Avaliação da reprodutibilidade da classificação AO/Asif para fraturas diafisárias do úmero.

(1)

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

original

Avaliac¸ão

da

reprodutibilidade

da

classificac¸ão

AO/Asif

para

fraturas

diafisárias

do

úmero

夽

Gustavo

Soriano

Pignataro

∗

_,

_André

_Elias

_Junqueira,

_Fabio

_Teruo

_Matsunaga,

Marcelo

Hide

Matsumoto,

João

Carlos

Belloti

e

Marcel

Jun

Sugawara

Tamaoki

EscolaPaulistadeMedicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem8demaiode2014 Aceitoem25dejunhode2014

On-lineem3dejulhode2015

Palavras-chave:

Fraturasdoúmero/classificac¸ão Fraturasdoúmero/radiografia Fraturasdoúmero/cirurgia

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliarareprodutibilidadedaclassificac¸ãoAO/Asifparaasfraturasdiafisáriasdo úmero.

Métodos:Foramanalisadasradiografiasconsecutivasemduasincidências(anteroposterior eperfildobrac¸o)de60pacientescomfraturadoúmerodiafisário.Seisobservadores fami-liarizadoscomaclassificac¸ãoAO/Asif,trêsespecialistasemcirurgiadoombroecotovelo etrêsortopedistasgeraisforamselecionadosparaanálise,aqualsedeuemtrêstempos distintos.Osdadosforamsubmetidosàanáliseestatísticacomocoeficientekappa(␬). Resultados:Aconcordânciaintraeinterobservadoresfoiestatisticamentesignificanteem todasasanálises.

Conclusões:Todososavaliadoresconcordamcomastrêsavaliac¸õesconsideradas estatisti-camentesignificantes.Porém,osmaioresvaloressãoencontradosentreosespecialistas.

Evaluation

of

the

reproducibility

of

the

AO/ASIF

classification

for

humeral

shaft

fractures

Keywords:

Humeralfractures/classification Humeralfractures/radiograph Humeralfractures/surgery

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:To evaluatethe reproducibilityoftheAO/Asifclassificationforhumeralshaft fractures.

Methods:Consecutiveradiographsofthearminbothanteroposteriorandlateralviewfrom 60patientswithhumeralshaftfractureswereanalyzed.Sixobserverswhowerefamiliar withtheAO/Asifclassification(threeshoulderandelbowsurgeryspecialistsandthree gene-ralorthopedists)wereselectedtomaketheanalysis,whichwasdoneatthreedifferent times.Thedataweresubjectedtostatisticalanalysisusingthekappacoefficient.

夽

TrabalhodesenvolvidonaDisciplinadeCirurgiadaMãoeMembroSuperior,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,Escola PaulistadeMedicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:gustavosoriano72@yahoo.com.br(G.S.Pignataro).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.06.011

(2)

Results: Theintraandinterobserver concordancewasstatistically significantinall the analyses.

Conclusions: Alltheevaluatorsshowedconcordancebetweenthethreeevaluationsthatwas consideredtobestatisticallysignificant.However,thehighestvalueswerefoundamongthe specialists.

Introduc¸ão

As fraturas diafisárias doúmero representam 1%a 3% de todas as fraturas em adultos 1,2 _e _20% _de _todas _as

fratu-ras doúmero.3 _Apresentam _incidência _anual _de ₁₃ _a _14,5

por100.000pessoas.4,5 _O_tratamento_não_cirúrgico_ainda_é_o

padrãoparafraturasdiafisáriasisoladasdoúmero.6,7_Já_o

tra-tamentocirúrgico érecomendadoempacientescomlesões neurovasculares,lesõesmedularesoudoplexobraquial, fra-turasexpostas,politraumatizados,comcotoveloflutuantee reduc¸õesinsatisfatórias.8–11_Além_disso,_há_uma_indicac¸ão_em

determinadostipos de fratura quesão maisinstáveis,que segundoaAO-OTAsãoasfraturasdotipoAeasoblíquasdo terc¸oproximaledistal.12–14

Aclassificac¸ãoAOéumsistemaalfanuméricoparatodas asfraturas,oqualfoicriadoem1986.15_Considera-se_para_a

categorizac¸ãodafraturaoossoacometido,aregiãoeotipode trac¸o.

Fraturas de ossos longos são lesões traumáticas mais comuns quando comparadas com fraturas de áreas periarticulares.16 _Vários _padrões _de _{classificac¸ão} _têm _sido

descritosparafraturas.Contudo, asfraturas diafisáriassão identificadas quase que exclusivamente de acordo com a classificac¸ãoAO/Asif.17

Umaclassificaçãoidealdevefornecerorientaçõesparao tratamento,indicaraspossíveiscomplicaçõese,assim, pre-dizer o prognóstico da fratura. Além de ter a função de padronizaralinguagemdecomunicaçãoeproverum meca-nismo que possibilite a comparação de resultados obtidos paraumdeterminadotipodefraturapordiferentescentros avaliadosemdiferentestemposnaliteratura.Epara issoé imprescindívelqueessesistemasejaválido,confiávele repro-dutível.

Noentanto,aversãorevisadadosistemadeclassificac¸ão AO/Asiftemrecebidocríticasporhaverbaixas reprodutibili-dadeeconcordânciaintereintraobservador.15

Emrelac¸ãoàsfraturasdaregiãodiafisáriadoúmero,nãohá estudos,atéomomento,donossoconhecimento,quetestem aconcordânciaintraeinterobservadordessasfraturas.15,18,19

O objetivodo presente estudo éavaliar a concordância intraobservadoreinterobservadordaclassificac¸ãoAO/Asifdas fraturasdiafisáriasdoúmero.

Método

Foramanalisadasradiografiasconsecutivasemduas incidên-cias(anteroposterioreperfildobrac¸o)de60pacientescom fratura diafisária do úmero. Essas foram numeradas e os

nomeseasidades,ocultados.Asfraturasempacientescom esqueleto imaturo, patológicas ou aquelas em que o paci-enteapresentavacirurgiaprévianosegmentocorporalforam excluídas.Aqualidadedasimagensfoideterminadapordois ortopedistas,nãoavaliadoresdasconcordâncias.As radiogra-fiasforamaceitaseincluídasnoestudosomentequandoos doisavaliadoresasconsideravamaceitáveis.

Seis observadores familiarizados com a classificação AO/Asifforamselecionadosparaanálise.Dentreessesforam escolhidos três especialistas emcirurgia de ombro e coto-velo (EOC)e três ortopedistas gerais (OG). Para padronizar as informações para todos os observadores, foi entreguea cada umdelesum diagramailustrado autoexplicativo com o sistema de classificação AO/Asif. Nomes eidentificações presentesnasradiografiasforamencobertoseasradiografias foramnumeradas aleatoriamente.Cada observador classifi-cou cada fratura de acordocom osistema de classificação AO/Asif em três tempos distintos. Na primeira avaliação (T1),asimagensdasradiografiasdigitalizadasem computa-dor foram vistasnuma sequência numérica. Três semanas depois,nasegundaavaliação(T2),asequênciadas radiogra-fiasfoirandomicamentemodificada,assimcomonaterceira avaliação(T3),seissemanasdepoisdaprimeiraavaliação.Essa sequênciadarandomizaçãofoiguardadaemsegredoporum indivíduonãoenvolvidonaavaliaçãodasimagens.

Os dados foram coletados em planilhas e o coeficiente

kappa (␬) foi usado para análise, com o método proposto

porFleiss,20 _o _que_{possibilitou,}_além_do_cálculo_da

concor-dância esperadaao acaso,o cálculoda concordânciaentre múltiplos(maisdedois)observadoresnaavaliac¸ãode variá-veisnominais.Ocoeficientedeconcordância␬forneceuma

proporc¸ãoemparelhadadaconcordânciaentreos observado-res, quecasualmente écorreta.Osvalores ␬variamde ₋1

até+1;valoresentre−1e0indicamqueaconcordância obser-vadafoimenordoqueaquelaesperadaaoacaso,0indicaum níveldeconcordânciafortuitoe+1indicatotalconcordância. Emtermosgerais,osvalores␬abaixode0,5são

considera-dosinsatisfatórios,entre0,5e0,75satisfatóriosaadequadose acimade0,75excelentes.15–18_Definimos_para_este_trabalho_um

níveldesignificância(quantoadmitimoserrarnasconclusões estatísticas,ouseja,oerroestatísticoqueestamoscometendo nasanálises)de0,05(5%)eintervalodeconfianc¸ade95%.

EsteprojetofoipreviamenteaprovadopeloComitêdeÉtica (CEP:451507),em3defevereirode2014.

Resultados

(3)

1,200

1,000

0,800

0,600

0,400

0,200

0,000 0,610

Ortopedista ger al 1

Ortopedista ger al

Especialista 1 Especialista 2 Especialista 3 Especialista

0,445

0,726

0,596

0,725

0,839

0,763 0,782

Figura1–Concordânciaintraobservadorparaastrêsavaliac¸ões.

Nafigura1,podemosveraconcordância intraobservado-res,considerandoostrêsinstantes deavaliac¸ão,tantopara ogrupo geraldeortopedistas quantoparaos especialistas. Todos os avaliadores apresentaram concordância entre as trêsavaliac¸ões consideradas estatisticamentesignificativas. Porém,osmaioresvaloresforamencontradosentreos espe-cialistas,omaiordelesparaoespecialista2com␬de0,839,

consideradoexcelente.

Na figura 2 está demonstrada a concordância intra--avaliadordastrêsavaliac¸õesaospares.

Todasasconcordânciassãoestatisticamentesignificativas (diferentesdezero).Notamosquenovamente amaior con-cordânciaocorreucomoespecialista2entreasegundaea terceiraavaliac¸ãocomvalorde0,980,classificadocomo exce-lente.Aconcordânciaintraobservadorentreosortopedistas geraisfoisatisfatória(␬entre0,568-0,626)eentreos

especia-listasemombroecotovelofoiexcelente(␬entre0,761-0,821).

Nafigura3,unimososortopedistasgeraiseos especialis-taseassimfoimedidoograudeconcordânciaentreosgrupos paracadamomento(nastrêsavaliações)enogeral(todasas trêsavaliaçõesjuntas).Emtodososmomentosexiste concor-dância estatisticamentesignificante.Amaiordelasocorreu naprimeiraavaliaçãocomvalorde0,819,classificadocomo excelente.Jáseagrupadasastrêsavaliações,aconcordância interobservadoresfoisatisfatória(␬=0,539).

Discussão

Vários padrõesdeclassificac¸ão têmsidodescritospara fra-turas.Contudo,asfraturasdiafisáriassãoidentificadasquase queexclusivamentedeacordocomaclassificac¸ãoAO/Asif.16

Ossistemasdeclassificac¸ãosãodegrandeimportânciana prática ortopédica,poisservempara descric¸ãoda fraturae

Ortopedista geral 1 1,200

1,000

0,798 0,798 0,828 0,770 _0,754

0,685

0,888 _0,869 _0,869

0,626

0,596

0,568

0,888 0,889

0,849

0,899 0,895

0,980

0,884 0,877 0,918

0,769 0,761

0,821

0,800

0,600

0,400

0,200

0,000

Ortopedista geral 2

1.a/2.a Aval 1.a/3.a Aval 2.a/3.a Aval Ortopedista

geral 3

Ortopedista geral

Especialista 1

Especialista 2

Especialista 3

Especialista

(4)

1.a_avaliação _2.a_avaliação _3.a_avaliação

Todas avaliações 1,200

1,000

0,749 0,819

0,757

0,539 0,800

0,600

0,400

0,200

0,000

Figura3–Concordânciainterobservadorporavaliac¸ão.

direcionamotratamento,alémdepadronizarcientificamente aslesõesetorná-lasreprodutíveis.Portanto,asconcordâncias intraeinterobservadoressefazemessenciaisparaqualquer sistemadeclassificac¸ão.

Na análise das concordâncias intraobservadores con-siderando os três momentos, a média da classificac¸ão AO foi satisfatória para OG (␬=0,596), principalmente

para EOC (␬=0,782). Esses resultados se devem

provavel-mente à simplicidade e praticidade dessa classificac¸ão. A experiênciadoortopedistainfluenciouumamaior confiabi-lidade.

Aoanalisarasconcordânciasintraobservadoresentre T1-T2eT2-T3notamosnogrupoOGumadiminuic¸ãodosvalores eentreogrupoEOCumaumento,provavelmentedevidoao condicionamentoaoanalisarasfraturaseclassificá-lasentre osespecialistas,fatoquenãoocorreuentreosoutros orto-pedistas.Aomedirograudeconcordânciaentreosgruposa cadamomento,vimosqueamaiordelasocorreunaprimeira avaliac¸ão.Concluímosque,demaneirageral,nãoocorreutal condicionamento.

Por meio deste estudo, foi possível observar que a classificac¸ãoAO/Asifpara fraturadiafisária deúmero apre-sentaboareprodutibilidadeintra einterobservador.Quanto maiorafamiliaridadeeaaplicabilidadedessaclassificac¸ão, maiorograudeconfiabilidade.

É importante salientar que este estudo é limitado à avaliação da concordância entre a opinião dos observado-resenãoépossívelmensuraraacuráciadessaclassificação. Para esse fim, seria necessário um estudo diagnóstico em que cada observador fosse comparado com o resul-tado de avaliação do exame diagnóstico padrão com alta sensibilidade e especificidade para comprovar o diagnós-tico.

Conclusão

Aclassificac¸ãoAO/Asifapresentouconcordância intraobser-vadorsatisfatóriapara oortopedistageraleexcelentepara especialistaemombroecotoveloeconcordânciasatisfatória interobservadores.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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