Reprodutibilidade das classificações AO/ASIF e Gartland para fraturas supracondilianas de úmero em crianças.

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rev bras ortop.2015;50(3):266–269

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Artigo

Original

Reprodutibilidade

das

classificac¸ões

AO/ASIF

e

Gartland

para

fraturas

supracondilianas

de

úmero

em

crianc¸as

夽

Igor

Tadeu

Silveira

Rocha

∗

_,

_André

_de

_Siqueira

_Faria,

_Carlos

_Fontoura

_Filho

e

Murilo

Antônio

Rocha

UniversidadeFederaldoTriânguloMineiro,Uberaba,MG,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem2deabrilde2014 Aceitoem15demaiode2014

On-lineem5demarçode2015

Palavras-chave:

Fraturasdoúmero/classificac¸ão Crianc¸a

Variac¸õesdependentes doobservador

Reprodutibilidadedosresultados

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliarareprodutibilidadedasclassificac¸õesradiográficasdeGartlande

Associa-tionforOsteosynthesis/AssociationfortheStudyofInternalFixation(AO/ASIF)parafraturas supracondilianasdeúmeroemcrianc¸as.

Métodos:Em duasocasiõesforam avaliadas por trêscirurgiões ortopedistas pediátricos

50radiografiasnasincidênciasanteroposterioreseperfildeacordocomasclassificac¸ões deGartlandeAO/ASIFpediátrica.Asrespostasforamsubmetidasàanáliseestatísticapelo cálculodocoeficiente␬paraavaliaraconcordânciaintra-einterobservador,emambasas classificac¸ões.

Resultados:Aforc¸adeconcordânciaintraobservadorfoigrandeouquaseperfeitaparaostrês

examinadoresnosdoissistemasdeclassificação.Aforçadeconcordânciainterobservador foigrandenosdoissistemas,comcoeficiente␬de0,756paraclassificaçãodeGartlandede 0,766paraclassificaçãoAO/ASIF.

Conclusão:Ossistemasdeclassificac¸ãodeGartlandeAO/ASIFmostraramreprodutibilidade

edesempenhosimilar.Observou-se grandeforc¸adeconcordâncianasanálisesintra-e interobservador.

Reproducibility

of

the

AO/ASIF

and

Gartland

classifications

for

supracondylar

fractures

of

the

humerus

in

children

Keywords:

Fracturesofthe humerus/classification

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:ToevaluatethereproducibilityoftheradiographicclassificationsofGartlandand

theAssociationforOsteosynthesis/AssociationfortheStudyofInternalFixation(AO/ASIF) forsupracondylarfracturesofthehumerusinchildren.

夽

TrabalhodesenvolvidonaDisciplinadeOrtopediaeTraumatologia,UniversidadeFederaldoTriânguloMineiro,Uberaba,MG,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mails:igorsilveira2003@yahoo.com.br,doutorigorsilveira@hotmail.com(I.T.S.Rocha). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.05.009

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Children

Observer-dependentvariations Reproducibilityofresults

Methods: Ontwooccasions,50radiographsinanteroposteriorandlateralviewswere

evalu-atedbythreepediatricorthopedistsinaccordancewiththeGartlandandAO/ASIFpediatric classifications.Their responses weresubjectedto statisticalanalysisconsisting of cal-culationofthe␬coefficient toassesstheintraandinterobserver concordance,inboth classifications.

Results:Thestrengthoftheintraobserverconcordancewashighornearperfectforthethree

examinersinthetwoclassificationsystems.Thestrengthoftheinterobserverconcordance washighinthetwosystems,with␬coefficientsof0.756fortheGartlandclassificationand 0.766fortheAO/ASIFclassification.

Conclusion: TheGartlandandAO/ASIFclassificationsystemsshowedsimilarreproducibility

andperformance.Highstrengthofconcordancewasseenintheintraandinterobserver analyses.

Introduc¸ão

Asfraturassupracondilianassãoasmaiscomunsdocotovelo dacriançaeasegundamaiscomumnainfânciaerespondem pormaisde60%doscasos.1–4_Ocorrem_mais_{frequentemente} entrecincoe10anos.5_As_várias_{classificações}_propostas_para essafraturatêmcomoobjetivoorientarotratamento,estimar oprognósticoepermitirapadronizaçãoeacomparaçãoentre váriosestudoscientíficos.Asclassificaçõesdevemsersimples, defácilaplicaçãoclínicaereprodutíveis,comgrande concor-dânciaentre cirurgiões.6–8 _A_{classificação} _de_Gartland _para fraturasupracondilianadeúmeroéamaisusada;9,10 _nesse sistemadeclassificação,asfraturassãoagrupadasconforme ograudedesvio.

Apesar de ser mais descritiva e detalhada em des-vios maiores, a classificac¸ão de LaGrange11 _não _é _a _mais usada.

Porsuavez,osistemaadotadopelogrupoAO12_para fra-turasdosossoslongosnacriançacombinaaclassificaçãode Mulleretal.13_para_adultos_com_a_descrição_adicional_focada noesqueletoimaturo.8_Trata-se_de_um_sistema_{alfanumérico} queincluioossoacometido,alocalizaçãoeagravidade, asso-ciadosapeculiaridadesdoosso emcrescimento. Assim,as fraturassupracondilianasseriamdescritascomo13-/9.1com fimI,II,IIIouIV,conformeafraturafossecompletaou incom-pleta,com ousemcontatoentre fragmentos. Desse modo, apenasocomponentedeexceção(IaIV)dosegmento morfo-lógicodaclassificaçãoAO/ASIFfoiconsideradonesteestudo.

Oobjetivodesteestudoéavaliarareprodutibilidadedas classificaçõesdeGartlandeAO/ASIFparafraturas supracon-dilianasdoúmeroemcriançaspormeiodaverificaçãodonível deconcordânciaintra-einterobservador.

Métodos

Oestudofoifeitoemhospitaldereferêncianoatendimento detraumaortopédico,apósaprovaçãopelo comitêdeética dainstituição. Foram selecionadaspara avaliação50 radio-grafiasconvencionais(incidências anteroposteriorelateral)

provenientesdoatendimentoinicialdepacientescomfratura supracondilianadeúmerofeitodejaneiroajunhode2013.

Asimagensradiográficasdoestudoforamobtidaspormeio defotografiadigitaldealta resoluc¸ão,compreservac¸ãodas característicasoriginaisdofilme.

Aselec¸ãodesconsiderouaqualidadedaradiografia.Foram excluídas asimagens de pacientes maiores de 16 anos ou queapresentassemlinhafisáriafechadaeradiografiascom fraturas múltiplas. As imagens foram avaliadas por três ortopedistas pediátricos, osquais tiveramacesso prévioàs classificac¸ões.Foipermitidotreinamentoporsetediasantes daanálise.

Osexaminadoresavaliaramas50imagens,emumtempo máximo de duas horas, e após duas semanas fizeram a segundaavaliação,comomesmoperíododeduração.Aordem das50imagensfoimodificadaporrandomização.Os exami-nadoresnãotiveramacessoàsrespostasdeseusparesouà suarespostadadanaocasiãoanterior.

A respostadada porcada examinador à avaliac¸ão radi-ográfica foi escrita em planilha impressa, entregue acada participante, juntamente com o Termo de Consentimento LivreeEsclarecido.

Osresultadosforamrecolhidoseanalisadoscomo

auxí-lio do software SPSS® _versão _12.0 _(Chicago, _EUA), _para

determinaçãodocoeficiente␬,queinfereograude concor-dânciaalémdoqueseriaesperadotãosomentepeloacaso. Foientãodeterminadaaforçadasconcordânciasintra-e inte-robservador dosdois sistemas de classificação,14 _conforme discriminadonatabela1.

Tabela1–Associac¸ãodocoeficiente␬eaforc¸a deconcordância14

Coeficiente␬ Forc¸adeconcordância

Menosdezero Pobre

0-0,20 Desprezível

0,21-0,40 Leve

0,41-0,60 Moderada

0,61-0,80 Grande

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Tabela2–Níveldeconcordânciaintraobservadorpelo coeficiente␬referenteàsclassificac¸õesGartlandeAO parafraturassupracondilianasdeúmeroemcrianc¸as

Gartland AO

Examinador1 0,781 0,767

Examinador2 0,859 1

Examinador3 0,719 0,782

Resultados

Aconcordânciaintraobservador,pelocoeficiente␬,referente àsclassificaçõesGartlandparafraturassupracondilianasde úmeroemcriançaseAO/ASIFparafraturasemcrianças, con-formeapresentadonatabela2,foigrandeouquaseperfeita paratodososexaminadoresemambasasclassificações.Para dois dostrêsexaminadores aconcordância parao sistema AO/ASIFfoiligeiramentesuperior.

Astabelas3e4apresentamaanáliseinterobservadorpara asclassificac¸õesdeGartlandeAO,respectivamente. Observa--se queaconcordânciainterobservadordiminui quandose tratadacategoriaII,nosdoissistemasdeclassificac¸ão.

Deacordocomatabela5, naavaliaçãointerobservador, foiencontrado␬de0,756paraaclassificaçãodeGartlande 0,766paraaclassificaçãoAO/ASIF,oqueconfiguraumagrande concordânciaparaambosossistemas.

Discussão

Adiversidadedeclassificac¸õespublicadas,aolongodotempo, para um grupo de fraturas pode gerar conflitos em sua interpretac¸ão.

Dessa forma,é necessária a verificação da validade, da reprodutibilidadeedacorrelaçãodeclassificações consagra-das,umavezqueacomparaçãodeavaliaçõesdiferentes,com aexclusãodacasualidadeedoviéspessoal,demonstraas qua-lidades ouasfraquezasdedeterminadosistemaanalisado. DeacordocomAudigéetal.,6_para_alcançar_esses_objetivos_a classificaçãodevepassarportrêsfasesdepesquisaantesque sejavalidadaparausoclínico.6,14

Parasaberseumadadacaracterização/classificaçãodeum objetoéconfiável,énecessárioteresseobjetoavaliadovárias vezesepormaisdeumexaminador.Paraisso,nestetrabalho, foiusadoocoeficiente␬,queinfereograudeconcordância alémdoqueseriaesperadotãosomentepeloacaso.Ele baseia--senonúmeroderespostasconcordantes,ouseja,nonúmero decasoscujoresultadoéomesmoentreosexaminadores.15,16 Nesteestudo,osexaminadoresparecemestar«calibrados», quer consigo mesmos, quer com os demais. Os valores encontrados de concordância interobservador estão dentro do intervalo de confiança de 95%, com p<0,001 nas duas classificações.Apresentam,portanto,significânciaestatística. AssimcomonosresultadosdeBrandãoetal.,14_nosso_índice deconcordânciainterobservadornãofoimaiordoque0,8;em quepeseofatodeosobservadoresteremsidotodos ortope-distaspediátricos.

Aconcordânciaencontradanossistemasdeclassificac¸ão GartlandeAO/ASIFfoisatisfatória(grandeouquaseperfeita) ecom desempenhosimilar,adespeitoda maior complexi-dadedaclassificac¸ãoAO/ASIFedamenorfamiliaridadedos examinadorescomessesistema.

Nesteestudo,amenorforçadeconcordância(moderada), na análiseinterobservador, foi encontradanos tipos II das classificaçõesdeGartlandeAO/ASIF.Deacordocomo traba-lhodeHealetal.,10_entretanto,_o_menor_nível_de_{concordância} interobservadorparaaclassificaçãodeGartlandocorreuno tipoI.

Tabela3–Análiseinterobservadordocoeficiente␬paraclassificac¸ãodeGartland

GartlandI GartlandII GartlandIII

␬ 0,945 0,535 0,677

p-valordo␬ <0,001 <0,001 <0,001

Intervalode95%deconfianc¸ado␬ Superior:1,0 Superior:0,695 Superior:0,837

Inferior:0,785 Inferior:0,375 Inferior:0,517

Tabela4–Análiseinterobservadordocoeficiente␬paraaclassificac¸ãoAO

AOI AOII AOIII AOIV

␬ 0,865 0,435 0,75 1,0

p-valordo␬ <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Intervalode95%deconfianc¸ado␬ Superior:1,0 Superior:0,595 Superior:0,91 Superior:1,0

Inferior:0,705 Inferior:0,275 Inferior:0,59 Inferior:0,84

Tabela5–Coeficiente␬geralnaavaliac¸ãointerobservadorporsistemadeclassificac¸ão

Númeroderadiografias ␬geral p-valorgeral Intervalode95%deconfianc¸ado␬

Gartland 50 0,756 <0,001 Superior:0,874

Inferior:0,637

AO/ASIF 50 0,766 <0,001 Superior:0,868

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Observa-sequevariaçõesdeconcordâncianaanálise inte-robservador de publicações diferentes10,14 _não _invalidam _a observaçãoconstantedequeasduasclassificaçõestêmboa reprodutibilidade.

Aavaliaçãoda reprodutibilidadedessasclassificaçõesse mostra relevante na medida em que são norteadoras do tratamento de fraturas (conservador×cirúrgico) e possibi-lita,ainda,umapadronizaçãodalinguagemortopédicapara comparaçãodeestudosdediferentescentros.

Uma vez constatada a reprodutibilidade dessas classificac¸ões, tornam-se necessários trabalhos futuros quepossamverificar asuperioridadedeumaemrelac¸ão à outrae,assim,determinarumsistemapadrão.

Conclusão

Houvereprodutibilidadeparaossistemasdeclassificaçãode Gartlande AO/ASIFde forma similareobservou-se grande forçadeconcordâncianasanálisesintra-einterobservador, emquepeseousoaindarestritodaclassificaçãoAO/ASIFpelos cirurgiõesortopédicose,consequentemente,menor familia-ridadecomométodo.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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