Prevalência de asma e doenças alérgicas em adolescentes: estudo evolutivo de nove anos (2003 a 2012).

JPediatr(RioJ).2015;91(1):30---35

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Prevalence

of

asthma

and

allergic

diseases

in

adolescents:

nine-year

follow-up

study

(2003-2012)

夽

,

夽夽

Dirceu

Solé

,

Nelson

A.

Rosário

Filho

,

Emanuel

S.

Sarinho

,

Inês

C.

Camelo-Nunes

_,

_Bruno

_A.

_Paes

_Barreto

_,

_Mércia

_L.

_Medeiros

_,

Jackeline

Motta

Franco

_,

_Paulo

_A.

_Camargos

_,

_Javier

_Mallol

_,

_Ricardo

_Gurgel

_,

Djanira

M.

de

Andrade

_,

_Fernanda

_P.

_Furlan

_,

_Almerinda

_R.

_Silva

_,

Cristina

Cardozo

_e

_Cláudia

_Andrade

a_{DepartamentodePediatria,EscolaPaulistadeMedicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil} b_{UniversidadeFederaldoParaná(UFPR),Curitiba,PR,Brasil}

c_{DepartamentodePediatria,UniversidadeFederaldePernambuco(UFPE),Recife,PE,Brasil} d_{UniversidadeEstadualdoPará(UEPA),Belém,PA,Brasil}

e_{DepartamentodePediatria,UniversidadeFederaldeAlagoas(UFAL),Maceió,AL,Brasil} f_{DepartamentodePediatria,UniversidadeFederaldeSergipe(UFS),Aracaju,SE,Brasil}

g_{DepartamentodePediatria,UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),BeloHorizonte,MG,Brasil} h_{UniversidadedeSantiagodeChile(USACH),Santiago,Chile}

Recebidoem27demarçode2014;aceitoem30demaiode2014

KEYWORDS Asthma; Adolescent;

Atopiceczema;

Epidemiology;

Allergicrhinitis;

Rhinoconjunctivitis

Abstract

Objective: Todeterminetheprevalenceofsymptomsofasthma,rhinitis,andatopiceczema

inadolescents(AD;13-14years)livinginsevenBraziliancities,byapplyingthestandardized

writtenquestionnaire(WQ)oftheInternationalStudy ofAsthmaandAllergiesinChildhood

(ISAAC),andtoevaluatethetimetrendnine yearsafterthelastassessmentofISAACphase

3(ISP3).

Methods: TheISAAC-WQwasansweredby20,099ADfromtheNorthern,Northeastern,

Southe-astern,andSouthernBrazilianregions.ValuesobtainedwerecomparedtothoseobservedinISP3

usingnonparametric(chi-squaredorFisher)tests,andtheratioofannualincrement/decrement

wasestablishedforeachofthecenters,accordingtothesymptomassessed.

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.05.002

夽 _{Comocitaresteartigo:SoléD,RosárioFilhoNA,SarinhoES,Camelo-NunesIC,BarretoBA,MedeirosML,etal.Prevalenceofasthmaand}

allergicdiseasesinadolescents:nine-yearfollow-upstudy(2003-2012).JPediatr(RioJ).2015;91:30---5.

夽夽

EstudovinculadoàdisciplinadeAlergia,ImunologiaClínicaeReumatologia,DepartamentodePediatria,EscolaPaulistadeMedicina, UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil.

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mails:alergiainmunologiareumatologia@unifesp.br,dirceu.sole@unifesp.br(D.Solé).

Results: ConsideringthenationaldataandcomparingtovaluesofISP3,therewasadecrease

inthemeanprevalenceofactiveasthma(18.5%vs.17.5%)andanincreaseinthefrequencyof

severeasthma(4.5%vs.4.7%)andphysician-diagnosedasthma(14.3%vs.17.6%).Anincrease

inprevalenceofrhinitis,rhinoconjunctivitis,andatopiceczemawasalsoobserved.

Conclusions: The prevalenceofasthma, rhinitis,andatopiceczema inBrazil was variable;

higherprevalencevalues,especiallyofasthmaandeczema,wereobservedinregionslocated

closertotheEquator.

©2014SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.

PALAVRAS-CHAVE Asma;

Adolescente;

Eczemaatópico;

Epidemiologia;

Rinitealérgica;

Rinoconjuntivite

Prevalênciadeasmaedoenc¸asalérgicasemadolescentes:estudoevolutivo denoveanos(2003a2012)

Resumo

Objetivo: Determinar aprevalênciade sintomasrelacionadosàasma,àriniteeao eczema

atópicoemadolescentes(13-14anos,AD)residentesemsetecidadesbrasileirascomo

ques-tionárioescrito(QE)padronizadodoInternationalStudyofAsthmaandAllergiesinChildhood

(Isaac)everificaratendênciatemporalpassadosnoveanosdaúltimaavaliac¸ãodoIsaacfase

3(ISF3).

Métodos: OQE Isaac foi respondido por20.099 AD (13-14anos) moradores em centrosdas

regiões Norte, Nordeste, Sudeste e Sul. Os índices obtidosforam comparados aos do ISF3

com o teste não paramétrico(qui-quadrado ouFisher) e foi estabelecida ataxa de

incre-mento/decrementoanualparacadaumdoscentrossegundoosintomaavaliado.

Resultados: Emrelac¸ãoaoISF3,considerando-seosdadosnacionais,houvequedada

prevalên-ciamédiadeasmaativa(18,5%vs.17,5%)comelevac¸ãodafrequênciadeasmagrave(4,5%vs.

4,7%)edeasmadiagnosticadapormédico(14,3%vs.17,6%).Aumentodaprevalênciaderinite

erinoconjuntiviteedeeczemaflexuraltambémocorreram.

Conclusões: Aprevalênciadeasma,riniteeeczemaatópiconoBrasilfoivariável.Valoresmais

altos,sobretudodeasmaeeczema,foramobservadosnoscentroslocalizadosmaispróximos

aoEquador.

©2014SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitos

reservados.

Introduc

¸ão

Aprevalênciadeasmaedasdoenc¸asalérgicas,nacrianc¸a,

temmostradoamplavariac¸ãoaoredordomundoesegundo

alguns autores tem aumentado, sobretudo em países em

desenvolvimento.1---5_{Háalgumasdécadasesses}

conhecimen-tos eram limitados, por falta de um instrumento único, padronizado e validado para ser usado universalmente,e restritosaestudosempequenosgrupospopulacionais,oque impossibilitavaascomparac¸õesentrediferentespopulac¸ões eemdiferentestempos.

Após o surgimento do International Study of Asthma

andAllergiesinChildhood(Isaac)eacriac¸ãodeprotocolo padronizadotaiscomparac¸õestornaram-sepossíveiseforam amplamentefeitas.6_{AntesdoprotocoloIsaac,poucos} estu-dosconseguiram, comomesmo instrumento(questionário escrito,QE),avaliaratendênciatemporaldaprevalênciada asma,dariniteedoeczemaatópicoemcrianc¸as.Um des-sesestudosavaliounumintervalode23anos,entre1985e 2008,emcrianc¸asnorueguesassetee14anosaprevalência deasma,riniteeeczemaatópicoeverificoutendênciade elevac¸ãoparaasmaeriniteeestabilizac¸ãoparaoeczema.7

Outroestudo,commaiortempodeseguimento,1964a2004, emestudantes(setea12anos)inglesesconstatouquedanas taxasdesibilânciaeelevac¸ãodasderinoconjuntiviteede eczemaatópico.8

OtempomédiotranscorridoentreaconclusãodoIsaac

fase 1 (ISF1) e do ISF3 foi de sete anos e as taxas

de prevalência obtidas em todos os centros que

parti-ciparam de modo simultâneo das duas fases mostraram

resultados conflitantes, sobretudo naqueles centros cujos valores eram elevados.2 _{No Brasil, entre os estudantes} de seis-sete anos houve aumento da prevalência de

sin-tomas de asma de 21,3% no ISF1 a 24,4% no ISF3 e

estabilizac¸ãoda prevalência de rinoconjuntivite (12,5% a 12%,respectivamente)edeeczemaatópico(6,8% e6,8%, respectivamente).Entreosadolescentes(AD)houvequeda

nas taxas de prevalência de sintomas de asma (22,7%

a 19,9%, respectivamente), de rinoconjuntivite (16,2% a 15,8%,respectivamente)edeeczemaatópico(5,3%a4,2%, respectivamente).2

32 SoléDetal.

riniteeeczemaatópicoemADbrasileirosapósnoveanosde finalizadooISF3.

Casuística

e

método

Setedos21centrosparticipantesdoISF3noBrasile

anterior-mentepublicados2,9---11 _{aceitaramoconviteparaparticipar}

deste estudo, passadosnove anos da feitura, que contou comapoiodaFapesp(Projeto PPSUSn◦_{2009-53303-5). Em}

todososcentrosforamrespeitadososcritériospreconizados eosADforamselecionadosconformeorecomendadopelo protocoloIsaac.6,12 _{Exceto porBelém (Pará, Norte),todos} os demais centros tiveram os seus dados ISF3 aprovados peloIsaacInternationalDataCentereforamcategorizados comocentrosoficiais:Recife(Pernambuco,Nordeste[NE]); Maceió(Alagoas,NE);Aracaju(Sergipe,NE);BeloHorizonte (Minas Gerais, Sudeste, [SE]); São Paulo (Sul, São Paulo, SE);eCuritiba (Paraná,Sul[S])(tabelas1 e 2).Em todos oscentrosparticiparam AD (13-14anos) deescolas públi-caseprivadas.Onúmerodeescolasedeestudantesnelas matriculados,emcadacentro,foifornecidopelas respecti-vasSecretariasdeEducac¸ãoelimitou-se emmilonúmero mínimode alunos avaliados. O estudo foi aprovado pelos respectivosComitêsdeÉticaemPesquisa,todosassinaram otermodeconsentimentolivreeesclarecido,acoletafoi iniciadaem2011econcluídaem2012.Oprojetogeralteve aprovac¸ãodoComitêdeÉticaemPesquisadaUniversidade FederaldeSãoPaulo/HospitalSãoPaulo(n◦_1345/09).

Após a definic¸ão da amostra, em cada uma das cida-des,oQEIsaac,previamentetraduzidoevalidado(cultura brasileira),13---15 _{foirespondido pelos próprios AD nassalas} de aula (n=20.099), o que nos permitiu elevado índice deretorno,adequadamentepreenchidos.Osdadosobtidos foramtranscritosmanualmenteparabancodedados forne-cidopeloscoordenadoresgeraisdoprotocoloIsaac.

DomóduloasmadoQEIsaacforamconsideradasas ques-tões:sibilosalgumaveznavida,sibilosnosúltimos12meses (asmaativa);sibilosintensoscapazesdelimitarafalanos últimos12meses(asmagrave);diagnósticomédicodeasma (asmaalguma vez na vida), sibilos aos exercícios e tosse noturna.2,13

DomódulorinitedoQEIsaacforamconsideradasas ques-tões: espirros, coriza e obstruc¸ão nasal alguma vez nos últimos 12meses (rinite)e problemas nasais associadosa ocularescompruridoelacrimejamentonosúltimos12meses (rinoconjuntivite).2,14

DasquestõessobreeczemadoQEIsaacforamavaliadas: rashcutâneoqueapareceedesaparecenosúltimos12meses (eczema)eesserashcutâneoemlocaiscaracterísticoscomo dobras,nádegas(eczemaflexural).2,15

Osvalores obtidos foram comparados aospreviamente publicadosnoISF39---11 _{e expressosem percentualanualde} mudanc¸a(tabela2).Paraanálisedosdadosforam emprega-dostestesnãoparamétricos,qui-quadradooutesteexatode Fisherefixou-seem5%onívelderejeic¸ãoparaahipótese denulidade.

Resultados

Atabela 1reúneosdadospercentuais daprevalênciados sintomasdeasma,rinitee eczemaobtidos deAD desete

centros brasileiros que participaram do ISF3, assim como osvaloresatuais,passadosnove anos.Em cadacentro foi feitaaanálisecomparativaentreosvaloresobtidosnosdois estudoseossignificativamentemaiselevadosforam identi-ficadoscomasterisco.

Considerando-se os dados gerais, verificamos reduc¸ão significativadaprevalênciadesibilos alguma vezna vida, sibilosnoúltimoano(asmaativa)esibilosassociadosa exer-cícionodecorrerdesseperíodo(tabela1).Poroutrolado, houveaumentosignificativodaprevalênciadediagnóstico médicodeasma,detossenoturna,desintomasnasaissem estar resfriado (rinite), de rinoconjuntivite e de eczema flexural (tabela 1). Quanto às variac¸ões percentuais anu-aisobservamosquedade0,41%/anoparaaprevalênciade sibilosalgumaveznavidaeincrementode0,6%/anoparao relatodetossenoturna(tabela2).Paraossintomasnasais

houve aumento de0,68%/ano para rinite e de 0,55%/ano

para rinoconjuntivite. Para eczema flexural o incremento anualfoide0,08%(tabela2).

Discussão

Aoanalisarmosastaxasdeprevalênciaobservadasnos

dife-rentescentrosparticipantesdesteestudo,decorridosnove

anos dotérmino do ISF3, verificamos comportamento

dis-tintoevariável.Emlinhasgeraisdocumentamosquedana

prevalência de asma ativa e elevac¸ão da prevalência de

rinite e rinoconjuntivite, assim como de eczema flexural

(tabelas1e2).

Comrelac¸ãoàasmaeaossintomasrelacionados, verifi-camosqueaquedadaprevalênciadeasmaativaemparte

foi decorrente da queda observada em Belém e Aracaju,

apesardoincrementosignificativoocorrido emSãoPaulo. Além disso, houveincremento significativona prevalência dediagnósticomédicodeasma,queoscilouentre14,3%e 17,6%, em todososcentros, excetoBelém e Aracaju.Por outrolado,onúmerodeepisódiosmaisgraves(distúrbiode fala) manteve-se inalterado, ao contrário do de sintomas inespecíficos,comotossenoturna,queaumentou(tabelas1 e2).

Oqueteriaocorridonesseintervaloqueseriacapazde

explicar essas mudanc¸as? Se analisarmos o período

de 18 anos, desde a obtenc¸ão dos dados do ISF1,

veri-ficamos que o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH)

do paísaumentou, foi de 0,724 em 1993-416 _{para 0,807}17 em2012.Esse aumentofoiobservadoemtodososcentros envolvidos,entretantofoideformamaisacentuadanosdas regiões Nordeste e Norte.Nãohouve correlac¸ão significa-tiva entreos IDHe a taxa de prevalência deasma ativa, rinoconjuntiviteoueczemaflexuralquerem2003querem 2012(dadosnãoapresentados).Essesdadossão corrobora-dos seconsiderarmosoProdutoInternoBruto,que teveo mesmocomportamento,foideUS$3.040em1994paraUS$ 11.630em2012.18,19_{Emboraamelhoriadoníveleconômico} dopaístenhaocorrido,inferiratalcondic¸ãoamudanc¸anas taxasdeprevalênciaaquiobservadaséfrágil.

Por outro lado, a partir dos anos 2000, a asma pas-sou a sermais bemtratada, poiscom a criac¸ãodo Plano NacionaldeControledaAsma(PNCA)iniciou-seo financia-mento dos medicamentos paraa asma grave,20 _estendido

Prevalence

of

asthma

and

allergic

diseases

33

Tabela1 Prevalênciaderespostasafirmativasàsquestõesdesintomasdeasma,riniteeeczemadoquestionárioescritodoInternationalStudyofAsthmaandAllergiesin

ChildhooddeadolescentesdecentrosqueparticiparamdoIsaacfase3edoatualestudo

Questão Belém Recifea _Maceióa _Aracajua _{BeloHorizonte}a _SãoPauloa _Curitibaa _Geral

2003 2012 2003 2012 2003 2012 2003 2012 2003 2012 2003 2012 2003 2012 2003 2012

N=1773 N=3708 N=2865 N=1149 N=2745 N=3628 N=3041 N=3009 N=3088 N=2642 N=3161 N=2433 N=3628 N=3530 N=20301 N=20099

Sibiloalgumavez 43,1b _{38,7 37,8}b _{32,9 29,5}b _{25,2 33,2}b _{25,4 47,3 45,5 44,6 43,7 40,7 39,8 38,8 35,5}b

Sibilos12meses 23,1b _{20,7 19,1 19,6 14,8 13,2 18,7}b _{12,8 17,8 19,7 18,7 21,3}b _{18,9 17,6 18,5 17,5}b

Prob.fala 5,0 6,0 4,1 7,0b _5,0b _{3,5 6,8}b _{3,6 4,8 5,0 2,9 4,4}b _{3,1 4,5}b _{4,5 4,7}

Diag.asma 32,8b _{29,3 18,0 22,5}b _{13,8 15,8}b _15,4b _{12,7 9,8 17,3}b _{10,4 13,6}b _{9,2 13,1}b _{14,3 17,6}b

Sib.exercício 21,7 22,5 23,0 22,5 18,9b _{14,6 19,0}b _{16,4 18,6 21,7}b _17,0b _{12,1 19,1 19,9 19,4 18,3}b

Tossenoturna 45,7 51,1b _{37,3 41,0}b _{42,0 40,8 41,3}b _{38,3 37,4 39,3 33,3 45,4}b _{34,7 42,4}b _{38,2 43,0}b

Sint.nasais12m 47,4b _{44,2 35,8}b _{26,3 26,4 38,8}b _{25,6 29,9}b _{26,1 34,1}b _{27,4 49,9}b _39,2b _{31,6 31,8 37,2}b

Rinoconjuntivite 28,5 27,9 14,5 17,3b _{13,8 19,2}b _17,4b _{15,4 14,5 18,3}b _{12,2 24,5}b _{17,2 18,8 16,2 20,6}b

Sint.cutâneos 11,8 12,5 10,1 8,4 7,5 8,9b _11,2b _{7,1 9,1 8,3 12,7}b _{8,6 6,3 8,8}b _{9,6 9,1}

Eczemaflexural 6,2 7,9b _{5,0 3,9 4,0 5,1}b _7,9b _{3,4 5,2 5,4 3,6 6,6}b _{3,7 5,7}b _{5,0 5,6}b

Prob.fala,sibilânciatãointensacapazdeimpedirdizerduaspalavrasseguidasnosúltimos12meses;Diag. asma,asmadiagnosticadapormédico;Sib.exercício,sibilânciadurante exercícionosúltimos12meses;Tossenoturna,tossenoturnasemestarresfriadonosúltimos12meses;Sint.nasais12m,espirros,corizaouentupimentonasalalgumaveznosúltimos12 meses;Rinoconjuntivite,problemanasalcompruridoelacrimejamentoocularnosúltimos12meses;Sint.cutâneos,rashcutâneopruriginosoqueapareceedesaparecenosúltimos12 meses;Eczemaflexural,rashcutâneopruriginosoqueapareceedesaparecenosúltimos12meseseemlugarescaracterísticos(dobrasetc.);N,númerodeadolescentes.

34 SoléDetal.

Tabela2 Variac¸ãopercentualporanodaprevalênciadesintomasdeasma,riniteeeczemadeadolescentesqueresponderam

oquestionárioescritodoInternationalStudyofAsthmaandAllergiesinChildhood(Isaac)emcentrosqueparticiparamdoIsaac

fase3edoatualestudo

Questão Belém Recife Maceió Aracaju BeloHorizonte SãoPaulo Curitiba Geral

Sibilosalgumavez ---0,63 ---0,54 ---0,61 ---0,98 ---0,20 ---0,10 ---0,10 ---0,41

Sibilosúltimoano ---0,34 0,06 ---0,23 ---0,74 0,21 0,29 ---0,14 ---0,13

Distúrbiofala 0,14 0,32 ---0,21 ---0,40 0,02 0,26 0,16 0,03

Diagnósticodeasma ---0,50 0,50 0,29 ---0,34 0,83 0,33 0,43 0,41

Sibiloscomexercício ---0,11 ---0,06 ---0,61 ---0,33 0,34 ---0,54 0,09 ---0,14

Tossenoturna 0,11 0,41 ---0,17 ---0,38 0,21 1,34 0,86 0,60

Sintomasnasaisúltimoano ---0,46 ---1,0 1,77 0,54 0,89 2,50 ---0,84 0,68

Sintomasnasaiseoculares ---0,09 0,31 0,71 ---0,25 0,42 1,37 0,18 0,55

Sintomascutâneos 0,10 ---0,19 0,20 ---0,51 ---0,09 ---0,46 0,28 ---0,06

Eczemaflexural 0,24 ---0,12 0,16 ---0,56 0,02 0,33 0,22 0,08

dezembrode 2010, foram aprovadasas normas de

finan-ciamentoeexecuc¸ãodoComponenteBásicodaAssistência

Farmacêutica,que destinouao programadeasmaerinite

medicamentos doElencode Referência Nacionaldo

Com-ponenteBásicodaAssistênciaFarmacêutica.22_Certamente,

esses fatos tornaram viáveis a criac¸ão de programas de

atenc¸ão aos pacientes com asma, o que explicaria o

aumentodaprevalência dediagnóstico médico.Por esses pacientesterem acesso a tratamento eraesperado maior controle da doenc¸a, revelado por reduc¸ão da frequência deexacerbac¸õesgraves,assimcomodesintomas inespecí-ficos,observadaempartedosnossosAD.Comaintroduc¸ão dasdiretrizesmédicasedosconsensossobreaasmahouve maiordifusãodoconhecimentosobreadoenc¸aecomisso

o termo asma passou a ser mais empregado por

médi-cos e pacientes em substituic¸ão aos eufemismos usados, como bronquite e traqueobronquite.23 _Outra consequên-ciafoi a padronizac¸ão detratamento paraasma, embora nemsemprebaseadaplenamentenasdiretrizesnacionaisou internacionais.23,24

Com relac¸ão à rinite e rinoconjuntivite, verificamos

aumento da prevalência de ambas, na maioria dos

cen-trosenvolvidos.Excluindo-seofatoreconômico,outroque poderia estar envolvido nesse aumento seria a poluic¸ão ambiental.Em estudoanterior(ISF3),avaliamos arelac¸ão entreprevalênciadeasma,riniteeeczemaeosníveisde poluentesfotoquímicosnoscentrosbrasileirosquetinham controledapoluic¸ãoatmosférica (SãoPaulo, SantoAndré, CuritibaePorto Alegre).Embora nãotenhamosdetectado umpadrãocaracterísticoentreossintomasavaliadoseum poluentedoarespecífico,constatamoshaverrelac¸ãoentre amaiorexposic¸ãoa poluentesfotoquímicose a prevalên-ciaouriscoelevadosdesintomasdeasma,riniteeeczema atópico.25 _{Doscentrosqueparticiparamdesseestudo,} ape-nasSãoPauloeCuritibatêmmonitoramentodospoluentes atmosféricosdesdeoISF3,oquenospermitiuconstatar,em ambososcentros,melhoriadaqualidadedoarnosúltimos anos.26---29

Com o presente estudo verificamos que possivelmente aprevalênciadeasmaativatenha atingidoo seupatamar maiselevado e que vem seestabilizando. Seriaesse fato decorrentedareduc¸ãodosníveisdepoluic¸ãoatmosférica? Sesim,comoexplicaroaumentodaprevalênciaderinite, rinoconjuntiviteeeczemaflexural?Aspossíveisexplicac¸ões

paraessesachadosaindamerecemnovosestudosquesejam direcionadosparaessesdesfechosprimários.

Financiamento

Fapesp-Ppsus(Processon.◦_{2009/53303-5).}

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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