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ARTIGO
ORIGINAL
Analysis
of
analgesic,
antipyretic,
and
nonsteroidal
anti-inflammatory
drug
use
in
pediatric
prescriptions
夽
Tânia
R.
Ferreira
e
Luciane
C.
Lopes
∗UniversidadedeSorocaba(Uniso),Sorocaba,SP,Brasil
Recebidoem12dedezembrode2014;aceitoem15deabrilde2015
KEYWORDS
Antipyretics; Nonsteroidal anti-inflammatory drugs;
Prescriptiondrugs; Pediatrics; Analgesics
Abstract
Objective: Data on clinicalpractice inpediatrics onthe use ofanalgesic, antipyretic, and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) considering the best available evidence andregulatory-agencyapproveduseareuncertain.Thisstudyaimedtodeterminethefrequency ofprescriptionofthesedrugsaccordingtothebestscientificevidenceanduseapprovedby regulatoryagencies.
Methods: Thiswasacross-sectionalstudyof150pediatricprescriptionscontaininganalgesic, antipyretic, andNSAIDs, followedby interviewwith caregiversat18locations (nineprivate drugstoresandnineBasicHealthUnitsoftheBrazilianUnifiedHealthSystem).Theassessed outcomesincludedrecommendeduseorusewithnocontraindication,indicationswith bene-fitevidence,andhealthsurveillanceagency-approveduse.Datawereanalyzedinelectronic databasesandthevariablesweresummarizedbysimplefrequency.
Results: Atotalof164analgesic,antipyretic,andNSAIDswereprescribedto150childrenaged1 to4years(38.6%).Dipyronewasincludedin82(54.6%)andibuprofenin40(26.6%)prescriptions. Non-recommendeduseswereidentifiedin15%ofprescriptionsandcontraindicateduseswere observedin13.3%.Nimesulide(1.5%)isstillprescribedtochildrenyoungerthan12years.The dosewasincorrectin74.3%ofprescriptionscontainingdipyrone.Ofthe211reportedclinical indications, 56(26.5%)hadnoevidenceofbenefitaccordingtothebest availablescientific evidenceand66(31.3%)hadindicationsnotapprovedbytheregulatoryagencies.
Conclusion: Therearesignificantdiscrepanciesbetweenclinical practiceandrecommended useofanalgesic,antipyretic,andNSAIDsinpediatrics.
©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.04.007
夽 Comocitaresteartigo:FerreiraTR,LopesLC.Analysisofanalgesic,antipyretic,andnonsteroidalanti-inflammatorydruguseinpediatric
prescriptions.JPediatr(RioJ).2016;92:81---7.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:luslopes@terra.com.br(L.C.Lopes).
PALAVRAS-CHAVE
Antipiréticos; Anti-inflamatórios nãoesteroides; Prescric¸ãode medicamentos; Pediatria; Analgésicos
Análisedousodeanalgésicos,antipiréticoseanti-inflamatóriosnãoesteroides emprescric¸ãopediátrica
Resumo
Objetivo: Dados sobrea práticaclínica em pediatrianouso deanalgésicos, antipiréticose anti-inflamatóriosnãoesteroidesconsiderandoamelhorevidênciadisponíveleousoaprovado poragênciasreguladorassãoincertos.Esteestudotemcomoobjetivoverificarafrequênciade prescric¸ãodetaismedicamentossegundoamelhorevidênciacientíficaeousoaprovadopor agênciasreguladoras.
Método: Estudotransversalde150prescric¸õespediátricas,contendoanalgésicos,antipiréticos eanti-inflamatóriosnãoesteroides,seguidodeentrevistaaoscuidadores,em18locais(nove drogarias privadase noveunidadesde saúdedoSUS).Osdesfechos avaliadosincluíram uso recomendadoousemcontraindicac¸ão,indicac¸õescomevidênciadebenefícioeouso autori-zadoporagênciasdevigilânciasanitária.Osdadosforamanalisadosembancoeletrônicoeas variáveissumarizadasporfrequênciasimples.
Resultados: Foramprescritos164analgésicos,antipiréticoseanti-inflamatóriosnãoesteroides paraas150crianc¸asentreum equatro anos(38,6%).Dipironaconstouem82 (54,6%)e ibu-profenoem40(26,6%).Usosnãorecomendadosforamencontradosem15%dasreceitaseusos contraindicadosem13,3%.Nimesulida(1,5%)aindaéusadaemcrianc¸ascommenosde12anos. Em74,3%dasprescric¸õescontendodipironaadoseestavaincorreta.Das211indicac¸ões clíni-casreferidas,56(26,5%)nãotinhamevidênciasdebenefíciosegundoamelhorprovacientífica disponívele66(31,3%)eramindicac¸õesnãoaprovadasemagênciasdevigilânciasanitária. Conclusão: Existemimportantesdiscrepânciasentrepráticaclínicaerecomendac¸õesdeusode analgésicos,antipiréticoseanti-inflamatóriosnãoesteroidesempediatria.
©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitos reservados.
Introduc
¸ão
NoBrasil,como emoutrospaísesem desenvolvimento, as políticaseasnormasregulatóriassobrevendaeprescric¸ão demedicamentosempediatriaaindasãoinsuficientespara queosetorestejalivrederiscosrelacionadosaprescric¸ões eusosinadequados.
Analgésicos,antipiréticoseanti-inflamatórios não este-roides (Aine) são os medicamentos mais frequentemente prescritos na faixa etária pediátrica.1 Particularmente, naproxeno, cetoprofeno e ibuprofeno são medicamen-tos isentos de prescric¸ão (MIPs), regulados pela RDC N◦ 138/2003.2Animesulidaeoutrosfármacosdomesmogrupo, embora nãoconstem na lista dos MIPs, podemser adqui-ridos em qualquer farmácia do país, sem necessidade de prescric¸ão.
Emborasejamagentescompotenciaisefeitosadversos, são amplamente vendidos em farmácia, desconsiderando restric¸õesdeuso,indicac¸ões,toxicidadeeinterac¸ões medi-camentosas contraindicadas. Muitas vezes são prescritos semobjetivoterapêuticodefinidoegeramcustos desneces-sários.
Paradoreslevesemoderadas,emgeral,devem-seusar analgésicossemefeitoanti-inflamatório(ácido acetilsalicí-licoeibuprofenoembaixasdosesouparacetamol).OsAine têmeficáciasimilar,suaselec¸ãodeveconsiderartoxicidade relativa,custoefaixaetáriapermitida(baseadaemestudos deseguranc¸aeeficácia jáconfirmadosparaofármacoem questão).OefeitodeumAine édotipotudoounada,ou seja,oaumentodadosenãoelevasuaeficáciaterapêutica, masresultaemelevac¸ãodosefeitosadversos.3
Embora a febre seja respostabenéfica na maioria dos casos,éimportante causadeansiedade parapaise médi-cos.Abuscaportratamentosdemaioreficácialevouanovos regimesdecombinac¸ãodeantipiréticosempediatria,muito apreciadosentrecuidadoreseprofissionaisdasaúde,porém sóhápoucosanostestadosemensaiosclínicos.4-6Osnovos regimesconsistemem combinac¸õesdeibuprofenoe para-cetamol administrados em horários variáveis. A principal preocupac¸ãocomessestratamentoséaseguranc¸a,umavez quepodemaumentaroriscodetoxicidaderenaleoriscode infecc¸ãoporstreptococcos.7,8 Portanto,aindanãosesabe seessascombinac¸õessãomaiseficazesetãosegurasquanto amonoterapiaemcrianc¸ascomfebre.6
Em países desenvolvidos, a indicac¸ão de analgésicos, antipiréticos e Aine na faixa etária pediátrica é extre-mamente restrita. Na agência europeia de vigilância de medicamentos (Emea), atualmente, apenas dois medica-mentos estão aprovados para o tratamento da febre em crianc¸as, sãoeleso paracetamoleo ibuprofeno.9 Milhões deeurosforamgastos paraaconscientizac¸ãodos prescri-torespara apromoc¸ãodo usoracional de medicamentos, na busca de modificar padrões e hábitos de prescric¸ões inadequados.10
Aprescric¸ãomedicamentosaéumdocumentolegal,pelo qualse responsabilizamquem prescreve(médico)equem dispensa omedicamento(farmacêutico)e estãosujeitosà legislac¸ãodecontroleevigilânciasanitários.
vezes,éusadoemindicac¸ões,dosesefrequênciasparaas quais nãofoi aprovado e seconfigura o uso ‘‘offlabel’’. Essasituac¸ãopodecontribuiraindamaisparaa exposic¸ão das crianc¸as aoseventos adversos,devido principalmente aousoinadequadodemedicamentos.1
Dadossobreapráticaclínicaempediatrianousodesses medicamentos,considerandoamelhorevidênciadisponível e o uso aprovado por agências reguladoras, são incertos. Para tanto,esta pesquisa sepropôs verificara frequência deprescric¸ãodemedicamentosanalgésicos,antipiréticose anti-inflamatóriosnãoesteroidessegundoamelhor evidên-ciacientíficaeousoaprovadoporagênciasreguladoras.
Método
Desenho,localeperíododoestudo
Trata-sedeestudotransversal,feitoapartirdaanálisede prescric¸ões pediátricase de informac¸ões fornecidaspelos cuidadores.
Optou-se por um estudo preliminar exploratório, des-critivo, com vistas a identificar, registrar e analisar as características para gerar umahipótese sobre ospadrões deprescric¸õespediátricascontendoanalgésicos, antipiréti-coseanti-inflamatórios.Emboraesseassuntopossaseralvo constantedecríticas,aindafoipoucoexplorado profunda-mente.
Apesquisafoiiniciadaapósaaprovac¸ãodoprojetopelo ComitêdeÉticaemPesquisa(CEP),Universidadede Soro-caba(Uniso),documenton◦.037/08,19/11/2008.
Selec¸ãodoslocaisdoestudo,critériose procedimentosdeabordagemdoscasos
Acoletadedadosocorreuemnovefarmáciasprivadaseem noveunidadesdesaúdedosetorpúblicodeSorocaba(SP), sorteadasconsiderandoasualocalizac¸ãogeográfica.A pes-quisaemcampoocorreudurantenovemeses.Osvoluntários (cuidadores portando areceitapediátrica) foram recruta-dosparaparticipardoestudoconformeordemdechegada na farmácia.Apesquisa foifeitaumavezporsemana em horáriosdiversos.Nesteestudoforamusadasduasfontesde dados:receitaspediátricaseentrevistacomoscuidadores portadoresdessasreceitas.Maioresdetalhessobrecritério de elegibilidade,coleta dos dados,entrevistas e questio-nário usado foram publicados anteriormente por Ferreira etal.11
Classificac¸ãodaindicac¸ãosegundoamelhor evidênciadisponíveleaaprovac¸ãoemagências reguladoras
Para a classificac¸ão da indicac¸ão, segundo a melhor evi-dência clínica disponível de eficácia, usaram-se como referencial teórico os dados provenientes de Dynamed®
(EBSCO,MA, EUA),12 ClinicalEvidence,13 Drugdex® System
ThomsonMicromedex.14Paraaverificac¸ãodaaprovac¸ãoda indicac¸ão douso, usaram-sedados deregistro dos produ-tosnaagênciadevigilânciasanitáriabrasileira(Anvisa)ena agênciaamericana,FoodandDrugAdministration(FDA).
A indicac¸ão dos medicamentos foi classificada quanto à recomendac¸ão de uso em uso não recomendado (isto é, pode ser usado com precauc¸ões) e uso contraindicado (absolutamente impeditivo). Informac¸ões sobre as carac-terísticasdopaciente (idade, comorbidadee outras)edo diagnósticoreferidopelocuidadorforamconfrontadascom asinformac¸õesrecomendadasdeusocontidasnasbasesde dadosusadas.
Análisedosdados
Asvariáveis contínuasforamdescritaspor meiodemédia e desvio padrão, oumediana, valores mínimo e máximo, conforme apropriados, e variáveis binárias, por meio de proporc¸ões.Optou-seporanáliseexploratóriadescritiva.
As indicac¸ões referidas foramclassificadas em: i. com evidênciacientíficadefinida;ii.semcontraindicac¸ãodeuso; iii.comaprovac¸ãoporagênciareguladoraouiv.aquelassem essesquesitos.
Resultados
Acomposic¸ãodaamostraestádescritanafig.1.
Característicasda amostraestão descritas em Ferreira etal.11 Verifica-semaiorprevalênciadetrêsoumais medi-camentosporprescric¸ão, consumidospela faixaetáriade umaquatroanos(interquartil3,5-8,7);em60%dasreceitas nãohaviaaespecialidademédicaeem51,3%asmãeseram ascuidadorasqueportavamasreceitas.
Os150pacientestomavam506medicamentos,dosquais 431(85,2%)estavam prescritos.Entretanto,oscuidadores de58crianc¸asreferiramqueessasusavamtambémoutros medicamentos,75(14,8%),quenãoconstavamnasreceitas analisadas.Podiamser,portanto,frutodeoutrasprescric¸ões oudeautomedicac¸ão.Noventaeumpacientesnãousavam medicamentosalémdaquelesprescritosnareceitaavaliada, dadosnãoapresentadosemtabela.
Nas 150 receitas, os sete analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios encontradosforamprescritos 164 vezes para211indicac¸ões.Issosignificaquehaviaprescric¸õescom maisdeummedicamentodessegrupo.Ofármacomais fre-quentenasprescric¸õesfoiadipirona82(54,7%),seguidado ibuprofeno40(26,7%;tabela1).SegundooCódigo Interna-cionalde Doenc¸as (CID10), paraa dipironaasindicac¸ões clínicasreferidasmaisfrequentes,68(63,5%),forampara tratarsintomasdegripe,resfriados,infecc¸õesporinfluenza, amigdalites,faringiteseoutrasdoenc¸asrespiratórias (J00-J11.9). As indicac¸õesmaisfrequentes, 17 (32,7%),para o ibuprofenoforamparatratarsintomasesinaisnão especifi-cados,taiscomodor,febre,cefaleiaentreoutros(R50-R52). A tabela 2 mostra o uso não recomendado e o uso contraindicado dos analgésicos, antipiréticos e anti--inflamatóriosnãoesteroides.Nesta amostra, seis(2,84%) indicac¸ões foram para tratar sintomas associados a condic¸õesalérgicas(asmaourinite),usoessenão recomen-dado por possibilidade de exacerbac¸ão da doenc¸a. Ainda verifica-seaindicac¸ãodanimesulida(M01AX17)epiroxicam (M01AC01)paratratamentodadorefebreemcrianc¸ascom menosde12anos.
Receitas de pacientes pediátricos potencialmente elegíveis (n = 245)
Receitas pediátricas e entrevistas com cuidadores incluídas
(n = 150)
Excluídos (n = 95 )
Não eram os responsáveis pela criança ou não haviam ido na consulta médica (n = 90) Não aceitaram em participar do estudo (n = 5)
N-SUS (n = 49)
SUS (n = 101)
Figura1 Fluxogramadecomposic¸ãodaamostra.N-SUS,Não-SUS;SUS,SistemaÚnicodeSaúde.
Tabela1 Indicac¸õesclínicasreferidas
Nomedofármaco(Classificac¸ãoATC) n=150(%) Receitas
n=211(%) Indicac¸ões
Ácidoacetilsalicílico(N02BA01,B01A) 5(3,3) 5(2,3)
Cetoprofeno(M01AE03) 16(10,7) 19(9,0)
Dipirona(N02BB02) 82(54,7) 107(50,7)
Ibuprofeno(M01AE01) 40(26,7) 52(24,6)
Nimesulida(M01AX17) 2(1,3) 3(1,4)
Paracetamol(N02BE01) 17(11,3) 19(9,0)
Piroxicam(M01AC01) 2(1,3) 6(2,8)
de indicac¸ões não autorizadas pela Anvisa ou pela FDA. Observa-seque100% dasindicac¸ões deusoreferidaspara osfármacosácidoacetilsalicílico(N02BA01,B01A),dipirona (N02BB02), nimesulida (M01AX17) e piroxicam (M01AC01) nãotinhamestudosclínicosquejustificassemtaisusos.
Oácidoacetilsalicílicotevecincoindicac¸ões,quatro des-sasparaotratamentodeanemiafalciformeeumaparador degarganta,coma curiosaorientac¸ãodeque deveriaser diluídoumcomprimido emmeiocopodeáguapara garga-rejosacadaoitohoras,porcincodias.Essasindicac¸õesde
Tabela2 Caracterizac¸ãodouso não recomendado(usocomprecauc¸ão)edacontraindicac¸ãodo AAeAine presentesnas
receitas,considerandoascaracterísticasdopacienteeindicac¸ãoclínica(diagnósticoreferido)
Tipoderecomendac¸ão Fármaco Tipodeindicac¸ão Justificativaa
Usonãorecomendado oucomprecauc¸ão N=11(5,2%)
Dipirona(N02BB02) Anemiafalciforme(n=1) Podeintensificarascrises Cetoprofeno
(M01AE03)
Asma(n=1) Podeintensificarascrises Bronquite(n=2) Podeintensificarascrises Ibuprofeno
(M01AE01)
Asma(n=3) Podeintensificarascrisesdeasma Rinitealérgica(n=2) Podeintensificarascrisesdebronquite Refluxoesofágico(n=1) Podeintensificarascrisesdebronquite Paracetamol(N02BE01) Bronquite(n=1) Podeintensificarascrisesdebronquite Usocontraindicado
N=5(2,4%)
Piroxicam (M01AC01)
Gripe(n=1) Contraindicadoparaafaixaetária Cefaleia(n=1) Contraindicadoparaafaixaetária Tosseaguda(n=1) Contraindicadoparaafaixaetária Nimesulida
(M01AX17)
Dordegarganta(n=1) Contraindicadoparaafaixaetária Febre(n=1) Contraindicadoparaafaixaetária
aSegundoDynamed(https://dynamed.ebscohost.com),ClinicalEvidence(http://clinicalevidence.bmj.com/x/index.html),Drugdex®
Tabela3 Frequênciadeindicac¸õesreferidas,semevidênciacientíficadebenefícioenãoautorizadasporagenciassanitárias
Nomedofármaco ATC Totalde
indicac¸ões
Indicac¸õessem evidência n(%)
Indicac¸õesnãoautorizadas poragênciassanitárias
Anvisa n(%)
FDA n(%)
Ácidoacetilsalicílico N02BA01 5(2,3) 5(100) 5(100) 5(100)
Cetoprofeno M01AE03 19(9,0) 4(21,0) 4(21,0) 19(100)
Dipirona N02BB02 107(50,7) 15(14,0) 15(14,0) 107(100)
Ibuprofeno M01AE01 52(24,6) 19(36,5) 19(36,5) 19(36,5)
Nimesulida M01AX17 3(1,4) 3(100) 3(100) 3(100)
Paracetamol N02BE01 19(9,0) 4(21,0) 4(21,0) 4(21,0)
Piroxicam M01AC01 6(2,8) 6(100) 6(100) 6(100)
ATC,AnatomicalTherapeuticChemicalCode.
usonãoestãoaprovadasnasagênciassanitáriasenãotêm seuusorecomendadobaseadoemprovascientíficas.
Nestaamostra, adipironafoiprescritapara82 (54,6%) pacientes e em oito (9,7%)desses estavacombinada com outros AA (analgésicos e antipiréticos) ou Aine. As doses estavamacimadasrecomendadasporagênciasreguladoras oumesmo nas bulas em 41 (55,4%)receitas. Muitasdelas vinhamcomformasdeusoeorientac¸õesnãoconstantesem protocolooficialouembasededadosconsultada.
Ibuprofeno foi indicado para 52 condic¸ões clínicas, 19 (36,5%) sem prova de evidência científica ou autori-zada por qualquer agência sanitária. Vale ressaltar que haviaindicac¸õesparapacientescombronquite,estomatite, refluxo,rinite-sinusiteetosse.
O paracetamolfoi indicadopara19 condic¸ões clínicas, quatro(21%)semevidênciacientífica,incluindoalergia res-piratória,refluxo,tosseeestomatite.
Discussão
Principaisachados
As prescric¸ões (150) com os sete analgésicos, antipiréti-coseanti-inflamatórios(ácidoacetilsalicílico,cetoprofeno, dipirona,ibuprofeno,nimesulida,paracetamolepiroxicam) parausopediátricotiveram56(26,5%)indicac¸õessem evi-dência científica. Das 211 indicac¸ões referidas, 14 (6,6%) não são autorizadas por qualquer agência reguladora, 11 (5,2%) foram uso não recomendado ou com precauc¸ão e cinco(2,4%)foramindicac¸õesdeusocontraindicado.
Setemedicamentostiveram100%deindicac¸õesnão apro-vadas pela FDA ou Anvisa, principalmente porque foram prescritas para crianc¸as com menos de 12 anos, cita-se o cetoprofeno (aprovado pelaAnvisa, masnãopela FDA), nimesulida(aprovadopelaAnvisa,masnãopelaFDA)e piro-xicam (nãoaprovadopor ambasagências). Adipironanão estáaprovadaparausopelaFDA.
Relac¸ãocomoutrosestudos
Neste estudo a maior prevalência de uso de analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios não esteroides sem evidência de benefício ocorreu em razão de prescric¸ões feitas para idades inferiores àquelas permitidas. Vários
sãoos medicamentos que em 2009 tinham seu uso apro-vado no Brasil (cetoprofeno, nimesulida e piroxicam) e tinham restric¸ões de uso conforme a idade, em agências reguladorasdeoutrospaíses.
Ressalta-se o caso do medicamento nimesulida, nunca aprovado para uso pediátrico e com venda suspensa em váriospaíses(Irlanda,Inglaterra,Austrália,Franc¸a, Finlân-dia,Portugale Espanha)15 devidoà possibilidadedelesão hepática,reac¸õesdermatológicasecasosfataisdesíndrome de Reyes e aprovado inicialmente para uso pediátrico e adultonoBrasil.Aaprovac¸ãodanimesulidaparauso pediá-triconopaísantesde2007, semestudosmaisconclusivos sobreseguranc¸anessapopulac¸ão,14 é algoquesurpreende epodeserefletirnasprescric¸õesinadequadasdesse medi-camentoaindaencontradasnestaamostra.Apósessadataa Anvisasolicita alterac¸ãodas bulas paraincluir:‘este pro-duto passa a não ser indicado para crianc¸as menores de 12anos’’.
No entanto, ao consultar sites de venda de medicamentos,16 ainda são encontrados, no mercado brasileiro, pelo menos 16 laboratórios que produzem a nimesulida em soluc¸ão oral nas concentrac¸ões de 10mg/ml,50mg/mlou100mg/mlcujasbulasaindatrazem a recomendac¸ão posológica para crianc¸as acima de um ano, uma gota por kg de peso, para tratamento da dor e contusão. Não obstante, quando a mesma consulta é feitano site Bulário Eletrônico da Anvisa, apenas quatro laboratóriostêmoregistro dabuladoprodutonimesulida naformafarmacêuticasoluc¸ão oral enessas aparecemos dizeres‘‘usoadultoepediátricoacimade12anos’’e‘‘este produtoécontraindicadoparamenoresde12anos’’.17
Essadiscrepânciadeinformac¸õespodeconfundiraclasse de prescritores, profissionais de saúde e consumidores e aumentarosriscosaousoinapropriadodessemedicamento empopulac¸ãopediátrica.
AOMShaviasepronunciadoduasvezescontraavendada nimesulida,inicialmenteem2003,eacolocounacategoria deprodutossobfarmacovigilânciaespecial.Em2007oEmea iniciouumaanáliseexaustivadosdanoshepáticos produzi-dosporesseproduto,decidiumanteravendacomrestric¸ão deusoacimade12anos,colocou-osobvigilânciaconstante elimitouousoparanomáximo15diasconsecutivos.18
Atualmente,opiroxicamnãoémaisencontradonessaforma farmacêutica e apresentac¸ão e atualmente sua indicac¸ão serestringeaidadessuperioresa12anos.
Quantoaocetoprofeno,verifica-sequeeleévendidono Brasilnaformulac¸ãopediátricacomoummedicamentoque apresentapropriedadesanalgésicaseantipiréticasemdoses baixasepropriedadesanti-inflamatóriasemdosesmaiores, indicado para o alívio sintomático da febre e/ou dor em crianc¸asapartirdeseismeses.Abulacontémorientac¸ões paraousoempopulac¸õesespeciais,istoé,crianc¸as meno-resdeseismesesnasquaisaseguranc¸aeaeficáciadeuso ainda não foram estabelecidas.19 A FDA não aprova seu usoempediatria,masoconsideraefetivoemcasosdefebre (classeIIb,categoria B),osteoartrite(classeIIb,categoria C),dor(classeIIa,categoriaB)eartritereumatoide(classe IIb,categoriaC).13
Ufer et al. (2003) confirmam a relac¸ão entre uso de medicamentos não aprovados para uso pediátrico e a prevalência de efeitos adversos.1 Wilton et al. (1999) mostraram que 20% das prescric¸ões pediátricas na Suécia continham medicamentos recém-introduzidos no mercado incluindo percentual de medicamentos com alguma contraindicac¸ões para essa faixa etária.20 Nessa realidadeclínico-epidemiológicasuspeita-sequeataxade medicamentos considerados não apropriados para o uso pediátrico seja maior do que aquela revelada por vários estudos.21,22
Em 10% destaamostrahouve prescric¸ão dedois AA ou Aine na mesma receita, para uso intercalado. Indicac¸ão essa sem evidência, que aumenta o risco de dano hepá-tico e pode confundir o cuidador sobre os intervalos de administrac¸ão.23,24 Uma pesquisa feitana Argentina, com 1.600pediatras,demonstrouque59%delesfazema alter-nância de dois antipiréticos e concluiu que essa prática é mais frequente entre os médicos com menos tempo de profissão.25 O que nos causa estranheza é que alguns protocolos clínicos do Ministério daSaúde brasileiro indi-camessa prática,valecitar o tratamento paraa dengue. Tendoem vista aincertezaem torno dasuperioridade ou a seguranc¸a dos regimes de combinac¸ão de antipiréticos em comparac¸ão com a monoterapia, deve-se continuar a usarouparacetamolouibuprofenoem monoterapia. Dire-trizes do Nice (Instituto Nacional de Excelência Clínica) recomendamqueparacetamoleibuprofenonãodevamser rotineiramente administrados em conjunto ou usados de formaalternada.Noentanto,seacrianc¸anãoconsegue res-ponderaumdessesfármacos,umfármacoopcionalpoderá serusado.26
Outroachadointeressantenestaamostraserelacionaà doseprescrita.Adipirona,medicamentocommaior preva-lênciadeprescric¸ãocomdose nãoapropriada,teve55,4% das prescric¸ões acima daquelas doses recomendadas ou aprovadas.Essesdadossãodiferentesdaquelesobtidospor Ferreiraetal.,27queencontraramusodedipironaemdoses inferioresaplicadasporvias nãoindicadasa crianc¸ascom menosdeumano.Alvesetal.28observaramqueascrianc¸as receberamdosesmaioresdoqueasrecomendadaspelabula, oqueaumentaosriscosdeeventosadversos,entreelesa hipotensão.
Ocálculodadosepediátricaaindaéumgrandeproblema emterapêutica.Aposologiabaseadanaidadedopaciente nemsempre é a melhor opc¸ão, especialmente quandose
tratadepacienteslactantes,e podegerarsuperdosagens. Pacientescomamesmaidadepodemdiferirquantoàmassa corpórea.29Alémdisso,calcularadosepediátricabaseada nopesocorporaldoindivíduotambémnãoéindicado,pois sesabequeoprocessodematurac¸ãoinfantilocorre gradual-menteedeformanãocorrespondenteaoganhodeestatura doindivíduo.30Masaindafaltamestudoscomessafaixa etá-ria para estabelecer asdoses ideais. Esse problema pode explicaravariac¸ãonasdosesverificadasnestaamostra.
Pontosforteselimitac¸õesdesteestudo
Esteestudoapresentaosprimeirosdadosdetalhadossobre uso de analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios não esteroidesempacientespediátricosnoBrasil.Ospacientes foramincluídoslogoapósaconsultamédica,oquediminui oconfundidormemóriasobreaindicac¸ãoreferidaousinais e sintomas da crianc¸a. Os pacientes foram identificados duranteoanotodo,envolveramasquatroestac¸ões climáti-cas,oquediminuiupossíveisviesesdesazonalidade.Além disso,preocupadoscomarepresentatividadedapopulac¸ão, 18locaisdiferentesforamselecionados,incluindopacientes atendidospelosetorpúblicoepelosetorprivado.
Foiusadoumroteirode entrevistadetalhadocom dois entrevistadores treinados e as declarac¸ões da entrevista foramcoadunadascomosdadoscontidosnaspróprias recei-tasmédicasdemaneiracruzada.Talvezaprincipallimitac¸ão desteestudopudesseserotamanhodaamostra,mas,com atenc¸ão aesseaspecto, optou-se por análiseexploratória descritiva,semassociac¸õesentrevariáveis.Para aanálise dos dados usaram-se fontes de evidências recomendadas por agências reguladoras e pela Organizac¸ão Mundial da Saúde(Dynamed,ClinicalEvidence,Drugdex®System
Thom-sonMicromedex).12-14
Implicac¸õespráticaseconsiderac¸õesfinais
Aprescric¸ãodeveriasebasearnamelhorevidênciade bene-fíciodisponívelenosvaloresenaspreferênciasdaqueleque vaisertratado.
Atenderàansiedadeeaosmedossobrefebredospaise educá-lossobreautilidadeimunológicadafebreeosriscos associadosao abusodeantipiréticosdeveriamcontinuar a serumaprioridade.
Anecessidadedemedidasdeintervenc¸ãonadispensac¸ão
de medicamentos, que proporcionem uso racional, com
impacto positivosobre desfechos em saúde, é fundamen-tal.Políticasderegistrodemedicamentosqueconsiderem amelhorevidênciacientíficadisponívelpoderiamdiminuir o aparecimento de medicamentos com indicac¸ões de uso duvidosas.
Essesachadosmostramqueexistemdiferenc¸as importan-tesentreapráticaclínicaempediatrianousodeAAeAines e asrecomendac¸ões baseadasna melhor evidência cientí-ficadisponívele o usoaprovado poragência devigilância reguladora.
Conflitos
de
interesse
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