Estudo das formas anômalas da leishmaniose tegumentar.

TEGUM ENTAR *

D om ingos Silva

O A . a p r e s e n t a u m e s t u d o d a s f o r m a s a n ô m a l a s d a l e i s h m a n i o s e t e g u m e n t a r , d e ta lh a n d o p a r t i c u l a r m e n t e a f o r m a d i s s e m i n a d a d a d o e n ç a , p a r a a q u a l p r o p õ e

a d e n o m in a ç ã o d e leish m an io se a n é rg ic a h an se n ó id e .

A LEISHMANIOSE TEGUM ENTA R c a u ­ sada pela L e i s h m a n i a b r a s i li e n s is , é u m a parasitose m u ito fre q ü e n te n o B rasil, onde apresenta alg u n s g ra n d e s focos. D estes, d e ­ ve-se d esta c a r n e s ta o p o rtu n id a d e , o foco amazônico, a lta m e n te ativ o — p a r tic u la r ­ mente n estes ú ltim o s a n o s p e la a b e rtu ra de novas vias de co m u n ica ção e a in s ta la ­ ção de povoados, com a co n seq ü en te d e r­ rubada de flo restas.

Aqui, com o em o u tra s regiões b ra sileiras, os aspectos clínicos d a leish m an io se te g u ­ m entar n ão d iferem fu n d a m e n ta lm e n te .

É clássico a d m itir-s e que a L eish m an io se à L e is h m a n ia b r a s i lie n s is te m a c e n tu a d a tendência ao a ta q u e à s m u co sas, n o que difere da fo rm a o rie n ta l, d e te rm in a d a p ela L e ish m a n ia t r o p ic a . E m 378 casos, etiolò- gicamente com provados, re g istra d o s n o D e­ partam ento de D e rm ato lo g ia do C e n tro B io- Médico, d a U n iv ersid ad e F e d e ra l do P a r á (Serviço do P ro f. D om ingos S ilv a ), a d is­ tribuição d as fo rm a s clín icas foi a s e g u in te :

* Trabalho ap resen tad o ao VII Congresso da Sociedade B rasileira de M edicina Tropical, M anaus, feverei ro de 1971.

** Professor T itu lar d e D erm atologia, D epartam ento de D erm atologia — Centro Bio-M édico da Univer sldade Federal do Pará.

Recebido para p u b licação em 5.2.72

LEISHM AN IO SE TEGU M ENTAR PARÁ

1965 — 1970

FORM AS CLÍNICAS

N<? DE

CASOS %

U lcerosa fra n c a 255 67,46

ú lc e ro -v e g e ta n te 97 25,55

N o d u lar 22 5,82

E rite m a to -p a p u lo sa 2 0,53

A tró fic o -cica tricial 2 0,53

TOTAL 378 100,00

46

Rev. Soc. Bras. Med. Trop.

Vol. VII — N? 1

N esta a p re se n ta ç ã o , e n tre ta n to , Irem os e s tu d a r a p e n a s as fo rm a s a n ô m a la s, isto é, tip o s clín ico s que fogem dos asp ecto s u su ais de leish m an io se te g u m e n ta r, co n fu n d in d o - -se com o u tra s afecções tro p ica is, p a r ti­ c u la rm e n te a “leish m an io sis cu tis d ifu s a ” b em e s tu d a d a p o r C onvit e t ais. (7) n a V e­ nezu ela e que p re ferim o s c h a m a r de “L e i s h m a n io s e a n é r g ic a h a n s e n ó i ã e ” p o r m otivos que ex porem os m a is a d ia n te . — FORMAS ANÔMALAS DE

LEISHM AN IOSE

1) L e s õ e s n o d u la r e s o u n o á u l a r e s u l c e r a ­ d a s — lo calizad as e x c lu siv a m e n te n a s o relh as, a p re s e n ta n d o asp e cto clínico d a “ú lc e ra de los ch icle ro s”, co m u m no M éxico e d e te rm in a d a p ela L e i h m a n i a m e x i c a n a (fig. 1).

2) L e s õ e s g o m o s a s u lc e r a d a s — q u an d o lo calizad as em c e rta s é re a s do corpo podem s e r c o n fu n d id a s com a c tin o m i- cose ou e sc ro fu lo d erm a (fig. 2 e 3 ).

3) L e s õ e s u lc e r o s a s — lo caliza d as no s m em b ro s in fe rio re s, p ró x im o ao m a - léolo a p re s e n ta n d o p o r vezes fen ô m e n o de g ra v ita ç ã o , a b u n d a n te secreção, fé tid a , e s ta n d o a ú lc e ra re c o b e rta de in d u to p a rd a c e n to (fig. 4 ). P ode ser c o n fu n d id a com ú lc e ra tro p ica l, p ro - p a rte , d e te rm in a d a p ela asso ciação fu -

so esp irilar.

4) L o c a liz a ç ã o e m á r e a s c o b e r ta s d o c o r ­ p o — ta is com o b o lsa e sc ro ta l (fig. 5 ), re g is tra d a ra ra m e n te n o a d u lto , que pelo m en o s p ro teg e m a s regiões p u d e n - das, pelo uso de calção . O caso que ap re se n ta m o s n u m p a c ie n te com le is h ­ m an io se evoluindo h á v ário s an o s, r e ­ la c io n a -se com su rto s perió d ico s de a p a re c im e n to de n o v a s lesões, a c re d i­ ta n d o -s e em d issem in açã o h e m a to g ê - nica.

5) L e i s h m a n i o s e a n é r g ic a h a n s e n ó i ã e T am b ém c h a m a d a leish m an io se te g u ­ m e n ta r de fo rm a d issem in ad a, C onvit & L a p e n ta , 1948 (8) ; leish m an io se d is­ se m in a d a de asp ecto lep ro m ato so , M ay er & cols, 1949 (13); leish m an io se te g u m e n ta r q u elo id ian a, — D. Silva, 1958 (24); leish m an io se lep ro m a to sa , P essoa, 1961 (19) etc.

E stas d esig n açõ es são ev id en tem en te im p ró p ria s p o r re la c io n a r e s ta fo rm a clín i­ ca aos q u alifica tiv o s: “le p ro m a to sa ” “de a sp e cto le p ro m a to so ” etc.

A inda que a té ce rto p o n to ju stificáv eis p elo fa to d a s lesões a p re s e n ta re m a m esm a co n o taç ão sem ió tic a d a le p ra lep ro m ato sa, som os fo rçad o s a re le m b ra r que h á , em to d o o m u n d o , u m g ra n d e esfo rço n o s e n ti­ do de p re screv e r a p a la v ra le p r a e seus de­ riv ad o s p elas séria s im plicaçõ es sociais de todos co n h ecid as.

Assim sendo, n a d a ju s tific a que se ad i­ cione à leish m an io se o v erb ete in terd ito . N ão podem os n e g a r, é b em v erd ad e, que as lesões d e sta fo rm a a n ô m a la de leishm aniose sim u la m de m odo e x tra o rd in á rio o quadro clínico d a h a n se n ía se . A ssim é q ue nossos 3 casos, dois (obs. 1 e 3) e stiv e ra m in te r­ n ad o s em lep ro sá rio s d u ra n te alg u m te m ­ po e só m ais ta r d e fo ra m reco n h ec id o s co­ m o d o en tes de leish m an io se. M esm o n o c a ­ so n 1? 2, em que a s lesões se a p re se n ta v a m localizad as, d e n tre a s im p ressõ es clínicas fo rm u la d a s e sta v a a de h a n se n ía se , só es­ c la re c id a pelo s ex a m e s d e la b o ra tó rio .

A in d a re c e n te m e n te , C allo t & cols (5) d esc rev e ram u m caso d a fo rm a d ifu sa e re la ta r a m que a p rim e ira im p ressão clínica foi de le p ra : “R .G .R . — n o u s a é té adressé e n a o u t 1966 avec le d iag n o stic de le p ra . . . n o m b reu x a rg u m e n ts p la id a ie n t en fav eu r de c e tte etiologie . . . A n o tre g ra n d e su r- prise to u te s les re c h e rc h e s de bacilles de H a n se n so n t re sté es n e g a tiv e s . . . ”

P a ra o b v iar os in co n v en ie n te s a c im a re ­ feridos, sem d esv in cu la r e n tr e ta n to d e sua se m e lh a n ç a do p o n to de v ista sem iótico com a h a n s e n ía se , a que ta l ê n fa se te m sido d a d a p o r q u ase to d o s os au to re s, propom os n o v a d esig n aç ão — LEISHM AN IO SE ANÉR­ GIC A HANSENOIDE — com o o fazem o s no p re se n te tra b a lh o .

As d en o m in açõ es “d ifu sa e g e n e ra liz a d a ” são ta m b é m p assív eis d e c rític a , de vez que em alg u n s casos a s lesões p o d em se r lo ca­ lizad as, com o o corre em n o ssa observação n ° 2.

Na reg ião n e o tró p ic a , tem o s a co n sid e ra r: a) N o B r a s il

1 caso de F la v ia n o S ilva (24), em 1944 1 caso de G u im a rã e s (15), em 1951 1 caso de P o rtu g a l & M arq u es (20),

em 1960

1 caso de N. G u im a rã e s (16), em 1963 1 caso de T eix e ira & N. G u im arã es

(28), em 1963

1 caso de P o rto M arq u es (15), em 1965. b) N a V e n e z u e la

2 casos d e C o n v it & cols (8), em 1948 4 casos de C o n v it & cols (9), em 1957 1 caso de M ed in a & R o m ero (14), em

1959 c) E m H o n d u r a s

1 caso d e P a d illa & L ain ez (17), em 1968

d) N o s E s ta d o s U n id o s

1 caso d e S im p so n , M ullins & S to n e (26), em 1968

e) N o M é x ic o

2 casos de R am o s A g u irre (21), em 1970

Assim sendo, tem o s u m to ta l de 17 casos apenas, o que a te s ta a ra rid a d e d e sta fo r­ ma clínica de leish m an io se. É bem v erd ad e que existem n u m ero so s o u tro s casos d e “le is h m a n io s e d i f u s a o u d is s e m in a d a .” r e ­ gistrados n a b ib lio g ra fia m éd icas. S ão no entanto d e te rm in a d o s p ela L e i s h m a n i a t r o -pica, com o os casos de T h o m p so n & B a l- four, em 1910, n o S u d ão (in 15); a s o b ser­ vações de C h a k ra v a rty & B a tta c h a ry y a

(6), n a ín d ia , a s q u ais são c o n te s ta d a s a in ­ da re cen tem en te p o r S im p so n & cols. (27); um caso de B alze r & cols. (19), em 1960, na A bissínia. O u a in d a os casos visto s p o r Haddida, n a A lgéria e B a sse t n o S en eg al (in 5); as observações de S c h a lle r & S e- rié (22), em 1963; o caso de P ag es & cols. (18) ou o caso j á re fe rid o p o r C allo t & cols. (5), que em ú ltim a a n á lise n ã o se e n q u a ­ dram p le n a m e n te n a fo rm a que o ra d es­ crevemos.

R ecentem ente, B ry ceso n (4) e stu d o u 33 casos n a A bissínia, p o rém d e te rm in a d o s pela L. tr o p ic a e n ã o a p re s e n ta n d o to ta l­

m e n te o co m p o rta m e n to d a leish m an io se a n é rg ic a h a n se n ó id e , d e te rm in a d a p e la L . b r a s ilie n s is .

De o u tro lado, é n ec essário n ã o c o n fu n ­ d ir e s ta fo rm a c lín ica com as m a n ife s ta ­ ções co n c o m ita n te s ou p ó scalazar, que tê m sido re g is tra d a s em d iv ersas p a rte s do m u n d o , inclu siv e n o B rasil; p o r exem plo, M ag alh ães, F o n te n e le & A lc â n ta ra (12) d esc rev e ram u m caso de c a la z a r com m a ­ n ife sta ç õ e s c u tâ n e a s : “com lesões co n tem ­ p o râ n e a s, re p re s e n ta d a s p o r nódulos e u l- ceraçõ es n a fro n te , o re lh a s e m em b ro s in ­ fe rio re s” que se su p erp õ em às descrições d as lesões d a leish m an io se a n é rg ic a h a n ­ senóide.

N este estu d o crítico , n ã o in clu ím o s ta m ­ b ém d iversos caso s re g istra d o s, p o r n ã o co n ­ sid e rá -lo s v e rd a d e iro s. A ssim o caso de L eon (11), n o E q u ad o r, n o q u al o A. re la ta “m u tilaç õ es a u ric u la re s e x te n sa s,” ou os c a ­ sos de S ch am b ro m & cols. (23), no P a n a ­ m á, que n a o p in ião d e G u im a rã e s “são casos típ ic o s de e s p ú n d ia ”.

***#***$:!:********

E m b o ra tra b a lh a n d o em á re a que re p re ­ s e n ta u m g ra n d e foco de leish m an io se

(E stad o do P a r á — A m azônia — B ra s il), s e ja em su a fo rm a c u tâ n e a , sim u la n d o p o r vezes o p ró p rio “b o tão do O rie n te ”, ou cu tâ n e o m u c o sa (tip o e s p ú n d ia ), tem o s que c o n sid e ra r e x tre m a m e n te r a r a a f o r m a a n é r g i c a h a n s e n ó i d e . Só ad m itim o s com o ta l os casos que coin cid em em seus asp e c­ to s clínicos, p arasito ló g ico s e im unológicos, com o os j á re ferid o s n a s observações acim a.

E is p o rq u e e sta tu ím o s alg u n s p ré -re q u i- sito s p a r a e n q u a d ra r u m caso n a fo rm a “a n é rg ic a h a n s e n ó id e ” :

1. L e s õ e s n o d u l a r e s — u m a d a s c a ra c te - tís tic a s clín ic a s m ais ev id en tes. Os n ó ­ dulos g e ra lm e n te são m ú ltip lo s, co n ­ glo m erad o s, isolados ou em “p la c a rd s” in filtra d o s, d a i a s d en o m in açõ es d a d a s p o r S ilva (25) e G u im a rã e s (1 6 ). As lesões c h e g am a sim u la r a fo rm a p o lar le p ro m a to sa d a h a n se n ía s e , m otivo das d en o m in açõ es d a d a s p o r diversos a u ­ to res, j á re fe rid o s.

48

Rev. Soc. Bras. Med. Trop.

Vol. VII — N9 1

2. R i q u e z a d e l e i s h m a n i a s — s e ja n o s c o r­ te s histológicos, s e ja n o s “fr o ttis ”, tra n s fo rm a n d o a s á re a s le sio n a d a s em “v e rd a d e ira s c u ltu ra s de le is h m a n ia s ”. 3. A n e r g ia — a s reaçõ es à le is h m a n in a (R eação de M o n te n e g ro ), fe ita s em épocas d ife re n te s e com a n tíg e n o s de d iv ersa s p ro c ed ên c ia — sem p re se a p r e ­ se n ta m n eg a tiv a s.

B ryceson (4) em su a s observações re fe re te r e n c o n tra d o 3 p a c ie n te s com re a ç ã o p o sitiv a, o que no s p a re c e e s­ tr a n h o e a n osso ver in v a lid a ria co n si- d e rá -la s com o p e rte n c e n te s à e s ta fo r­ m a clín ica. A lém disso, esse m esm o A. a d m ite a s possib ilid ad es de p o sitiv ação d a re a ç ã o de M o n ten eg ro em p a c ie n te s cu rad o s (!) e a c e ita ta l re su lta d o com o crité rio de cu ra . H á a in d a u m re g is tro m u ito in te re ss a n te n o tra b a lh o de B ry ­ ceson: p a c ie n te s an érg ico s, que a p r e ­ s e n ta r a m p o sitiv id ad e à re a ç ã o d e M o n ten eg ro após tra ta m e n to , v o lta ra m a se r n eg a tiv o s — q u a n d o e m f a s e d e

r e c id iv a .

BITTEN CO U RT & GUIM ARÃES (3) em estu d o clín ico -p ato ló g ico e im unológico de 3 p a c ie n te s d e sta fo rm a de le ish m a ­ niose, re g is tra ra m u m a m o d e ra d a in ­ filtra ç ã o lin fo p la sm o c itá ria , cu jo s p la s- m ócitos m o stra v a m p irin in o filia e m a ­ te ria l PAS p ositivo e g am a g lo b u lin a em seu cito p lasm a, p elo que a d m itira m que “a re sp o sta im u n o c e lu la r n e s ta d o en ça m o d ifica os co n ceito s p rim o rd ia is de que re p re s e n ta u m a fo rm a a n é rg ic a “No e n ta n to , a ca p a c id a d e a n e rg is a n te deve se r a trib u id a , em re á lid a d e , ao p a ­ ra sito , com o se deduz d as observações de K e rd el-V eg as (27), em dois v o lu n ­ tá rio s .

4. L e s õ e s e m r e g r a d i s s e m i n a d a s — a tin ­ g in d o v á ria s á re a s do te g u m e n to , d onde a s d en o m in açõ õ es u sa d a s p o r Silva (25), M ay er & cols. (13) e C o n v it K cols. (8) . É bem v e rd a d e que a lg u n s casos tê m sido referid o s, no s quais as lesões se a p re s e n ta m lim ita d a s à d e ­ te rm in a d a s á re a s, com o ac o n te ce com a n o ssa o b serv ação n<? 2.

5. L e s õ e s p u r a m e n t e c u t â n e a s — e sta fo rm a a n ô m a la m o s tra te n d ê n c ia a fu ­ g ir d as m ucosas. S ab em ò s que a le ish ­ m an io se a m e ric a n a a p rè s e n ta m a rc a d o

tro p ism o , n o d ecu rso de s u a evolução, n o s e n tid o de a tin g ir a s m u co sas, c h e ­

g a n d o p o r vezes a d e te rm in a r m u tila ­ ções ex ten sa s. E n tre ta n to , os casos de l e i s h m a n i o s e a n é r g ic a h a n s e n ó i ã e (L . A .H .) q ue observ am o s, u m d eles com um longo “fo llo w -u p ” (d esd e 1944), n ã o m o s tra m a m e n o r te n d ê n c ia a esse re s ­ peito. N este caso (obs. 1) , a té o b ser­ vam os u m fa to que re p u ta m o s p rim o r­ d ial: a s lesões do n a riz (fa c e c u tâ n e a ) se d e tiv e ra m ao n ív el d a s a b e rtu ra s n a - rin á r ia s ; a s lesões p e ri-o ra is n ã o a t i n ­ g ira m "â sem im u co sa dos láb io s; a s le ­ sões do p en is só a tin g ira m a fa ce c u tâ n e a do prep ú cio . No caso n ? 3, com lesões tã o ex ten sa s, n ã o re g istra m o s o m ín im o co m p ro m e tim en to d a s m u c o ­ sas.

P o r e ste m otivo, re fu ta m o s a s o b serv a­ ções d e B a rrie n to s (2 ), q u a n d o r e la ta u m caso de leish m an io se sob o no m e de leish m an io se a típ ic a m u c o -c u tâ n e a e p re te n d e in c lu i-lo e n tre os casos de L . A .H .

A lguns a u to re s tê m re fe rid o ligeiro a t a ­ que à m u co sa ,n a sa l, com o o fizeram P o rtu g a l & P o rto M arq u es (20) m a s a c e n tu a m : “a m u co sa n a s a l pode se r lev em e n te a fe ta d a , p o ré m em c o n ti­ n u id a d e com o processo c u tâ n e o ” fa to que n ã o o b servam os em nossos casos.

6. R e s i s t ê n c ia à t e r a p ê u t i c a — a s o b ser­ vações co lh id as a re sp e ito d e s ta fo rm a de leish m an io se d e m o n stra m c a b a lm e n ­ te que os p a c ie n te s n ã o se b en e ficiam com a s d iv ersas te ra p ê u tic a s in s titu í­ d a s . A ssim , o caso de F . S ilva (25) ■ . rev isto em 1963 p o r T eix e ira & G u i­

S U M M A R Y

T h e A . p r e s e n t s s e v e r a l a n o m a l o u s f o r m s o f t e g u m e n t a r l e i s h m a n i a s i s , w i t h p a r t i c u l a r a t t e n t i o n t o t h e ã i f f u s e c u t a n e o u s f o r m , t h a t h e p r e f e r s t o b e r e f e r r -e d a s H a n s -e n o i d a n -e r g ic l -e i s h m a n i a s i s .

REFERÊN CIA S BIB LIO G R A FIC A S

1 — BALZER, R .J. & COLS. — (in 7) . 2 — BA RRIEN TO S, L.P. — M em . In st.

O sw aldo C ruz 46 (2) : 415, 1948. 3 — B ITTEN CO U RT, A.L. & GUIMARÃES,

N.A. — Im u n o p a to lo g ia d a le ish m a ­ nio se te g u m e n ta r d ifu sa . M ed. C u ta - n e a 2 (4) : 395, 1968.

4 — BRYCESON, A.D.M. — D iffu se c u ta ­ n eo u s le ish m a n ia sis in E th io p ia T ra n s. R o y al Soc. T ro p . M ed. a n d Hyg. 64

(34) : 369, 1970.

5 — CALLOT, J.; KREM ER, M.; BASSET, M.; MALEVILLE, J. & BASSET, A. — L eish m an io se c u ta n e u s d ’o rig in e m e- d ite rra n é n n e d ép isteés e n A lasca. Buli. Soc. P a th E xot. 62 (1) : 131,

19Ó9.

6 — CHAKR A V ARTY, A. N. &

BAT-TACHERYYA, A.K. — C a lc u tta Med. Jo u rn . 48: 227, 1951.

7 — CONVIT, J „ REYES, O. & K ER D EL-VEGAS, F. — D isse m in a te d an e rg ic a m e ric a n leish m a n ia sis. A rch. D erm . 76 (2 ): 213, 1957.

8 — CONVIT. J. & LAPENTA, P. — Sobre

u m caso de le ish m a n ia sis de fo rm a d issem in ad a. Rev. Policl., C a ra c a s 18: 153, 1948.

9 — CONVIT, J. & LAPENTA, P. — (in 13) .

10 — KERDEL-VEGAS, F. —L e is h m a n ia ­ sis d ifu sa e x p e rim e n ta l. D erm . Rev. M ex. (3 ): 307, 1966.

11 — LEON, L.C. — L e ish m a n ia s y L eish ­ m a n ia sis. Ed. U niv. E q u ad o r, 1957. 12 — MAGALHÃES, V.B.; FONTENELLE,

Z. & ALCÂNTARA, L.G. — Sobre u m caso de leish m an io se v isceral com le­ sões c u tâ n e a s c o n te m p o râ n e a s. Rev. Soc. B ras. M ed. T ro p . (8) : 54, 1969. 13 — MAYER, M., CONVIT, J . & PIFA N O , F. — E stú d io s e x p e rim e n ta le s com u n a cep a de L . b r a s ilie n s is p ro v e­ n ie n te de u n caso de le ish m a n ia sis te g u m e n ta ria d isse m in a d a de asp e c ­

to lep ro m ato so . A rch. Venez. Med. T ro p . P a ra sit. M ed, 1: 2, 1949. 14 — MEDINA, R . & ROM ERO, J. — E stú ­

dio sobre la leish m an io se te g u m e n ta r e n V enezuela. D erm . Ven. 1: 30, 1957. 15 — NERY GUIM ARÃES, F. — E stad o a tu a l dos co n h e cim en to s d a “fo rm a le p ro m a to sa ” d a leish m an io se te g u ­ m e n ta r (L .T .). H o sp ita l 67 (1 ): 57, 1965.

16 — NERY GUIM ARÃES, F. — T ra b a lh o a p re s e n ta d o à A cad. N ac. M ed. B rasil, 1963.

17 — PADILLA, H.C. & LAINEZ, N.H. — L eish m an iasis c u tâ n e a d issem in ad a — R evision d ei te m a e in fo rm e dei p rim e r caso in H o n d u ra s. M ed. C u ta - n e a 3 (2 ): 119, 1968.

18 — PAGÉS, F . & COLS. — A case of * p seu d o tu m o ra l c u ta n e o u s le ish m a ­

n iasis. B uli. Soc. F ra n ç . D erm . Syph. 71: 698, 1964.

19 — PESSOA, S.B. — Arq. Hig. Saúde., Publ., S . P au lo 26 (87) : 41, 1961..

20 — PORTUGAL, H. & MARQUES, A.P. —

L eish m an io se te g u m e n ta r d ifu sa. O H o sp ital, R io 57 (5 ): 813, 1960. 21 — RAMOS A G U IR RE, C. — L e ish m a n ia ­

sis e n la R eg ió n C a rb o n ífe ra de C o ah u ila. R ep o rte de dos casos dela fo rm a a n é rg ic a d ifu sa. D erm . Rev. M ex. X IV (1) : 39, 1970.

22 — SCHALLER, K .F. & SERIÉ, C. — L eish m an io se c u ta n è e “p seu d o -lep ro - m a te u s e ”. Z. H a n t. v. G esch l K ra n k 35 (11): 310, 1963.

23 — SCHAMBROM, E. & COLS. — (in 15). 24 — SILVA, D. — L eish m an io se te g u m e n ­

t a r q u elo id ian a. An. B ras. D erm . Sifil. 33 (1) : 3, 1958.

-50

Rev. Soc. Bras. Med. Trop.

Vol. VII — N? 1

dulos e e x te n sa s p la c a s in filtr a d a s e h ip e rp ig m e n ta d a s. 1 R esen . An. B ras. An. Soc. D erm . Sifil., 1: 97, 1945, R io (s e p a r a tu m ) .

26 — SIM PSO N , M. H -; MULLINS, J. F. & STONE, O. J . — D issem in ated a n e r- gic c u ta n e o u s le ish m a n ia sis. A n a u - to c h th o n o u s case in T ex as a n d th e M ex ican S ta te of T a m a u lip a s a n d

N uevo L eon. A rch. D erm . 97 (3 ): 301, 1968.

27 — SIM PSO N , M.H.; M ULLINS, J.F . & STONE, O .J . — (in 26) .

F ig . 1 — L e sã o n o d u l a r u lc e r a d a

52

Soc. Bras. Med. Trop.

_{Vol. VII — N?}

F ig . 3 — T ip o g o m o s o - u lc e r a d o , co m le s õ e s e x te n s a s .

54

Rev. Soc. Bras. Med. Trop.

Vol. VII — N9 1

F ig . 7 — L e is h m a n io s e a n é r g i c a h a n s e n o id e F ig . 8 — L e is h m a n io s e a n é r g ic a h a n s e n ó id e . — R .M . L e sõ e s ó ss e a s . R .M . L e sõ e s n o d u la r e s , c o m i n f i l ­

F ig . 12 — L e is h m a n io s e a n é r g ic a h a n s e n ó id e . J .M .M .O . L e sõ e s n c d u l a r e s d is s e ­ m in a d a s . l e m b r a n d o h a n c e n ía s e .

■ " ' , r .

f J V4 't*

* <

I

5; ^ ^ ^ ^ *

t f :

.

jà K * * s í

n

V % 9 * S i :

m m

-1

V j f ,

é C

J

■

* v

, * ■

/ ' \ H

-' • \

• •

0

% *

F ig . 1 4 — R iq u e z a d e le is h m a n i a s n o s e s fr e - g a ç c s . T íp ic o d a le is h m a n io s e a n é r ­ g ic a h a n s e n ó i d e . N o ta r o a s p e c to d e “ c h a r u t o ” d o s p a r a s ito s .