Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens

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ONICA

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AUMGARDT

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Prevalência e fatores associados à testagem para

HIV em homens que fazem sexo com homens

Natal/RN 2014

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M

ONICA

B

AUMGARDT

B

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Prevalência e fatores associados à testagem para

HIV em homens que fazem sexo com homens

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Departamento de Odontologia, Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.

Área de Concentração: Saúde Coletiva

Orientador: Prof. Dr. Angelo Giuseppe Roncalli

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Dedicatória

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Agradecimentos

Ao meu marido, Marcos Pretto Mosmann, pelo apoio incondicional em todas as etapas desta caminhada, meu parceiro de vida, meu porto seguro.

Aos meus pais, Haidi e Mario Bay, por sempre valorizarem a educação e pelo exemplo de vida.

Ao meu orientador Prof. Dr. Angelo Giuseppe Roncalli, por todo o conhecimento adquirido ao longo do mestrado e pelo apoio e paciência nos momentos de insegurança e angústia. À Prof. Dra Marise Reis de Freitas, por ter tornado tudo isso possível e por ter acreditado em meu potencial desde o primeiro momento.

À toda a equipe do projeto Ceres, em especial à Márcia Cavalcante Vinhas Lucas, que trabalhou intensamente para que a pesquisa tivesse sucesso.

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Resumo

A infecção por HIV/Aids (vírus da imunodeficiência humana/síndrome da imunodeficiência adquirida) constitui um importante problema mundial de Saúde Pública. Dados do último boletim apresentado pela UNAIDS (Organização das Nações Unidas para Aids) em 2013, apontam que mais de 35 milhões de pessoas vivem com HIV em todo mundo. No Brasil, a epidemia é concentrada, com prevalência de infecção menor que 1% na população de 15 a 49 anos, porém chegando a 10,5% entre homens que fazem sexo com homens (HSH). O diagnóstico precoce do HIV se associa a uma redução da morbidade, mortalidade e também da transmissão desta infecção. O presente estudo tem o objetivo de avaliar a prevalência e fatores associados à testagem prévia para HIV na população de HSH dos municípios de Natal/RN e Parnamirim/RN. Os participantes respondiam a um questionário contendo perguntas referentes a dados sociodemográficos, padrões de relacionamento sexual, conhecimentos sobre HIV/Aids, uso de preservativo, consumo de álcool, drogas e busca de testagem para HIV e sífilis. Em seguida, os que desejassem poderiam realizar teste rápido para HIV e sífilis. No total, foram pesquisados 101 sujeitos, destes, 70 foram recrutados com a utilização da técnica Respondent Driving Sample, e 31 com uma amostra de conveniência. O teste de HIV havia sido realizado por 63,3% dos homens pelo menos uma vez na vida. A testagem prévia para HIV foi associada à idade (27 anos ou mais), realização prévia do teste para sífilis, conhecimento sobre locais onde o teste de HIV é feito gratuitamente e resultado positivo para sífilis no momento da pesquisa. A prevalência de testagem para HIV na amostra foi baixa, semelhante ao verificado em outros estudos com a população HSH. Ações que priorizem a divulgação de locais onde o anti-HIV pode ser realizado gratuitamente e direcionadas para o público jovem parecem ser as mais adequadas para a ampliação da testagem entre os HSH na nossa realidade.

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Lista de Quadros, Figuras e Tabelas

Quadro 1. Variáveis do Estudo ...26

Figura 1. Distribuição da amostra em números absolutos de acordo com os bairros em Natal e

Parnamirim. Os círculos são proporcionais ao tamanho. ... 28

Figura 2. Diagrama da rede considerando a amostra de 70 indivíduos. As sementes que recrutaram pelo menos 1 participante estão representadas em vermelho. ... 29

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Sumário

Resumo ... 5

Lista de Figuras, Quadros e Tabelas ... 6

1. Introdução ... 8

2. Revisão da Literatura ... 11

2.1. Testagem para HIV entre HSH ... 1

2.2. Prevalência de HIV e Sífilis na população HSH ... 4

2.3. Comportamento sexual de risco ... 15

2.4. As PCAP - Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas relacionadas às DST e Aids da população brasileira ... 17

3. Objetivos ... 19

3.1. Objetivo Geral ... 19

3.2. Objetivos Específicos ... 19

4. Método ... 20

4.1. Características da pesquisa ... 20

4.2. Plano Amostral ... 20

4.2.1. Tamanho da Amostra ... 20

4.2.2. Técnica de Amostragem ... 20

4.2.3. Critérios de inclusão ... 22

4.2.4. Critérios de exclusão ... 22

4.3. Fase Formativa ... 22

4.4. Coleta dos dados... 23

4.5. Variáveis do estudo ... 25

4.6. Análise dos Dados ... 26

4.7. Aspectos Éticos ... 27

5. Resultados ... 27

6. Discussão ... 37

7. Conclusões ... 41

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Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens 8

1. Introdução

A infecção por HIV/Aids (vírus da imunodeficiência humana/síndrome da imunodeficiência adquirida) constitui um importante problema mundial de saúde pública. Dados do último boletim apresentado pela UNAIDS (Organização das Nações Unidas para Aids), em 2013, apontam que mais de 35 milhões de pessoas vivem com HIV em todo mundo. Esta epidemia não tem atingido de forma homogênea todos os grupos populacionais, nos países da América Latina, o relatório aponta para uma concentração de casos entre homens que fazem sexo com homens (HSH), com uma prevalência de infecção pelo HIV em torno de 12% nesta população (UNAIDS, 2013).

Os números da Aids no Brasil, atualizados até dezembro de 2012, contabilizam aproximadamente 687.000 casos registrados desde 1980, com taxa de incidência oscilando em torno de 20 casos de Aids por 100 mil habitantes. Quando se observa o comportamento da epidemia por região, no período de 1999 a 2013 – a taxa de incidência no Sudeste caiu (de 24,9 para 20,1 casos por 100 mil habitantes), mas no Nordeste cresceu de 6,4 para 14,8 casos por 100 mil habitantes. Apesar de o número de casos ainda ser maior entre heterossexuais, a epidemia no país é concentrada, pois a prevalência da infecção na população de 15 a 49 anos é menor que 1% (0,61%), mas é maior do que 5% nos subgrupos de maior risco para a infecção pelo HIV, como usuários de drogas injetáveis e profissionais do sexo, chegando a 10,5% entre homens que fazem sexo com homens (HSH). Nos últimos 10 anos, observa-se um aumento de cerca de 22% na proporção de casos em HSH (homossexuais e bissexuais) e

uma redução de 3% de heterossexuais (BRASIL, 2013).

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A resposta a uma epidemia costuma ser direcionada por informações referentes ao número de infectados, doentes e populações sob risco, que subsidiam as ações de prevenção e controle. O desconhecimento sobre as práticas de comportamento sexual e padrões de testagem para HIV na população HSH é um dos grandes obstáculos ao controle da epidemia. A ausência desses dados dificulta o planejamento e a realização de ações preventivas, assim como a construção de programas e políticas efetivas e específicas para esse grupo populacional (BRASIL, 2011). A organização mundial da saúde (OMS) vem enfatizando nos últimos anos a importância do diagnóstico precoce da infecção pelo HIV como medida para prevenir a ocorrência de novas infecções. Desde 2006, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomenda que o exame anti-HIV seja realizado anualmente pela população HSH, numa tentativa de melhorar o controle da epidemia através de medidas de prevenção focadas em uso de preservativo e tratamento precoce da infecção pelo HIV. O diagnóstico precoce da infecção pelo HIV se associa a uma redução da morbidade, mortalidade e também da sua transmissão (CDC, 2006; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2008).

No Brasil, o Ministério da Saúde recomenda que o teste de HIV seja realizado em todas as gestantes durante o pré-natal, nos pacientes com diagnóstico de tuberculose, leishmaniose e naqueles que apresentem alguma DST. Não existe nenhuma recomendação formal referente a testagem na população HSH ou em outras populações de risco aumentado para infecção pelo HIV (BRASIL, 2011).

A epidemia de Aids, desde o seu início, vem desafiando as bases conceituais da Epidemiologia tradicional, e apontando a necessidade de se produzir informações de qualidade por meio de estudos especiais ou de comportamento, o que os fóruns internacionais convencionaram chamar de vigilância epidemiológica de segunda geração. Neste contexto, o Programa das Nações Unidas para Aids (UNAIDS) sinalizou as ações de vigilância de segunda geração como um meio efetivo para controlar as DST/Aids em países de epidemias concentradas (número de casos com maior prevalência em populações específicas), situação vivenciada no Brasil.

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percepção de risco de uma determinada população, identificando subpopulações que necessitam de ações específicas de prevenção.

Recentemente, o Ministério da Saúde, juntamente com parcerias locais, conduziu em 10 municípios brasileiros estudo seccional multicêntrico, com objetivo de estabelecer uma linha base a ser utilizada no monitoramento da prevalência da infecção pelo HIV e da sífilis na população de HSH no país, bem como dos conhecimentos, atitudes e práticas sexuais desta população, a fim de subsidiar a adoção de políticas públicas de prevenção e assistência a este segmento populacional. Na amostra, da Região Nordeste, foram incluídas apenas as cidades de Recife e Salvador (KERR et al., 2013).

O referido estudo adotou a técnica de Respondent Drive Sampling (RDS), um tipo de amostragem por cadeia ou bola de neve, que está baseada no reconhecimento que semelhantes (pares) são melhores para localizar e recrutar outros membros de uma população de difícil acesso do que agentes comunitários ou pesquisadores, como usualmente é realizado em outras técnicas. A prevalência de HIV variou amplamente entre os municípios analisados, de 5,2% em Recife a 23,7% em Brasília, e ficou em 11,1% (95% IC 9,1-13,6%) na análise combinada das 10 cidades. Quase a metade dos participantes do estudo (48,8% - IC 45,5-52%) referiram nunca ter realizado o teste de HIV, porém o trabalho não apresenta os dados de cada cidade em separado (KERR et al., 2013).

Os autores concluem que a epidemia de HIV entre HSH no Brasil apresenta grande diversidade entre as cidades estudadas. Em geral os HSH avaliados apresentavam múltiplos parceiros e baixa frequência de uso de preservativo, mesmo com parceiros casuais, o que torna a testagem para HIV ainda mais importante, pois ela possibilita o início precoce do tratamento e influencia na prevenção da transmissão aos parceiros (KERR et al., 2013).

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2. Revisão da Literatura

2.1. Testagem para HIV entre HSH

Nos últimos anos tem surgido estudos na tentativa de entender como está a realização do teste para HIV entre os HSH e quais os fatores associados a uma busca maior pelo exame. Uma análise preliminar realizada a partir de dados de cinco cidades dos Estados Unidos entre junho de 2004 e abril de 2005 mostrou uma prevalência de HIV entre HSH de 25%, sendo que destes, 48% não tinha conhecimento prévio do seu estado sorológico. O mesmo artigo enfatiza a importância da testagem anual para HIV na população HSH e a necessidade dos programas de prevenção melhorarem suas estratégias para atingir essa população de maior risco (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2005).

Nos Estados Unidos, em 2008, um inquérito nacional sobre HIV e comportamento de risco foi realizado pelo CDC (CDC’s National HIV Behavioral Surveillance) usando amostragem do tipo local-tempo, em 21 cidades. Os dados da cidade de St. Louis, foram analisados em um estudo onde 339 HSH foram entrevistados. A média de idade dos participantes foi de 35 anos, 40% possuíam ensino médio ou superior e 55% referiram sexo anal desprotegido. Apenas 58% referiam ter realizado o teste de HIV no último ano, mesmo com a recomendação formal do CDC de testagem pelo menos anual para a população HSH, embora 83% tenham consultado algum profissional de saúde neste período. Dos 58% que haviam feito o exame, 15% referiram que o teste foi positivo. Na análise multivariada, ser negro (RPA: 1.6; 95% IC 1.0-2.5), ter visitado um serviço de saúde (RPA: 1,6; 95% IC 1.3-2.1) e referir relações sexuais com outro homem durante a consulta médica (RPA: 1.6; 95% IC: 1,2-2.0) foram associados a testagem prévia para HIV. Entre os 141 participantes que não haviam realizado o teste no último ano, as razões mais comuns apresentadas foram considerar-se com pouco risco de estar infectado pelo HIV (63%) e medo de receber um resultado positivo (31%). O estudo ressalta a necessidade de educação da população HSH quanto a comportamento de risco, os benefícios da realização do teste e do diagnóstico precoce, além de como lidar com um resultado positivo (LO et al., 2012).

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países classificados como de baixo e médio nível socioeconômico apenas 45% apresentou pelo menos um dos indicadores relacionados aos HSH. A testagem para HIV variou de 5% no Laos a 76% no Panamá, com média de 33%. Entre os 10 países da América Latina que foram incluídos, a média de testagem foi de 57% (variação 21%- 98%). No geral, 44% apresentou conhecimento adequado sobre HIV (variação 10%- 89%) e 54% referiu uso de preservativo na última relação sexual (variação 24%- 90%). Os programas de prevenção atingiram em média 33% dos HSH nos países avaliados. O trabalho mostrou que os dados disponíveis referentes aos HSH são limitados e incompletos, mas confirmam que é preciso melhora as medidas de prevenção direcionadas a essa população (ADAM et al., 2009).

Na China, estudo recrutou 492 HSH em 2010, também utilizando RDS, e mostrou apenas 58% de testagem prévia para HIV. A média de idade dos participantes foi 24 anos e 56% referiu mais de um parceiro sexual masculino nos últimos seis meses. Somente 51% consideraram que havia um risco alto de contrair HIV através de relações sexuais com outro homem e um número ainda menor (19%) afirmaram usar preservativo em todas as relações sexuais. A prevalência de HIV na amostra foi 11,7% e de sífilis 4,7%. Os fatores associados à testagem prévia na análise bivariada foram maior escolaridade, morar com um parceiro do mesmo sexo, uso de preservativo nos últimos 6 meses e percepção de estar em risco para infecção pelo HIV. Na análise multivariada, ter frequentado a universidade (ORA 1.74; 95% IC 1.16-2.62; p = 0,008) e uso de preservativo nos últimos 6 meses (ORA 2.87; 95% IC 1.25- 6.62; p = 0,01) mantiveram a associação. Os autores concluíram que o medo de receber um resultado positivo foi a principal barreira encontrada para a realização do teste, seguida pelo medo de sofrer preconceito, achados semelhantes aos relatados por outros estudos em diferentes países. Suporte psicológico, intervenções que diminuam o preconceito e educação sobre os benefícios do diagnóstico precoce do HIV são apontados como essenciais para motivar a população HSH a realizar o exame de HIV (ZHANG et al., 2013).

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(ORA 2.0; 95% IC 1.4- 2.8) foram associados a ausência de testagem prévia para HIV (VU et al., 2013).

Trabalho realizado na Noruega, entre junho e agosto de 2012, com questionário online e amostra de conveniência, verificou que dos 2011 HSH que responderam a pesquisa, 35,3% nunca haviam sido testados para HIV. A média de idade dos participantes foi de 31 anos, e a maioria se identificava como gay (82%), apresentava alto nível educacional (63,1%) e estava empregada (67,4%). Na análise multivariada, ser jovem (OR 0.95, 95% IC 0.93-0.97), ter baixo nível educacional (OR 0.48, 95% IC 0.35-0.67), pouco conhecimento sobre as formas de transmissão do HIV (OR 0.98, 95% IC 0.97-0.99), não acreditar que o teste de HIV era gratuito (OR 0.28, 95% IC 0.12-0.67) e nunca ter sido testado para outra DST (OR 0.08, 95% IC 0.06-0.12), se associaram a nunca ter realizado o exame para HIV.

Apesar da frequência alta de relações sexuais desprotegidas relatada pelos participantes (69,3% no último ano), mais de um terço da amostra nunca havia sido testada para HIV. Os autores enfatizaram a necessidade de maiores investimentos em campanhas de prevenção focadas nos médicos e na população HSH enfatizando a importância da realização do exame para o diagnóstico precoce do HIV. O aumento da cobertura e da frequência da testagem pode ser uma medida efetiva em termos de Saúde Pública, já que o diagnóstico tardio da infecção pelo HIV traz graves consequências econômicas para os serviços de saúde e a sociedade (BERG, 2013).

Na Argentina, trabalho publicado em 2013 utilizou RDS como metodologia de recrutamento para explorar práticas de realização do exame anti-HIV entre HSH em Buenos Aires. Dos 500 HSH que participaram do estudo, 52% nunca haviam sido testados para HIV. Destes, 17% apresentaram resultado positivo para HIV no momento do estudo. Os principais motivos relacionados à não testagem foram: não se sentir em risco para ter HIV, medo do resultado do exame e não conhecer locais onde o teste é realizado gratuitamente. Os autores também sugerem que campanhas de prevenção devem focar no esclarecimento sobre os comportamentos de risco para infecção pelo HIV, orientações sobre os tratamentos disponíveis e em diminuir o estigma associado ao HIV, além de divulgar melhor os locais onde o exame pode ser realizado gratuitamente (CARBALLO-DIÉGUEZ et al., 2013).

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2.2. Prevalência de HIV e Sífilis na população HSH

A literatura referente a dados de outros países tem mostrado uma alarmante tendência de aumento das infecções pelo HIV e por outras doenças sexualmente transmissíveis (DST) entre HSH. Um estudo realizado nos Estados Unidos entre 1990 e 2003, para avaliar a incidência de sífilis primária e secundária em HSH, usando dados de notificação nacional, mostrou um aumento de 62% no diagnóstico de sífilis na população HSH entre os anos de 2000 e 2003, após um período de estabilidade no número de notificações entre 1990 e 2000. Nesse mesmo período, 2000 a 2003, o número de casos em mulheres teve uma redução de 53% (HEFFELFINGER et al., 2007). Dados do boletim epidemiológico, divulgado pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), apontam que na cidade de Nova Iorque, após a grande redução nos casos de sífilis entre os HSH, a incidência mais que dobrou entre 2000 e 2001, com 117 e 282 casos registrados respectivamente (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002). Na cidade de São Francisco havia 32 casos de sífilis primária em 1999 e 446 em 2003, resultando em um aumento de mais de 1.000%. (KLAUSNER; LEVINE; KENT, 2004). Quando as infecções por sífilis foram reintroduzidas na região de Seattle, entre 1997 e 2001, dois terços da incidência foram observados entre HSH (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002).

Estudo realizado em seis cidades americanas de janeiro de 1999 a fevereiro de 2001 com 4.862 HSH com média de idade de 34 anos, mostrou uma prevalência de infecção pelo HIV de 3%. No mesmo trabalho, 54,9% dos participantes admitiram ter relações anais insertivas sem preservativos nos últimos seis meses, sendo que destes, 20% referiam esse comportamento com parceiros sabidamente HIV positivos (KOBLIN, 2003).

Estudo transversal mais recente avaliou a prevalência de HIV e sífilis em HSH de 61 cidades chinesas. Um total de 47.231 HSH foram testados para HIV e sífilis entre fevereiro de 2008 e setembro de 2009, mostrando uma prevalência de 4,9% (IC 95% 4,7-5,1%) para HIV e 11,8% (IC 95% 11,5-12%) para sífilis. A prevalência de HIV foi ainda maior entre aqueles positivos para sífilis, chegando a 12,5% (IC 95% 11,6-13,4%). Idade acima de 24 anos, infecção ativa por sífilis, frequentar saunas, oferecer ou receber dinheiro em troca de sexo, possuir mais de um parceiro sexual e ser divorciado foram fatores associados a maior probabilidade de infecção pelo HIV neste estudo (WU et al., 2013).

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Horizonte, entre fevereiro de 1998 e março de 1999. A média de idade foi de 26 anos e 42% possuíam ensino médio. Foi verificada incidência de HIV da ordem de 0,358/100 pessoas/mês (2,1%), e sífilis 1,792/100 pessoas/mês (10,6%), apesar do aconselhamento intensivo e distribuição de preservativos durante o acompanhamento (LIGNANI JÚNIOR, 2000).

No Rio de Janeiro, estudo realizado entre janeiro de 1994 e dezembro de 1998, acompanhou 647 HSH recrutados pela técnica de bola de neve com idade entre 18 e 50 anos. Na visita inicial do estudo verificou-se uma prevalência de 24,1% para HIV e 29,5% para sífilis. Ao longo do estudo ocorreram mais 21 casos de infecção pelo HIV, com uma incidência de 3,33% ao longo dos 5 anos de acompanhamento. Relação anal desprotegida foi relatada por 66% dos participantes da coorte (SUTMOLLER et al., 2002).

Estudo multicêntrico realizado em 10 cidades brasileiras em 2009, utilizando RDS, entrevistou um total de 3859 HSH. A maioria dos participantes era pardo, tinha idade entre 18 e 39 anos, da classe C ou inferior, com baixo nível educacional. Mais de 80% referiu mais de um parceiro sexual nos últimos seis meses. A prevalência de HIV variou amplamente entre os municípios analisados, de 5,2% em Recife a 23,7% em Brasília, e ficou em 11,1% (95% IC 9,1-13,6%) na análise combinada das 10 cidades. Os HSH estudados referiram grande preocupação sobre confidencialidade e discriminação em relação ao resultado do teste anti-HIV, o que ocasionou mudança nos locais de realização do exame em Santos e Itajaí, e baixo nível de testagem na amostra como um todo (KERR et al., 2013).

2.3. Comportamento sexual de risco

Alguns estudos têm avaliado comportamento de risco entre homens que fazem sexo com homens na tentativa de entender quais os fatores que têm contribuído para o aumento da prevalência de HIV e DST nessa população.

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Estudo mexicano de 2012 comparou comportamento de risco entre HSH que referiam apenas relações sexuais com preservativo com aqueles que referiam relações sexuais desprotegidas no último ano, numa mostra coletada durante a parada do orgulho gay em Tijuana. Entre os HSH recrutados, 50% referiram relação sexual sem preservativo no último ano. Na análise final, persistiram como fatores independentes associados à relação sexual desprotegida o desemprego, uso de drogas ilícitas antes ou durante a relação sexual, frequentar cinemas de conteúdo adulto e não ter realizado teste para HIV no último ano (BARRÓN-LIMON et al., 2012).

Koblin e colaboradores (2006), avaliaram fatores de risco para infecção pelo HIV entre HSH em seis cidades americanas. Foram recrutados 4295 HSH com 16 anos de idade ou mais, através de campanhas publicitárias e visitas a locais como bares, saunas, ruas e videolocadoras para adultos, e seguidos a cada seis meses por um total de 48 meses. Durante esse período, os participantes respondiam questionário sobre praticas sexuais a cada visita, recebiam aconselhamento pré e pós teste e realizavam sorologia para HIV. Na avaliação inicial, 69% dos participantes relataram relações sexuais desprotegidas. Na análise bivariada, baixo nível educacional, idade menor que 36 anos e etnia hispânica foram associados a um risco maior de infecção pelo HIV. No que se refere a comportamentos de risco, ter mais de 4 parceiros sexuais, relação anal receptiva desprotegida e uso de anfetamina, álcool ou qualquer droga antes da relação sexual foram associados significativamente a um risco aumentado de infecção pelo HIV (KOBLIN et al., 2006).

Uma revisão sobre comportamento sexual de risco entre homens que fazem sexo com homens HIV positivos, publicada em 2006, mostrou alta taxa de relações sexuais desprotegidas (40% em 53 estudos avaliados) nessa população, particularmente com parceiros HIV negativos ou com situação sorológica desconhecida. Dos 14 estudos que avaliaram relações com parceiros fixos e casuais, 10 não mostraram diferença no uso de preservativo relacionada com o tipo de parceiros (KESTERN, 2007).

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Quanto à avaliação de comportamentos de risco entre HSH brasileiros, estudo apresentado na Conferência Mundial de Aids em 2008, realizado em 2006 em Campinas, com 658 HSH, recrutados utilizando a técnica de amostragem RDS, relatou que 30% dos participantes haviam praticado relações anais desprotegidas nos dois meses anteriores ao estudo, 16% mantinham relações com homens e mulheres no mesmo período e 75% negavam uso de preservativos nas relações com mulheres (MELLO et al., 2008).

Na região Nordeste do Brasil, foram realizados quatro inquéritos sequenciais entre os anos de 1995 e 2005, na cidade de Fortaleza, para avaliar as práticas sexuais de risco entre HSH. Foram utilizadas diferentes técnicas de recrutamento ao longo da pesquisa, sendo em 2005 utilizada a técnica de respondent drive sampling. Elevados percentuais de práticas sexuais desprotegidas foram referidos em 1995 (49,9%), decrescendo em 1998 (32,6%), crescendo novamente em 2002 (51,3%), e apresentando os menores percentuais em 2005 (31,4%). A escolaridade influenciou significativamente a prática sexual de risco. Indivíduos com maior escolaridade apresentaram práticas sexuais de risco com maior frequência em 2002 (44,3%) do que em 1998 (28,7%), com importante declínio em 2005 (21%). Já nos indivíduos com escolaridade média ou baixa observou-se diminuição no comportamento sexual de risco entre os anos de 2002 e 2005 (GONDIM et al., 2009).

2.4. As PCAP - Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas relacionadas às DST e Aids da população brasileira

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idade.

Essas pesquisas também possibilitaram o cálculo de estimativas mais confiáveis do tamanho de populações sob maior risco de infecção pelo HIV, como homens que fazem sexo com homens, mulheres profissionais do sexo e usuários de drogas injetáveis, importantes para o adequado monitoramento da epidemia no Brasil. Todos os estados foram incluídos na amostra, com o número de entrevistas em cada estado estabelecido pelo número total de entrevistas na macrorregião geográfica, com alocação proporcional ao número de habitantes no estado.

O questionário utilizado nas pesquisas de 2004 e 2008, contém questões sobre condições sociodemográficas, conhecimento sobre transmissão do HIV e outras DST, prevenção e controle de DST, testagem de HIV, uso de drogas lícitas e ilícitas e práticas sexuais. Na avaliação do conhecimento sobre as formas de transmissão do HIV, foram utilizados dois indicadores monitorados internacionalmente, como parte da meta do milênio no combate ao HIV/aids (UNITED NATIONS, 2007) - o percentual que concorda que um indivíduo com aparência saudável pode estar infectado pelo HIV, bem como o percentual com conhecimento correto sobre as formas de transmissão do HIV, estabelecido pelo acerto de cinco questões (não é transmitido por picada de inseto; não é transmitido por uso de banheiro público; não é transmitido por compartilhamento de talheres, copos ou refeições; pode ser transmitido nas relações sexuais sem preservativo; pode ser transmitido pelo compartilhamento de agulhas e seringas).

Em 2004, o percentual obtido pelo Brasil no indicador de conhecimento correto das formas de transmissão foi de 67,1%, já em 2008, houve redução nesse percentual, que foi de 57,1%. Não se observam diferenças relevantes de conhecimento por região, estado conjugal ou de raça/cor. As diferenças mais significativas foram encontradas em relação à classe econômica, com maior conhecimento entre as classes A/B em relação às classes D/E, e à localização da residência, com maiores taxas de conhecimento na zona urbana que na rural. Por outro lado, nota-se que em torno de um quinto da população ainda acredita que uma pessoa pode ser infectada pelo HIV ao compartilhar talheres ou ao usar banheiros públicos. No geral, a proporção de indivíduos com conhecimento correto foi maior entre aqueles com idade entre 25 e 34 anos.

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pesquisa realizada em 2004, número que subiu para 61% em 2008. Em todas as outras situações avaliadas, houve queda no uso do preservativo. Com respeito à última relação sexual, o uso de preservativo foi declarado por 38,4% dos indivíduos em 2004 e 35,1% dos indivíduos em 2008, percentual que atingiu 67% em 2004 e 58,8% em 2008 ao se considerar a última relação sexual com parceiro casual. Um quarto da população brasileira que teve relações sexuais nos 12 meses anteriores à pesquisa declarou uso regular de preservativos independentemente da parceria, número que se manteve estável entre os dois inquéritos, sendo que 24,9% em 2004 e 19,4% em 2008 o usaram em todas as relações com parceiros fixos e 51,5% em 2004 e 45,7% em 2008 com parceiros casuais.

Em relação à cobertura de testagem para HIV na população sexualmente ativa brasileira entre 15 e 64 anos, foi estimada em quase 37% em 2008, atingindo nível semelhante à observada em países desenvolvidos (RENZI et al., 2004; RENZI et al., 2001), enquanto em 2004 foi de 28%. Cerca de 40% dos entrevistados conhecia algum serviço de saúde onde o teste de HIV era realizado gratuitamente em 2004. São encontradas diferenças por sexo, no que se refere a cobertura de teste de HIV, sendo a testagem entre as mulheres maior do que entre os homens (46% vs 27%), o que pode estar relacionado à realização do teste de HIV durante o pré-natal. Além disso, a cobertura de teste de HIV ainda está associada ao maior grau de escolaridade, às classes econômicas A e B e à região de residência (áreas urbanas e regiões sul, sudeste e centro-oeste). Tanto para os homens como para as mulheres, as maiores coberturas de testagem foram encontradas entre aqueles com idade entre 25 a 34 anos. (BRASIL, 2006, 2011).

3. Objetivos

3.1. Objetivo Geral

O presente estudo teve como objetivo estimar a prevalência e fatores associados à testagem prévia para HIV em HSH dos municípios de Natal/RN e Parnamirim/RN.

3.2. Objetivos Específicos

a) Estimar a prevalência da infecção pelo HIV na população de HSH dos municípios de Natal/RN e Parnamirim/RN.

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c) Associar as variáveis sociodemográficas, tipos de relacionamento sexual, uso de álcool e drogas, conhecimento sobre as formas de transmissão do HIV, testagem prévia para sífilis e uso de preservativo à testagem prévia para HIV.

4. Método

4.1. Características da pesquisa

Estudo transversal, realizado nos municípios de Natal/RN e Parnamirim/RN, no período de agosto de 2011 a dezembro de 2012 .

4.2. Plano Amostral

4.2.1. Tamanho da Amostra

O cálculo da amostra levou em consideração um erro de 10%, uma prevalência estimada de 60% de infecção pelo HIV e grau de confiança de 95%, originando uma amostra de 95 sujeitos.

Para a associação, essa amostra tem a capacidade de detectar uma razão de prevalência significativa de até 1,8, considerando uma ocorrência de desfecho de 50% entre os não expostos para um grau de confiança de 95% e erro beta de 80%.

4.2.2. Técnica de Amostragem

(21)

Em uma primeira fase da pesquisa foi utilizada a técnica de amostragem conhecida como Respondent Driven Sampling (RDS), originalmente proposta por Heckathorn que vem sendo amplamente utilizada para estimar prevalências de doenças transmissíveis em populações ocultas. Com este método, além das informações individuais, é possível estudar também as relações entre os indivíduos (HECKATHORN, 1997).

A RDS utiliza amostragem por cadeia de referência, que se caracteriza por cadeias longas e por uma teoria estatística do processo de amostragem que controla o viés, incluindo os efeitos da escolha de sementes e diferenças no tamanho de redes (HECHATHORN, 2002).

Na RDS, os participantes não são selecionados a partir de uma realidade conhecida, mas a partir de uma rede social de membros que são parte constituinte da amostra. Portanto, a probabilidade de qualquer indivíduo ser amostrado depende do tamanho da sua rede social, e as estimativas populacionais têm que ser corrigidas pelo tamanho desta rede (HECHATHORN, 2002; SALGANIK, 2006).

Esta técnica pressupõe que o recrutamento seja feito pelos próprios participantes e não pelos pesquisadores. Os primeiros recrutadores, chamados "sementes", são selecionados por conveniência durante a pesquisa formativa.

Cada semente recebia três cupons únicos, não-falsificáveis, para dar a seus conhecidos. Os sujeitos que chegam ao local do estudo com um cupom válido e que cumprem com os demais critérios de inclusão formam a primeira “onda” do estudo, e assim sucessivamente até a última onda, quando os participantes não recebem mais cupons.

(22)

4.2.3. Critérios de inclusão

a) Homem que faz sexo com homem, independentemente da sua orientação sexual, com 18 anos completos ou mais, que tenha tido pelo menos uma relação sexual com um homem nos últimos 12 meses e que residam no município de Natal/RN ou Parnamirim/RN.

b) Não ter participado anteriormente do estudo.

c) Apresentar um cupom válido para participar do estudo.

d) Não estar sob a influência de drogas, incluindo álcool, no momento da visita.

4.2.4. Critérios de exclusão

a) Ser transexual b) Ser travesti

4.3. Fase Formativa

Esta fase diz respeito ao processo organizativo para identificação e seleção das sementes, antes da fase de coleta de dados propriamente dita. Nesta fase, a equipe de pesquisa definiu a melhor estratégia para o recrutamento, na tentativa de facilitar a participação dos voluntários e evitar problemas não previstos por desconhecimento das diferentes realidades locais.

A Oficina Formativa foi realizada nos dias 21 e 22 de outubro de 2011. Seus objetivos principais foram: apresentar o Projeto de Pesquisa, discutir de forma detalhada sua metodologia e as estratégias operacionais e definir os indivíduos que participariam como sementes da pesquisa.

O público participante foi constituído por integrantes da equipe do Projeto de Pesquisa, convidados HSH dos movimentos sociais, estudantil, de juventude e artístico de Natal e Parnamirim, e integrantes do programa estadual e do Departamento de DST/Aids do Ministério da Saúde.

(23)

preferência por procedimentos e logística do estudo tais como dias e horários de funcionamento, característica dos membros da equipe, seleção das sementes, cupons para os convidados, fluxo para retornos e encaminhamentos.

A oficina foi realizada simultaneamente com dois grupos em salas separadas. Os seguintes critérios foram considerados para a participação na oficina: ser maior de 18 anos, ter tido pelo menos uma relação sexual com outro homem nos últimos 12 meses e morar em Natal ou Parnamirim. Os participantes leram, entenderam e assinaram o Termo de Consentimento específico da Oficina Formativa. Na primeira oficina participaram 6 convidados e na segunda 12 convidados, em um total de 18 sujeitos dos quais 12 se prontificaram a participar como sementes.

4.4. Coleta dos dados

A coleta de dados foi realizada por meio de questionário estruturado impresso, adaptado de questionário semelhante utilizado em outros estudos nacionais, contendo questões referentes a dados sociodemográficos, padrões de relacionamento sexual, conhecimentos sobre HIV/Aids, uso de preservativo, consumo de álcool e drogas, busca de testagem para HIV, entre outros (Apêndice A).

Homens que recebiam um cupom válido eram orientados por seus recrutadores a ligar para um número telefônico e agendar um horário para realizar a entrevista ou a comparecerem ao endereço especificado nos cupons em horários pré-estabelecidos.

O cupom continha o horário de atendimento e o local da pesquisa. As entrevistas foram realizadas na Policlínica José Carlos Passos, unidade de saúde do município de Natal, no pronto atendimento da Faculdade de Odontologia em Natal, e no Centro de Saúde Monte Castelo, em Parnamirim. Nestas unidades, em local reservado, o participante era acolhido por um pesquisador ao qual entregava seu cupom e recebia explicações sobre os objetivos do estudo, procedimentos, riscos e benefícios da participação, assinando o TCLE (Apêndice B), para posterior aplicação do questionário.

Aqueles considerados não-elegíveis ou que desistissem de participar recebiam material educativo e preservativos. Era oferecida a testagem para HIV e sífilis, seguindo os procedimentos de aconselhamento.

(24)

realizados os testes rápidos para HIV e sífilis, seguindo recomendações do Ministério da Saúde e as instruções de cada um dos fabricantes.

Os testes utilizados durante a pesquisa foram: teste rápido para HIV: Bio-Manguinhos – triagem qualitativa para detecção de anticorpos para HIV 1 e 2, fabricado pelo Instituto de tecnologia de imunobiológicos Bio-Manguinhos/FIOCRUZ, ou RapidCheck– teste imunocromatográfico anti-HIV 1 e 2, produzido pela fundação de apoio ao Hospital Universitário Cassiano Antônio Morais – FAHUCAM, NDI – Núcleo de Doenças Infecciosas/UFES Universidade Federal do Espirito Santo. Teste rápido para sífilis, também fabricado pelo Instituto de tecnologia de imunobiológicos Bio-Manguinhos/FIOCRUZ. Todos os testes foram fornecidos pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde do Brasil.

Aproximadamente 20 a 30 minutos após a realização dos testes, era feito o aconselhamento pós-teste e a entrega dos resultados. Participantes com resultados positivos para HIV e/ou sífilis eram encaminhados aos serviços de referência do município de Natal/RN e Parnamirim/RN para seguimento. Todos os participantes eram aconselhados sobre a importância da notificação do(s) parceiro(s) caso tivessem resultados positivos para sífilis ou HIV. Os resultados dos testes eram registrados no questionário respondido pelo participante. A coleta de dados ocorreu entre dezembro de 2011 e dezembro de 2012. Durante o processo de coleta de dados foram adotadas diversas estratégias para aumentar a participação dos voluntários na pesquisa, tendo em vista a baixa adesão, na tentativa de atingir o tamanho da amostra planejado.

Além das discussões com a equipe buscando identificar os eventuais problemas e estratégias para atuar sobre estes, a coordenação da pesquisa realizou consultoria com a pesquisadora Adriana Pinho, que possui larga experiência em estudos com a técnica RDS tanto no Brasil quanto no exterior.

A partir dessas discussões, foi reforçada a importância de ressaltar, ao máximo, o papel do voluntário enquanto recrutador no sentido de estimulá-lo a dar continuidade ao processo de identificação de novos sujeitos. Além disso, foram adotadas outras medidas, como melhoria dos incentivos primários e secundários e alteração na escala de pesquisadores.

(25)

sujeitos em uma amostra de conveniência, recrutados em atividades prévias e durante a Parada do Orgulho LGBT em Natal.

4.5. Variáveis do estudo

Para análise dos fatores associados à testagem para HIV utilizou-se como variável dependente a testagem prévia para HIV (fez o teste de HIV alguma vez na vida), e como variáveis independentes cor/raça, escolaridade, idade, ocupação (desempregado/empregado), renda familiar, parceiros sexuais (somente homens, homens e mulheres), tipo de relacionamento (Sem relacionamento/ relações esporádicas/ relacionamento estável) tempo de relacionamento estável, número de parceiros anônimos nos últimos 6 meses, se já recebeu dinheiro em troca de sexo, se já ofereceu dinheiro em troca de sexo, uso de drogas (álcool, maconha), práticas sexuais como sexo oral e anal sem preservativo nos últimos 6 meses, uso de preservativo na última relação e informações sobre a situação sorológica dos parceiros. Também foi avaliada a testagem prévia para sífilis (já fez o teste) e o conhecimento de locais onde o teste de HIV é feito gratuitamente.

Para avaliação dos conhecimentos acerca das formas de transmissão do HIV utilizou-se como indicador o percentual de indivíduos com conhecimento correto sobre as formas de transmissão do HIV, estabelecido pelo acerto de cinco questões (sabe que uma pessoa com aparência saudável pode estar infectado pelo HIV; acha que ter parceiro fiel e não infectado reduz o risco de transmissão do HIV; sabe que o uso de preservativo é a melhor maneira de evitar a infecção pelo HIV; sabe que não pode ser infectado por picada de inseto; sabe que não pode ser infectado pelo compartilhamento de talheres), monitorado internacionalmente (UNAIDS, 2007).

(26)

Quadro 1. Variáveis do estudo

Variável Tipo Categoria

Variável dependente

Testagem prévia para HIV Categórica Sim/não

Variáveis independentes

Cor/raça Categórica Branco/negro/pardo

Escolaridade Categórica Até ensino médio/ ensino superior

Idade Categórica Até 26 anos/ mais de 26 anos

Ocupação Categórica Empregado/desempregado

Renda familiar Categórica Até 1.400,00 reais/ acima de 1.400,00 reais

Parceiros sexuais Categórica Somente homens/homens e mulheres

Tipo de relacionamento Categórica Sem relacionamento/ relações esporádicas/ relacionamento estável

Tempo de relacionamento estável Categórica Até 01 ano/ mais de 01 ano

Parceiros anônimos nos últimos 6 meses Categórica Sim/não

Recebeu dinheiro/favores em troca de sexo Categórica Sim/não

Ofereceu dinheiro/favores em troca de sexo Categórica Sim/não

Sexo oral sem preservativo nos últimos 6 meses Categórica Sim/não

Sexo anal receptivo/insertivo sem preservativo nos últimos 6 meses

Categórica Sim/não

Uso de preservativo na última relação Categórica Sim/não

Conhecimento da situação sorológica dos parceiros Categórica Sim/não

Já fez o teste de sífilis Categórica Sim/não

Sabe onde os testes são feitos gratuitamente Categórica Sim/não

Uso problemático de álcool Categórica CAGE positivo/negativo

Uso de maconha Categórica Sim/não

Conhecimento correto sobre transmissão do HIV Categórica Sim/não

4.6. Análise dos Dados

Os dados dos Municípios de Natal/RN e Parnamirim/RN foram analisados de forma agregada devido à importante conurbação existente entre os dois municípios.

Foi realizada análise descritiva das variáveis categóricas e contínuas. A prevalência das condições estimadas (HIV e sífilis, além dos comportamentos de risco) é acompanhada do intervalo de confiança de 95%.

(27)

4.7. Aspectos Éticos

O estudo foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), seguindo os preceitos da resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde, e aprovado sob o número 136/11.

5. Resultados

(28)

Lagoa Azul

Pajuçara N.Sra.

Apresentação

Potengi

Redinha

Santos Reis

Rocas

Praia do Meio Petrópolis

Areia Preta

Mãe Luiza Igapó Tirol Lagoa Seca Barro Vermelho Alecrim Cidade Alta Quintas Nordeste Bom Pastor Felipe Camarão Guarapes Planalto Ribeira Lagoa Nova Nova Descoberta Capim Macio Neópolis Ponta Negra Pitimbu Candelária Dix-Sept Rosado Nazaré Cid. Esperança

Cidade Nova

Emaús

Liberdade Monte Castelo Nova Parnamirim Rosa dos Ventos Primavera

Figura 1. Distribuição da amostra em números absolutos de acordo com os bairros em Natal e Parnamirim. Os círculos são proporcionais ao tamanho.

(29)

Figura 2. Diagrama da rede considerando a amostra de 70 indivíduos. As sementes que recrutaram pelo menos 1 participante estão representadas em vermelho.

A média de idade dos participantes foi de 29,3 anos (DP 10,4), com mediana de 26 anos. A média da renda ficou em 1.851 reais (DP 1.775), com mediana de 1.400 reais. A escolaridade em geral foi alta, com média de 11,4 anos de estudo (DP 2,28) e mediana de 11 anos de estudo.

(30)

Tabela 1. Distribuição absoluta e percentual de variáveis relacionadas à testagem para HIV. Natal/Parnamirim, 2012.

Quando realizou o teste de HIV n %

Há menos de 1 ano 43 46,2

Há mais de 1 ano 16 17,2

Nunca fez 34 36,6

Local onde realizou o teste n %

Rede pública 32 44,4

Rede privada 11 15,3

Outros 29 40,2

Motivo que levou a fazer o teste de HIV n %

Curiosidade 22 31,0

Achou que tinha algum risco 11 15,5

Indicação médica 10 14,1

Outros 28 39,4

(31)

Tabela 2. Distribuição absoluta e percentual de variáveis relacionadas ao conhecimento sobre as formas de transmissão do HIV. Natal/Parnamirim,2012.

Pode ser transmitido por inseto n %

Sim 11 11,7

Não 71 75,5

Não sabe 12 12,8

Pode-se pegar HIV ao usar banheiros públicos

Sim 22 22,9

Não 57 59,4

Não sabe 17 17,7

Compartilhamento de seringas

Sim 90 93,8

Não 0 0,0

Não sabe 6 6,3

Não usar preservativo

Sim 94 96,9

Não 0 0,0

Não sabe 3 3,1

O risco de transmissão da Aids pode ser reduzido tendo somente relações com parceiro fiel e não infectado

Concorda 78 78,8

Discorda 16 16,2

Não sabe 5 5,1

Uma pessoa com aparência saudável pode estar infectada pelo HIV

Concorda 94 94,9

Discorda 2 2,0

Não sabe 3 3,0

Usar preservativo é a melhor maneira de evitar a transmissão do HIV

Concorda 96 97,0

Discorda 2 2,0

Não sabe 1 1,0

Uma pessoa pode se infectar com o HIV compartilhando talheres, copos ou refeições

Concorda 66 66,7

Discorda 17 17,2

Não sabe 16 16,2

(32)

maior de testagem prévia para HIV. Não houve associação com renda, escolaridade, ocupação e raça em relação à testagem prévia para HIV na população estudada (Tabela 3).

Tabela 3. Análise bivariadada testagem prévia para HIV – variáveis sociodemográficas. Natal/Parnamirim, 2012.

Testagem prévia para HIV

Variável Sim Não Total p RP (IC95%)

Ocupação n % n % n %

Empregado 39 66,1 20 33,9 59 61,5 0,481 1,16

Desempregado 21 56,8 16 43,2 37 38,5 (0,83-1,63)

Total 60 62,5 36 37,5 96 100,0

Idade

27 anos ou mais 39 79,6 10 20,4 49 50.0 0,001 1,70

Até 26 anos 23 46,9 26 53,1 49 50.0 (1,22-2,36)

Total 62 63,3 36 36,7 98 100.0

Escolaridade

Ensino superior 21 63,6 12 36,4 33 33.7 0,957 1,01

Até ensino médio 41 63,1 24 36,9 65 66.3 (0,73-1,39)

Total 62 63,3 36 36,7 98 100.0

Renda Total

1.401 reais ou mais 27 62,8 16 37,2 43 47.3 0,859 0,97

Até 1.400 reais 31 64,6 17 35,4 48 52.7 (0,71-1,32)

Total 58 63,7 33 36,3 91 100.0

Raça

Branco 15 62,5 9 37,5 24 26.7 0,974 1,01

Pardo/negro 41 62,1 25 37,9 66 73.3 (0,70-1,45)

Total 56 62,2 34 37,8 90 100.0

(33)

Tabela 4. Análise bivariada da testagem prévia para HIV – conhecimento sobre as formas de transmissão do HIV. Natal/Parnamirim, 2012.

Sim Não Total p RP (IC 95%)

Grau de conhecimento n % n % n %

Correto 6 66,7 3 33,3 9 9.2 0,824 1,06

Incorreto 56 62,9 33 37,1 89 90.8 (0,65-1,73)

Total 62 63,3 36 36,7 98 100.0

Quanto aos parceiros sexuais, chama atenção não haver diferença no que se refere a testagem prévia para HIV entre aqueles que desconheciam a situação sorológica dos parceiros ou referiram parceiros anônimos nos últimos seis meses, dois comportamentos considerados de risco para infecção pelo HIV (Tabela 5).

Tabela 5. Análise bivariada da testagem prévia para HIV – parceiros sexuais. Natal/Parnamirim, 2012.

Sim Não Total p RP (IC 95%)

Variável n % n % n %

Tipo de relacionamento

Sem relacionamento 9 45,0 11 55,0 20 23,3

Relacionamento esporádico 19 76,0 6 24,0 25 29,0 0,068 0,59 (0,35-1,0)

Relacionamento estável 27 65,9 14 34,1 41 47,7 0,201 0,68 (0,40-1,16)

Conhecimento sobre situação sorológica do parceiro

Sim 8 61,5 5 38,5 13 15.5 0,915 0,91

Não 48 67,6 23 32,4 71 84.5 (0,57-1,44)

Total 56 66,7 28 33,3 84 100.0

Tempo de relação estável

Mais de 1 ano 9 90,0 1 10,0 10 23.8 0,211 0,69

Até 1 ano 20 62,5 12 37,5 32 76.2 (0,49-0,97)

Total 29 69,0 13 31,0 42 100.0

Parceiros anônimos

Não 28 62,2 17 37,8 45 65.2 1,000 1,00

Sim 15 62,5 9 37,5 24 34.8 (0,68-1,46)

(34)

Quanto à relação entre o consumo de álcool e maconha, nota-se uma elevada frequência na população do estudo de uso problemático de álcool, demonstrado pelo questionário CAGE positivo. Quanto ao uso de maconha, 32% dos participantes admitiram fazer uso desta droga. Não houve associação significativa em relação a testagem prévia para HIV (Tabela 6).

Tabela 6. Análise bivariada testagem prévia para HIV – consumo de álcool e maconha. Natal/Parnamirim, 2012.

Sim Não Total p RP (IC95%)

Consumo de álcool

CAGE negativo 34 57,6 25 42,4 59 63.4 0,463 0,85

CAGE positivo 23 67,6 11 32,4 34 36.6 (0,62-1,17)

Total 57 61,3 36 38,7 93 100.0

Uso de maconha

Não 35 57,4 26 42,6 61 68.5 0,173 0,76

Sim 21 75 7 25,0 28 31.5 (0,56-1,04)

Total 56 62,9 33 37,1 89 100.0

A troca de sexo por dinheiro ou favores interfere na autonomia individual para escolha do uso do preservativo. Na amostra estudada, os sujeitos que admitiram já ter recebido dinheiro em troca de sexo haviam realizado menos testagem prévia para HIV, porém essa diferença não alcançou significância estatística (Tabela 7).

Tabela 7. Análise bivariada da testagem prévia para HIV – sexo e favores. Natal/Parnamirim, 2012.

Recebeu dinheiro em troca de sexo

Não 38 69,1 17 30,9 55 57.9 0,344 1,20

Sim 23 57,5 17 42,5 40 42.1 (0,87-1,65)

Total 61 64,2 34 35,8 95 100.0

Ofereceu dinheiro em troca de sexo

Não 35 62,5 21 37,5 56 58.9 1,000 0,97

Sim 25 64,1 14 35,9 39 41.1 (0,71-1,33)

(35)

Embora de uma maneira geral apenas 35,7% afirmem já ter realizado o teste para sífilis, destes, 91,2% também afirmaram já terem sido testados para HIV. Houve diferença significativa em relação ao conhecimento de locais onde o teste de HIV é feito gratuitamente, sendo mais frequente entre aqueles que afirmaram testagem prévia (Tabela 8).

Tabela 8. Análise bivariada da testagem prévia para HIV – acesso a testagem para sífilis e conhecimento de locais gratuitos. Natal/Parnamirim, 2012.

Já realizou teste de sífilis

Sim 31 91,2 3 8,8 34 35.8 <0,001 1,85

Não 30 49,2 31 50,8 61 64.2 (1,41-2,44)

Total 61 64,2 34 35,8 95 100.0

Sabe onde o teste de HIV é feito gratuitamente

Sim 50 71,4 20 28,6 70 72.9 0,017 1,69

Não 11 42,3 15 57,7 26 27.1 (1,05-2,71)

Total 61 63,5 35 36,5 96 100.0

(36)

Tabela 9. Análise bivariada da testagem prévia para HIV – práticas sexuais. Natal/Parnamirim, 2012.

Relação anal receptiva sem preservativo

Não 24 66,7 12 33,3 36 47,4 0,889 1,07

Sim 25 62,5 15 37,5 40 52,6 (0,76-1,49)

Total 49 64,5 27 35,5 76 100.0

Relação anal insertiva sem preservativo

Não 22 66,7 11 33,3 33 45,8 1,000 1,04

Sim 25 64,1 14 35,9 39 54,2 (0,74-1,46)

Total 47 65,3 25 34,7 72 100,0

Sexo oral sem preservativo

Não 11 61,1 7 38,9 18 22,8 1,000 0,98

Sim 38 62,3 23 37,7 61 77,2 (0,65-1,49)

Total 49 62,0 30 38,0 79 100,0

Padrão de relação sexual

Somente com homens 41 66,1 21 33,9 62 77,5 0,271 1,32

Homens e mulheres 9 50 9 50 18 22,5 (0,81-2,17)

Total 50 62,5 30 37,5 80 100.0

Uso de preservativo na última relação

Sim 46 67,6 22 32,4 68 71,9 0,267 1,21

Não 15 55,6 12 44,4 27 28,1 (0,84-1,77)

Total 61 64,2 34 35,8 95 100

(37)

Tabela 10. Análise bivariada da testagem prévia para HIV – exames para HIV e sífilis. Natal/Parnamirim, 2012.

Teste rápido para sífilis

Negativo 33 61,1 21 38,9 54 85,7 0,023 0,61

Positivo 9 100,0 0 0,0 9 14,3 (0,49-0,76)

Total 42 66,7 21 33,3 63 100,0

Teste rápido para HIV

Negativo 40 70,2 17 29,8 57 90,5 0,172 2,10

Positivo 2 33,3 4 66,7 6 9,5 (0,67-6,61)

Total 42 66,7 21 33,3 63 100,0

6. Discussão

Entre os participantes do estudo, 63,3% afirmaram já ter realizado o exame anti-HIV alguma vez na vida. Esse dado está próximo ao relatado na literatura para população HSH, que varia entre 48% e 65%, sendo superior ao apresentado pela população brasileira em geral, que é de 37% (CARBALLO-DIÉGUEZ et al., 2013; BERG, 2013; BRASIL, 2011). Considerando que esta é uma população com alta prevalência de infecção pelo HIV e que diversas instituições internacionais recomendam testagem frequente em populações de alto risco como HSH, percebemos que é baixa a realização do teste. Devemos considerar que este dado se refere à testagem em qualquer momento da vida, não sendo restrito ao último ano, situação em que a testagem é ainda menor, 46,2%.

(38)

é realizado gratuitamente. Entre os que fizeram o exame, 44,4% realizaram na rede pública. Esse dado aponta para a importância de uma oferta e divulgação adequada de serviços que disponibilizem o exame anti-HIV pelo SUS.

Entre os motivos que levaram a fazer o teste anti-HIV, o mais frequentemente relatado foi a curiosidade (31%). A percepção de que poderia estar em risco foi apontada por apenas 15,5% dos que realizaram o exame, apesar de 51% afirmar que teve relação anal sem preservativo nos últimos 6 meses. A indicação médica foi ainda menos frequente, relatada apenas por 14,1% dos participantes. Ainda existe muita dificuldade por parte dos médicos na solicitação do exame, tanto que o Ministério da Saúde vem fazendo campanha direcionada especificamente a esses profissionais para que solicitem o teste anti-HIV. A dificuldade em conversar com os pacientes sobre práticas sexuais, o preconceito por parte de alguns médicos em relação aos HSH e à própria infecção pelo HIV, e a necessidade de se obter o consentimento do paciente para a solicitação do exame são fatores que influenciam na sua realização. Muitas vezes também o paciente tem receio de revelar ao médico suas práticas sexuais por medo do preconceito. Outro fato que colabora para não solicitação do exame é a ausência de uma indicação específica para a realização do mesmo na população HSH, como acontece em outros países.

O pouco conhecimento sobre as formas de transmissão do HIV é um dos motivos que levam a uma baixa percepção do risco de estar infectado. Embora não tenha apresentado uma associação significativa com a realização do teste de HIV, chama atenção o baixo nível de conhecimento adequado sobre as formas de transmissão do vírus apresentado por toda a amostra. Apenas 9,2% apresentou conhecimento correto, estabelecido pelo acerto das cinco questões (sabe que uma pessoa com aparência saudável pode estar infectado pelo HIV; acha que ter parceiro fiel e não infectado reduz o risco de transmissão do HIV; sabe que o uso de preservativo é a melhor maneira de evitar a infecção pelo HIV; sabe que não pode ser infectado por picada de inseto; sabe que não pode ser infectado pelo compartilhamento de talheres), indicador monitorado internacionalmente pela UNAIDS (UNAIDS, 2007). O percentual de conhecimento adequado na população brasileira de 15 a 64 anos é bem mais alto, chegando a 57,1% (BRASIL, 2011).

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banheiros públicos, duas situações que não oferecem nenhum risco de transmissão, mas que podem contribuir para o isolamento do paciente na sociedade e o preconceito. Mais da metade dos sujeitos que responderam à pesquisa (66,7%) afirmaram acreditar que podem ser contaminados compartilhando talheres ou copos.

As campanhas realizadas pelo Ministério da Saúde têm focado principalmente na divulgação do uso de preservativo como forma de evitar a infecção pelo HIV, deixando de lado esclarecimentos sobre situações que não apresentam risco de transmissão, como compartilhamento de talheres. A divulgação desse tipo de informações pode contribuir para a diminuição do preconceito contra pessoas infectadas pelo HIV. Da mesma forma, a abordagem mais ampla do assunto nas escolas, através do programa Saúde na Escola, que vem sendo proposto pelo governo federal, poderá trazer benefícios nesse sentido. A Aids ainda é um tema pouco abordado nas escolas, e mesmo quando essa abordagem é realizada, geralmente é pontual. A escola é frequentemente, no Brasil, o único espaço em que os jovens podem receber informações confiáveis. Entretanto, essa muitas vezes não está bem preparada, e pode acabar por divulgar informações incompletas e carregadas de preconceitos.

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Em relação à testagem realizada no momento da pesquisa, 9,5% foram positivos para HIV, prevalência semelhante à verificada em outros estudos com HSH realizados no Brasil, que foi de 11,1% (95% IC 9,1-13,6%) (KERR et al., 2013). Essa prevalência está muito acima da apresentada pela população em geral, e mesmo daquela verificada entre profissionais do sexo e usuários de drogas injetáveis. Nota-se entre os positivos no momento da pesquisa, 66,7% nunca tinham realizado o exame e não se sabiam portadores da infecção pelo HIV. A positividade para sífilis também foi elevada, 14,3% e próxima ao relatado na literatura entre os HSH. Esses dados confirmam que os HSH apresentam grande vulnerabilidade para infecção pelo HIV e também para outras DSTs. O baixo nível de conhecimento adequado sobre as formas de transmissão do HIV apresentado na pesquisa, a baixa percepção de risco para a infecção e o fato de muitos ainda não usarem preservativo certamente contribuem para a elevada prevalência dessas infecções nessa população.

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7. Conclusões

Este trabalho evidencia que, na amostra de HSH das cidades de Natal e Parnamirim que foi estudada, os jovens são os que menos buscam teste anti-HIV, que a presença de um exame positivo para sífilis leva os pacientes a realizarem o exame, e que o conhecimento de locais onde o exame é feito gratuitamente está associado com uma maior realização do mesmo. A prevalência de testagem para HIV na amostra foi baixa, semelhante ao verificado em outros estudos com a população HSH. Muitos fatores levam a não realização do teste, como medo de receber um resultado positivo, medo do preconceito, e principalmente pouca percepção do risco de estar infectado, ocasionada principalmente pelo conhecimento inadequado das formas de transmissão da Aids.

A prevalência de HIV e sífilis, baseada nos testes rápidos realizados no momento da pesquisa, encontrada na amostra foi elevada, em conformidade com os dados apresentados por Kerr e colaboradores para as demais cidades brasileiras estudadas. Esse dado confirma a alta concentração da epidemia de HIV/Aids na população HSH no Brasil, reforçando a vulnerabilidade e a necessidade de intervenções direcionadas para esse público.

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8. Referências

1. BARBOSA JÚNIOR, A. et al. Transfer of sampling methods for studies on most-at-risk populations (MARPs) in Brazil. Cad. Saúde Pública, v. 27, p.S36-S44, 2011.

Suplemento 1.

2. BARRÓN-LIMÓN, S. et al. Correlates of unprotected anal sex among men who have sex with men in Tijuana, Mexico. BMC Public Health v. 12, p. 433, 2012.

3. BERG, R. C. Predictors of never testing for HIV among a national online sample of men who have sex with men in Norway. Scand. J. Public Health, v. 41, n. 4, p. 398-404, 2013.

4. BRASIL. Ministério da Saúde. Boletim epidemiológico: AIDS E DST. Ano 9, n. 1, 2012.

5. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST,

Aids e Hepatites Virais. Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas na População

Brasileira. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.

6. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. PCAP: Pesquisa de

Conhecimentos, Atitudes e Práticas na População Brasileira. Brasília: Ministério da

Saúde, 2006.

7. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Recomendações Para o Controle da

Tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.

8. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Recomendações Para Diagnóstico,

Tratamneto e Acompanhamento de Pacientes com a Coinfecção Leishmania-HIV.

Brasília: Ministério da Saúde, 2011.

9. CARBALLO-DIÉGUEZ, A. et al. HIV testing practices among men who have sex with men in Buenos Aires, Argentina. AIDS Care, 2013. No prelo.

10.CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. HIV Prevalence, Unrecognized Infection, and HIV Testing Among Men Who Have Sex with Men: Five U.S. Cities, June 2004--April 2005. MMWR Morb. Mort. Wkly. Rep., v.54, n. 24, p. 597-601, 2005.

(43)

12.CREPAZ, N. et al. Prevalence of unprotected anal intercourse among HIV-diagnosed MSM in the United States: a meta-analysis. AIDS v. 23, n. 13, p. 1617-1629, 2009. 13.GONDIM, R. C. et al. Risky sexual practices among men who have sex with men in

Northeast of Brazil: results from four sequential surveys. Cad. Saúde Pública, v. 25, n. 6, p. 1390-1398, 2009.

14.HECKATHORN, D. D. et al. Extensions of Respondent-Driven Sampling: A new approach to the study of injection drug users aged 18-25. AIDS Behav., v. 6, n. 1, p. 55-67, 2002.

15.HECKATHORN, D. D. Respondent-Driven Sampling II: deriving valid population estimates from chain-referral samples of hidden populations. Soc. Probl., v. 49, n. 1, p. 11-34, 2002.

16.HECKATHORN, D. D. Respondent-Driven Sampling: a new approach to the study of hidden populations. Soc. Probl., v. 44, n. 2, p. 174-199, 1997.

17.HEFFELFINGER, J. D. et al. Trends in Primary and Secondary Syphilis Among Men Who Have Sex with Men in the United States. Am. J. Public. Health, v. 97, n. 6, p. 1076-1083, 2007.

18.KERR, L. R. et al. HIV among MSM in a large middle-income country. AIDS, v. 27, n. 3, p. 427-435, 2013.

19.KESTERN, N. M. C.; HOSPERS, H. J.; KOK, G. Sexual risk behaviour among HIV-positive men who have sex with men: A literature review. Patient Educ. Couns., v. 65, n. 1, p. 5-20, 2007.

20.KLAUSNER, J. D.; LEVINE, D.K.; KENT, C. K. Internet-based site-specific

interventions for syphilis prevention among gay and bisexual men. AIDS Care, v. 16, n. 8, p. 964-970, 2004.

21.KOBLIN, B. A. et al. High-risk behaviours among men who have sex with men in 6 cities: Baseline data from the EXPLORE study. Am. J. Public. Health, v. 93, n. 6, p. 926-932, 2003.

22.KOBLIN, B. A. et al. Risk factors for HIV infection among men who have sex with men. AIDS, v. 20, n. 5, p. 731-739, 2006.