SERGIO BIGOLIN
ESTUDO DA PERVIEDADE DAS TUBAS UTERINAS APÓS APLICAÇÃO
TRANSVAGINAL DE N-BUTIL-2-CIANOACRILATO, EM OVELHAS
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Mestre em Ciência
SÃO PAULO
SERGIO BIGOLIN
ESTUDO DA PERVIEDADE DAS TUBAS UTERINAS APÓS APLICAÇÃO
TRANSVAGINAL DE N-BUTIL-2-CIANOACRILATO, EM OVELHAS
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Mestre em Ciências.
ORIENTADOR: Prof. Dr. Djalma José Fagundes
SÃO PAULO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
UNIFESP -EPM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
CIRURGIA E EXPERIMENTAÇÃO
COORDENADOR: Prof. Dr. Djalma José Fagundes
TESE DE MESTRADO
AUTOR: Sergio Bigolin
ORIENTADOR: Prof. Dr. Djalma José Fagundes
TÍTULO: Estudo da perviedade das tubas uterinas após a aplicação transvaginal de
n-butil-2-cianoacrilato, em ovelhas.
BANCA EXAMINADORA:
1- Presidente: Prof. Dr. Djalma José Fagundes
Professor Adjunto da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP-EPM.
MEMBROS EFETIVOS:
2 - Prof. Dr. Eduardo Paldolfi Passos
3 - Prof. Dr. Pr of. Dr. Luiz Kulay Juni or
Professor Titular do Departamento de Obstetrícia da UNIFESP-EPM.
4 -. Profa. Dra. Nabiha Saadi Abrahão Taha
Doutora em Medicina pelo Departamento de Ginecologia da UNIF ESP-EPM.
MEMBRO SUPLENTE
1 – Prof. Dr. César Orlando Peralta Bandeira
“Os sonhos são como vento, você os sente, mas não sabe de onde eles vieram e nem para onde vão. Eles inspiram o poeta, animam o escritor, arrebatam o estudante, abrem a inteligência do cientista, dão ousadia ao líder. Eles nascem como as flores nos terrenos da inteligência e crescem nos vales secretos da mente humana, um lugar que poucos exploram e compreendem”.
DEDICATÓRIA
A Deus que nos deu a vida e a sabedoria para seguir o caminho da verdade.
A meu pai Germano que em suas palavras sempre obtive o estimulo em buscar novos
conhecimentos.
A minha mãe Vanildes que com seu amor maternal me fez homem capaz de amar.
Aos meus filhos Sergio Jr .e Pedro Henrique dois meninos que fazem renascer a cada dia o
desejo de simplicidade, de amor e de conviver com suas descobertas.
A minha esposa Llillian por renovar a cada dia o verdadeiro significado de amar, pela sua dedicação, incentivo e amizade, fazendo despertar em mim a busca constante do conhecimento
através da pesquisa.
Ao meu colega Henri pelo seu incansável espírito de grupo e estimular a participação cientifica em cada um de nós, mas em especial pela sua dedicação em minha pesquisa e sua amizade.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
AGRADECIMENTOS
Ao Professor MsC. Henri Chaplin Rivoire, Professor Assistente II do Departamento de Cirurgia da Fundação Universidade Federal do Rio Grande por ter estado presente durante toda a pesquisa contornando minhas dúvidas e ansiedade incentivando para sempre dar seqüência aos trabalhos, ou seja, o mestre e amigo que faz a diferença quando se inicia algo ainda desconhecido que é a arte da pesquisa cientifica e experimental.
Ao Professor Doutor Arnaldo Nogaro, Diretor Acadêmico da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e Missões Campus de Erechim que disponibilizou as dependências e
funcionários desta Universidade para que a pesquisa fosse executada.
A Estaticista Sandra Malagutti pela atenção com que analisou os dados do trabalho e pela
orientação no estudo estatístico.
Aos Médicos André Fernan do Detoni, Luiz Felipe Leães e Michel João Tomé, por terem
auxiliado na execução dos procedimentos operatórios, enriquecendo o trabalho experimental.
As Secretarias Clarice Valentini, Nerlice Gempka, Isandra Antonioli e a Técnica de Enfermagem Jaqueline Gempka, por terem preparado, cuidado do material, e auxiliado nos
procedimentos cirúrgicos experimentais, com interesse cientifico.
Ao Médico Patologista Clóvis Klock, por ter realizado o estudo morfométrico
computadorizado, digitalizado desta pesquisa.
A Médica Veterinária Juliana Ferr eira por ter participado dos procedimentos operatórios,
demonstrando conhecimento cientifico em pesquisa de animais de grande porte.
Ao Médico Fabrício Valandro Rech por seu incentivo para o ingresso e continuidade de
LISTA DE FIGUR AS
Figura 1 - Fluxograma mostrando a distribuição dos animais nos diversos grupos e subgrupos...
Figura 2 -u-r Foto mostrando instrumental de videohisteroscopia: microcâmera (MC), óptica 4mm/30° (OP), camisa operatória com canal de trabalho (CO), cateter 5F (C), cabo de fibra óptica (CF), tuba flexível para
insuflação de CO2 (TF)...
Figura 3 - Foto mostrando torre de videohisteroscopia: monitor (M), histeroflator (H), fonte de luz (FL), processadora de imagem (PI)...
Figura 4 - Foto representativa de cavidade uterina (CAU), com presença de
carúnculas uterinas (CTU), distendida pelo CO2... Figura 5 - Foto mostrando cavidade uterina, observar presença do óstio tubário (OT)... Figura 6 - Foto mostrando cateter 5F de polietileno flexível com as respectivas marcas (em centímetros) que permitiram avaliar o posicionamento
7
10
11
12
13
correto do mesmo no lúmen tubário... 13
Figura 7 - Foto mostrando cateter 5F (C), em óstio tubário esquerdo (OTE)... 14
Figura 8 - Foto mostrando cateter 5F (C), em óstio tubário direito (OTD)... 14
Figura 9 - Foto do adesivo cirúrgico de n-butil-2-cianoacrilato... 15
Figura 10 - Foto com a pinça de Kelly tracionando a tuba uterina direita com a formação de uma alça junto ao istmo (TUD) e ovário direito (OD)... 15
Figura 11 - Foto com dupla ligadura (DL) da tuba uterina esquerda (TUE) com categute simples 000, ovário esquerdo (OE) e corno uterino esquerdo (CUE)... 16
Figura 12 - Foto depois de seccionado a porção do istmo onde foi realizada a dupla ligadura (DL)... 16
Figura 13- Quadro com a classificação das aderências segundo Montz et al... 18
Figura 14- Foto monstrando cateter de duas vias: via para inflar balonete com ar (VB), via para injetar na cavidade uterina (VCU) e balonete (B)... 19
Figura 15- Foto do cateter introduzido no corpo uterino (CCU) para o teste de perviedade... 20
Figura 17- Foto monstrando teste de pressão de rompimento através de injeção de ar na cavidade uterina, imerso em solução salina. Corpo uterino (CUT); corno uterino esquerdo (CUE); corno uterino direito (CUD); ausência de bolhas de ar nas fimbrias a esquerda (ABAE); ausência de bolhas de ar nas fimbrias a direita (ABAD) e adesivo cirúrgico em
tuba uterina direita (AD) 21 Figura 18- Foto mostrando área de aderência vascularizada (ADV) no local da
operação, na tuba uterina esquerda (TUE) 30 Figura 19- Foto mostrando aderências opacas não vascularizadas em área operada
(ADO), granuloma no local da operação (GO) 30
Figura 20 - Foto mostrando local da aplicação do adesivo cirúrgico em tuba
uterina direita e esquerda (AC), demonstrando ausência de
aderências 31
Figura 21 - Foto mostrando granuloma (GR) no local da ligadura, após 90 dias do procedimento operatório, tuba uterina direita (TUD), ovário direito
(OD) 33
Figura 22 - Foto mostrando teste de perviedade com azul de metileno, corno
uterino esquerdo dilatado (CUE) e tuba uterina esquerda (TUE) 35 Figura 23 - Foto mostrando teste de perviedade com azul de metileno, corno
uterino direito (CUD), tuba uterina direita (TUD) e adesivo cirúrgico
(AC) 35
Figura 24 - Foto do teste de pressão de rompimento mostrando a tuba uterina direita (TUD) e a tuba uterina esquerda (TUE) sem emitir bolhas de ar ... Figura 25 - Foto do teste de pressão de rompimento mostrando a tuba uterina
direita (TUD), onde se nota a extremidade das fimbrias (EFA) com
saída de ar, formando bolhas (BAL) no líquido 37 Figura 26 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo II, à montante
da ligadura, mostrando o lúmen tubário (LT) e epitélio tubário (ET) de
aspecto conservado e normal para a espécie. (HE –
5X) 42
Figura 27 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III à montante
do adesivo cirúrgico, mostrando o lúmen tubário (LT) e epitélio tubário (ET) de aspecto conservado e normal para a espécie (HE -
20X) 42
Figura 28 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo II, à jusante da ligadura, mostrando mucosa (MUC) e miosalpinge (MIO). (HE -
Figura 29 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III à jusante do adesivo cirúrgico, mostrando a mucosa (MUC) e o miosalpinge
(MIO). (HE - 20X) 43
Figura 30 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III, à jusante do adesivo cirúrgico, mostrando achatamento das pregas da mucosa
(MUC), e o miosalpinge (MIO). HE - 50X 44 Figura 31 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III, mostrando
adesivo cirúrgico (ADE) no lúmen tubário, mucosa (MUC) e o
miosalpinge (MIO). (HE - 20X) 44
Figura 32 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III, mostrando
mucosa (MUC), miosalpinge (MIO) e a presença de reação
inflamatória crônica.(HE - 100X) 45 Figura 33 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III mostrando
o predomínio de eosinófilos (EO) do infiltrado crônico. (HE -
400X) 45
Figura 34 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo II, mostrando a morfometria da mucosa (MUC) e do miosalpinge (MIO). (HE -
100X) 46
Figura 35 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III mostrando a morfometria da mucosa (MUC) e do miosalpinge (MIO). (HE -
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Ovelhas do Grupo I (simulado - vídeo soro) segundo o peso em
quilogramas nos tempos do estudo (P0=dia do procedimento; P30= dia 30; P60= dia 60; P90= dia 90; MÉDIA= média dos pesos; DP= desvio
padrão) 24
Tabela 2 - Ovelhas do Grupo II (Pomeroy) segundo o peso em quilogramas nos tempos do estudo (P0=dia do procedimento; P30= dia 30; P60= dia 60; P90= dia da eutanásia; MÉDIA= média dos pesos; DP= desvio
padrão) 25
Tabela 3 - Ovelhas do Grupo III (vídeo adesivo) segundo o peso em quilogramas nos tempos do estudo (PO = dia do procedimento; P30 = dia 30; P60 = dia 60; P90 = dia da eutanásia; MEDIA = media dos pesos; DP =
desvio padrão)26 Tabela 4 - O tempo em minutos (T) despedido para realização das operações nas
ovelhas do Grupo I (GI), do Grupo II (GII), do Grupo III (GIII), com a Média (MED) 28 Tabela 5 - Ovelhas do Grupo I, Grupo II e do Grupo III segundo a avaliação
clínica quanto a presença ou não de gestação, in vivo (SIM= presença de gestação; NÃO= ausência de gestação) 29 Tabela 6 - Ovelhas do Grupo II e do Grupo III segundo a presença macroscópica
de aderências no local dos procedimentos operatórios (SIM=
aderências; NÃO= ausência) 29 Tabela 7 - Ovelhas do Grupo II segundo a presença macroscópica de granuloma e
abscesso no local do procedimento operatório (+ = presença; _ = ausência)...
Tabela 8 - Ovelhas do Grupo III segunda a presença macroscópica de granuloma
e abscesso no local do procedimento operatório (+ = presença; _ = ausência)...
Tabela 9 Ovelhas do Grupo II e do Grupo III segundo o teste de perviedade das tubas uterinas através da aplicação, in vitro, de azul de metileno nos
cornos uterinos (SIM= perviedade; NÃO= obstrução)... Tabela 10 - Ovelhas do Grupo II e do Grupo III segundo o teste de perviedade das
tubas uterinas através do teste de pressão de rompimento, in vitro (SIM= perviedade; NÃO= obstrução)...
32
34
34
Tabela 11 - Ovelhas do Grupo II segundo a morfometria do diâmetro tubário (cm), da mucosa (mm) e do miosalpinge (mm) das tubas uterinas, de acordo
com o lado anatômico (D= direito; E= esquerdo) 38 Tabela 12 - Ovelhas do Grupo III segundo a morfometria do diâmetro tubário
(cm), da mucosa (mm) e do miosalpinge (mm) das tubas uterinas, de
acordo com o lado anatômico (D= direito; E= esquerdo) 39 Tabela 13 - Demonstrando a relação da morfometria do diâmetro das tubas
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Evolução do peso médio, em quilogramas, das ovelhas no período do
experimento, de acordo com o dia da aferição e a técnica
utilizada 27
Gráfico 2 - Média do tempo (T) de duração, em minutos, para a realização dos procedimentos operatórios nas ovelhas do Grupo I, Grupo II e do
Grupo III 28
Gráfico 3 - Perviedade (SIM) ou não (NÃO) da porcentagem de tubas (%) do
Grupo II e do Grupo III 36
Gráfico 4 - Valores médios da morfometria do diâmetro, da mucosa e do miosalpinge das tubas uterinas das ovelhas do Grupo II e do Grupo
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
% = porcento ° = grau
µg = micrograma (s) µm = micrometro (s)
cm = centímetro (s)
COBEA = Colégio Brasileiro de Experimentação Animal D = direita
E = esquerda et al = et allies F = French
g = grama (s)
HE = coloração por Hematoxilina-Eosina Kg = quilograma (s) m = metro (s)
mg = miligrama (s) mL = mililitro (s) mm = milímetro (s)
mmHg = milímetro (s) de Mercúrio N = número de tubas uterinas no estudo
n = número de tubas uterinas nos subgrupos OMS = Organização Mundial de Saúde ONU = Organização das Nações Unidas
PNDS = Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde RS = Rio Grande do Sul
RESUMO
ABSTRACT
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 1
2. OBJETIVOS ... 5
3. MÉTODOS ... 6
4. RESULTADOS ... 24
5. DISCUSSÃO ... 47
6. CONCLUSÃO ... 59
7. REFERÊNCIAS ... 60
8. NORMAS ADOTADAS ... 64
1. INTRODUÇÃO
O controle da natalidade tem sido uma busca incessante de procedimentos para que se possibilite eficiência e segurança àquelas pessoas que o procuram. Com tal intuito desenvolveram-se vários métodos que promovem a contracepção.
A Organização das Nações Unidas (ONU) declara que o planejamento da família, o número de filhos e o espaço interpartal constituem “direito humanos” e, em decorrência disto, pode o indivíduo dispor de seu próprio corpo e decidir de qual maneira realizará a
contracepção1.
Em 1948, a Organização Mundial de Saúde (OMS) elaborou o conceito de Saúde
Reprodutiva1: é um estado de bem estar completo, físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de enfermidade, em todas as áreas do sistema reprodutivo e seus processos de funcionamento.
Portanto, saúde reprodutiva implica em que as pessoas sejam capazes de ter uma vida sexual satisfatória e segura, que tenham a capacidade de reproduzir-se e a liberdade de decidir quando e quantas vezes. Implícito a esta última condição é um direito do homem e da mulher ter acesso a métodos de regulação da fertilidade, seguros, efetivos e aceitáveis, e terem o direito ao acesso dos serviços de saúde que lhes proporcionem a possibilidade de realizar o desejo de ter um filho saudável.
Existe uma generalização pela procura de métodos com baixo índice de falha, visto que uma gravidez indesejada em uma sociedade em desenvolvimento pode ser uma questão de vida ou morte.
A contracepção tem um argumento muito importante além do controle demográfico: salva a vida de mulheres e crianças1.
O controle responsável da natalidade é um dos meios mais eficazes e menos dispendioso para melhorar a qualidade de vida, tanto agora como no futuro, e um dos maiores erros de nossa época é o de não aproveitar este potencial.
O uso de métodos contraceptivos, por mulheres em idade fértil, que era de 9% nos anos sessenta nos países em desenvolvimento subiu para 51% nos anos noventa, enquanto na
2
A prevalência mundial de esterilização feminina em 1983 era de 26% e, já em 1987, era de 29%. Das mulheres latino-americanas, 23,2% delas preferem a esterilização para
prevenir a gravidez1.
Os múltiplos modos de contracepção variam de acordo com os diversos países. No Japão predomina o condom e os métodos tradicionais. Nos Estados Unidos da América um terço dos casais utiliza a esterilização cirúrgica. Na China também ocorre o predomínio da esterilização cirúrgica. De acordo com estudo realizado em 1974 nas mulheres
porto-riquenhas entre 30 e 34 anos, cerca de 30% delas haviam sido esterilizadas cirurgicamente1.
A esterilização humana é um ato premeditado, para que se possa suprimir a fertilidade, devendo ser realizado por médico, com o consentimento livre e esclarecido da paciente (Resolução CNS nº.196/96, Capítulo IV), que se submeterá à interrupção do trajeto genital ou
à extirpação de órgãos sexuais, que venha impedir a fecundação ou a ovulação2.
A ligadura das tubas uterinas é um destes métodos de esterilização em que, através da obstrução do trajeto tubário, se promove o impedimento da fecundação, voluntariamente, sem que ocorra interferência nas funções sexuais ou endócrinas da mulher. É considerado como o método de planejamento familiar mais amplamente usado no mundo, por sua simplicidade de
execução, eficácia e segurança3.
Os objetivos da ligadura das tubas uterinas são: impedir a concepção, protegendo a vida da mulher em caso de doenças debilitantes ou em doenças potencialmente letais; evitar transmissão de doenças genéticas; fornecer uma opção para o casal que deseja limitação de sua prole, utilizando-a como método contraceptivo (planejamento familiar).
De acordo com a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS-1996) 40,2% das mulheres casadas encontram-se esterilizadas, e em 21% delas a esterilização foi realizada antes dos 25 anos. Sendo que, nesta faixa etária, a taxa de arrependimento é mais elevada que nas pacientes com idade mais avançada. Estudo feito no Brasil mostrou índice de 19,4% na
faixa etária média de 26,3±3,9 anos4. Isto implica que o método contraceptivo ideal é aquele
que possa oferecer alguma possibilidade de reversão futura.
3
Nenhuma das técnicas desenvolvidas com a finalidade de esterilização, através da ligadura das tubas uterinas, é considerada 100% satisfatória. Todas podem apresentar algum grau de complicação operatória e/ou pós-operatória, tanto imediata como tardia.
O método proposto por Pomeroy é um método executado por via laparotômica, que apresenta elevado grau de segurança, com baixo índice de falhas. Estudos relatam a incidência de 2 a 4 gestações para cada 10.000 casos, enquanto outros estudos referem 1 a 4 gestações
para cada 1000 ligaduras com esta técnica5.
Entretanto, buscam-se métodos mais eficientes, de baixo custo, de rápida e fácil execução, com morbidade pós-operatória (dor pélvica, diminuição do desejo sexual, distúrbios menstruais, psicoses pós-esterilização) inexpressiva, proporcionando a paciente confiança no meio utilizado para promover o controle de sua prole.
O Código de Ética Médica não se pronuncia especificamente sobre a esterilização, mas diz em seu artigo 67 que: “É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre método contraceptivo, devendo sempre esclarecer sobre a indicação, a
segurança, a reversibilidade e o risco de cada método”6.
Em seu livro "Direito Médico", no capítulo de que trata de Esterilização Humana,
França7 diz que: “Se a esterilização estiver incluída num conjunto de atos de uma política de
saúde em favor das condições orgânicas da mulher, não há o que censurar, pois tal prática passa a ser considerada como uma conduta lícita e necessária, justificada pelos mais diversos fatores de risco gestacional...”.
No Brasil, em 22 de março de 2005 o Ministério da Saúde lançou a Política de Direitos Sexuais e Reprodutivos, visando reunir e disciplinar ação de planejamento familiar para um período que vai de 2005 a 2007. É uma forma de democratizar acesso da população de baixa renda, assumindo a compra de 100% dos métodos anticoncepcionais para os usuários do SUS. Também faz parte da meta aumentar em 50% o número de serviços de saúde credenciados
para a realização de cirurgias voluntárias de esterilização8.
Existe no Brasil uma legislação específica sobre a esterilização cirúrgica, desde 19967,9.
Visando o planejamento familiar e promover a saúde reprodutiva, diminuindo assim a incidência de operações cesarianas eletivas e desnecessárias, foi aprovada a Lei Federal nº.
9.263, de 12 de janeiro de 19969, e incluída pela Secretaria de Assistência à Saúde, através da
4
Hospitalares, do Sistema Único de Saúde - SIH/SUS10 - tornando, desta maneira, a ligadura
das tubas uterinas, um procedimento legal de planejamento familiar no Brasil, desde que a mulher tenha mais de 25 anos de idade com, no mínimo, dois filhos e que esteja fora do ciclo grávido-puerperal.
O Brasil, como um país em desenvolvimento, e pelas condições sócio-econômicas da população, necessita procurar o desenvolvimento de técnicas operatórias de fácil e rápida execução, de baixa morbidade e com segurança comprovada, com uma relação custo-benefício que não onere mais o setor público.
Diante do exposto pareceu pertinente, a procura de um procedimento que possa realizar a obstrução das tubas uterinas, eventualmente em regime ambulatorial ou hospital-dia. A proposição aventada foi a da aplicação transvaginal de adesivo cirúrgico de cianoacrilato, de uso consagrado em diversos procedimentos operatórios em outras áreas.
Dentro desta linha de pesquisa no Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Experimental, um trabalho anterior em coelhas demonstrou que do ponto de vista morfológico
e funcional o método proposto é eficiente e eficaz11,12. A limitação deste trabalho diz respeito
ao porte do animal, embora a coelha seja considerada um bom modelo animal de experimentação na literatura biomédica para tais estudos.
Deste modo optou-se pela ovelha como modelo por tratar-se de animal filogeneticamente superior e, principalmente, pelo seu porte que simula as condições
2. OBJETIVOS
Geral:
Estudo do uso de adesivo cirúrgico na produção de obstrução tubária.
Específico:
Estudo do uso de n-butil-2-cianoacrilato no lúmen tubário de ovelhas pelo método
3. MÉTODOS
Amostra
Esta pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital São Paulo - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina com a referência CEP nº. 1352/04 e ratificada pelo Comitê de Bioética em Pesquisa da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e Missões - Campus Erechim (URI) com a referência. nº.160-1/PIA/04.
Foram utilizados doze ovinos, fêmeas (N = 24 tubas uterinas), da raça Texel, outbreds
com média de idade de três anos, peso entre 50 e 60Kg, com gestações e partos anteriores e sem antecedentes mórbidos. Estes ovinos foram procedentes de produção de rebanho particular, que se destina para abate, supervisionado pela Secretaria da Agricultura conforme
lei nº 2581 de 15 de dezembro de 199316.
Previamente ao experimento, os animais foram submetidos à desverminação, avaliação clínica e laboratorial para obtenção de unidades experimentais clinicamente homogêneas. Fez parte da avaliação a exclusão de possíveis gestações em curso.
Após serem transportados em condições adequadas ao local da pesquisa, os animais permaneceram por um período de 40 dias para adaptação ao local do experimento, sendo acompanhados por médico veterinário para tratamento de ecto e endoparasitoses e acompanhamento do estado nutricional.
O local para a realização da experimentação foi a sede da fazenda, em sala onde se realizou anti-sepsia com hipoclorito de sódio a 1%.
Os animais foram mantidos em regime semi-aberto, cercado, vigiado, para evitar fugas, e contato com outros animais ou predadores. No estábulo, os animais foram mantidos em cama com serragem de pinho branco.
7
à água natural livre, sal comum 2/3 com farinha de osso 1/3. Os cuidados foram realizados pelo tratador e supervisionados pelo pesquisador.
Os animais tiveram seu peso aferido, foram distribuídos aleatoriamente e identificados de acordo com o grupo e por número seqüencial, ficando estipulado que: Grupo I (GI), com 03 animais (06 tubas), foi o Grupo Simulado-Videohisteroscopia Soro, Grupo II (GII), com 03 animais (06 tubas), foi o Grupo Controle-Pomeroy, Grupo III (GIII), com 06 animais (12 tubas), foi o Grupo Experimento-Videohisteroscopia Adesivo (Figura 1).
12 OVELHAS
(N= 24 TUBAS UTERINAS)
GRUPO I GRUPO II GRUPO III
G.S. VÍDEO SORO G.C. POMEROY G.E. VÍDEO ADESIVO
(n = 06 TUBAS) (n = 06 TUBAS) (n = 12 TUBAS)
GI – D GI – E GII – D GII – E GIII - D GIII–E
(n= 3T) (n= 3T) (n= 3T) (n= 3T) (n= 6T) (n= 6T)
Figura 1 - Fluxograma mostrando a distribuição dos animais nos diversos grupos e subgrupos.
Observam-se desta maneira seis subgrupos:
Grupo I-D - 03 tubas uterinas direitas numeradas de 01 a 03, com a utilização do método videohisteroscópico e aplicação de soro;
Grupo I-E - 03 tubas uterinas esquerdas numeradas de 01 a 03, com a utilização do método videohisteroscópico e aplicação de soro;
Grupo II-D - 03 tubas uterinas direitas numeradas de 04 a 06, com a utilização do método de
8
Grupo II-E - 03 tubas uterinas esquerdas numeradas de 04 a 06, com a utilização do método de Pomeroy;
Grupo III-D - 06 tubas uterinas direitas numeradas de 07 a 12, com a utilização do método videohisteroscópico e aplicação de adesivo cirúrgico sintético de n-butil-2-cianoacrilato;
Grupo III-E - 06 tubas uterinas esquerdas numeradas de 07 a 12, com a utilização do método videohisteroscópico e aplicação de adesivo cirúrgico sintético de n-butil-2-cianoacrilato.
Procedimento anestésico
Os animais foram submetidos a 24 horas de jejum para sólido e 12 horas de jejum hídrico antecipadamente ao ato operatório, e tiveram seu peso aferido antes do procedimento.
Os ovinos foram submetidos a um protocolo anestésico dissociativo, com a associação
de xilazina 0,2mg.Kg-1, cumprindo-se um tempo de latência de quinze minutos, e
tiletamina/zolazepan 125mg na dose de 3mg.Kg-1. Quando se fez necessário à complementação, esta foi realizada através da administração da metade da dose inicial. Essa associação anestésica foi aplicada na musculatura lombar e os animais permaneceram em baias individuais até assumirem o decúbito lateral.
Pré-operatório
Após o procedimento anestésico, os animais foram posicionados sobre a mesa operatória, em decúbito ventral ou dorsal, conforme técnica operatória específica.
Foi realizada a tosquia da região cervical e punção da veia jugular externa com um cateter de polietileno rígido, por meio do qual foi administrado Ringer com lactato de sódio à
5ml.Kg-1.h-1 como fluidoterapia de manutenção trans-operatória.
Foi usada profilaxia antimicrobiana com ampicilina sódica na dose de 20mg.Kg-1 por
9
Procedimento operatório
O tempo registrado para a realização dos procedimentos nos Grupos Vídeohisteroscópico (GI, GIII) foi desde a colocação do espéculo à retirada da óptica e no Grupo Pomeroy (GII), desde a incisão da pele à sutura da ferida operatória.
A anti-sepsia foi feita com solução de polivinilpirrolidona a 1% e na assepsia utilizaram-se panos fenestrados esterilizados para delimitar a área do procedimento operatório.
Procedimento operatório GI e GIII
Para o Grupo I (G.S. Vídeo Soro), e Grupo III (G.E. Vídeo Adesivo) o animal foi posicionado em decúbito ventral, na mesa operatória.
O procedimento teve início com a colocação do espéculo na vagina e identificação do colo uterino. Com pinça de Pozzi pinçou-se e tracionou-se o colo uterino para expor o orifício cervical externo. Com a óptica de 4mm/30° em camisa operatória ligada ao histeroflator e a fonte de luz Xenon-300 watts, foi iniciado o procedimento videohisteroscópico (Figuras 2 e 3).
A distensão do canal cervical e do corpo uterino foi por meio de CO2 inflado a
60mmHg e 50mL/minuto, onde foram observadas as carúnculas endometriais, os cornos uterinos direito e esquerdo com os respectivos óstios tubários (Figura 4 e 5).
Por meio do canal de trabalho presente na camisa operatória, passou-se um cateter ureteral 5F com o objetivo de cateterizar os óstios tubários (Figura 6).
10
MC
CF
CO
TF
C
OP
TF
CF
OP
MC
CO
C
11
12
Procedimento operatório GII
Para o Grupo II (G.C. Pomeroy), o animal foi posicionado em decúbito dorsal.
Foi realizada laparotomia mediana infraumbilical com incisão de 10cm. Iniciando-se a 2cm da sínfise púbica, com bisturi de lâmina 20, incisou-se a linha mediana e procedeu-se diérese com tesoura, por planos, da parede abdominal até a abertura do peritônio parietal.
Foi realizada inspeção da cavidade abdominal com exposição dos cornos uterinos direito e esquerdo, da ampola tubária uterina e do istmo tubário uterino.
Foi sistematizada a realização do procedimento primeiramente na tuba uterina esquerda e a seguir na tuba uterina direita.
O istmo da tuba uterina foi exposto e tracionado com pinça de Kelly (Figura 10), realizando-se sutura com fio absorvível (categute simples 000), fazendo-se dupla ligadura com três nós (Figura 11), e logo após resseccionou-se a porção apreendida pela pinça com extensão de 1cm (Figuras 12).
Finalizou-se o ato operatório com a síntese da parede abdominal em três planos, o peritônio parietal com categute simples 000 em sutura continua, a aponeurose em sutura com
pontos separados e a pele com pontos simples com fio 4-0 de poliglactina 910.
CUT
CAU
13
OT
Figura 5 - Foto representativa de cavidade uterina, observar presença do óstio tubário (OT).
14
C
OTE
GI-E-01
Figura 7 – Foto mostrando cateter 5F (C), em óstio tubário esquerdo (OTE).
C
OTD
GI – D - 01
15
Figura 9 - Foto do adesivo cirúrgico de n-butil-2-cianoacrilato.
TUD
OD
GII – D - 04
16
DL
TUE
CUE
OE
GII – E - 06
Figura 11 - Foto com dupla ligadura (DL) da tuba uterina esquerda (TUE) com categute simples 000, ovário esquerdo (OE) e corno uterino esquerdo (CUE).
DL
GII-E-05
17
Observação pós-operatória
Aguardou-se um período de uma hora e meia até a recuperação total da anestesia, quando os animais foram liberados para o regime semi-aberto.
Foi realizada revisão diária da ferida operatória no Grupo Controle Pomeroy e curativo com polivinilpirrolidona aquosa 10%, retirando os pontos no 14º dia do procedimento.
Os animais dos três grupos tiveram seu peso aferido antes do ato operatório e a cada 30 dias até o término do período de observação (P0-30-60-90).
Ao final dos noventa dias, todas as ovelhas foram submetidas a exame clínico para
diagnóstico de gravidez.
Acasalamento
Todos os animais foram acasalados com machos de comprovada fertilidade após 15 dias do procedimento. Este período foi definido em 75 dias, pois o ciclo estral normal em ovinos é de 17 dias. O cio dura de vinte e quatro a trinta e seis horas e depende de fatores como: raça, estação do ano e presença do macho.
A ovulação ocorre próximo ao fim do cio, cerca de vinte quatro a setenta e duas horas após seu início. Geralmente a taxa de ovulação é de um a três óvulos por ciclo. De acordo com esses dados, no período de acasalamento ocorreram, entre três e quatro ovulações em cada animal.
Eutanásia
18
Avaliação macroscópica
Após a eutanásia, os animais foram submetidos à laparotomia mediana infra-umbilical para exposição da cavidade abdominal onde foi feita a verificação macroscópica da cavidade para detectar gestações extra-uterinas, verificação e classificação da presença de aderências
nas tubas uterinas, segundo os critérios descritos por Montz et al(17) (Figura 14), verificar a
presença de granuloma ou abscessos no local do procedimento ou nos anexos uterinos.
CLASSIFICAÇÃO DAS ADERÊNCIAS
Extensão Escore
Nenhuma---0 Na área operada---1 Em área não operada---2 Em ambas áreas---3
Tipo
Velamentar---1 x extensão Opaca, não vascularizada---2 x extensão Opaca, vascularizada---3 x extensão Densa---4 x extensão
SOMA=
19
Foram retirados o útero, tubas uterinas e ovários por ressecção em monobloco para constatação in vitro da perviedade tubária, tendo sido realizados dois testes.
Introduziu-se através do colo uterino um cateter de duas vias, sendo uma com balonete inflável para obstrução uterina e outra aberta para injeção de ar ou contraste (Figura 14 e 15).
Primeiro testou-se a perviedade injetando 20ml de azul de metileno (Figura 16) e verificando-se a sua presença nas fimbrias tubárias, considerando positivo se ocorresse a presença do corante (Teste do Azul de Metileno ou Teste Hidrodinâmico). Após, testou-se a perviedade, realizando-se a conexão do cateter a uma seringa de 20ml para insuflação de ar e a um manômetro para medir a pressão intra-uterina aplicada.
A peça operatória foi imersa em uma cuba com solução de cloreto de sódio 0,9%, e foi insuflado ar sob pressão até 80mmHg (Figura 17). Foi considerado positivo se a tuba testada emitiu bolhas de ar através da extremidade das fimbrias (Teste de Pressão de Rompimento).
B
VB
VCU
20
CCU
GII-05
Figura 15 - Foto do cateter introduzido no colo uterino (CCU) para o teste de perviedade.
CUE
CUD
TUE
OE
GIII - 12
21
CUE
CUD
AD
ABAE
ABAD
CUT
GIII-09
Figura 17 - Foto mostrando teste de pressão de rompimento através de injeção de ar na cavidade uterina, imerso em solução salina. Corpo uterino (CUT); corno uterino esquerdo (CUE); corno uterino direito (CUD); ausência de bolhas de ar nas fimbrias a esquerda (ABAE); ausência de bolhas de ar nas fimbrias a direita (ABAD) e adesivo cirúrgico em tuba uterina direita (AD).
Análise Histológica
Os úteros, as tubas uterinas e os ovários, após os testes de perviedade, foram acondicionados em frascos individuais, fornecidos pelo próprio laboratório, com formalina a 10%, e numerados para identificação, segundo o grupo, o lado anatômico e o número, e enviados para estudo histomorfométrico computadorizado digitalizado das áreas de obstrução no Laboratório Medicina Diagnóstica na Cidade de Erechim – RS.
22
Foi realizado corte para inclusão em bloco de parafina nos locais em que foi feita ligadura com fio (Grupo II) e nos locais em que se palpou o polímero formado pelo adesivo cirúrgico (Grupo III). O clareamento foi realizado com éter de petróleo. O estudo histológico das tubas do Grupo III seguiu a técnica de preparo para detecção de adesivos de cianoacrilato que substituí a imersão em xileno, que faz desaparecer 80% do cianoacrilato, por éter de petróleo, aproveitando as propriedades lipofílicas do adesivo, para realizar a clarificação. O processamento dos tecidos foi feito por duas imersões em álcool 70% por uma hora cada, uma imersão em álcool 80% por uma hora, uma imersão em álcool 95% por uma hora, três imersões em álcool absoluto por uma hora cada, três imersões em éter de petróleo sendo a primeira por uma hora e as outras duas por duas horas cada, e três imersões em parafina, as primeiras duas por duas horas e a terceira por meia a uma hora em vácuo.
No Grupo II foram realizados três cortes histológicos (um corte no local da ligadura, um corte à montante e um corte à jusante), no Grupo III também se realizaram 3 cortes histológicos (um corte onde se palpava o polímero, um corte à montante e um corte à jusante). A espessura dos cortes foi de 5µm, sendo que no Grupo III foi utilizado micrótomo de lâmina de diamante para cortar o polímero no interior das tubas, e a técnica de coloração foi a hematoxilina-eosina (HE).
As lâminas foram analisadas quanto aos danos causados no epitélio e também quanto a presença do adesivo.
Foi utilizado o programa Image-pro Plus 3.0 para a morfometria, sendo feita a média
de oito mensurações do diâmetro das tubas uterinas (em cm), da mucosa (em mm) e do miosalpinge (em mm).
Análise Estatística
De acordo com a natureza das variáveis foram utilizados os seguintes testes:
- Teste de Friedman para observar o peso dos animais em todos os períodos após o procedimento operatório para os Grupos I, II e III separadamente.
-Teste de Kruskal – Wallis para comparar o tempo de duração dos procedimentos operatórios
23
-Teste Exato de Fisher para comparar os Grupos II e III em relação a aderências, abscessos e granuloma.
-Teste de Wilcoxon para comparar os diâmetros tubários, a mucosa e o miosalpinge do lado direito com as do lado esquerdo, tanto do Grupo II quanto do Grupo III.
-Teste de Mann-Whitney para comparar as medidas dos diâmetros tubários, da mucosa e do
4. RESULTADOS
Tabela 1 - Ovelhas do Grupo I (simulado - vídeo soro) segundo o peso em quilogramas nos tempos do estudo (P0=dia do procedimento; P30= dia 30; P60= dia 60; P90= dia 90; MÉDIA= média dos pesos; DP= desvio padrão).
PO P30 P60 P90
01 50 51 53 55
02 59 61 63 65
03 53 55 57 59
MÉDIA 54 55,6 57,6 59,6
DP 4,6 5,0 5,0 5,0
Teste de Friedman p = 0,029
Foi encontrada variação estatisticamente significante do peso dos animais do Grupo I.
25
Tabela 2 - Ovelhas do Grupo II (Pomeroy) segundo o peso em quilogramas nos tempos do estudo (P0=dia do procedimento; P30= dia 30; P60= dia 60; P90= dia da eutanásia; MÉDIA= média dos pesos; DP= desvio padrão).
PO P30 P60 P90
04 55 53 53 54
05 56 54 55 55
06 54 51 52 54
MÉDIA 55 52,6* 53,3** 54,3
DP 1,0 1,5 1,1 0,6
Teste de Friedman p = 0,044
Foi encontrada variação estatisticamente significante do peso dos animais do Grupo II. *P0>P30
26
Tabela 3 - Ovelhas do Grupo III (vídeo adesivo) segundo o peso em quilogramas nos tempos do estudo (PO = dia do procedimento; P30 = dia 30; P60 = dia 60; P90 = dia da eutanásia; MÉDIA = média dos pesos; DP = desvio padrão).
PO P30 P60 P90
07 52 53 55 58
08 60 62 62 63
09 49 50 52 54
10 54 55 58 60
11 50 52 55 55
12 51 52 55 57
MÉDIA 52,6 54* 56,1** 57,8***
DP 4,0 4,2 3,4 3,3
Teste de Friedman p = 0,001
Foi encontrada variação estatisticamente significante do peso dos animais do Grupo III.
*P30>P0
27
62
60
58
56
K g 54
52
50
48
P0 P30 P60 P90
DIA
GRUPO I GRUPO II GRUPO III
28
Tabela 4 - O tempo em minutos (T) despendido para realização das operações nas ovelhas do Grupo I (GI), do Grupo II (GII), do Grupo III (GIII), com a Média (MED).
GI 01 02 03 MED
T 12 14 10 12
GII 04 05 06 MED
T 79 55 50 61
GIII 07 08 09 10 11 12 MED
T 21 18 20 25 20 16 20
Teste de Kruskal-Wallis p = 0,009
Foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto ao tempo de
duração das cirurgias onde: Grupo II > Grupo III > Grupo I.
70
60
50
40 T
30
20
10
0
GRUPO I GRUPO II GRUPO III
29
Tabela 5 - Ovelhas do Grupo I, Grupo II e do Grupo III segundo a avaliação clínica quanto a presença ou não de gestação, in vivo (SIM= presença de gestação; NÃO= ausência
de gestação).
SIM NÃO TOTAL % DE SIM
GRUPO I 03 0 03 100%
GRUPO II 0 03 03 0,0%
GRUPO III 0 06 06 0,0%
TOTAL 03 09 12 25%
Teste de Kruskal-Wallis p = 0,004
Foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto a presença de gestação onde o Grupo I se diferenciou de forma significante dos demais grupos.
Foi atribuído escore 1 para a presença de gestação e 0 para a ausência.
Achados Macroscópicos
Tabela 6 - Ovelhas do Grupo II e do Grupo III segundo a presença macroscópica de aderências no local dos procedimentos operatórios (SIM= aderências; NÃO= ausência).
SIM NÃO TOTAL % DE SIM
GRUPO II 04 02 06 66,6%
GRUPO III 0 12 12 0,0%
TOTAL 04 14 18 22,2%
Teste Exato de Fisher p = 0,005
30
ADV
TUE
GII-E-05
Figura 18 - Foto mostrando área de aderência vascularizada (ADV) no local da operação, na tuba uterina esquerda (TUE).
ADO
GO
GII-D-06
31
AC
AC
GIII-08
32
Tabela 7 - Ovelhas do Grupo II segundo a presença macroscópica de granuloma e abscesso no local do procedimento operatório (+ = presença; _ = ausência).
Animal 04 Animal 05 Animal 06 % D+E
GRANULOM + + + 100%
A
ABSCESSO _ _ _ 0,0%
Teste Exato de Fisher p = 0,012
Foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os Grupos II e III, em relação
33
TUD
GR
OD
GII-D-04
34
Tabela 8 - Ovelhas do Grupo III segunda a presença macroscópica de granuloma e abscesso no local do procedimento operatório (+ = presença; _ = ausência).
07 08 09 10 11 12 % DE +
GRANULOMA _ _ _ _ _ _ 0,0%
ABSCESSO _ _ _ _ _ _ 0,0%
Dispensa análise estatística, em relação a abscesso.
Tabela 9 - Ovelhas do Grupo II e do Grupo III segundo o teste de perviedade das tubas uterinas através da aplicação, in vitro, de azul de metileno nos cornos uterinos
(SIM= perviedade; NÃO= obstrução).
SIM NÃO TOTAL % DE SIM
GRUPO II 0 06 06 0,0%
GRUPO III 0 12 12 0,0%
TOTAL 0 18 18 0,0%
35
CUE
TUE
GII-E-06
Figura 22 -Foto mostrando teste de perviedade com azul de metileno, corno uterino esquerdo dilatado (CUE) e tuba uterina esquerda (TUE).
CUD
AC
TUD
GIII-D-10
36
Tabela 10 - Ovelhas do Grupo II e do Grupo III segundo o teste de perviedade das tubas uterinas através do teste de pressão de rompimento, in vitro (SIM= perviedade;
NÃO= obstrução).
SIM NÃO TOTAL % DE SIM
GRUPO II 0 06 06 0,0%
GRUPO III 01 11 12 8,3%
TOTAL 01 17 18 5,5%
Teste Exato de Fisher p = 1,000
Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os Grupos II e III.
100 90 80 70 60
% 50
40 30 20 10 0
GRUPO II GRUPO III
SIM NÃO
37
TUE
TUD
GII-04
Figura 24 - Foto do teste de pressão de rompimento mostrando a tuba uterina direita (TUD) e a tuba uterina esquerda (TUE) sem emitir bolhas de ar.
BAL
TUD
EFA
GIII-D-07
38
Tabela 11 - Ovelhas do Grupo II segundo a morfometria do diâmetro tubário (cm), da mucosa (mm) e do miosalpinge (mm) das tubas uterinas, de acordo com o lado anatômico (D= direito; E= esquerdo).
DIÂMETRO MUCOSA MIOSALPINGE
OVELHA D E D E D E
04 0,2 0,12 0,352 0,147 0,211 0,453
05 0,2 0,2 0,204 0,326 0,356 0,422
06 0,24 0,21 0,121 0,138 0,345 0,357
MÉDIA 0,21 0,18 0,23 0,20 0,30 0,41
DP 0,02 0,05 0,12 0,11 0,08 0,05
Teste de Wilcoxon
D X E
DIÂMETRO MUCOSA MIOSALPINGE
p = 0,180 p = 1,000 p = 0,109
Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os lados direito e
39
Tabela 12 - Ovelhas do Grupo III segundo a morfometria do diâmetro tubário (cm), da mucosa (mm) e do miosalpinge (mm) das tubas uterinas, de acordo com o lado anatômico (D= direito; E= esquerdo).
DIÂMETRO MUCOSA MIOSALPINGE
OVELHA D E D E D E
07 0,40 0,31 0,182 0,812 0,224 0,908
08 0,62 0,68 0,158 0,752 0,988 0,879
09 0,71 0,64 0,212 0,312 0,311 0,344
10 0,56 0,63 0,351 0,332 0,445 0,522
11 0,72 0,83 0,345 0,314 0,421 0,488
12 0,82 0,84 0,342 0,421 0,588 0,632
MÉDIA 0,64 0,66 0,27 0,49 0,50 0,63
DP 0,15 0,19 0,09 0,23 0,27 0,22
Teste de Wilcoxon
D X E
DIÂMETRO MUCOSA MIOSALPINGE
p = 0,674 p = 0,116 p = 0,249
Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os lados direito e
40
Tabela 13 - Demonstrando a relação da morfometria do diâmetro das tubas uterinas (cm), da mucosa (mm) e do miosalpinge (mm) entre o Grupo II (GII) e o Grupo III (GIII).
DIÂMETRO MUCOSA MIOSALPINGE
GII GIII GII GIII GII GIII
0,2 0,4 0,352 0,182 0,211 0,224
0,2 0,62 0,204 0,158 0,356 0,988
0,24 0,71 0,121 0,212 0,345 0,311
0,2 0,55 0,147 0,351 0,453 0,445
0,12 0,72 0,326 0,345 0,422 0,421
0,21 0,82 0,138 0,342 0,357 0,588
- 0,31 - 0,812 - 0,908
- 0,68 - 0,752 - 0,879
- 0,64 - 0,312 - 0,344
- 0,63 - 0,332 - 0,522
- 0,83 - 0,314 - 0,488
- 0,84 - 0,421 - 0,632
MÉDIA 0,195 0,650 0,215 0,380 0,355 0,565
DP 0,04 0,16 0,10 0,20 0,08 0,25
Teste de Mann-Whitney
Grupo II x Grupo III
DIÂMETRO MUCOSA MIOSALPINGE
p = 0,001* p = 0,061 p = 0,092
*GIII>GII GII=GIII GII=GIII
Foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto ao diâmetro tubário, e não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto
41
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
DIÂMETRO MUCOSA MIO
GRUPO II GRUPO III
Achados Microscópicos
LT
GII-E-06
42
ET
Figura 26 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo II, à montante da ligadura, mostrando o lúmen tubário (LT) e epitélio tubário (ET) de aspecto conservado e normal para a espécie. (HE – 5X).
LT
ET
GIII-D-08
43
MUC
MIO
GII-D-04
Figura 28 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo II, à jusante da ligadura, mostrando mucosa (MUC) e miosalpinge (MIO). (HE - 40X)
MIO
MUC
GIII-D-12
44
MIO
MUC
GIII-D-09
Figura 30 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III, à jusante do adesivo cirúrgico, mostrando achatamento das pregas da mucosa (MUC), e o miosalpinge (MIO). HE - 50X
MIO
MUC
ADE
GIII-E-07
45
MUC
MIO
GIII-D-11
Figura 32 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III, mostrando mucosa (MUC), miosalpinge (MIO) e a presença de reação inflamatória crônica.(HE - 100X)
EO
GIII-D-10
46
0,204mm
MUC
0,356mm
MIO
GII-D-05
Figura 34 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo II, mostrando a morfometria da mucosa (MUC) e do miosalpinge (MIO). (HE - 100X)
0,421mm
MUC
0,632mm
GIII-E-12
MIO
5. DISCUSSÃO
A procura de um método de esterilização humana que atenda aos preceitos éticos e legais vigentes, que seja eficiente e eficaz, que traga mínima agressão ao ser humano e que privilegie o baixo custo operacional, é um ideal a ser buscado.
Os diversos métodos operatórios existentes implicam em hospitalização da paciente, que deverá ser submetida a cuidados pré e pós-operatórios, a indução anestésica e uso de drogas analgésicas, assim como a exposição da cavidade abdominal, tanto no método convencional como no laparoscópico.
O avanço tecnológico que propiciou o aparecimento das fibras ópticas e o uso de adesivos cirúrgicos permitiu a formulação de uma proposta de procedimento que, por via transvaginal, acessasse as tubas uterinas e com o uso de cateteres pudesse obstruir a tuba uterina depositando em seu interior um adesivo cirúrgico.
O procedimento ora proposto, se exeqüível em seres humanos, tem as vantagens eventuais de ser de execução rápida, baixo risco de morbidade, facilidade de execução por via transvaginal, prescindindo de uma laparotomia (convencional ou laparoscópica). Poderá ser realizado em regime ambulatorial ou de hospital-dia com uso de anestesia de curta duração ou talvez simples sedação, levando a uma diminuição dos custos operacionais com inegável contribuição aos programas de saúde comunitários.
Dentro da linha de pesquisa em adesivos do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação o procedimento já foi testado anteriormente em coelhas mostrando que é um procedimento viável e eficaz para produzir esterilização reprodutiva no período observado
de trinta dias11,12. A coelha é considerada na literatura biomédica como modelo experimental
para pesquisa em reprodução, pela semelhança histológica e funcional de suas tubas uterinas
com a das tubas humanas18,19. No entanto, a idéia foi dar prosseguimento ao estudo utilizando um animal de maior porte e que, pelas características anatômicas, estivesse mais próximo das condições encontradas em seres humanos. Também se ampliou o tempo de observação para noventa dias, procurando estabelecer o controle em médio prazo.
A ovelha foi o modelo experimental escolhido por apresentar um colo uterino de aproximadamente 6cm, útero de 3cm, dois cornos uterinos de aproximadamente 6cm e duas
48
ainda a vantagem de ser animal de grande porte e filogeneticamente superior, facilitando a videohisteroscopia no procedimento operatório.
Foram selecionadas ovelhas fêmeas de uma única procedência com idade e peso médio
equivalente (Tabelas 1, 2 e 3). Os machos usados para testar a fertilidade também seguiram os mesmos padrões de seleção. A higidez da amostra foi atestada por um médico-veterinário que
seguiu os critérios de saúde animal próprios para animais de abate para consumo humano.
Todas as ovelhas selecionadas para o experimento já haviam procriado uma vez anteriormente, o que foi tido como teste válido de fertilidade. Os machos também já tinham cruzado com outras fêmeas e produzido uma ou mais proles.
O experimento foi realizado em doze ovelhas, usando um total de vinte e quatro tubas uterinas. Nos animais do Grupo I (simulado) foi realizada a videohisteroscopia com aplicação de solução salina, considerada em princípio como substância inócua para os tecidos. Com isto procurou-se evidenciar qualquer alteração da tuba uterina que pudesse advir somente do procedimento de passagem do cateter. Nos animais do Grupo II foi utilizado a ligadura tubária pelo método proposto por Pomeroy, que é considerado como “gold standard”, pela sua
comprovada eficácia e freqüência de uso no meio especializado22-30. Nos animais do Grupo
III foi utilizado videohisteroscopia com aplicação de adesivo cirúrgico sintético de n-butil-2-cianoacrilato, substância escolhida para promover a obstrução tubária.
Foi avaliada a evolução ponderal das ovelhas durante os noventa dias de observação. O Grupo II (Tabela 2), que foi submetido a procedimento operatório convencional, apresentou perda de peso no pós-operatório, não apresentando retomada de ganho ponderal significante, enquanto que nos Grupos I e III (Tabela 1 e 3), submetidos a procedimento videohisteroscópico, não houve perda de peso no período pós-operatório imediato e sim progressivo ganho de peso (Gráfico 1). O trauma anestésico e operatório maiores da laparotomia podem ser responsabilizados pelo aumento da morbidade expressada pela curva de evolução ponderal.
Na anestesia, foi utilizado um protocolo anestésico dissociativo, com xilazina 0,2
mg.Kg-1 e tiletamina/ zolazepan 3 mg.Kg-1 31, o qual se mostrou eficiente e eficaz por um período médio de 90 minutos. Quando necessário foram realizados reforços anestésicos,
49
ovelha apresenta instabilidade na dose-resposta aos agentes anestésicos comumente usados e
dificuldade na intubação traqueal33,34. Não ocorreu óbito de animais com o uso deste protocolo para anestesia (Tabela A-1- Apêndice).
Apesar dos cuidados de assepsia e anti-sepsia foi instituída a antibioticoprofilaxia baseada em dados da literatura que demonstraram diminuição dos índices de infecção
pós-operatória31. Nenhuma ovelha apresentou sinais ou sintomas de infecção durante todo o período de observação.
Lungren efetivou a primeira esterilização cirúrgica pelo método de Pomeroy usando fio de seda, e Haighton em 1809 realizou o primeiro estudo experimental de secção tubária em
coelhas para a esterilização22. Desde então algumas variações técnicas foram introduzidas, mas basicamente todas implicam em a dupla ligadura da tuba uterina (proximal e distal) e ressecção de um segmento da mesma. O istmo tubário é a área de escolha para realizar a ligadura, tendo em vista uma eventual futura reversão19. É tida como uma técnica operatória
eficiente, eficaz e de uso consagrado19,22,30,35.
A técnica preconiza que sejam realizadas a ligadura com a utilização de fio de categute simples, pela sua rápida absorção e menor reação tissular inflamatória, fazendo com que os cotos tubários se afastem, prevenindo também a hemorragia no mesosalpinge35. O fio
categute simples, tem meia vida, em termos de força tênsil, de menos de uma semana36, embora produza uma reação tecidual exsudativa sua autólise não propicia a formação de
granulomas tipo corpo estranho37. O fio categute simples é uma proteína estranha ao organismo, o que ocasiona uma resposta inflamatória acentuada nos tecidos em que é utilizada, sendo degradado rapidamente por enzimas proteolíticas liberadas pelos leucócitos, perdendo mais de 70% de sua força tênsil em sete dias, sendo ideal para ligaduras tipo Pomeroy30.
A utilização de fio inabsorvível está relacionada com falhas do método, podendo proporcionar a formação de fístulas30 ou recanalização da tuba38. No entanto há relato do uso
de fio de náilon e o seguimento por dois anos sem ter ocorrido nenhuma gestação39.
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O primeiro cateterismo de tubas uterinas humanas foi realizado em 197740, sendo que
o primeiro cateterismo experimental em coelhas foi em 198841, estabelecendo a coelha como modelo experimental para estudos em reprodução. Em ovelhas, não se encontrou na literatura relatos deste procedimento.
A revisão da literatura do método de cateterização de tuba uterina com a finalidade de esterilização mostra um primeiro trabalho em coelhas em que se aplicou etanol, hidrogel e uma emulsão oclusiva, sendo que o etanol atingiu a cavidade peritoneal de todos os animais. Aos trinta dias o etanol obstruiu uma de seis tubas, o hidrogel obstruiu três de seis tubas, e a
emulsão oclusiva obstruiu cinco de seis tubas42. Os autores relatam na ocasião a dificuldade
em obter uma substância que não atingisse todo trajeto da tuba e que não atingisse a cavidade uterina causando peritonite localizada ou generalizada.
Na mesma época há relato da utilização de esferas para obstruir as tubas uterinas de coelhas, 34% dos animais expulsaram as esferas, permanecendo o restante no local de colocação, entretanto a prevenção da gestação foi de 84%, com divisão dos grupos para eutanásia entre cinco e dez semanas, entre vinte e seis e trinta e sete semanas e entre vinte e
trinta e oito semanas43. Os autores referem que o uso de substância ou corpo sólido na luz
tubária estimula os movimentos peristálticos e sua conseqüente expulsão.
O raciocínio é válido também para um trabalho que utilizou um tampão de silicone em dezenove tubas de coelhas, por via abdominal, tendo um índice de falha de 5,4%, tendo
estabelecido o período de trinta dias para a observação do experimento44.
Também há relato do emprego do hidrogel com substância esclerosante, fazendo um tampão dentro do lúmen de oito tubas de oito coelhas, com um tempo entre 25 a 28 dias para a observação. Uma coelha eliminou totalmente o tampão, em quatro o hidrogel estava na tuba e no ovário, provocando aderências entre estes e o intestino, e em um animal estava envolvido também o peritônio parietal. Não ocorreu gestação em seis úteros, mas apresentou salpingite
em todas as tubas que continham o hidrogel45.
Quanto ao adesivo de fibrina há relato de sua aplicação em tuba de coelha de modo isolado e em associação à coagulação bipolar, por via abdominal e estudada do terceiro ao vigésimo quarto dia de pós-operatório. Nas tubas em que aplicou coagulação mais o adesivo ocorreu obstrução em 71,4%, enquanto que em nenhuma das tubas em que utilizou somente o
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Em relação ao uso de adesivo cirúrgico sintético, há relatos do uso do metil-cianoacrilato, no istmo da tuba uterina, através de cateterização tubária pela via transvaginal, em quatorze coelhas, demonstrando oclusão em todos os animais, entretanto ocorreu absorção
do adesivo, no tempo estudado que foi de seis meses47. Outra pesquisa fez a aplicação de metil-cianoacrilato no lúmen tubário de coelhas, e após seis semanas todas as tubas estavam obstruídas; no estudo histológico foi comprovada a destruição do epitélio tubário com extensa
área de fibrose e ausência do adesivo, notando partículas do polímero nos macrófagos48.
No tocante ao uso do adesivo de n-butil-2-cianoacrilato encontrou-se uma referência de seu uso em seres humanos, em que duas mulheres foram submetidas à aplicação transvaginal e após quatro anos de seguimento e controladas por histerosalpingografia,
permaneciam com a obstrução tubária49. Não foi possível localizar informações posteriores de seguimento destas pacientes ou de outras publicações do grupo de pesquisadores.
Trabalho experimental de obstrução da tuba uterina em coelhas pela aplicação transvaginal de n-butil-2-cianoacrilato, realizado na linha de pesquisa, mostrou que após um período de trinta dias houve ausência de gestação no grupo em que foi usado o adesivo, os testes de perviedade tubária, por pressão ou instilação de corante, mostraram-se negativos e o estudo histológico demonstrou a presença do cianoacrilato circunscrito ao local da aplicação
na luz da tuba uterina11,12.
O adesivo derivado do cianoacrilato não apresenta histotoxicidade, citotoxicidade e genotoxicidade, nem toxicidade sistêmica, apresentando uma biocompatibilidade satisfatória; estudo realizado em coelhos não mostrou atividade irritativa, reação eritematosa ou edema, tendo produzido uma leve e transitória reação inflamatória em tecidos subcutâneos vascularizados50. Apresenta propriedades bactericidas e bacteriostáticas derivadas de seus
produtos da degradação51,52. Apresenta também as propriedades exigidas para um bom material adesivo: estabilidade no armazenamento, polimerização em camadas pouco espessas, polimerização rápida, produção mínima de calor, aderência firme e flexível, fácil aplicação, ausência de efeitos antigênicos e carcinogênicos53-55. A polimerização do adesivo forma um
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instantânea e dermatite de contato57. Não devem ser autoclavados repetidamente e não podem manter contato com água58.
Na pesquisa constatou-se outra desvantagem no que diz respeito a sua polimerização no interior dos cateteres utilizados para sua aplicação que não podem ser reutilizados. O fato aumenta os custos da aplicação. A prévia lubrificação do lúmen do cateter com substâncias oleosas, usada no projeto piloto, impediu a polimerização do adesivo em seu interior
melhorando o reaproveitamento do cateter utilizado59. Porém o uso de lubrificantes poderia,
teoricamente, prejudicar a fixação do adesivo na tuba, deste modo optou-se na pesquisa pela aplicação do adesivo na sua forma pura, sem outras substâncias, e não se encontrou dificuldades, apesar da necessidade de descartar os cateteres utilizados uma só vez.
No tocante ao tempo dos procedimentos houve uma demora maior para a execução da operação pela via laparotômica (Grupo II) quando comparado ao método videohisteroscópico (Grupo I e III). O procedimento histeroscópico não requer os tempos operatórios mais prolongados como a abertura e fechamento da parede abdominal. Convém ressaltar que as ovelhas apresentam três anéis fibrosos no colo uterino e cotilédones na cavidade uterina o que dificulta a identificação do óstio tubário e provavelmente o tempo poderá ser ainda menor quando realizada em seres humanos. O cateterismo tubário e a injeção do adesivo cirúrgico é um procedimento simples e rápido.
A média de tempo utilizado para a realização das operações (Tabela 4) apresentou significância estatística, sendo menor no Grupo I e III do que no Grupo II (Gráfico 2). A aplicação do adesivo, no entanto demorou mais que a simples instilação de solução salina devido aos cuidados exigidos na manipulação do adesivo. Um tempo operatório curto é importante para que o procedimento possa ser realizado em regime ambulatorial utilizando-se anestesia de curta duração ou mesmo somente sedação.
O diagnóstico clínico de gestação (Tabelas 5 e A3-Apêndice) foi feito através da palpação abdominal das ovelhas ao final dos noventa dias. Estabeleceu-se que estas seriam acasaladas em tempo integral após o procedimento (Tabela A4-Apêndice) com machos de comprovada fertilidade. No tempo de observação de noventa dias ocorreram no mínimo três
ciclos ovulatórios, pois o ciclo estral é de vinte e um dias15.
