SENSIBILIDADE DA FACE APÓS RIZOTOMIA SELETIVA DO
TRIGÊMEO
HORACIO M . CANELAS * O . RICCIARDI CRUZ * *
Ainda são válidas as palavras dé Masquin e Trelles 2 0
, escritas em 1949: "a questão da sensibilidade profunda da face (vibratória, muscular, artroci-nética) não está resolvida". Apesar dos progressos da neurologia clínica, das pesquisas anatômicas e dos estudos de neurofisiologia, o problema per-manece controvertido. As incertezas giram em tôrno, não só dos nervos cranianos implicados, como dos núcleos centrais em que se originam os deutcneurônios que levam os estímulos sensitivos ao núcleo ventral póstero-medial do tálamo.
Uma revisão da literatura, necessàriamente incompleta, revela os se-guintes pontos de vista sôbre o assunto.
Segundo Ranson e C l a r k2 7
, os prolongamentos periféricos das células do gânglio geniculado, integrantes do nervo facial, constituem vias aferentes viscerais gerais relacionadas com a sensibilidade proprioceptiva dos músculos da face; os prolongamentos centrais, integrantes do nervo intermédio e de parte do trato solitário, terminam neste núcleo bulbar; as fibras aferentes somáticas gerais do ramo mandibular do trigêmeo levam, até seu núcleo mesencefálico, a sensibilidade proprioceptiva dos músculos mastigadores.
K e i l l e r1 8
, entretanto, admite que tôda a sensibilidade proprioceptiva da face convirja para o núcleo pontino do trigêmeo, dada sua semelhança es-trutural com o núcleo grácil. Russell B r a i n4
também opina que nesse nú-cleo terminam as sensibilidades à pressão e postural da face, além da tátil.
Arana fñiguez e Rebollo2
, porém, estabelecem homologia anátomo-fun-cional entre o núcleo mesencefálico e os núcleos grácil e cuneiforme. Keil-l e r1 8
confessa que a função do núcleo peduncular do trigêmeo é desconhe-cida e Grinker 1 6
acredita que êle "talvez" receba os impulsos proprioceptivos dos músculos mastigadores.
De J o n g1 2
afirma (pág. 207) que o núcleo mesencefálico recebe, através do ramo mandibular, os impulsos proprioceptivos dos músculos inervados pelo trigêmeo e, possivelmente, "também a sensibilidade oriunda dos músculos inervados pelos nervos motores oculares, facial e outros nervos cranianos motores". Todavia, mais adiante (pág. 225), o mesmo autor escreve: "afir-mou-se que os impulsos proprioceptivos seguem pela raiz mesencefálica do trigêmeo, mas as fibras que conduzem êstes estímulos provàvelmente têm suas células no gânglio geniculado e terminam no núcleo motor do facial"; "a dor profunda e a sensibilidade à pressão podem trafegar pelo V I I par" (pág. 226).
K r i e g1 9
, que nos parece ter estudado mais aprofundadamente o pro-blema do ponto de vista anátomo-funcional, faz a seguinte descrição do nú-cleo mesencefálico do trigêmeo.
" E x a m i n a n d o - s e u m c o r t e da p r o t u b e r â n c i a a o n í v e l de e n t r a d a do t r i g ê m e o , v ê - s e , a l é m das r a í z e s s e n s i t i v a e m o t o r a , u m p e q u e n o f e i x e de f i b r a s s i t u a d o e n t r e o s n ú c l e o s s e n s i t i v o p r i n c i p a l e m a s t i g a d o r , d i r i g i n d o s e d o r s o m e d i a l m e n t e e m d i r e -ç ã o d o â n g u l o í n f e r o - l a t e r a l d o I V v e n t r í c u l o . E m c o r t e s m a i s a l t o s v e r i f i c a - s e que o f e i x e se c u r v a r o s t r a l m e n t e , d e s t a c a - s e da r a i z n e r v o s a e a s s u m e f o r m a e m cres-c e n t e . . . A cres-c o m p a n h a n d o - s e a r a i z m e s e n cres-c e f á l i cres-c a d o t r i g ê m e o n o s e n t i d o cres-c r a n i a l , v ê s e q u e e l a se e s g o t a p r o g r e s s i v a m e n t e , p o r é m s e m p r e se c o n s e r v a v e n t r o l a t e r a l -m e n t e a o a q u e d u t o . M e d i a l -m e n t e a êsse f e i x e e n c o n t r a -m - s e n u -m e r o s a s e g r a n d e s c é l u l a s a r r e d o n d a d a s , c o m o a s p e c t o d e c é l u l a s g a n g l i o n a r e s e s t r a n h a m e n t e d e s l o c a d a s , e q u e e n v i a m u m e x t e n s o p r o l o n g a m e n t o à r a i z m e s e n c e f á l i c a , f o r m a n d o c o -l e t i v a m e n t e o núc-leo mesencefá-lico do trigêmeo.
N o a d u l t o , c a d a c é l u l a possui u m ú n i c o p r o l o n g a m e n t o , q u e dá o r i g e m a u m a c o l a t e r a l d e s t i n a d a a o n ú c l e o m a s t i g a d o r a d j a c e n t e . E m a n i m a i s j o v e n s , e s t a c o -n e x ã o -n ã o p r o v é m d o g r a -n d e p r o l o -n g a m e -n t o , m a s s i m d a c é l u l a -n e r v o s a . T a l f a t o l e m b r a o d e s e n v o l v i m e n t o d a c é l u l a g a n g l i o n a r , i n i c i a l m e n t e b i p o l a r e u l t e r i o r -m e n t e u n i p o l a r d e v i d o à f u s ã o d o s d o i s p r o l o n g a -m e n t o s . A s s i -m c o n s i d e r a d o , o p r o l o n g a m e n t o p e r i f é r i c o t o r n a - s e o d e n d r i t o e a p e q u e n a c o l a t e r a l , o a x ô n i o . É c e r t o q u e o p r o l o n g a m e n t o p e r i f é r i c o c o n t í n u a a t é o ó r g ã o t e r m i n a l s e m sinapse. Q u a n d o o t r i g ê m e o se d i v i d e , f i b r a s d a r a i z m e s e n c e f á l i c a s ã o d i s t r i b u í d a s p a r a c a d a u m a das p r i n c i p a i s d i v i s õ e s . A m a i o r i a s e g u e p e l o r a m o m a n d i b u l a r , c e r t o n ú m e r o i n t e g r a o r a m o m a x i l a r e p o u q u í s s i m a s c o r r e m p e l o o f t á l m i c o . A m a i o r p a r t e d a s f i b r a s d o r a m o m a x i l a r se i n c o r p o r a a o s r a m o s d e s t i n a d o s a o s m ú s c u l o s m a s t i g a d o r e s e a o s a l v é o l o s d e n t á r i o s . A s r a r a s f i b r a s do r a m o o f t á l m i c o p a s s a m a t r a v é s d a ó r b i t a e, p o r i n t e r m é d i o d o n e r v o e t m o i d a l , a l c a n ç a m a fossa n a s a l , p o r é m , i g n o r a - s e o n d e t e r m i n a m .
F o i d e m o n s t r a d o o s c i l o g r à f i c a m e n t e q u e , d u r a n t e a m a s t i g a ç ã o , p a s s a m i m p u l -s o -s p e l a r a i z m e -s e n c e f á l i c a . A -s -s i m , a-s f i b r a -s q u e -s e g u e m p e l o -s r a m o -s m u -s c u l a r e -s s ã o m e d i a d o r a s d e s e n s i b i l i d a d e m u s c u l o t e n d í n e a . A s t e r m i n a ç õ e s c i r c u m - a l v e o l a r e s e m i t e m d e s c a r g a s c o m o r e s u l t a d o d o f e c h a m e n t o das m a n d í b u l a s . . .
A s c o n e x õ e s p r o p r i o c e p t i v a s d o s m ú s c u l o s e x t r í n s e c o s o c u l a r e s e d e o u t r o s m ú s -c u l o s s u p r i d o s p e l a r a i z m e s e n -c e f á l i -c a a i n d a n ã o s ã o b e m -c o n h e -c i d a s . Os m ú s -c u l o s d a f a c e p o d e r i a m ser i n e r v a d o s p e l a r a i z m e s e n c e f á l i c a , p o i s h á n u m e r o s a s c o n e x õ e s e n t r e os n e r v o s t r i g ê m e o e f a c i a l , m a s disso n ã o h á p r o v a s c a b a i s , a n a t ô m i c a s o u f i s i o l ó g i c a s " .
Após referir-se à sensibilidade proprioceptiva da língua, da faringe, la-ringe, palato e dos músculos inervados pelo acessório espinal, K r i e g1 9
mús-culos mastigadores", ignorando-se também o deutoneurônio relacionado com o núcleo mesencefálico, pois era de esperar que houvesse um núcleo secun-dário e uma via ascendente.
K r i e g1 9
finaliza por comentar a homologia entre o núcleo pontino do trigêmeo e os núcleos grácil e cuneiforme, o que indicaria seu papel na transmissão das sensibilidades discriminativas e muscular. Tal asserção, ba-seada fundamentalmente em analogia estrutural, poderia ser aceita "se fôsse demonstrada a existência de um ramo do neurônio primário mesencefálico do trigêmeo que terminasse no núcleo sensitivo principal".
Strong e Elwyn 2 9
referem que alguns acreditam seja mediada pelo nervo trigêmeo a sensibilidade profunda dos músculos linguais, faciais e oculares, talvez seguindo pela raiz mesencefálica. No entanto, tal não sucede com os músculos oculares e linguais, que, pelo menos em parte, recebem fibras proprioceptivas por meio de seus próprios nervos, provindas de células gan-glionares externas situadas ao longo de suas raízes; ignora-se se, no caso dêsses músculos, existem células centrais ou "retidas", como as do núcleo mesencefálico do trigêmeo. Para encerrar, citaremos textualmente as pa-lavras de Strong e Elwyn 2 9
: "a sensibilidade profunda da face está princi-palmente a cargo do nervo trigêmeo (Smyth), mas pode ser suplementada por outros contingentes, talvez por fibras aferentes do nervo facial. Ainda há muitos fatos obscuros acêrca da inervação dos músculos e outras estru-turas profundas da cabeça".
Por outro lado, revendo a literatura, encontramos poucos trabalhos de-dicados ao estudo da sensibilidade vibratória da face, após neurotomia re-trogasseriana. Trata-se, evidentemente, de precioso material de estudo, em que se obtém, como se fôra experimentalmente, a secção das vias sensitivas trigeminais, permanecendo intatas as vias sensitivas da face cujos neurônios têm sede no gânglio geniculado.
Loyal D a v i s1 1
e Ivy e Johnson (cit. por Pollock 2 6
) verificaram preser-vação da dor à pressão (por êles considerada uma forma de sensibilidade profunda) após a secção da raiz sensitiva do trigêmeo. As sensibilidades epicrítica e protopática (superficiais) ficavam, porém, abolidas1 1
.
Maloney e Kennedy (cit. por P o l l o c k2 6
) examinaram pacientes com secções em várias porções do trigêmeo e, pesquisando a sensibilidade vibra-tória por meio de diapasão, observaram que geralmente o paciente não percebia as vibrações do lado anestésico da face; na língua, entretanto, ra-ramente se verificava perda completa da palestesia. Por outro lado, mesmo que esta sensibilidade estivesse poupada na face, a sensação era mais fraca ou qualitativamente diversa da percebida no lado são.
Pollock 2 6
e depois Brown e Yacorzynski5
empreenderam o estudo quan-titativo da sensibilidade vibratória da face em pacientes submetidos, por Davis, à secção da raiz maior do trigêmeo.
Pollock 2 6
variava de 1 a 1.400 ciclos por segundo. Examinou 14 casos e verificou que: em 9 casos, a palestesia estava presente nas áreas dos três ramos do trigêmeo; em 2, apenas nos lábios; em um, numa zona correspondente aos ramos maxilar e mandibular; em um, sòmente na língua; em outro, pelo contrário, havia anestesia apenas na hemilíngua ipsolateral. Na língua, entretanto, a sensação vibratória era sempre diferente no lado anestesiado. Por outro lado, enquanto na hemiface normal as vibrações eram percebidas até a freqüência de 625 c/s ou mesmo mais, do lado da neurotomia só eram acusadas vibrações de 4 a 150 c/s. Pollock concluiu que há receptores e vias capazes de permitir a percepção de vibrações aplicadas a áreas despro-vidas de sensibilidades epicrítica e protopática; normalmente, êsses estímulos podem ser percebidos tanto por meio de receptores epicríticos, como proto-páticos.
Brown e Yacorzynski5
consideram os receptores profundos inervados pelo facial. Para o estudo da palestesia utilizaram aparelho constituído por um cilindro afilado, movido por um vibrador eletromagnético produtor de ondas sinusoidais de freqüência variável entre 100 e 3.000 c/s; empregaram a freqüência de 100 c/s para medir a amplitude liminar, verificando também as freqüências percebidas na amplitude superior do aparelho, entre os limites de 100 e 1.000 c/s. Foram examinados os seguintes pontos: frontal, geniano, labiais superior e inferior, e língua. Em 9 pacientes submetidos à secção da raiz sensitiva do trigêmeo foi verificada completa anestesia superficial em tôda a área dêsse nervo; a pressão, porém, era percebida e bem loca-lizada. Na pele das regiões frontal e geniana, a sensibilidade vibratória mostrava-se diminuída ou mesmo abolida, enquanto nos lábios e na língua ocorria apenas elevação dos limiares, acompanhada de alterações qualitativas. Atribuíram êsse resultado à existência de maior número de receptores pro-fundos nos lábios e na língua, também mais ricos em músculos que as re-giões frontal e geniana. Aumentando a pressão do vibrador na região frontal,
Brown e Yacorzynski6
puderam verificar a existência de sensibilidade vi-bratória, que não se manifestava quando era empregado apenas o contato; contudo, os limiares eram muito mais elevados que no lado são. Na mesma região, utilizando um cristal piezelétrico, êstes pesquisadores verificaram pe-quena transmissão das vibrações para o lado são, a qual, entretanto, podia ser bloqueada por uma pressão exercida na linha mediana. Após êsse blo-queio da transmissão para o lado normal, não foi verificada qualquer ele-vação do limiar no lado correspondente à secção do trigêmeo. Os autores concluem que a sensibilidade vibratória é registrada tanto pelos receptores cutâneos, como pelos profundos.
Em trabalho anterior7
Tôdas estas investigações vieram corroborar os dados já conhecidos da neurofisiologia e da clínica, que estabeleciam: a) a inespecificidade do receptor relacionado com a sensibilidade vibratoria 3, 9, 13, 14, 16, 22, 23, 24, 25, 26
; b) que, embora fôssem os fusos musculares os principais órgãos encarregados de captar êsses estímulos 1 3
, também os receptores cutâneos o podiam fazer 1
.
2 2 , 2 4 , 25
Assim, o estudo da sensibilidade profunda da face esbarra com sérias dificuldades, desde que a palestesia, passível de avaliação quantitativa, não é, entretanto, modalidade exclusivamente proprioceptiva. Estudos experimen-tais 1 3
e clínicos7
, porém, indicam que o componente exteroceptivo possui, relativamente, menor importância.
Por outro lado, não é possível, com os recursos semiológicos disponíveis, impedir que os estímulos proprioceptivos aplicados na face se difundam aos músculos mastigadores, particularmente masseter e temporal. A serem di-versas as vias oriundas da musculatura da mímica (nervo intermédio) e da mastigação (raiz mesencefálica do trigêmeo) 2 7
, a secção do trigêmeo oca-sionará apenas hipoestesia proprioceptiva.
Não descurando estas restrições, julgamos dignos de investigação os dis-túrbios sensitivos conseqüentes à rizotomia trigeminal, procurando estudar, como o fazemos no presente trabalho, não sòmente a sensibilidade vibratória (modalidade predominantemente proprioceptiva), mas também a barestesia (propriocepção acessível a uma pesquisa semiquantitativa) e as sensibilidades tátil, térmica e dolorosa. Julgamos, a priori, que o confronto dos resultados talvez pudesse contribuir para esclarecer a controvérsia sôbre as vias da sen-sibilidade profunda da face.
Não cremos que o fato de ter sido praticada a secção seletiva da raiz sensitiva do trigêmeo possa interferir nas conclusões a que chegamos. Seria insustentável a crítica de que fôssem seccionadas apenas as fibras condu-toras de uma das modalidades (extero ou proprioceptiva) sensitivas.
Ademais, a rizotomia seletiva, visando à interrupção de parte das fibras sensitivas do trigêmeo, no sentido de evitar os inconvenientes da anestesia total, permite também que o neurocirurgião oriente o déficit sensitivo pre-ponderantemente para determinado territorio de distribuição do nervo. Por conseguinte, o método adotado permite correlacionar os distúrbios extero e proprioceptivos, não só do ponto de vista geral, como do topográfico.
À objeção de que o estímulo vibratório se difunde, através do esqueleto facial, de um lado para outro, pode-se contraditar com os resultados das investigações de Brown e Yacorzynski5
, já referidos.
M A T E R I A L E M É T O D O S
Material — F o r a m e s t u d a d o s 23 p a c i e n t e s c o m n e u r a l g i a e s s e n c i a l , u n i l a t e r a l , do
t r i g ê m e o , s e m o u t r a s m a n i f e s t a ç õ e s n e u r o l ó g i c a s i m p o r t a n t e s , s u b m e t i d o s à s e c ç ã o s e l e t i v a d a r a i z s e n s i t i v a .
Métodos — A secção da raiz sensitiva do trigêmeo f o i p r a t i c a d a de a c ô r d o c o m
a t é c n i c a d e C h i a s s e r i n i8
, q u e c o n s i s t e na s e c ç ã o f a s c i c u l a r r e t r o g a s s e r i a n a , e m c o r -r e s p o n d ê n c i a s o m a t o t ó p i c a c o m a á -r e a d o l o -r o s a da f a c e ( f i g . 1 ) . S e g u n d o o a u t o -r , ê s t e m é t o d o d e t e r m i n a r e d u ç ã o n o n ú m e r o d e i m p u l s o s q u e t r a n s i t a m p e l o n e r v o , e v i t a n d o q u e seja a t i n g i d o o l i m i a r d e s e n c a d e a n t e da d o r .
C o m e x c e ç ã o dos casos 1 e 7 ( q u e f o r a m e x a m i n a d o s 8 e 14 meses, r e s p e c t i v a m e n t e , a p ó s a r i z o t o m i a ) , t o d o s os p a c i e n t e s f o r a m e s t u d a d o s n o p ó s o p e r a t ó r i o i m e -d i a t o . E s t e p e r í o -d o v a r i o u e n t r e 2 e 16 -dias, c o m a m é -d i a -d e 5 -d i a s . F o r a m - des-p r e z a d o s os r e s u l t a d o s o b t i d o s e m 4 des-p a c i e n t e s , q u e n ã o c o l a b o r a r a m s u f i c i e n t e m e n t e n o e s t u d o q u a n t i t a t i v o da s e n s i b i l i d a d e v i b r a t ó r i a .
A s sensibilidades superficiais f o r a m p e s q u i s a d a s a p e n a s d e m o d o q u a l i t a t i v o , p e l o s m é t o d o s r o t i n e i r o s d a s e m i o l o g i a n e r v o s a .
A barestesia foi e x a m i n a d a q u a l i t a t i v a e q u a n t i t a t i v a m e n t e . C o m e s t a f i n a l i -d a -d e u t i l i z a m o s b a r r a s ( p a r a l e l e p í p e -d o s ) m e -d i n -d o 9 c m -d e c o m p r i m e n t o p o r 1 c m d e l a r g u r a e a l t u r a , e p e s a n d o 3, 6, 8 e 12 g r a m a s . D e t e r m i n o u - s e , n a s r e g i õ e s f r o n t a l e g e n i a n a , o " l i m i a r " d a b a r e s t e s i a , i s t o é, o pêso m í n i m o n e c e s s á r i o p a r a q u e o p a c i e n t e a c u s a s s e a s e n s a ç ã o d e p r e s s ã o .
A sensibilidade vibratória f o i e s t u d a d a p o r m e i o d e u m p a l e s t e s i ô m e t r o e l e c t r o -m a g n é t i c o * a d o t a d o p o r d i v e r s o s a u t o r e s 6, 10, 15, 21, 28
. A d e s c r i ç ã o d o a p a r e l h o e o m é -t o d o d e e x a m e f o r a m p o r m e n o r i z a d a m e n -t e d e s c r i -t o s e m -t r a b a l h o a n -t e r i o r d e u m d e n ó s7
. Os p o n t o s da f a c e s e l e c i o n a d o s p a r a e x a m e ( f r o n t a l , z i g o m á t i c o e m a n -d i b u l a r ) s i t u a m - s e nos t e r r i t ó r i o s -de -d i s t r i b u i ç ã o c u t â n e a -dos t r ê s r a m o s -d o V n e r v o .
F o r a m t a m b é m d e t e r m i n a d o s o s l i m i a r e s de p e r c e p ç ã o v i b r a t ó r i a ( L P V ) nos d e d o s a n u l a r e s e nos h á l u c e s , c o m o o b j e t i v o d e c o n t r o l a r os v a l o r e s o b t i d o s n o t e r r i t ó r i o c e f á l i c o . P r o c u r a m o s , assim, d e s c a r t a r a i n f l u ê n c i a d e u m r e g i m e c o n s t i -t u c i o n a l d e a s s i m e -t r i a d o s L P V , s o b r e p u j a n d o as p e q u e n a s v a r i a ç õ e s n o r m a l m e n -t e v e r i f i c á v e i s . R e a l m e n t e , os L P V nos h á l u c e s a p r e s e n t a r a m a c e n t u a d a a s s i m e t r i a e m a l g u n s casos ( q u a d r o 2 ) . E n t r e t a n t o , o r a e s t a é c o n c o r d a n t e c o m a v e r i f i c a d a na f a c e ( c a s o s 1, 6, 12, 18 e 1 9 ) , o r a o p o s t a ( c a s o s 4, 8 e 1 0 ) . N o c a s o 22, à as-s i m e t r i a doas-s L P V a as-s as-s o c i a v a - as-s e n í t i d a h i p o r r e f l e x i a d o p a t e l a r e do a q u i l i a n o e n ã o l h e c o r r e s p o n d i a q u a l q u e r d i f e r e n ç a dos L P V nas m ã o s . P o r c o n s e g u i n t e , a assi-m e t r i a d e l i assi-m i a r e s nos h á l u c e s n ã o d e v e i n v a l i d a r as d i f e r e n ç a s p o r v e n t u r a obser-v a d a s e n t r e u m l a d o e o u t r o da f a c e a p ó s a r i z o t o m i a t r i g e m i n a l .
* Bio-thesiometer, m o d ê l o P V c a l i b r a d o e m u n i d a d e s a b s o l u t a s , f a b r i c a d o pela
Os l i m i a r e s d a p a l e s t e s i a nas m ã o s n ã o r e v e l a r a m d i f e r e n ç a s u p e r i o r a 2 v o l t s * e m t o d o o m a t e r i a l e s t u d a d o , c o m e x c e ç ã o d o c a s o 12; p o r ê s t e m o t i v o , a a s s i m e t r i a v e r i f i c a d a nas r e g i õ e s f r o n t a l e m a n d i b u l a r n e s t e p a c i e n t e , n ã o f o i c o n s i d e r a d a s i g n i f i c a t i v a e o c a s o n ã o f o i i n c l u í d o n o e s t u d o e s t a t í s t i c o . P o r t a n t o , a s e n s i b i l i -d a -d e v i b r a t ó r i a f o i a n a l i s a -d a a p e n a s nos 22 casos r e s t a n t e s .
Os r e s u l t a d o s q u a l i t a t i v o s e q u a n t i t a t i v o s o b t i d o s f o r a m s u b m e t i d o s a o s t r a t a -m e n t o s e s t a t í s t i c o s c o n v e n c i o n a i s . P a r a o c á l c u l o d a s -m é d i a s dos L P V , os v a l o r e s r e g i s t r a d o s n o p a l e s t e s i ô m e t r o ( e m v o l t s ) f o r a m t r a n s f o r m a d o s e m l o g V2
, s e g u n d o r e c o m e n d a ç ã o d e M i r s k y e c o l .2 2
. T r a t a n d o - s e d e e f e t u a r o e s t u d o c o m p a r a t i v o dos l i m i a r e s o b t i d o s n u m e n o u t r o l a d o da f a c e , n ã o c o g i t a m o s , p o r d e s n e c e s s á r i o e d e s c a b i d o , d e a n a l i s a r o s v a l o r e s a b s o l u t o s .
F o r a m t a m b é m p e s q u i s a d o s os reflexos c o r n e o p a l p e b r a l , n a s o p a l p e b r a l , s u p r a -o r b i t á r i -o ( M c C a r t h y ) e -o r -o -o r b i c u l a r .
R E S U L T A D O S
Sensibilidade vibratória — A correlação entre alterações da palestesia e
secção das fibras sensitivas do trigêmeo foi apreciada de três maneiras.
1. Comparação das médias dos L P V nas hemifaces ipso e contralaterais à rizotomia (quadro 3 ) . Nos 22 casos foram obtidas as médias 2,768 ± 0,333 e 2,635 ± 0,423, correspondentes, respectivamente, às hemifaces homólogas e opostas à secção cirúrgica. Tais médias diferem significativamente (t=2,023; P = 0,04).
2. Comparação das médias dos L P V nos territórios da face ipso e con-tralaterais, correspondentes às fibras radiculares deliberadamente seccionadas
(quadro 3 ) . Obtivemos as médias 2,745 ± 0,307 e 2,594 ± 0,290, relativas, respectivamente, às hemifaces homólogas e opostas à rizotomia. A diferença destas médias é altamente significativa (t = 2,289; P = 0,02).
Para contraprova, comparamos as médias ipso e contralaterais dos L P V nos territórios da face correspondentes às fibras radiculares deliberadamente
preservadas (quadro 3 ) . As médias relativas às hemifaces homólogas e
3. Estudo da correlação (qualitativa) entre o território de distribuição das fibras radiculares seccionadas e as alterações da sensibilidade vibratória (quadro 2) topogràficamente correspondentes, assim como entre as fibras poupadas e a conservação da palestesia. Os resultados foram lançados em uma tabela de contingência (tabela 1 ) . Não foi verificada correlação signi-ficativa (X
2
= 1,254; 0,30 > P > 0,20).
Por outro lado — e surpreendentemente — a correlação entre a rizo-tomia seletiva e os distúrbios da sensibilidade vibratória nos casos 17 a 22
(tabela 2 ) , em que houvera paresia facial associada (complicação cirúrgica),
mostrou-se ainda menos significante que no grupo todo (X
2
= 1,015; 0,40 > > P > 0,30).
Sensibilidade barestésica — A diferença das médias dos "limiares" nas
Sensibilidades térmica e dolorosa — Estas modalidades exteroceptivas,
além de denotarem extraordinária semelhança de comportamento (quadro 4 ) , mostraram acentuado grau de correspondência (tabela 4) com a secção ou a preservação das fibras radiculares do V nervo (X
2
= 5,075; P < 0,01).
Parestesias foram acusadas na hemiface ipsolateral à rizotomia por 10
pacientes (quadro 4 ) .
dos pacientes (18:23, 78%) acusou redução qualitativa da sensibilidade à pressão na hemiface correspondente à secção cirúrgica (quadro 4 ) .
Sensibilidade tátil — Esta forma de sensibilidade superficial, estudada
apenas do ponto de vista qualitativo (quadro 4), revelou elevado grau de concordância (tabela 3) com a secção ou preservação das fibras radiculares do trigêmeo (X
2
C O M E N T Á R I O S
Após a secção seletiva de fibras radiculares sensitivas do nervo trigêmeo em 23 pacientes com neuralgia facial foram estudadas as conseqüêntes al-terações da sensibilidade.
Dez pacientes referiram o aparecimento de sensações parestésicas na hemiface correspondente à rizotomia.
Do ponto de vista objetivo foram estudadas particularmente as moda-lidades proprioceptivas (barestesia e sensibilidade vibratória) e confrontadas com as exteroceptivas.
A barestesia, cuja caraterização como forma de sensibilidade profunda é por todos admitida, apresentou nítidas alterações qualitativas e quantita-tivas do lado da face correspondente à rizotomia.
A sensibilidade vibratória, que pôde ser estudada com maior rigor quan-titativo, apresentou alterações merecedoras de discussão mais aprofundada. O estudo global dos 22 casos analisados dêste ponto de vista * revelou um aumento do L P V médio na hemiface ipsolateral à secção cirúrgica.
E mais do que isso: notou-se real concordância entre os territórios fa-ciais de hipoestesia vibratória e as áreas cutâneas de distribuição das fibras sensitivas seccionadas; êste fato foi pôsto à prova pela verificação de que as alterações da palestesia porventura observadas nos territórios faciais correspondentes às fibras cirùrgicamente poupadas, não apresentaram signi-ficação estatística.
Entretanto, o estudo meramente qualitativo não demonstrou correlação significativa entre hipoestesia vibratória e secção cirúrgica das fibras radi-culares. Êste fato foi observado mesmo em 6 pacientes em que ocorreu paresia facial como complicação cirúrgica; êstes casos, aparentemente, re-presentam eventualidade em que a sensibilidade profunda da face deveria estar obrigatóriamente muito comprometida, em vista da interrupção das duas vias aventadas para a condução dos estímulos proprioceptivos. Con-tudo, deve-se ressalvar que, além de ter sido muito discreta a lesão do nervo facial, não foi feita, nesses casos, a semiologia do nervo intermédio, de cuja eventual integridade poderia depender a transmissão práticamente normal dos impulsos vibratórios.
Cremos, porém, que os resultados de um estudo qualitativo não devem prevalecer sôbre os do estudo quantitativo. Provàvelmente, incrementando o número de observações, talvez pudesse ser atingido o nível de significância estatística no estudo qualitativo.
É verdade que, apesar da alta significância dos resultados globais da correlação entre rizotomia e distúrbios das sensibilidades superficiais, ob-serva-se, pela análise das respectivas tabelas de contingência, que ocorreram
* O c a s o 12 f o i e x c l u í d o da a n á l i s e dos d i s t ú r b i o s p a l e s t é s i c o s ( v e r c a p í t u l o
várias discrepâncias clínico-cirúrgicas. Assim, em 17 casos observou-se hipo-estesia tátil apesar de, aparentemente, não terem sido seccionadas as fibras nervosas correspondentes; o mesmo sucedeu em 21 casos no tocante às sen-sibilidades térmica e dolorosa. Tal fato deve ser atribuído mais ao resul-tado da manipulação cirúrgica da loja gasseriana do que a uma variação anatômica da somatotopia radicular.
Discordância análoga ocorreu em 11 casos apenas, no que tange à pa-lestesia. Nota-se, porém, fenômeno diverso neste particular, e bastante ex-pressivo numèricamente: é a curiosa discordância representada pela verifi-cação de normalidade da sensibilidade vibratória em territórios referentes às fibras radiculares aparentemente seccionadas. Êste fato, registrado 16 vezes, influiu poderosamente no resultado estatisticamente pouco significante do estudo qualitativo. É provável que a secção cirúrgica tivesse sido sufi-ciente para se traduzir por nítidas alterações das formas exteroceptivas, mas incapaz de interromper decisivamente a transmissão dos impulsos vibratórios.
Para esmiuçar mais o problema foram comparados os distúrbios das sensibilidades vibratória e dolorosa (escolhida por serem suas alterações mais fàcilmente apreciáveis que as do tato e da temperatura). A discor-dância foi flagrante (X
2
= 0,190; 0,70 > P > 0,60) : a associação dêsses dis-túrbios sensitivos no mesmo território da face pode ser considerada casual em mais de metade dos casos (tabela 5 ) .
Cremos, pois, obrigatório admitir que a sensibilidade vibratória, embora afetada pela secção de fibras do trigêmeo, possui outra via de condução, que pode suprir parcialmente os obstáculos naquela encontrados. Se aceitar-mos, como quer a maioria dos autores 3, 5, 9, 13, 14, 16, 22, 23, 24, 25, 2 6
Todavia, as alterações da barestesia evidenciadas neste estudo apontam para o comprometimento da condução de estímulos exclusivamente proprio-ceptivos. Por conseguinte, as alterações da palestesia não dependerão apenas do dano aos sistemas exteroceptivos, mas deverão decorrer, outrossim, do comprometimento de estruturas proprioceptivas.
É provável também que o prevalecimento dos distúrbios exteroceptivos sôbre os proprioceptivos decorra de que a secção das fibras trigeminais in-terrompe apenas a condução dos estímulos colhidos pelos receptores profun-dos situaprofun-dos nos músculos mastigadores *; os provenientes profun-dos músculos da mímica continuariam a transitar pelas fibras do nervo intermédio.
Parece-nos, pois, lícito concluir, dos resultados aqui apresentados, que o nervo trigêmeo constitui uma das vias seguidas pela sensibilidade profunda da face, desde que se admita como responsável por ela o conjunto, semiolò-gicamente indissolúvel, de receptores proprioceptivos situados nos músculos derivados dos dois primeiros arcos branquiais.
R E S U M O
Ainda é controvertida a questão da sensibilidade profunda da face, par-ticularmente no que diz respeito aos nervos incumbidos de sua transmissão. Enquanto alguns autores imputam tal mister ao nervo trigêmeo, outros o atribuem ao intermédio. Discute-se também qual o contingente (pontino ou mesencefálico) que, no trigêmeo, estaria encarregado da condução da sen-sibilidade proprioceptiva.
Com a finalidade de contribuir para a solução do problema, os autores estudaram, em 23 pacientes submetidos à rizotomia seletiva do trigêmeo, as sensibilidades superficiais (tato, dor e temperatura) e profundas (bares-tesia e pales(bares-tesia) da face. Foram analisadas estatìsticamente as alterações quantitativas e qualitativas observadas.
Foi verificada elevação do limiar das sensibilidades profundas nas hemi-faces ipsolaterais à secção cirúrgica do trigêmeo. A média dos limiares de percepção vibratória nos territórios da face ipsolaterais e correspondentes topogràficamente às fibras radiculares seccionadas mostrou-se significativa-mente mais elevada que a relativa às hemifaces contralaterais. Entretanto, o estudo qualitativo não demonstrou correlação significativa entre hipoeste-sia vibratória e secção cirúrgica das fibras radiculares, mesmo em 6 pacien-tes em que ocorrera paresia facial como complicação operatória.
* A l i á s , j u l g a m o s i n a d m i s s í v e l q u e as f i b r a s t r i g e m i n a i s c o n d u t o r a s d o s estím u l o s c a p t a d o s p e l o s r e c e p t o r e s p r o p r i o c e p t i v o s l o c a l i z a d o s nos estím ú s c u l o s estím a s t i g a -d o r e s ( -d e r i v a -d o s -d o 1° a r c o b r a n q u i a l ) s e j a m c l a s s i f i c a -d a s c o m o a f e r e n t e s somáticas g e r a i s , c o m o q u e r e m R a n s o n e C l a r k2 7
. T r a t a - s e , na r e a l i d a d e , d e f i b r a s a f e r e n t e s
viscerais g e r a i s , h o m ó l o g a s às o r i g i n a d a s n o g â n g l i o g e n i c u l a d o e r e s p o n s á v e i s , p r o
Foi observada correlação altamente significativa entre os distúrbios das sensibilidades superficiais (particularmente tátil) e as fibras radiculares sec-cionadas.
Os resultados são comentados à luz dos conhecimentos atuais sôbre a natureza complexa da sensibilidade vibratória. Os autores concluem que o nervo trigêmeo constitui uma das vias seguidas pela sensibilidade profunda da face, desde que se admita como responsável por ela o conjunto, semio-lògicamente indissolúvel, de receptores proprioceptivos situados nos músculos derivados dos dois primeiros arcos branquiais, relacionados com a mastiga-ção e a mímica.
S U M M A R Y
Sensibility in the face following selective trigeminal rhizotomy.
The deep sensibility of the face is still a matter of controversy, par-ticularly in what regards the nerves responsible for its transmission. Some authors ascribe this role to the trigeminal nerve, and others to the nervus intermedius. It is also discussed which part (pontine or mesencephalic) of the trigeminal nerve carries the proprioceptive sensibility.
As a contribution to the solution of the problem the authors studied, in 23 patients who underwent selective trigeminal rhizotomy, the cutaneous (touch, pain and temperature) and deep sensations (pressure and vibration senses) of the face. The quantitative and qualitative changes observed were statistically analysed.
An increase in the threshold of deep sensations in the side of the face ipsilateral to trigeminal section was evidenced. The mean of the vibratory perception threshold in the facial areas ipsilateral and supplied by the sectioned radicular fibers was significantly higher than the mean relating to the contralateral side of the face. Nevertheless, the qualitative study did not show a significant correlation between vibratory hypoesthesia and surgical section of the radicular fibres, even in six patients who had a slight facial palsy as an operative sequel.
A highly significant correlation was found between the changes in ex-teroceptive sensations (particularly touch) and the sectioned radicular fibers.
R E F E R Ê N C I A S
1. A D R I A N , E . D . ; C A T T E L L , M c K . ; H O A G L A N D , H . — S e n s o r y d i s c h a r g e s in s i n g l e c u t a n e o u s n e r v e f i b r e s . J. P h y s i o l . , 72:377-391 ( 8 a g ô s t o ) 1931. 2. A R A N A Í Ñ I G U E Z , R . ; R E B O L L O , M . A . — N e u r o a n a t o m i a , 2ª e d . í n t e r - M é d i c a , B u e n o s A i r e s , 1958, p á g . 108. 3. B A Z E T T , H . C. — M e t h o d s o f i n v e s t i g a t i o n o f s e n s a t i o n in m a n a n d t h e t h e o r e t i c a l v a l u e o f r e s u l t s o b t a i n e d . P r o c . A . R e s . N e r v . a. M e n t . Dis., 1 5 : 83-97, 1935. 4. B R A I N , W . R . — E n f e r m e d a d e s d e l S i s t e m a N e r v i o s o . T r a d . 5ª e d . i n g l ê s a ( 1 9 5 5 ) p o r E. A u d i e R . M u r a t o r i o P o s s e . A t e n e o , B u e n o s A i r e s , 1958, p á g . 32. 5. B R O W N , M . ; Y A C O R Z Y N S K I , G. 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