Comparação entre os efeitos de dexmedetomidina, fentanil e esmolol na prevenção da resposta hemodinâmica à intubação.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Comparac

¸ão

entre

os

efeitos

de

dexmedetomidina,

fentanil

e

esmolol

na

prevenc

¸ão

da

resposta

hemodinâmica

à

intubac

¸ão

Nermin

Gogus,

Belgin

Akan

∗

_,

_Nurten

_Serger

_e

_Mustafa

_Baydar

DepartamentodeAnestesiologiaeReanimac¸ão,AnkaraNumuneTrainingandResearchHospital,Ankara,Turquia

Recebidoem13desetembrode2013;aceitoem30deoutubrode2013 DisponívelnaInternetem21dejunhode2014

PALAVRAS-CHAVE

Laringoscopia; Intubac¸ão; Resposta hemodinâmica; Dexmedetomidina; Fentanil;

Esmolol

Resumo

Justificativaeobjetivos: Laringoscopia e intubac¸ão podem causar resposta hemodinâmica. Vários medicamentos podem ser usados para controlar essa resposta. Neste estudo, nosso objetivo foi comparar osefeitos de dexmedetomidina, fentanile esmololsobre aresposta hemodinâmica.

Métodos: Foramincluídosnoestudoprospectivo,randômicoeduplo-cego90pacientes progra-madosparacirurgiaseletivas,comintubaçãoendotraqueal,estadofísicoASAI-II,entre21e65 anos.Pressõesarteriaismédias,sistólicas,diastólicasefrequênciascardíacasforammedidasao darementradanasaladeoperaçõeseregistradascomovaloresbasais.Ospacientesforam ran-domizadosemtrêsgrupos:GrupoI(n=30)recebeu1␮g/kgdedexmedetomidinacominfusão em10min;GrupoII(n=30)recebeu2␮g/kgdefentanil;GrupoIII(n=30)recebeu2mg/kgde esmolol2minantesdaindução.Ospacientesforamintubadosem3min.Aspressõesmédias, sistólicasediastólicaseasfrequênciascardíacasforammedidasantesdaindução,antesda intubaçãoenosminutos1,3,5e10apósaintubação.

Resultados: Quandoosníveisbasaisforamcomparadosentreosgrupos,verificou-sequenos minutos5e10pós-intubac¸ãoasfrequênciascardíacasnoGrupoIeaspressõesarteriaismédias, sistólicasediastólicasnoGrupoIIIestavammaisbaixasdoqueemoutrostemposmensurados (p<0,05).

Conclusões:Dexmedetomidinafoisuperior naprevenc¸ãode taquicardia.Esmololpreveniuo aumentodaspressõesarteriaismédias,sistólicasediastólicasapósaintubac¸ão.Concluímosque estudosadicionaissãonecessáriosparadescobrirumaestratégiaqueprevinatantooaumento dapressãoarterialsistêmicaquantodafrequênciacardíaca.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:belginakan@yahoo.com(B.Akan).

(2)

KEYWORDS

Laryngoscopy; Intubation; Hemodynamic response;

Dexmedetomidine; Fentanyl;

Esmolol

Thecomparisonoftheeffectsofdexmedetomidine,fentanylandesmololon preventionofhemodynamicresponsetointubation

Abstract

Backgroundandobjectives: Laryngoscopy andintubation can causehemodynamic response. Variousmedications may beemployed tocontrol thatresponse.In thisstudy,we aimed to comparetheeffectsofdexmedetomidine,fentanylandesmololonhemodynamicresponse. Method: Ninetyelective surgerypatients who neededendotrachealintubation whowere in AmericanSocietyofAnesthesiologyI---IIgroupandagesbetween21and65yearswereincluded inthatprospective,randomized,double-blindstudy.Systolic,diastolic,meanarterialpressures, heartratesatthetimeofadmittanceatoperationroomwererecordedasbasalmeasurements. Thepatientswererandomizedintothreegroups:GroupI(n=30)received1␮g/kg dexmedeto-midinewithinfusionin10min,GroupII(n=30)received2␮g/kgfentanyl,GroupIIIreceived 2mg/kgesmolol2minbeforeinduction.Thepatientswereintubatedin3min.Systolic, diasto-lic,meanarterialpressuresandheartratesweremeasuredbeforeinduction,beforeintubation and1,3,5,10minafterintubation.

Results:Whenbasallevelswerecomparedwiththemeasurementsofthegroups,itwasfound that5and10minafterintubationheartrateinGroupIandsystolic,diastolic,meanarterial pressuresinGroupIIIwerelowerthanothermeasurements(p<0.05).

Conclusions: Dexmedetomidinewassuperiorinthepreventionoftachycardia.Esmolol preven-tedsytolic,diastolic,meanarterialpressureincreasesfollowingintubation.Weconcludedthat further studiesareneededinordertofindastrategythatpreventstheincreaseinsystemic bloodpressureandheartrateboth.

Introduc

¸ão

Durante a anestesia geral, o controle das vias aéreas é

geralmentefornecidoporlaringoscopiaeintubac¸ão.A

larin-goscopia e a intubac¸ão provocam estímulos mecânicos e

químicos.O estímulomecânicoprovoca respostasreflexas

nossistemascardiovascularerespiratório.1_Essas_respostas

atingemseunívelmáximodentrode1mineterminamem 5-10minapósaintubação.Poroutro lado,oestímulo quí-micoresultaem libertação decatecolaminas pormeiodo aumentodaatividade simpatoadrenérgica.Aliberação de catecolaminas leva à hipertensão,taquicardia e arritmia. Ataquicardia,emcomparaçãocomahipertensão,gerauma cargamaisfortesobreocoraçãoporqueaumentaoconsumo deoxigêniodomiocárdio,diminuioenchimentodiastólicoe, finalmente,reduzosuprimentodesanguepelascoronárias.2

Ograuderespostareflexaàlaringoscopiaeàintubação estárelacionadocomaprofundidadedaanestesia,aidade dopaciente eapresençadediabetesoudoençacardíaca. Analgésicosnarcóticos,anestésicos locais, betabloqueado-res, bloqueadores dos canais de cálcio e vasodilatadores sãousadosparaocontroledessaresposta.3

Dexmedetomi-dinaéumagonistaseletivodosreceptores␣2-adrenérgcos. Seus efeitos sobre o sistema cardiovascular são particu-larmenteproeminentes.4,5 _O_efeito_de_fentanil_no_sistema

cardiovascularnãoémuitogrande.Omotivoexatoda bra-dicardiaassociadaaousodefentanilaindanãoestáclaro, mas considera-se que tenha relac¸ão com a estimulac¸ão vagal central.6 _Entre _esses_agentes,_esmolol _é_um

bloque-ador ␤-adrenérgico cardiosseletivo com rápido início de ac¸ão e curta durac¸ão que, ao inibir os receptores ␤1 de miocárdio, também inibe os receptores ␤2 dos músculos

lisosdas paredes bronquiais e vasculares com doses mais elevadas.7

Neste estudo, o nosso objetivo foi comparar os efei-tos de dexmedetomidina, fentanil e esmolol no controle darespostahemodinâmicaporcausadalaringoscopiaeda intubac¸ão.

Métodos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospi-talde Ensino e PesquisaAnkara Numune. Foramincluídos nesteestudodedesenhoprospectivo,randômico e duplo--cego 90 pacientes programados para cirurgias eletivas comintubação endotraqueal, estado físicoASA I-II, entre 21e65anos.Ospacientescujaintubaçãodifícilera espe-radaeaquelescomdoençaarterialcoronariana,hipertensão arterial,doençapulmonarobstrutivacrônicaoudiabetese quefaziamusodequalquermedicaçãocardiovascularforam excluídos.

(3)

Tabela1 Dadosdemográficosdospacientesnosgrupos

GrupoI(n=30) GrupoII(n=30) GrupoIII(n=30)

Idade(anos) 41,2±10,6 41,5±10,0 43,8±12,8

Gênero(F/M) 11/19 15/15 15/15

ASA(I/II) 15/15 11/19 15/15

Peso(kg) 77,9±11,0 75,5±12,6 77,0±12,3

arteriaissistólica(PAS),diastólica(PAD)emédia(PAM)foram

monitoradas via mensurac¸õesautomáticasnãoinvasivas e

saturac¸ãoperiféricadeoxigênio(SpO2)foimonitoradavia

oxímetrodepulso.

Ospacientes foram randomicamentedivididos em três

grupos,comométododeenvelopesfechados.Osindivíduos

nãotinham conhecimento dotratamento que receberam.

O preparo e a administrac¸ão dos medicamentos foram

feitos por diferentes anestesiologistas. O Grupo I (n=30)

recebeu 1␮g/kg de dexmedetomidina (Precedex®_,

Medi-tera, 200␮g/2mL) com infusão em 10min; o Grupo II

(n=30)recebeu2␮g/kg decitratodefentanil(Fentanyl®_,

Janssen-Cilag, 0,05mg/mL); e o Grupo III (n = 30)

rece-beu2mg/kgdeesmolol(Brevibloc®_,_Eczacibasi,₁₀_mg/mL)

2min antesdainduc¸ão.Em seguida,tiopenta (6mg/kg) e

vecurônio(l0,1mg/kg) foram administradosporvia

intra-venosa.Após3min,laringoscopiaeintubac¸ãoforamfeitas

pelo mesmo anestesiologista. Os pacientes nos quais a

intubac¸ãoendotraquealnãopôdeserobtidadentrode45s

foramexcluídosdoestudo. Todosospacientesreceberam

50% deO2 (2L/min), 50% de N2O (2L/min) e CAM de1,5

desevoflurano(Sevorane®_,_Abbott)_durante_a_{manutenc¸ão}

daanestesia. Essesparâmetrosforam medidose

registra-dos antes da induc¸ão (t0), após a induc¸ão (t1), antes da

intubac¸ão(t2)e nosminutos1(t3),3(t4),5 (t5) e10(t6)

apósaintubac¸ãoemtodosospacientes.Asmensurac¸ões

fei-tasantesdainduc¸ão(t0)foramconsideradascomovalores

basais para comparac¸ão com os outros tempos

mensura-dos.Asincisõescirúrgicasforaminiciadasapósaconclusão

desse processo de coleta de dados. Os pacientes foram

ventiladoscomoobjetivodemanterosníveisdeCO2

expi-radoentre30e35mmHg.Duranteasoperac¸ões,osníveis

deFC, PAS, PAM, PAD e SpO2 foram registrados em

inter-valos de 5min. No fim das cirurgias, os pacientes foram

monitoradosna sala de recuperac¸ão durante 60min após

despertar e, em seguida, transferidos para unidades de

internac¸ão.

Análiseestatística

O ProgramaEstatísticoparaCiênciasSociais(SPSS)versão

10.0paraWindowsfoiusadoparaanáliseestatística.A

aná-lise de variância simples (Anova) e o teste t de Student

foramusados paracompararos dadosquantitativos,além

demétodosdeestatísticadescritiva(média,desviopadrão)

paraavaliarosdadosdoestudo.Otestedoqui-quadradofoi

usadoparacompararosdadosqualitativos.Ascomparac¸ões

foramconsideradascomonãosignificantes(p>0,05),

signi-ficantes(p<0,05)ouextremamentesignificantes(p<0,001)

em um intervalo de confianc¸a de 95%. Uma amostra de

30pacientesobteveumpoderde100%paradetectaruma

diferenc¸a(P1-P0)de0,2540,comousodeumtestebinomial

bicaudal.Onível-alvodesignificânciafoi0,0500.Onívelreal

designificânciaobtidoporessetestefoide0,9229(92%).

Resultados

A tabela 1 mostra que não houvediferenc¸a entreostrês grupos de acordocom idade,peso, gênero e classificac¸ão doestadofísicoASA(p>0,05,paratodos).

AmédiadaPASdiminuiuemt1,t2,t5et6noGrupoI,em t1,t5et6noGrupoIIeemt2,t5et6noGrupoIII(p<0,001 paratodos).Nacomparac¸ãoentreosgrupos,amédiadaPAS foimenornoGrupoIIIdoquenosoutrosgruposemt1,t2,t5 et6(p<0,05,paratodos,tabela2).

A média da PAD diminuiu em t1, t2 e t6 no Grupo I (p<0,001, p<0,001 e p<0,05,respectivamente), em t5 e t6noGrupoII(p<0,001,paraambos),emt1,t2,t5et6no Grupo III(p<0,05,p<0,001,p<0,05 ep<0,001, respecti-vamente,tabela3).

A média da PAM diminuiu em t1, t2 e t6 no Grupo I (p<0,001,p<0,001ep<0,05,respectivamente),emt5et6 noGrupoII(p<0,001,paraambos),emt1,t2et6noGrupo III(p<0,05,p<0,001,p<0,05ep<0,001,respectivamente).

Tabela2 Comparac¸ãodosgruposdeacordocomasmensurac¸õesdapressãoarterialsistólica(mmHg)

GrupoI(n=30) GrupoII(n=30) GrupoIII(n=30) p

t0 138,63±16,99 141,03±11,87 131,03±16,55 0,066

t1 117,00±18,27a 123,73±17,45a 114,27±20,81 0,040b

t2 115,37±18,47a 132,83±17,76 103,07±17,45a 0,039b

t3 147,13±19,41 156,60±16,87 147,43±21,27 0,079

t4 129,20±20,72 134,63±16,46 125,93±23,70 0,055

t5 119,17±17,10a 116,67±17,43a 111,60±19,91a 0,037b

t6 116,17±17,01a 110,73±18,05a 103,90±22,06a 0,031b

(4)

Tabela3 Comparac¸ãoentreosgruposdeacordocomasmensurac¸õesdapressãoarterialdiastólica(mmHg)

t0 82,03±10,23 82,67±9,87 80,57±10,26 0,055

t1 73,33±12,07a 80,40±9,11 71,03±14,89a 0,040b

t2 72,00±13,40c 83,57±11,93 63,73±11,20c 0,038b

t3 97,73±12,28 99,23±13,01 95,07±13,49 0,080

t4 83,07±14,40 88,50±13,97 80,83±14,68 0,058

t5 76,77±12,15 75,10±12,34 71,67±15,61a 0,040b

t6 74,90±13,60 73,50±12,16a 67,76±16,62c 0,035b

a _Extremamente_significante_no_nível_de_p_<_0,05_{(comparac¸ões}_{intergrupos).} b _Significante_no_nível_de_p_<_0,05.

c _Extremamente_significante_no_nível_de_p_<_0,001_{(comparac¸ões}_{intergrupos).}

Tabela4 Comparac¸ãodosgruposdeacordocomasmensurac¸õesdapressãoarterialmédia(mmHg)

t0 100,77±12,23 99,97±11,81 96,43±11,66 0,058

t1 87,10±12,05a 95,60±10,55 84,10±16,43b 0,040c

t2 86,63±14,14a 121,63±17,76 76,83±13,02a 0,037c

t3 114,30±13,65 119,53±16,87 112,33±19,49 0,081

t4 98,63±15,22 102,30±16,46 97,13±16,85 0,056

t5 91,90±13,15 84,80±17,43a 85,63±16,88b 0,039c

t6 90,30±14,38b 85,73±18,05a 80,86±20,35a 0,035c

a _Extremamente_significante_no_nível_de_p_<_0,001_{(comparac¸ões}_{intergrupos).} b _Significante_no_nível_de_p_<_0,05_{(comparac¸ões}_{intergrupos).}

c _Significante_no_nível_de_p_<_0,05.

Nacomparac¸ãoentreosgrupos,amédiadaPAMfoimenorno GrupoIIIdoquenosoutrosgruposemt1,t2,t5et6(p<0,05, paratodos,tabela4).

AmédiadaFCdiminuiuemt1,t2,t4,t5et6noGrupoI (p<0,001,paratodos),emt2,t5et6noGrupoII(p<0,001, p<0,05ep<0,001,respectivamente)eemt2et6noGrupo

III(p<0,05,paraambos).Nacomparac¸ãoentreosgrupos,a médiadaFCfoimenornoGrupoIdoquenosoutrosgrupos emt1,t2,t5et6(p<0,001,paratodos,tabela5).

Discussão

Os efeitos fisiopatológicos da intubac¸ão endotraqueal podem ser observados em quase todos os sistemas do

organismo e podem levar a consequências nocivas. Os efeitos mais frequentes são as respostas hemodinâmicas cardiovascularescaracterizadasporhipertensão, taquicar-dia,arritmiae aumentodaatividadesimpatoadrenérgica. Emboraasrespostashemodinâmicascardiovasculares acar-retemriscoparatodosospacientesquerecebemanestesia, esserisco émaisproeminentenaqueles comdoenc¸a arte-rial coronariana ou vascular cerebral. Portanto, evitar o aumento da atividade simpatoadrenérgica associada à intubac¸ão endotraqueal é um aspecto importante.8

Dex-medetomidina,queéumagonista␣2-adrenérgicoseletivo; fentanil,queéumopiáceo;eesmolol,queéumbloqueador doreceptor␤-adrenérgicosãogeralmenteusadosparaesse propósito.Quandocomparamosessesmedicamentos entre

Tabela5 Comparac¸ãodosgruposdeacordocomasmensurac¸õesdafrequênciacardíaca(batimentos/min)

t0 87,7±13,35 90,97±17,40 86,34±11,49 0,062

t1 73,47±6,9a 87,57±14,17 82,00±11,49 0,0048b

t2 69,23±8,19a 79,60±15,16a 78,10±9,49c 0,0035b

t3 82,27±8,25 93,20±12,54 89,38±10,6 0,066

t4 76,17±9,18a 87,53±14,47 89,55±10,8 0,0569

t5 70,17±14,8a 80,00±13,44c 84,48±10,00 0,004b

t6 70,60±9,03a 75,72±12,50a 79,38±11,005c 0,003b

a _Extremamente_significante_no_nível_de_p_<_0,001_{(comparac¸ões}_{intergrupos).} b _Significante_no_nível_de_p_<_0,001.

(5)

si, observamos que dexmedetomidina controlou melhor a frequênciacardíacaeesmololapressãoarterial.

Guptaetal.6_compararam_os_efeitos_de_esmolol₍₂_mg/kg)

efentanil (2␮g/kg), queforamadministrados 3min antes dainduc¸ão da anestesia, para prevenir a resposta hemo-dinâmica em pacientes programados para procedimentos cirúrgicoseletivos.Osautoresrelataramqueumadoseúnica deesmolol preveniuoaumentodapressão arteriale tam-bémdescobriramque,emboraclinicamenteinsignificante, oefeitodeesmololsobreoaumentodafrequênciacardíaca foimelhordoqueodefentanil.Atleeetal.9_compararam

os efeitos de esmolol (1mg/kg) e nicardipina (30␮g/kg), isoladamente e em combinação, e relataram que o uso isolado dos medicamentos não preveniu as alterações da pressão arterial, mas que o uso em combinação foi efi-caz.Essesmedicamentos,usadostantoisoladamentequanto em combinação, não apresentaram qualquer efeito sobre afrequênciacardíaca.Figueiredoetal.10 _conduziram_uma

metanálisedediferentesdosesdeesmololerelataramque a infusão foimais eficaz do que aadministrac¸ão de dose únicapara prevenir arespostaao estressecardiovascular. Usamosesmololemdosede2mg/kgnesteestudoe obser-vamosqueessenívelfoiadequadoparapreveniroaumento daspressõesarteriaissistólica,diastólicaemédia,masnão tevequalquerefeitosobreafrequênciacardíaca.

Adachietal.11 _usaram₂_␮_g/kg_de_fentanil_logo_antes_da

indução paraprevenir o estresse cardiovascular. Os auto-resdescobriramque fentanilfoimaiseficazna prevenção da resposta hemodinâmica cardiovascular secundária à intubação endotraqueal do que na prevenção da res-posta hemodinâmicaà laringoscopia. Relataram que esse efeito de fentanil estava relacionado à interação com asconcentraçõesplasmáticasdos anestésicos usadospara a indução. Ugur et al.12 _usaram _1,5_mg/kg _de _esmolol,

1␮g/kgdefentanile1,5mg/kgdelidocaína2minantesda intubac¸ãoe descobriramque esmololpreveniu oaumento da frequência cardíaca. Por outro lado, Hussain et al.7

compararam os efeitos de 2␮g/kg de fentanil e 2mg/kg de esmolol administrados 2min antes de laringoscopia e intubação e relataram que fentanil foi insuficiente para prevenir o aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial.Osautorestambémrelataramqueesmololpreveniu oaumentodafrequênciacardíaca,masnãotevequalquer efeitosobreapressãoarterial.Emnossoestudo, descobri-mosqueesmolol emdose de2mg/kg foimaiseficazpara diminuiraspressões arteriais sistólica,diastólicae média doque2␮g/kgdefentanil,masnãohouvediferençaentre ambos os grupos em relaçãoà prevenção do aumento da frequênciacardíaca.

Dexmedetomidinadiminuiapressãoarterialea frequên-ciacardíaca aoreduzirosníveisséricos denoradrenalina. Talkeelal.13_conduziram_um_estudo_controlado_por_placebo,

emcirurgiavascular,erelataramquedexmedetomidina cau-soumenosaumentodafrequênciacardíacaedosníveisde noradrenalinaquando administrada em dose de 0,8␮g/kg viainfusãointravenosa.Halletal.14_usaram_0,2_e_0,6_␮_g/kg

de dexmedetomidina em infusão intravenosa e relataram que, apesar de a frequência cardíaca diminuir de forma acentuada,nãohouvequalqueralterac¸ãonapressãoarterial média. Da mesma forma, Yildiz et al.15 _descobriram _que

uma dose única de 1␮g/kg de dexmedetomidina preve-niua resposta hemodinâmicacardiovascular e diminuiu a

necessidade de opiáceo adicional durante a laringoscopia eintubac¸ãoempacientessubmetidosapequenascirurgias eletivas.Notamosque asdosesdeinfusãode dexmedeto-midinausadasnessesestudosficaramentre0,2e0,8␮g/kg. Alternativamente,Ozkoseetal.16 _{administraram}_uma_dose

única de 1␮g/kg de dexmedetomidina 10min antes da induçãoerelataramque,quandocomparadacomosvalores decontrole,apressãoarterialmédiadiminuiuematé20% eosbatimentoscardíacosdiminuíramematé15%nos minu-tos1e3apósaintubação.Observaramaindaqueemquatro deseus20pacientesabradicardiaexigiuadministraçãode atropina.Administramos1␮g/kgdedexmedetomidinaantes daindução via infusão em 10min. Não descobrimos qual-quer diferença naspressões arterial sistólica,diastólicae médiaentreosgrupos,masdescobrimosqueessadosagem foieficazparapreveniroaumentodafrequênciacardíaca. Os efeitos colaterais mais comuns de dexmedetomi-dinasãohipotensãoebradicardia,queocorremcommaior frequência durante o período de carga. Sugerimos que a reduçãodadosedecargaeadiminuiçãodataxadeinfusão podemevitarosefeitossecundárioscardiovasculares. Admi-nistramos dexmedetomidina com infusão lenta em nosso estudoeobservamosbradicardia,queprecisoudouso atro-pinaemapenasumdenossospacientes.Similarmente,Venn etal.17_relataram _que_esses_efeitos _secundários_não_foram

observadosquandoumadosedecargade2,5␮g/kgde dex-medetomidinafoiadministradaem10min,seguidadeuma taxadeinfusãode0,2-0,5␮g/kg/min.

Emconclusão,esmololfoimaiseficazdoque dexmede-tomidinaefentanilnaprevençãodeaumentosdaspressões arteriais sistólica, diastólica e média após a intubação endotraqueal.Poroutrolado,dexmedetomidinafoimais efi-caz do que esmolol e fentanil na prevenção do aumento da frequência cardíaca. Prevenir os aumentos das pres-sões arteriais e dafrequênciacardíaca é particularmente importante do ponto de vista da isquemia do miocárdio. Consideramos que sãonecessários estudosadicionais, nos quaisessesagentessejamusadosemcombinaçãopara pre-veniroaumentotantodapressãoarterialsistêmicaquanto dafrequênciacardíaca.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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