Figura 34 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo II, mostrando a morfometria da mucosa (MUC) e do miosalpinge (MIO). (HE - 100X)
0,421mm
MUC
0,632mm
GIII-E-12
MIO
Figura 35 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III mostrando a morfometria da mucosa (MUC) e do miosalpinge (MIO). (HE - 100X)
5. DISCUSSÃO
A procura de um método de esterilização humana que atenda aos preceitos éticos e legais vigentes, que seja eficiente e eficaz, que traga mínima agressão ao ser humano e que privilegie o baixo custo operacional, é um ideal a ser buscado.
Os diversos métodos operatórios existentes implicam em hospitalização da paciente, que deverá ser submetida a cuidados pré e pós-operatórios, a indução anestésica e uso de drogas analgésicas, assim como a exposição da cavidade abdominal, tanto no método convencional como no laparoscópico.
O avanço tecnológico que propiciou o aparecimento das fibras ópticas e o uso de adesivos cirúrgicos permitiu a formulação de uma proposta de procedimento que, por via transvaginal, acessasse as tubas uterinas e com o uso de cateteres pudesse obstruir a tuba uterina depositando em seu interior um adesivo cirúrgico.
O procedimento ora proposto, se exeqüível em seres humanos, tem as vantagens eventuais de ser de execução rápida, baixo risco de morbidade, facilidade de execução por via transvaginal, prescindindo de uma laparotomia (convencional ou laparoscópica). Poderá ser realizado em regime ambulatorial ou de hospital-dia com uso de anestesia de curta duração ou talvez simples sedação, levando a uma diminuição dos custos operacionais com inegável contribuição aos programas de saúde comunitários.
Dentro da linha de pesquisa em adesivos do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação o procedimento já foi testado anteriormente em coelhas mostrando que é um procedimento viável e eficaz para produzir esterilização reprodutiva no período observado de trinta dias11,12. A coelha é considerada na literatura biomédica como modelo experimental para pesquisa em reprodução, pela semelhança histológica e funcional de suas tubas uterinas com a das tubas humanas18,19. No entanto, a idéia foi dar prosseguimento ao estudo utilizando um animal de maior porte e que, pelas características anatômicas, estivesse mais próximo das condições encontradas em seres humanos. Também se ampliou o tempo de observação para noventa dias, procurando estabelecer o controle em médio prazo.
A ovelha foi o modelo experimental escolhido por apresentar um colo uterino de aproximadamente 6cm, útero de 3cm, dois cornos uterinos de aproximadamente 6cm e duas tubas uterinas de 5 a 6cm; sendo um modelo in vivo da tuba uterina humana20,21. Apresenta
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ainda a vantagem de ser animal de grande porte e filogeneticamente superior, facilitando a videohisteroscopia no procedimento operatório.
Foram selecionadas ovelhas fêmeas de uma única procedência com idade e peso médio equivalente (Tabelas 1, 2 e 3). Os machos usados para testar a fertilidade também seguiram os mesmos padrões de seleção. A higidez da amostra foi atestada por um médico-veterinário que seguiu os critérios de saúde animal próprios para animais de abate para consumo humano.
Todas as ovelhas selecionadas para o experimento já haviam procriado uma vez anteriormente, o que foi tido como teste válido de fertilidade. Os machos também já tinham cruzado com outras fêmeas e produzido uma ou mais proles.
O experimento foi realizado em doze ovelhas, usando um total de vinte e quatro tubas uterinas. Nos animais do Grupo I (simulado) foi realizada a videohisteroscopia com aplicação de solução salina, considerada em princípio como substância inócua para os tecidos. Com isto procurou-se evidenciar qualquer alteração da tuba uterina que pudesse advir somente do procedimento de passagem do cateter. Nos animais do Grupo II foi utilizado a ligadura tubária pelo método proposto por Pomeroy, que é considerado como “gold standard”, pela sua comprovada eficácia e freqüência de uso no meio especializado22-30. Nos animais do Grupo III foi utilizado videohisteroscopia com aplicação de adesivo cirúrgico sintético de n-butil-2- cianoacrilato, substância escolhida para promover a obstrução tubária.
Foi avaliada a evolução ponderal das ovelhas durante os noventa dias de observação. O Grupo II (Tabela 2), que foi submetido a procedimento operatório convencional, apresentou perda de peso no pós-operatório, não apresentando retomada de ganho ponderal significante, enquanto que nos Grupos I e III (Tabela 1 e 3), submetidos a procedimento videohisteroscópico, não houve perda de peso no período pós-operatório imediato e sim progressivo ganho de peso (Gráfico 1). O trauma anestésico e operatório maiores da laparotomia podem ser responsabilizados pelo aumento da morbidade expressada pela curva de evolução ponderal.
Na anestesia, foi utilizado um protocolo anestésico dissociativo, com xilazina 0,2 mg.Kg-1 e tiletamina/ zolazepan 3 mg.Kg-1 31, o qual se mostrou eficiente e eficaz por um período médio de 90 minutos. Quando necessário foram realizados reforços anestésicos, equivalentes à metade da dose inicial. As drogas foram administradas por via intramuscular32, evitando-se tanto a aplicação endovenosa de anestésicos como a anestesia inalatória, pois a
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ovelha apresenta instabilidade na dose-resposta aos agentes anestésicos comumente usados e dificuldade na intubação traqueal33,34. Não ocorreu óbito de animais com o uso deste protocolo para anestesia (Tabela A-1- Apêndice).
Apesar dos cuidados de assepsia e anti-sepsia foi instituída a antibioticoprofilaxia baseada em dados da literatura que demonstraram diminuição dos índices de infecção pós- operatória31. Nenhuma ovelha apresentou sinais ou sintomas de infecção durante todo o período de observação.
Lungren efetivou a primeira esterilização cirúrgica pelo método de Pomeroy usando fio de seda, e Haighton em 1809 realizou o primeiro estudo experimental de secção tubária em coelhas para a esterilização22. Desde então algumas variações técnicas foram introduzidas, mas basicamente todas implicam em a dupla ligadura da tuba uterina (proximal e distal) e ressecção de um segmento da mesma. O istmo tubário é a área de escolha para realizar a ligadura, tendo em vista uma eventual futura reversão19. É tida como uma técnica operatória eficiente, eficaz e de uso consagrado19,22,30,35.
A técnica preconiza que sejam realizadas a ligadura com a utilização de fio de categute simples, pela sua rápida absorção e menor reação tissular inflamatória, fazendo com que os cotos tubários se afastem, prevenindo também a hemorragia no mesosalpinge35. O fio categute simples, tem meia vida, em termos de força tênsil, de menos de uma semana36, embora produza uma reação tecidual exsudativa sua autólise não propicia a formação de granulomas tipo corpo estranho37. O fio categute simples é uma proteína estranha ao organismo, o que ocasiona uma resposta inflamatória acentuada nos tecidos em que é utilizada, sendo degradado rapidamente por enzimas proteolíticas liberadas pelos leucócitos, perdendo mais de 70% de sua força tênsil em sete dias, sendo ideal para ligaduras tipo Pomeroy30.
A utilização de fio inabsorvível está relacionada com falhas do método, podendo proporcionar a formação de fístulas30 ou recanalização da tuba38. No entanto há relato do uso de fio de náilon e o seguimento por dois anos sem ter ocorrido nenhuma gestação39.
Ao final de noventa dias de observação desta pesquisa não se verificou a presença do fio utilizado (categute simples 000) tendo apresentado absorção completa nas seis tubas. A observação microscópica evidenciou reação granulomatosa típica do estágio final do processo de cicatrização nas tubas uterinas. A escolha do fio mostrou-se adequada no modelo experimental proposto e coerente com outros relatos da literatura.
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O primeiro cateterismo de tubas uterinas humanas foi realizado em 197740, sendo que o primeiro cateterismo experimental em coelhas foi em 198841, estabelecendo a coelha como modelo experimental para estudos em reprodução. Em ovelhas, não se encontrou na literatura relatos deste procedimento.
A revisão da literatura do método de cateterização de tuba uterina com a finalidade de esterilização mostra um primeiro trabalho em coelhas em que se aplicou etanol, hidrogel e uma emulsão oclusiva, sendo que o etanol atingiu a cavidade peritoneal de todos os animais. Aos trinta dias o etanol obstruiu uma de seis tubas, o hidrogel obstruiu três de seis tubas, e a emulsão oclusiva obstruiu cinco de seis tubas42. Os autores relatam na ocasião a dificuldade em obter uma substância que não atingisse todo trajeto da tuba e que não atingisse a cavidade uterina causando peritonite localizada ou generalizada.
Na mesma época há relato da utilização de esferas para obstruir as tubas uterinas de coelhas, 34% dos animais expulsaram as esferas, permanecendo o restante no local de colocação, entretanto a prevenção da gestação foi de 84%, com divisão dos grupos para eutanásia entre cinco e dez semanas, entre vinte e seis e trinta e sete semanas e entre vinte e trinta e oito semanas43. Os autores referem que o uso de substância ou corpo sólido na luz tubária estimula os movimentos peristálticos e sua conseqüente expulsão.
O raciocínio é válido também para um trabalho que utilizou um tampão de silicone em dezenove tubas de coelhas, por via abdominal, tendo um índice de falha de 5,4%, tendo estabelecido o período de trinta dias para a observação do experimento44.
Também há relato do emprego do hidrogel com substância esclerosante, fazendo um tampão dentro do lúmen de oito tubas de oito coelhas, com um tempo entre 25 a 28 dias para a observação. Uma coelha eliminou totalmente o tampão, em quatro o hidrogel estava na tuba e no ovário, provocando aderências entre estes e o intestino, e em um animal estava envolvido também o peritônio parietal. Não ocorreu gestação em seis úteros, mas apresentou salpingite em todas as tubas que continham o hidrogel45.
Quanto ao adesivo de fibrina há relato de sua aplicação em tuba de coelha de modo isolado e em associação à coagulação bipolar, por via abdominal e estudada do terceiro ao vigésimo quarto dia de pós-operatório. Nas tubas em que aplicou coagulação mais o adesivo ocorreu obstrução em 71,4%, enquanto que em nenhuma das tubas em que utilizou somente o adesivo de fibrina ocorreu a obstrução46.
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Em relação ao uso de adesivo cirúrgico sintético, há relatos do uso do metil- cianoacrilato, no istmo da tuba uterina, através de cateterização tubária pela via transvaginal, em quatorze coelhas, demonstrando oclusão em todos os animais, entretanto ocorreu absorção do adesivo, no tempo estudado que foi de seis meses47. Outra pesquisa fez a aplicação de metil-cianoacrilato no lúmen tubário de coelhas, e após seis semanas todas as tubas estavam obstruídas; no estudo histológico foi comprovada a destruição do epitélio tubário com extensa área de fibrose e ausência do adesivo, notando partículas do polímero nos macrófagos48.
No tocante ao uso do adesivo de n-butil-2-cianoacrilato encontrou-se uma referência de seu uso em seres humanos, em que duas mulheres foram submetidas à aplicação transvaginal e após quatro anos de seguimento e controladas por histerosalpingografia, permaneciam com a obstrução tubária49. Não foi possível localizar informações posteriores de seguimento destas pacientes ou de outras publicações do grupo de pesquisadores.
Trabalho experimental de obstrução da tuba uterina em coelhas pela aplicação transvaginal de n-butil-2-cianoacrilato, realizado na linha de pesquisa, mostrou que após um período de trinta dias houve ausência de gestação no grupo em que foi usado o adesivo, os testes de perviedade tubária, por pressão ou instilação de corante, mostraram-se negativos e o estudo histológico demonstrou a presença do cianoacrilato circunscrito ao local da aplicação na luz da tuba uterina11,12.
O adesivo derivado do cianoacrilato não apresenta histotoxicidade, citotoxicidade e genotoxicidade, nem toxicidade sistêmica, apresentando uma biocompatibilidade satisfatória; estudo realizado em coelhos não mostrou atividade irritativa, reação eritematosa ou edema, tendo produzido uma leve e transitória reação inflamatória em tecidos subcutâneos vascularizados50. Apresenta propriedades bactericidas e bacteriostáticas derivadas de seus produtos da degradação51,52. Apresenta também as propriedades exigidas para um bom material adesivo: estabilidade no armazenamento, polimerização em camadas pouco espessas, polimerização rápida, produção mínima de calor, aderência firme e flexível, fácil aplicação, ausência de efeitos antigênicos e carcinogênicos53-55. A polimerização do adesivo forma um corpo sólido (cilíndrico) no interior da tuba uterina que não é absorvido pelo organismo56.
As desvantagens do uso do cianoacrilato são de ordem técnica, devendo ter um manejo cuidadoso, pois em contato com as luvas cirúrgicas provoca rápida adesividade devido a sua velocidade alta de polimerização. Deve-se ter cuidado para não atingir os olhos ou tecidos corpóreos que não estejam protegidos, pois podem provocar adesividade quase que
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instantânea e dermatite de contato57. Não devem ser autoclavados repetidamente e não podem manter contato com água58.
Na pesquisa constatou-se outra desvantagem no que diz respeito a sua polimerização no interior dos cateteres utilizados para sua aplicação que não podem ser reutilizados. O fato aumenta os custos da aplicação. A prévia lubrificação do lúmen do cateter com substâncias oleosas, usada no projeto piloto, impediu a polimerização do adesivo em seu interior melhorando o reaproveitamento do cateter utilizado59. Porém o uso de lubrificantes poderia, teoricamente, prejudicar a fixação do adesivo na tuba, deste modo optou-se na pesquisa pela aplicação do adesivo na sua forma pura, sem outras substâncias, e não se encontrou dificuldades, apesar da necessidade de descartar os cateteres utilizados uma só vez.
No tocante ao tempo dos procedimentos houve uma demora maior para a execução da operação pela via laparotômica (Grupo II) quando comparado ao método videohisteroscópico (Grupo I e III). O procedimento histeroscópico não requer os tempos operatórios mais prolongados como a abertura e fechamento da parede abdominal. Convém ressaltar que as ovelhas apresentam três anéis fibrosos no colo uterino e cotilédones na cavidade uterina o que dificulta a identificação do óstio tubário e provavelmente o tempo poderá ser ainda menor quando realizada em seres humanos. O cateterismo tubário e a injeção do adesivo cirúrgico é um procedimento simples e rápido.
A média de tempo utilizado para a realização das operações (Tabela 4) apresentou significância estatística, sendo menor no Grupo I e III do que no Grupo II (Gráfico 2). A aplicação do adesivo, no entanto demorou mais que a simples instilação de solução salina devido aos cuidados exigidos na manipulação do adesivo. Um tempo operatório curto é importante para que o procedimento possa ser realizado em regime ambulatorial utilizando-se anestesia de curta duração ou mesmo somente sedação.
O diagnóstico clínico de gestação (Tabelas 5 e A3-Apêndice) foi feito através da palpação abdominal das ovelhas ao final dos noventa dias. Estabeleceu-se que estas seriam acasaladas em tempo integral após o procedimento (Tabela A4-Apêndice) com machos de comprovada fertilidade. No tempo de observação de noventa dias ocorreram no mínimo três ciclos ovulatórios, pois o ciclo estral é de vinte e um dias15.
As ovelhas são poliéstricas estacionais, de modo de que os filhotes nascem durante a época mais favorável do ano: a primavera. A duração da estação sexual varia com a duração do dia, raça e nutrição. Esta sazonalidade é governada pelo fotoperiodismo, com a atividade
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estral começando durante o período em que a duração de luz diária começa a diminuir. A ovelha normalmente ovula próximo ao fim do cio, cerca de vinte e quatro a vinte e sete horas após seu início. Este é pouco pronunciado e não evidente na ausência do reprodutor15.
A taxa de ovulação é, em média, de um a três óvulos por ciclo, tendo como fator que influenciam a nutrição, idade e raça. Em todas as raças de grande fecundidade existe uma associação positiva entre a taxa de ovulação e o hormônio folículo estimulante plasmático no período periovulatório. Os óvulos permanecem viáveis por dez a vinte e cinco horas. O ovo entra na cavidade uterina cerca de setenta e duas horas após a ovulação. A duração normal da gestação é cerca de cento e quarenta e nove dias, podendo variar em até treze dias em diferentes raças. A ovelha é uma espécie placenta-dependente quanto à produção de progesterona13-15.
A eutanásia foi realizada após exame físico negativo para gestação, através do método do atordoamento com secção das carótidas, procedimento que é recomendado em animais de grande porte e usado de rotina no abate de animais para consumo humano.
Foi realizada laparotomia para identificação e classificação (Tabela 6 e A5-Apêndice) dos processos aderenciais, segundo a classificação elaborada por Montz et al.17 (Figura 13), e a identificação de granulomas no local operatório (Tabela 7 e 8).
As aderências pélvicas têm como fatores determinantes a presença de corpo estranho, sangue, lesão de tecidos, exposição de áreas cruentas, endometriose, infecção e isquemia tecidual3. Não havendo áreas cruentas ou hemorrágicas e não expondo o endossalpinge, ou seja, os principais fatores determinantes, não há aderências. Isto pode ser evidenciado em trabalho realizado em coelhas com obstrução cirúrgica das tubas uterinas, em que havia constrições pontuais nas tubas, com isquemia restrita a ponto de constrição e pequena extensão de lesão tubária3.
No Grupo II foram encontradas aderências em dois animais (Figuras 18 e 19). No Grupo III não se encontrou aderência nas tubas uterinas, tendo sido palpado o polímero no interior de todas as tubas (Figura 20). Os processos aderenciais apresentaram significância estatística quando se compararam os Grupos II e III, sendo que no Grupo II, onde foi realizada cirurgia convencional com exposição da cavidade abdominal, apresentou escore total maior (Escore=23), quando comparado ao encontrado no Grupo III (Escore=0). (Tabela A5 – Apêndice).
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Os processos aderenciais aumentam a morbidade no procedimento operatório convencional. Uma vantagem do uso do adesivo é a sua aplicação pela via transvaginal, não havendo a necessidade de exploração da cavidade abdominal não ocasionando o aparecimento de áreas cruentas ou hemorrágicas.
Nos animais do Grupo II foi observada a presença de granuloma no local do procedimento em todas as áreas da ligadura (Figura 21). O fato era esperado uma vez que o fio age como corpo estranho, apesar do tempo de noventa dias seja considerado um tempo suficiente para a absorção total. O achado demonstra que a ligadura mantém um processo inflamatório em médio prazo e pode ser motivo de alterações funcionais e causar sintomas dolorosos.
O teste de perviedade das tubas uterinas através da injeção de azul de metileno no corpo uterino foi realizado por meio de uma sonda de duas vias com balonete sendo conhecido como teste hidrodinâmico e confiável para os fins propostos48. Nas dezoito tubas estudadas, não houve saída do azul de metileno pelas fimbrias tubárias (Tabela 9, Figuras 22 e 23), atestando a eficácia semelhante da ligadura tipo Pomeroy ou da aplicação do adesivo.
Outro teste de perviedade executado foi o teste de pressão de rompimento, através da injeção de ar nos corpos uterinos com a tuba submersa em solução salina de cloreto de sódio a 0,9% (Figura 24). Foi injetado ar até uma pressão de 80mmHg. Relato da literatura refere que a amplitude da pressão intraluminal dos ovidutos de coelhas, quando de sua contração, atingiu uma média de 40mmHg enquanto a pressão intra-uterina apresentou uma média de 12mmHg60. Outro estudo para testar a perviedade das tubas, considerou a pressão de 80mmHg como sendo o dobro da máxima necessária para se conseguir passagem de ar pelas tubas de coelhas normais já testadas previamente3. Os resultados da pesquisa empregando a pressão de 80mmHg demonstraram que uma tuba (Figura 25) do animal do Grupo III (Tabela 10), quando se atingiu uma pressão de 40mmHg, permitiu a passagem de algumas bolhas de ar. Verificou-se que o adesivo permaneceu na luz tubária não sofrendo movimentação. Isto pode ser explicado pelo fato de que o adesivo não fez destruição epitelial e não penetrou intimamente nas camadas da tuba, atuando apenas como um tampão. Deve-se também considerar que a manipulação sofrida pela peça operatória no teste com corante e no preparo para o próprio teste de perviedade à pressão podem ter contribuído para o desprendimento do adesivo.
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Os testes de perviedade demonstraram que a aplicação do adesivo sintético é altamente eficaz (100% no teste do corante e 91,7% no teste da pressão) no que diz respeito a obstrução da luz tubária.
O estudo histológico detectou que o adesivo estava presente no lúmen tubário de todas as tubas e não houve migração do local original da aplicação (istmo tubário). Não foram detectadas falhas na aplicação nem houve mobilização do polímero à jusante ou à montante.
O fato de não ter sido absorvido até os noventa dias de observação concorda com achado de outro trabalho que estudou o tempo de permanência do adesivo em diferentes tecidos56. Também resistiu à cerca de 6,0±0,5 contrações em cada minuto em direção ao corno uterino60, não sendo expelido de nenhuma das tubas. Embora tenha ocorrido a perviedade no teste de pressão de rompimento de uma tuba, o adesivo se encontrava presente