de São Paulo, do qual a autora do presente
estudo é uma das integrantes11.
De acordo com as diretrizes para o controle de eventos crônicos, a
qualidade de vida da pessoa com doença crônica e de sua família é
extremamente importante, destacando se o papel da família para a
consecução desse objetivo. A pessoa não é um participante passivo no
Para controlar e prevenir o DM, entre outras condições crônicas, os
indivíduos precisam estar:
informados sobre o DM, incluindo seu ciclo, as complicações
esperadas e as estratégias eficazes para prevenir as complicações e
administrar os sintomas;
motivados para mudar seus comportamentos visando assegurar
um estilo de vida saudável, aderir a tratamentos de longo prazo e
autogerenciar o DM;
preparados para manejar o diabetes em casa. Isso inclui a
disponibilidade de medicamentos, instrumentos de automonitoramento e
habilidades de autogerenciamento20.
Sendo assim, destaca se a importância da educação da pessoa com
diabetes como elemento fundamental para a prevenção das complicações da
doença2.
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Atualmente o mundo possui federações/associações que produzem
diretrizes para orientação do desenvolvimento de programas educativos em
diabetes mellitus, baseados na literatura científica. Destacaremos abaixo os
pontos mais importantes dos documentos publicados pelos principais órgãos
internacionais.
A educação em diabetes teve o seu inicio formal em meados de 1930
com os programas desenvolvidos na Clinica de Joslin (EUA). Desde então, este
tem sido tema de muitas discussões entre os profissionais envolvidos com a
questão. Em 1983, nos Estados Unidos, em função da crescente prática da
qualidade, disponibilidade e efetividade dos programas de educação, o
primeiro documento oficial denominado: Padrões Nacionais para Programas de
Educação em Diabetes. Destaca se que estes padrões foram desenvolvidos
genericamente para serem implementados e adequados a realidade e
necessidade das mais diversas localidades. Em 1986 foi implementado pela
ADA um processo para certificação dos programas que estavam dentro dos
padrões estabelecidos21.
No documento revisado em 1993 por este grupo de especialistas, iniciou se
a alteração da nomenclatura de Programas de Educação em Diabetes para
Programas de Automanejo do Diabetes (
pois desde então passou se a compreender a necessidade da
pessoa com diabetes manejar a sua doença. Em função de alguns dos
resultados do DCCT como importância da atividade física, automonitorização
e re educação alimentar, a mudança de comportamento na educação em
diabetes passou a ser peça fundamental para a aquisição de um bom controle
da doença14,21.
O DSME tem como objetivo auxiliar as pessoas com diabetes a
adquirirem conhecimentos, habilidades e comportamentos necessários para
aperfeiçoarem o autocontrole do diabetes e sua qualidade de vida por meio
da mudança de comportamento. Destaca se que a aquisição de conhecimento
não significa a aquisição de novos hábitos. Sendo assim, internalizar os novos
conceitos e transformá los em novos comportamentos é o maior desafio22.
Em relação ao currículo que deve ser oferecido a pessoa com diabetes
descrito neste ano (1993), foi determinada a necessidade de 15 áreas focos
que, teoricamente, abordariam todos os conceitos importantes para o
automanejo do diabetes. Destaca se que o conteúdo deve ser abordado
conforme a necessidade de cada pessoa. Seguem as áreas: Visão geral do
diabetes; Adequação psicossocial e do stress; Envolvimento familiar e suporte
social; Nutrição; Exercício e atividade física; Medicação; Monitorização e
da glicose sanguínea; Prevenção, detecção e tratamento das complicações
agudas; Prevenção, detecção e tratamento das complicações crônicas;
Cuidados com os pés, pele e dentes; Estratégias de mudança de
comportamento, metas estabelecidas, redução de fatores de risco e solução
de problemas; Benefícios, riscos e opções de manejo para melhorar o controle
glicêmico ; Cuidados pré concepção, gravidez e diabetes gestacional; Uso do
sistema de saúde e recursos da comunidade21.
Novas revisões deste documento foram feitas periodicamente por
especialistas da área. No ano de 2003, em novo documento publicado, a
(AADE) estabeleceu sete medidas
de avaliação comportamental como parâmetros de qualidade dos resultados
obtidos em um programa de educação, tais como:
atividade (incorporação de atividade física no estilo de vida);
alimentação saudável (incorporação do manejo nutricional no
estilo de vida);
monitorização (monitorizar e interpretar a glicemia e outros
parâmetros, além de usar os resultados obtidos na tomada de
decisão);
medicação (usar a medicação com segurança e para a máxima
efetividade terapêutica);
resolução de problemas (prevenir, detectar e tratar
complicações agudas);
enfrentamento saudável (desenvolver estratégias personalizadas
para acessar problemas psicossociais;
redução de riscos (prevenir, detectar e tratar complicações
O sucesso da proposta foi baseado ainda em um processo de consistente
medida de indicadores específicos (medidas de resultados), a frequência e o
intervalo de medida desses indicadores (resultados monitorados) e como esses
resultados são usados para a tomada de decisões clínicas e educacionais
(gerenciamento de resultados). O objetivo principal desses indicadores é um
melhor entendimento de quais intervenções são mais apropriadas para
determinada população sempre tendo como base as sete medidas
anteriormente citadas4.
As medidas desses resultados devem ser mensuradas por meio do
registro das atividades realizadas e apresentam como vantagens: verificar a
efetividade da intervenção específica, registrar a evolução do paciente e
identificar os de alto risco, identificar processos e práticas do cuidado do
paciente e registrar informações econômicas para o sistema de saúde.
A monitorização de resultados foi dividida em quatro categorias:
imediatos: mensurados no momento da intervenção e verificados por
testes ou observação direta, visam aumentar o conhecimento do
paciente;
intermediários: visam desenvolver atitudes que levam à mudança de
comportamento (sete comportamentos) e podem ser mensuradas por
meio de relato pessoal;
pós intermediários: mensurados após algum tempo, requerem mais de
uma medida e podem mostrar mudanças estatísticas. A melhora clínica
resulta da interação do automanejo do participante, associado ao
manejo clínico. São considerados diversos fatores: indicadores clínicos
HbA1c, pressão arterial, lipídeos e peso; medidas de evolução exame
dos olhos e dos pés; outras medidas cessação do hábito de fumar, uso
a longo prazo: resultados após um longo período. Dessa forma o
educador trabalha em conjunto com o participante para manutenção
de atitudes de automanejo da saúde (estado geral da saúde, qualidade
de vida, dias de trabalho ou escola perdidos, complicações do diabetes
e custos com cuidados de saúde)4,6,24.
A AADE coloca ainda que um dos principais objetivos da educação em
diabetes é melhorar os resultados por meio do empoderamento da pessoa com
diabetes com: aquisição de conhecimento (o que fazer), aquisição de
habilidades (como fazer), desenvolver confiança e motivação para realizar as
atitudes adequadas para o autocuidado (posso fazer isso) e desenvolver a
resolutividade e habilidade de superar qualquer barreira que venha a aparecer
em relação às atitudes do autocuidado. O objetivo principal do
empoderamento é possibilitar aos indivíduos e coletivos o aprendizado que os
torne capazes de viver a vida em suas distintas etapas e de lidar com as
limitações impostas por eventuais enfermidades4,25,26.
O direcionamento proposto pela AADE ainda faz uso do conceito de
processo de melhoria continua da qualidade para verificar a efetividade das
ações realizadas; refere, porém, que existem inúmeras formas de fazê lo.
Deixa como passos:
1. identificar o problema/oportunidade;
2. coletar os dados (necessita determinar os indicadores);
3. analisar os dados;
4.identificar as soluções alternativas;
5. desenvolver um plano de implementação;
6. implementar o plano;
7.avaliar as ações ;
Como o aprendizado ativo é prioritário ao passivo, é recomendado que
as necessidades individuais/grupo sejam definidas antes do início do processo
educativo. O “ ” da educação é reconhecido quando a pessoa
com diabetes antecipa um problema relativo ao autocuidado e realiza ações
como contatar o educador e discutir o problema para que, juntos, consigam
resolvê lo. No geral, os resultados esperados da educação em diabetes são:
aumentar o conhecimento, construir habilidades, desenvolver atitudes que
geram melhora no controle metabólico e na qualidade de vida, prevenir as
complicações e facilitar as tomadas de decisão para o autocuidado em DM27.
No período de cada cinco anos, os maiores especialistas em educação
em diabetes dos Estados Unidos se reúnem para revisar os Padrões Nacionais
para o Automanejo da Educação em Diabetes (
), que são baseados nos trabalhos científicos
publicados nesse período. Em 2008, foi publicado no periódico “Diabetes
Care” o mais recente documento com os padrões americanos, no qual os sete
comportamentos para o autocuidado do diabetes, entre outros conceitos
desenvolvidos pela AADE, foram incorporados entre os Padrões Nacionais para
o Automanejo da Educação em Diabetes propostos28.
A Sociedade Brasileira de Diabetes, órgão referência tanto para os
profissionais envolvidos com o diabetes como para as pessoas com diabetes,
baseou se nos padrões acima citados adaptados à realidade do país e, em
2007, publicou, dentro de um documento denominado Diretrizes da Sociedade
Brasileira de Diabetes, um capítulo chamado Educação do Paciente com
Diabetes Mellitus, no qual estabelece as seguintes diretrizes6:
o aprendizado ativo é colocado como a melhor opção para a
educação, sendo assim o educador deve conhecer as
necessidades individuais antes de iniciar o processo educativo;
a prática da educação em diabetes deve integrar atendimento
clínico, promoção de saúde, aconselhamento, manejo e
a educação deve ser multidisciplinar, constituída no mínimo por
um enfermeiro e um nutricionista, podendo também dela
participar especialistas de exercício, psicólogas, farmacêuticos e
médicos coletivamente qualificados para ensinar;
o programa deve conter a documentação dos objetivos e a
avaliação dos resultados obtidos, de acordo com as seguintes
categorias:
imediatos: aumentar o conhecimento;
intermediários: desenvolver atitudes que levam à
mudança de comportamento;
pós intermediários: melhora clínica e metabólica;
longo prazo: melhora do estado de saúde e da qualidade
de vida, reduzindo ou prevenindo as complicações crônicas.
o processo deve ser contínuo para atingir todas as
categorias de resultados6.
No ano de 2008, com o intuito de aprimorar os serviços de atenção à
pessoa com diabetes, a SBD incluiu novo capítulo nas diretrizes publicadas,
cujo objetivo foi definir os indicadores básicos na avaliação da qualidade do
atendimento das pessoas com diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial,
por meio de auditoria de prontuários e com o foco principal de viabilizar a
comparação de serviços médicos e propor cursos de capacitação para melhora
dos indicadores brasileiros. Apesar de o objetivo não ser verificar a parte
educacional desses serviços, os dados selecionados pela SBD para avaliação
são os indicadores reconhecidos mundialmente com o poder de avaliar os
conteúdos do atendimento em relação às medidas de processos e indicadores
de desfechos/resultados11,7.
Dessa forma foram analisados os seguintes itens: pressão arterial
glicada, LDL/HDL colesterol, fundoscopia, exame/avaliação da função renal,
atividades educacionais relacionadas ao fumo, prescrição de aspirina,
prescrição de uso de inibidores de ECA. Além desses, foram destacados outros
indicadores mais específicos: educação nutricional, prática de educação
física, automonitoramento glicêmico e indicadores de satisfação do cliente
com o serviço11.
Sendo assim, julga se oportuno utilizar alguns desses indicadores para
avaliação da educação em diabetes como medida para a garantia de um
programa educacional de qualidade.
* $ $ $
(Cavicchioli MGS; Gamba MA Batista F. Pé diabético: abordagem pela
equipe multidisciplinar. Editora Livraria Andreoli.)
Corroborando com a idéia de que a reflexão crítica sobre a prática
se torna uma exigência da relação Teoria/Prática, discorre se a seguir sobre
os preceitos teóricos que fundamentaram a construção do Programa de
Educação em Diabetes (PED)29.
O Ministério da Saúde, em documento desenvolvido pela diretoria
de programas de educação em saúde, define a educação como um processo
representado por toda e qualquer influência sofrida pelo individuo capaz de
modificar lhe o comportamento. Classifica a em dois tipos: heteroeducação e
autoeducação. Entende se por heteroeducação o processo no qual as
influências incidem sobre o individuo independentemente da sua vontade,
enquanto no segundo tipo ocorre a participação intencional do educando em
procurar influências capazes de lhe modificar o comportamento. Segundo o
documento acima citado, o Ministério tem por pressuposto estimular a
autoeducação em todos os seus processos de Educação em Saúde30.
A Promoção à Saúde, em sua abordagem socioambiental, constitui
atualmente um dos principais modelos teórico conceituais que subsidiam as
políticas de saúde mundiais, entre elas o Sistema Único de Saúde (SUS).
ambientes sustentáveis, a reorientação dos serviços de saúde, o
desenvolvimento da capacidade dos sujeitos individuais e o fortalecimento de
ações comunitárias. Baseado nessas estratégias, alguns princípios se têm
destacado: a importância de se atuar nos determinantes e causas da saúde e
da necessidade de elaboração de alternativas às práticas educativas25.
Baseando se nesses princípios, entende se que a educação em
saúde passa a ter um papel fundamental para que a promoção à saúde
populacional seja alcançada. Educar com o intuito de prevenir doenças ou
seus agravos garante melhor qualidade de vida às pessoas.
Paulo Freire, no início da sua exposição de seu livro Pedagogia da
Autonomia, coloca que o ser humano se tornou uma “... presença no mundo,
uma presença que se pensa a si mesma, que se sabe presença, que intervém
que transforma, que fala do que faz, mas também do que sonha, que
constata, compara, avalia,valora, que decide, que rompe”1. Respeitando o ser
humano como um ser individual e único e responsável por sua autoeducação,
desenvolvemos um programa educativo para pessoas com diabetes, baseado
no trabalho de Paulo Freire1 e no conceito de empoderamento 25,29.
O foco principal do trabalho de Freire é a formação didático
pedagógica dos docentes. Notamos, porém, que os fundamentos educativos
usados por ele são essenciais à prática educativa, seja ela na relação
educando/educador, ou na interrelação dos profissionais de saúde com seus
pacientes. O processo educativo proposto corrobora com a prática
pedagógico progressista vivenciada pelo autor. Nesse modelo, o educador
conhece a leitura de mundo do educando por meio do ouvir e a respeita,
reconhece a historicidade do saber e desperta a curiosidade, recusando, dessa
forma, a arrogância cientificista e trabalhando os conceitos por meio da
problematização, o que envolve diretamente educando e educador no
processo educativo. Segundo Freire, educar é impregnar de sentido cada ato
cotidiano, entendendo que o educando necessita descobrir o sentido daquele
* ( ' $ $
Uma das estratégias chave do movimento de Promoção à Saúde,
conforme tratado anteriormente, é o conceito de ou, em
português, empoderamento. O objetivo principal é possibilitar aos indivíduos
o aprendizado que os torne capazes de viver a vida em suas distintas etapas e
de lidar com as limitações impostas por eventuais enfermidades25,26,31.
O conceito de empoderamento nos remete a refletir sobre a nossa
prática na Educação em Saúde em função da relação de poder estabelecida
entre o profissional de saúde e o paciente. A “educação empoderadora”,
conceito trazido por Wallerstein e Bernstein, lembra nos que, nas ações
educativas, temos também que superar o exercício de poder sobre o outro
( ) e exercitar a relação de poder com o outro ( ). Nós,
profissionais de saúde, devemos educar o outro empoderando o, porém sem
impor aquilo que julgamos ser o melhor32.
Um grupo de educadores em diabetes desenvolveu um programa
educacional específico para 239 afro americanos, no qual foram realizados
seis encontros de duas horas sem temas pré definidos e um telefonema
mensal de acompanhamento por um ano. Baseado no conceito da
problematização, cada encontro foi conduzido pelas questões e dúvidas dos
participantes. O conceito teórico do programa foi o empoderamento do
participante para mudança de atitudes. O autor descreve que o programa
auxilia o paciente a descobrir e usar suas próprias habilidades para ganhar
autoridade sobre o diabetes. No final de todas as sessões, cada participante
determinava uma meta a ser alcançada. A conclusão do estudo remete a que
estratégia utilizada foi bem aceita pelos participantes e pelos educadores e
teve ainda reflexo positivo nos valores da hemoglobina glicada4.
O empoderamento do participante deve estar baseado no conceito
de atividades que o indivíduo inicia e executa em seu próprio benefício, na
manutenção da vida, da saúde e do bem estar. Tem como propósito contribuir
de maneira específica, na integridade, nas funções e no desenvolvimento
humano. Luce afirma que a equipe de saúde tem o papel de desenvolver as
habilidades nos sujeitos para o manejo das atividades diárias para o
tratamento do DM, deixando lhes o direito de decidir sobre a mudança de
comportamento. Considera a maior vantagem do autocuidado a independência
do sujeito, melhor aderência ao tratamento clínico e otimização da relação
custo benefício da terapia33,34.
A Teoria de Enfermagem do Déficit de Autocuidado, de autoria de
Dorothea Orem, é composta por três construtos teóricos35:
1) teoria do autocuidado: descreve a prática de cuidados
executados pela pessoa portadora de uma necessidade, para manter a saúde e
o bem estar;
2) teoria do déficit de autocuidado: delineia a necessidade da
assistência de enfermagem;
3) teoria de sistema de enfermagem: descreve como as pessoas são
auxiliadas por meio da enfermagem.
Essa teoria fundamenta em cinco conceitos principais: ação do
autocuidado, capacidade de autocuidado, demanda de autocuidado
terapêutico, déficit de autocuidado e a agência de enfermagem.
Descreveremos abaixo apenas os dois primeiros, uma vez que o objetivo do
presente estudo é trabalhar com indivíduos capazes de realizar o seu
autocuidado, não necessitando, assim, de auxílio de terceiros35.
A ação do autocuidado é a prática de atividades que os indivíduos
desempenham de forma deliberada, em seu próprio benefício, para a
manutenção de sua vida, saúde e bem estar, enquanto a capacidade de
autocuidado é a possibilidade de desempenho adquirido pelo indivíduo para
efetuar, de modo satisfatório, as atividades relativas ao cuidado de si
que se refere ao conjunto de conhecimentos, habilidades e experiências,
adquiridos por meio da educação e autotreinamento, que a pessoa portadora
de DM precisa ter para controlar se adequadamente e assegurar o seu bem
estar, sendo assim capaz de manejar a sua doença3,35.
Durante o processo educativo, o educador tem o papel de
identificar a capacidade e ação para o autocuidado de cada indivíduo,
instrumentalizando o para realizá lo caso esse tenha condições de saúde para
isso. Não sendo possível, cabe ao educador identificar na família um cuidador
para assumir os cuidados ou lançar mão das agências de enfermagem.
A educação proposta pelo programa procurou fundamentar se nos
conceitos acima descritos, respeitando a individualidade do educando e sua
relação com o educador. Está descrito abaixo o perfil do educador e as
características a serem desenvolvidas no educando no decorrer do processo
educativo, para que as metas sejam alcançadas.
* $ (
A educação em saúde, segundo o ! "
# da OMS, tem por objetivo “desenvolver nas pessoas o senso
de responsabilidade pela sua própria saúde...”. Segundo Freire, ensinar não é
transferir conhecimento, mas criar as possibilidades para a sua produção ou a
sua construção. Sendo assim, as pessoas com diabetes só conseguirão
desenvolver esse senso colocado pela OMS se construírem um conhecimento
sobre a sua saúde/doença. A pessoa com diabetes, que necessita realizar
diversas modificações no seu estilo de vida, precisa ser capacitada para fazer
as escolhas para a sua vida, a partir dos preceitos para o bom controle. Seguir
ou não as recomendações prescritas deve ser uma escolha consciente das
vantagens e desvantagens a curto, médio e longo prazo. Durante o processo
educativo na área da saúde, o educador deve aprender a respeitar as escolhas
o subsidio técnico/cientifico para o paciente fazer as escolhas do dia a dia,
referentes ao manejo da doença e, paralelamente a isso deve saber
compreender as decisões de não seguimento das recomendações (e não
necessariamente concordar com elas) 29,30.
Outro aspecto a ser considerado é respeitar as crenças populares
(desde que não sejam diretamente prejudiciais) e até associá las à
terapêutica proposta, garantindo ao educador uma maior proximidade do
educando e, consequentemente, uma maior proximidade para conquistas dos
objetivos propostos. A aceitação do novo deve ser introduzida aos poucos,
explicada detalhadamente e sempre bem fundamentada nos conceitos
técnico cientificos já conhecidos36.
Destacando os objetivos da educação para o autocuidado, deve
permitir que os objetivos/metas sejam discutidos e definidos em conjunto:
educando e educador. As metas devem sempre ser alcançáveis para que não
haja frustração de ambas as partes.
Paulo Freire atribui propiciar aos educandos, em suas relações uns
com os outros e todos com os educadores, condições de ensaiar a experiência
de assumir se, uma das tarefas mais importantes da prática educativo crítica.
Atribui à palavra assumir se o fato da demonstração do que se é como ser
social e histórico, como ser pensante, comunicante, transformador, criador,
realizador de sonhos, capaz de ter raiva, porque capaz de amar. O sucesso do
processo educativo depende diretamente da relação do educando e do
educador. Assumir se nesse processo garante a exposição das facilidades e
dificuldades de enfrentamento das mais diversas situações, o que auxilia no
desenvolvimento de estratégias para que o objetivo final seja alcançado e
mantido no decorrer da doença29.
Para que o processo educativo se desenvolva de maneira eficaz, o
educador deve ter algumas características. Devemos conseguir aprender e,
principalmente, apreender o objeto aprendido. Entende se por apreender:
reconstruir. Respeitar a autonomia do ser educando: os pensamentos, idéias,
desejos, a sua identidade formando se a partir dos conteúdos abordados no
dia a dia. Cabe ao educador introduzir conteúdos, discutir idéias, colocar
pontos de vista, embasar conhecimento, porém sempre respeitando as visões
do educando que são baseadas nos conhecimentos já adquiridos. Devemos
fornecer conhecimento enquanto o educando terá autonomia de aprender,
apreender ou rejeitar o conteúdo, formando assim sua opinião de “educado”
naquele assunto29.
O educador em saúde necessita conhecer a pessoa com DM. Saber
ouvi lo é uma das melhores estratégias para isso, ou seja, uma virtude
importante do educador é saber ouvir. A problematização depende desse
entendimento sobre seus questionamentos pessoais, atividades diárias e
contextualizar assim a realidade do educando com as mudanças necessárias
para um bom controle da doença e convivência com o diabetes. O educador
não deve impor conceitos e rotinas, mas sim ouvir o educando e juntos decidir
qual é a melhor forma de introduzir hábitos saudáveis, realizar os cuidados
básicos do diabetes e implantar terapêuticas, sempre respeitando a gravidade
do caso4,29.
O educador em diabetes deve despertar na pessoa com diabetes a
curiosidade sobre sua doença e, usando sua inteligência, a compreensão de
que o conhecimento gera cuidado que, conseqüentemente, gera prevenção de
complicações e melhora da qualidade e longevidade da vida. Sendo assim
reforçamos o conceito de que ensinar não é transferir conteúdo a ninguém. O
educador com o educando e não sobre o educando deve ajudá lo a superar
suas dificuldades e adaptar os novos conceitos propostos29.
As estratégias educativas, porém, devem ser estudadas e adaptadas
conforme a população a ser trabalhada. Portanto, a individualização do
cuidado, não compreendendo como o cuidar de alguém doente, mas sim o
cuidar para promover a saúde de todos, é essencial para o alcance dos
A individualização da educação deve, em primeiro lugar, estar
baseada no ouvir o sujeito. Ouvindo, conseguimos conhecê lo como pessoa
que vive em determinado contexto com preceitos e preconceitos já
estabelecidos e que devem ser respeitados durante o processo educativo.
Conhecendo o como ser humano, temos os subsídios necessários para expor
conceitos, problematizar as situações e definir conjuntamente mudanças.
* $ ' % ( $
Acreditamos que o objetivo principal de um programa educativo na
área de saúde é de dar autonomia aos educandos. A autonomia para o manejo
da saúde vai se constituindo na experiência de inúmeras decisões que vão
sendo tomadas no dia a dia, baseadas nas experiências de diversas situações.
Ninguém é sujeito da autonomia de ninguém. O educador instrumentaliza
para que o educando desenvolva sua autonomia. Autonomia, enquanto
amadurecimento do ser para si. É nesse sentido que uma pedagogia da
autonomia tem de estar centrada em experiências estimuladoras da decisão e
da responsabilidade29.
Da mesma forma que cabe ao educador saber ouvir é atribuído ao
educando o saber falar. Expressar suas dúvidas, emoções, anseios e,
principalmente, opiniões facilitam o processo educativo. A confiança entre as
duas partes é também elemento essencial.
Entendendo curiosidade como inquietação indagadora, como
inclinação ao desvelamento de algo, como pergunta verbalizada ou não, como
procura de esclarecimento, acreditamos que o despertar da curiosidade no
educando durante o processo educativo auxilia o envolvimento participativo
desse educando. Sendo assim, incentivamos durante todo o processo a busca
de novas informações por meio de sites, livros, discussão com outras pessoas e
profissionais, visando envolver o paciente no encontro de novos conceitos e
reafirmados nessas buscas. Essa estratégia auxilia na credibilidade da
informação fornecida pelos profissionais durante o programa29.
Relembrando o conceito de autoeducação, tratado inicialmente,
destacamos que é essencial que a participação do educando seja intencional.
Sendo assim, o primeiro passo para que o educando seja aderente ao
programa proposto é que ele queira participar.
Educar pessoas com diabetes é um processo ativo por meio do qual
as pessoas necessitam aprender sobre diabetes para sua sobrevivência e
qualidade de vida. A compreensão dessa necessidade é o primeiro passo para
o sucesso desse processo. Associada a essa compreensão, a técnica educativa
deve propiciar um envolvimento do educador e do educando, o que propiciará
melhor adesão às orientações27.
+ # #
A avaliação do processo educativo ainda é um desafio no meio
científico. Algumas propostas elaboradas por órgãos internacionais foram
citadas anteriormente, porém consideradas subjetivas. Após revisão
bibliográfica, verificou se que instrumentos de avaliação do processo
educativo são escassos na literatura em especial traduzidos e validados para a
nossa língua portuguesa.
Em 1997, Silva, na ocasião de seu Mestrado desenvolvido no México,
utilizou duas escalas, baseando se no trabalho de Backscheider, que
documentou as capacidades e ações de autocuidado do paciente portador de
diabetes controlado em nível ambulatorial. Silva adaptou e validou essas
escalas para a cultura brasileira (Escala para Avaliar as Capacidades de
Autocuidado da Pessoa Portadora de Diabetes alfa de Cronbach = 0,8513 e
EAAD e Escala para Avaliar as Ações de Autocuidado da Pessoa Portadora de
conceitos básicos da fisiopatologia do tipo 2 e na Teoria de
Enfermagem do Déficit de Autocuidado de D.Orem. As escalas têm como
enfoque principal os requisitos de desvios da saúde, especificamente para
pessoas adultas e idosas, portadoras de tipo 2. Os itens da
escala enfatizam os conhecimentos, as habilidades e as experiências da
* $
Estudo correlacional com intervenção educativa.
Os estudos quantitativos correlacionais medem o grau de relação
entre duas ou mais variáveis (quantificam as relações), ou seja, medem cada
variável presumidamente relacionada e depois também medem e analisam a
correlação. Nesse caso, a aplicação da “Escala para Avaliar as Capacidades de
Autocuidado da Pessoa Portadora de Diabetes” e da “Escala para Avaliar as
Ações de Autocuidado da Pessoa Portadora de Diabetes” avaliará se a
intervenção educativa ofereceu diferença de escores entre o início e o final
do Programa de Educação em Diabetes e a sua relação com o automanejo do
diabetes39.
A proposta de ensino para a consecução do Programa de Educação
em Diabetes (PED), foi baseada na metodologia de Paulo Freire, pedagogia
problematizadora, dialógica e emancipadora, associada ao conceito de
empoderamento, que tem por objetivo possibilitar aos indivíduos e coletivo o
aprendizado que os torne capazes de viver a vida em suas distintas etapas e
de lidar com as limitações impostas por eventuais enfermidades25,26,29.
* " #
Esse estudo foi desenvolvido em uma empresa do sistema privado
de serviços de saúde, gerenciada por enfermeira, que foi contratada para
desenvolver um Programa de Educação em Diabetes (PED) para um convênio
(&
O período do estudo compreendeu os meses referentes a maio de
2008 a maio de 2009, perfazendo 12 meses.
* + ! # (
A amostra do estudo se constituiu por uma escolha não
probabilística, à medida que os indivíduos procuraram pelo programa por
demanda espontânea, ou seja, desejavam participar de um programa de
educação para o controle do DM.
Na primeira fase do projeto, identificaram se 500 pessoas com
diabetes, das quais 400 não faziam parte de nenhum programa dessa
natureza. A seleção dessa população ocorreu em um evento aberto para 200
pessoas que deveriam inscrever se previamente por telefone. O critério de
escolha dessa amostra foi a ordem de inscrição, porém houve apenas 80
pessoas inscritas. O evento foi composto por quatro momentos: triagem
inicial, café da manhã, palestras educativas e um momento de explicação
sobre os detalhes do PED.
A triagem inicial foi composta pelo preenchimento de um
questionário (Anexo 1) com dados gerais dos participantes e exames
anteriores, seguidos da mensuração da glicemia capilar de jejum e pressão
Após essa etapa, houve três palestras ministradas pela equipe
interdisciplinar do programa sobre hábitos saudáveis de vida e diabetes
mellitus com os seguintes temas: diabetes e o autocuidado; comer ou não
comer.... eis a questão!!! e a atividade física e o diabetes.
No final dessas palestras, o PED foi apresentado e todos os
participantes receberam uma ficha de pré inscrição na qual preenchiam os
seus dados de identificação, o interesse em participar do PED e o motivo
dessa participação. Foram informados que haveria uma seleção dos
participantes conforme alguns critérios pré estabelecidos.
,( -( ' #$
Todos os dados da triagem inicial foram analisados, sendo
selecionados apenas os participantes que preenchiam os seguintes critérios de
inclusão:
idade ≥ 18 anos;
ter diabetes mellitus tipo 2;
aceitar a participar do programa;
ser associado do convênio há mais de um ano;
assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido;
ter um médico, clínico geral ou endocrinologista,
,( -( . #$
Foram excluídos do grupo todas as pessoas com:
doenças diagnosticadas previamente e que comprometessem a
cognição tais como: Alzheimer, quadros demenciais, doenças psiquiátricas,
depressão autoreferida, entre outras;
dependência química que comprometesse o estado cognitivo.
Normas operacionais da instituição empregadora estabeleceram
que, em um projeto piloto, seriam selecionadas 50 pessoas, sendo que estas
constituíram, inicialmente, a população de estudo. Destaca se que o custo
operacional individual foi arcado em 80% contratante e uma contribuição de
20%, apenas como uma forma de assegurar que o trabalhador se
comprometesse com as atividades educacionais.
* / ( $
O Programa de Educação em Diabetes teve duração de 12 meses e
proporcionou a cada um dos participantes duas atividades ao mês, no mínimo,
consultas de enfermagem, nutrição, com o educador físico, podologia,
dinâmicas de grupo, palestras e caminhadas constituíram as atividades
realizadas durante todo o programa e serão descritas minuciosamente a seguir
(Anexo 3).
A estrutura física designada para o desenvolvimento do PED teve
como sede uma clínica de serviços de saúde composta por consultórios
apropriados para o atendimento de pessoas com diabetes e seus familiares,
consultório podológico para atendimento específico e anfiteatro equipado
com cadeiras móveis e datashow para realização das dinâmicas de grupo e
* / ( $
Os sujeitos selecionados foram convocados a participar do primeiro
encontro em grupo do PED, no qual foi realizado um grande círculo com todos
os participantes, solicitado que cada um se apresentasse, dizendo: nome,
tempo de diabetes, o que significa ter diabetes, preferências e aversões, e
expectativas para participação do grupo educativo. Essa etapa Freire aponta
como fundamental e que constitui a problematização em que os participantes
interagem e temas geradores apontarão para as necessidades e dúvidas dos
participantes do grupo. Após essa etapa, os participantes preencheram as
escalas de capacidade e ação para o autocuidado. A necessidade de
instrumentalizá los para o automanejo conduziu inicialmente para o tema
sobre automonitorização.
Nessa dinâmica, os participantes foram divididos em grupos e
receberam placas com frases importantes sobre a monitorização. Cada grupo
escolheu as ações que julgavam essenciais e colocou as em ordem. Em uma
segunda fase, um representante de cada grupo, após discutir com os outros
membros, foi ao quadro e colocou as ações escolhidas em ordem,
apresentando as aos restantes dos participantes. Em seguida, cada um dos
grupos avaliou o plano de ação apresentado pelo grupo oponente e os
profissionais de saúde encerraram a dinâmica, orientando sobre a importância
do monitoramento de glicemia, a forma correta de realizá lo e como realizar
o monitoramento de três dias para determinação do perfil glicêmico.
Cada participante recebeu um aparelho de glicemia, 21 tiras
reagentes, uma planilha de monitoramento de glicemia de três dias e um
recordatório alimentar (Anexo 4).
As consultas individuais foram realizadas periodicamente com um
ou mais dos seguintes profissionais de saúde: enfermeiro, educador físico,
nutricionista e podólogo. Cada profissional elaborou um plano de consultas
e discutido pela equipe. Cada profissional desenvolveu uma ficha de avaliação
inicial e outra de evolução e acompanhamento de parâmetros pré
selecionados como critérios de avaliação do programa (Anexo 5).
Nas consultas de enfermagem, foram tratados os seguintes temas:
automonitorização, cuidado com os pés, conceitos do diabetes, complicações
agudas e crônicas, definição de hemoglobina glicada e glicemia média
semanal e suas correlações, além de discussão sobre os resultados
apresentados no perfil glicêmico. Ressalta se que a abordagem dos temas não
ocorreu em uma ordem pré estabelecida, mas sim, de acordo com as
necessidades individuais.
Um software ($ % auxiliou
a determinação desse perfil glicêmico e a verificação da glicemia média do
período. Esse recurso permite a verificação dos déficits do controle do
paciente, possibilitando à equipe adequar condutas.
Nas consultas de nutrição, foram abordados diversos aspectos de
como ter uma alimentação saudável, fracionada e adequada para a
manutenção de um bom controle glicêmico. Em todas as consultas, o
participante trazia um recordatório alimentar de três dias ou a nutricionista
realizava um recordatório de 24 horas e as orientações eram dadas baseadas
no cardápio bem como nas dificuldades que cada um dos pacientes expressou.
Alguns temas foram tratados com todos: fracionamento da dieta, lista de
substituições de alimentos, interpretação de rótulos, a importância do
consumo de fibras, entre outros.
Periodicamente os sujeitos da pesquisa passavam eram
atendimentos por uma podóloga especializada, a qual, além de realizar o
corte das unhas, realizava orientações sobre os cuidados necessários.
A primeira consulta com o educador físico teve como objetivo
conhecer o nível de atividade física que cada um dos participantes e realizar
um plano de ação adequado, respeitando as características individuais. Além
e pós atividade. Durante o programa, foram oferecidos pontos de
treinamentos em diversos parques de São Paulo, com acompanhamento de um
educador físico. Os sujeitos que já tinham alguma prática específica foram
incentivados a mantê la. Todos os participantes foram orientados a passar por
avaliação médica para recomendação da prática da atividade física. O
acompanhamento de educador físico após a primeira consulta foi feito
diariamente nos parques para os que aderiram a essa atividade e por telefone
para os outros. Foram ainda realizadas duas caminhadas com todos os
integrantes do PED, no Parque do Ibirapuera.
Durante todo o processo, o médico responsável pelo paciente foi
contatado por meio de telefonemas, e mails e/ou encaminhamento de
relatórios.
Todos os participantes receberam um manual educativo para
acompanhamento dos conteúdos abordados durante as atividades.
A atividade educativa relativa ao cuidado com os pés foi oferecida
pela enfermeira do programa, que iniciou com uma parte expositiva, e outra
prática, de como prevenir as complicações no dia a dia. A avaliação das
extremidades inferiores era realizada durante a primeira consulta.
A nutricionista do PED realizou duas dinâmicas com os seguintes
temas: diet X light, rotulagem nutricional e como combinar e escolher os
alimentos e férias e festas: como devo me comportar? No final do último
encontro, os participantes receberam um folder contendo os principais pontos
tratados na palestra e um exemplo de cardápio para uma ceia saudável
(Anexo 6).
Um odontologista especializado no cuidado de pessoas com
diabetes ministrou uma palestra com o seguinte tema: “Cuidados especiais
com a Boca para as pessoas com Diabetes”. Após essa apresentação, o
dentista avaliou a boca dos participantes.
No último mês do programa, também foi oferecido o tema sobre
dos temas geradores, em que os participantes foram divididos em dois grupos
que sorteavam papéis com números que indicavam questões pré elaboradas.
Cada grupo tinha a oportunidade de responder à questão, passá la ou repassá
la. Caso a resposta estivesse errada ou a questão não tivesse resposta, o grupo
recebia um “castigo simbólico, jocoso”, para que fosse possível elucidar
dúvidas. Após essa fase aplicaram se novamente as escalas EACD e EAAD,
além de um questionário para avaliação do PED (Anexo 7).
( $
! "
sexo: feminino e masculino;
idade: a idade foi considerada em anos completos,
calculada a partir da data de nascimento e considerando a
data do início do PED. Quando analisada de forma
agrupada, em grupos decenais, a saber: 30 a 39 anos, 40 a
49 anos, 50 a 59 anos, 60 a 69 anos e 70 anos ou mais;
raça/cor: branca , preta, parda, amarela e indígena 40,41.
# " " $ "
escolaridade: foi registrada em ensino fundamental incompleto,
fundamental completo, médio incompleto, médio completo,
superior incompleto e superior completo. Para a análise,
porém, foi categorizada em ensino médio completo/incompleto
e superior completo41;
ocupação: foi registrada em população economicamente ativa,
sendo que nessa categoria são englobadas as pessoas ocupadas
tinham trabalho, mas estavam dispostas a trabalhar, e que,
para isso, tomaram alguma providência efetiva (consultando
pessoas, jornais,etc.). E população não economicamente ativa,
aquelas não classificadas como ocupadas ou desocupadas,
incluindo aqui, por exemplo, os aposentados e profissionais do
lar41;
naturalidade: brasileiro e outros;
estado civil: foi registrado em solteiro, casado e separado
ou divorciado41.
% %
tabagismo: os participantes foram categorizados em fumantes
atuais e no passado e não fumantes. Como fumantes atuais,
foram classificados os que declararam fumar cigarros no inicio e
término do PED, citando qualquer quantidade de cigarros por
dia; como fumantes no passado, os que referiram já ter feito uso
de cigarro regularmente em algum momento na vida, mas que
pararam de fumar e, como não fumantes, aqueles que nunca
fumaram regularmente;
etilismo: foi avaliada de forma aleatória a presença do consumo
de bebida alcoólica, o tipo e a quantidade consumida.
"%& "
Ressalta se que todos os antecedentes pessoais abaixo relacionados
foram considerados conforme relato do paciente (variável autoreferida) e
foram solicitados exames realizados anteriormente ou laudo médico para
diabetes: foi verificado o tempo desde o diagnóstico em anos.
Para a análise foi categorizado em grupos a cada cinco anos, a
saber: 0 5 anos, 5,1 – 10 anos, 10,1 15 anos , 15,1 – 20 anos ou
> 20,1 anos;
As seguintes variáveis foram codificadas dicotomicamente:
hipertensão arterial;
hipercolesterolemia;
nefropatia;
neuropatia periférica.
Além dessas, foi verificada a presença de:
retinopatia: foi registrado se a pessoa realizou fundoscopia no
último ano e se o resultado estava alterado ou não;
vasculopatia: foi registrado se a pessoa tinha diagnóstico anterior
de insuficiência vascular periférica arterial e/ou venosa;
outros antecedentes pessoais: descrição.
medicações em uso para o controle do DM: foi registrado se a
pessoa fazia uso de antidiabéticos orais, insulina ou ambos.
As variáveis clínicas descritas seguiram as Diretrizes da Sociedade
Brasileira de Diabetes6,11:
avaliação clinica e exames de laboratório: foram
solicitados/verificados de todos os participantes e registrados no
início e término do programa, os seguintes exames: hemoglobina
glicada (HbA1C), microalbuminúria, colesterol total e frações,
triglicérides, glicemia média semanal/variabilidade glicêmica,
índice de massa corpórea (IMC), porcentagem de gordura,
circunferência abdominal e pressão arterial (em todas as
consultas foi verificada a pressão arterial dos integrantes do
grupo segundo critério estabelecido pela Sociedade Brasileira de
característica da pele, anexos, extremidades inferiores: a
avaliação clinica relacionada à detecção de sinais e sintomas de
anormalidade nesse sistema seguiu recomendações do Manual de
Enfermagem da SBD e do Consenso Internacional do Pé
diabético: ausência de anormalidades da pele e presença de:
edema, hiperemia, ressecamento, maceração, fissura e micose
interdigital, calosidade, varizes, cicatriz de ferida anterior,
úlcera ativa, dedos em garra, neuroartropatia de Charcot, hálux
valgus e amputação. Condições de higiene: alterada e adequada
e característica ungueal: corte das unhas adequado, inadequado;
e a presença de onicodistrofia.Utilização de meias: sim ou não;
se sim, o tipo: algodão ou sintética. Calçados: ortopédico,
comum, preventivo e/ou órtese43.
avaliação vascular: foi realizada a palpação do pulso tibial
posterior e do pulso pedioso, sendo classificados em presente,
filiforme ou não palpável.
avaliação de neuropatia periférica:
sensibilidade térmica avaliada por meio de dois tubos de ensaio
com água fria e com água quente e testada na região plantar
(preservada ou alterada);
sensibilidade vibratória avaliada com o auxílio do diapasão de
128 Hz no hálux (preservada ou alterada);
sensibilidade protetora avaliada por meio do monofilamento de
Semmes Weisntein de 10g na região do hálux, 1º , 3º e 5º
metatarso (preservada ou alterada).
classificação de risco :0, 1, 2 ou 3.
atividade física: sim ou não, considerando prática de atividade
física no mínimo três vezes por semana por 30 minutos em cada
* 0 # #
Além das variáveis descritas acima, foram aplicadas as seguintes
escalas: “Escala de avaliação das capacidades de autocuidado da pessoa
portadora de diabetes” e “Escala de avaliação das ações de autocuidado da
pessoa portadora de diabetes” (Anexo 8).
Cada uma das escalas inclui 30 itens, aos quais são atribuídos os
valores em uma escala Likert, que vai de um a cinco pontos. As opções de
escolha são: & & &
As respostas têm um valor mínimo de 30
pontos e máximo de 150 pontos. Quanto maiores os escores, melhor a
capacidade e ação para o autocuidado da pessoa com diabetes.
Para auxiliar na análise da escala, as questões foram agrupadas
segundo as sete medidas de avaliação comportamental, descritos como os
sete comportamentos, usados como parâmetro de qualidade dos resultados
obtidos em um programa de educação em diabetes estabelecidos pela AADE, a
saber: atividade, alimentação saudável, monitorização, medicação, resolução
de problemas, enfrentamento saudável e redução de riscos, ou seja, cada
uma das 30 questões de cada escala foi relacionada a um dos sete
comportamentos4,21.
'
-O projeto de pesquisa foi submetido à Comissão de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (CEP No 0652/08)e aprovado.
Todos os sujeitos do estudo preencheram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido após as devidas orientações e esclarecimentos sobre o projeto
* 1 ' # &
Para a análise estatística, a pesquisadora realizou o banco de dados
com dupla digitação e avaliação de expertise em programa de software Excel
(Microsoft Office Excel 2007), enumerando as variáveis contínuas e
qualitativas.
A análise descritiva foi realizada mediante a construção de tabelas
com freqüências simples e percentuais, estimando se em quartis as médias,
medianas e respectivos desvios padrão, além do cálculo do teste t de Student,
que é um teste para comparação de médias, com distribuição normal, ao se
trabalhar com duas amostras. O intervalo de confiança utilizado foi ao nível
de 95%. Assim, todo valor de p inferior a 0,05 indicava significância.
Realizou se ainda uma única análise de contingência, apresentada
com um gráfico em mosaico45.
Para a comparação das escalas EACD e EAAD, antes e após a
intervenção educativa, utilizaram se o teste estatístico alfa de Cronbach para
avaliação da variabilidade.
Os programas utilizados para análise foram: SPSS versão 17, JMP
