Comparação de esmolol em bolus e infusão contínua na resposta hemodinâmica à laringoscopia, intubação orotraqueal e esternotomia em cirurgia de revascularização coronária.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Comparac

¸ão

de

esmolol

em

bolus

_e

_infusão

_contínua

_na

_resposta

hemodinâmica

à

laringoscopia,

intubac

¸ão

orotraqueal

e

esternotomia

em

cirurgia

de

revascularizac

¸ão

coronária

Esra

Mercanooglu

Efe

∗

_,

_Basak

_Atabey

_Bilgin,

_Zekeriyya

_Alanoglu,

Murat

Akbaba

e

Cigdem

Denker

DepartamentodeAnestesiologiaeReanimac¸ão,AnkaraUniversityMedicalFaculty,Ankara,Turquia

Recebidoem16deabrilde2013;aceitoem15dejulhode2013 DisponívelnaInternetem3dejunhode2014

PALAVRAS-CHAVE Esmolol;

Laringoscopia; Intubac¸ão endotraqueal;

Hemodinâmicaem

esternotomia;

Artériacoronária;

Cirurgiade

revascularizac¸ão

Resumo

Justificativaeobjetivo: o objetivo deste estudo prospectivo, randômico e duplo-cego foi investigar osefeitosdousodiferentedeesmololnarespostahemodinâmicaàlaringoscopia, intubac¸ãoorotraquealeesternotomiaemcirurgiaderevascularizac¸ãocoronária.

Métodos: apósobteraaprovac¸ão doComitêdeÉtica localeconsentimentoinformado assi-nadopelospacientes,45pacientesforamrandomicamentedivididosemtrêsgrupos.OGrupoI (infusão)recebeu0,5mg/kg/mindeesmololeminfusãoapartirde10minantesdaintubac¸ão até5minutosapósaesternotomia;oBrupoB(bolus)recebeu1,5mg/kgdeesmololembolus

IVapartirde2minantesdaintubaçãoeesternotomia;ogrupoC(controle)recebeuNaCla 0,9%.Todososparâmetrosdemográficosforamregistados.Osvaloresdefrequênciacardíaca epressãoarterialforamregistradosdesdeantesdainfusãoatéainduçãodaanestesiaacada minuto,duranteaintubaçãoendotraqueal, acadaminutodurante10minapósaintubação endotraquealeantes,duranteeapósaesternotomianoprimeiroequintominutos.

Resultados: enquantoaáreasobacurva(ASC)(SAP×tempo)foimaiornosgruposBeCqueno GrupoI,aASC(SAP×TinteTst)eASC(SAP×T2)forammaioresnosgruposBeCquenoGrupo I(p<0,05).Alémdisso,aASC(FC×Tst))foimenornoGrupoBquenoGrupoC,masnãohouve

diferenc¸asignificanteentreosgruposBeI.

Conclusão:este estudo destaca que a administrac¸ão de esmolol em infusão é mais eficaz queem bolusparacontrolarapressãoarterialsistólicaduranteaintubac¸ãoendotraqueale esternotomiaemCRC.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:esramercan76@yahoo.com(E.M.Efe).

(2)

KEYWORDS Esmolol; Laryngoscopy; Endotracheal intubation; Sternotomy hemodynamics;

Coronaryartery;

Bypassgraftsurgery

Comparisonofbolusandcontinuousinfusionofesmololonhemodynamicresponseto laryngoscopy,endotrachealintubationandsternotomyincoronaryarterybypassgraft

Abstract

Backgroundandobjective: Theaimofthisrandomized,prospectiveanddoubleblindedstudy istoinvestigateeffectsofdifferentesmololuseonhemodynamicresponseoflaryngoscopy, endotrachealintubationandsternotomyincoronaryarterybypassgraftsurgery.

Methods:Afterapprovaloflocalethicscommitteeandpatients’writteninformedconsent,45 patients wererandomizedinto threegroups equally.In InfusionGroup;from 10min before intubationupto5thminuteaftersternotomy,0.5mg/kg/minesmololinfusion,inBolusGroup; 2min before intubationandsternotomy 1.5 mg/kg esmololIV bolusandin ControlGroup; %0.9NaClwasadministered.Alldemographicparameterswererecorded.Heartrateandblood pressure wererecorded before infusionup toanesthesia induction inevery minute,during endotrachealintubation,everyminutefor10minutesafterendotrachealintubationandbefore, duringandaftersternotomyatfirstandfifthminutes.

Results:Whileareaundercurve(AUC)(SAP×time)wasbeingfoundmoreinGroupBandC thanGroupI,AUC(SAP×TintandTst)andAUC(SAP×T2)wasfoundmoreinGroupBandC thanGroupI(p<0.05).MoreoverAUC(HR×Tst)wasfoundlessinGroupBthanGroupCbut nosignificantdifferencewasfoundbetweenGroupBandGroupI.

Conclusion:This studyhighlightsthatesmololinfusionismore effectivethanesmololbolus administration on controlling systolic arterial pressure during endotracheal intubation and sternotomyinCABGsurgery.

Introduc

¸ão

Ospacientessubmetidosàrevascularizac¸ãocoronária(RC)

estão em risco de isquemia miocárdica no

perioperató-rio.Ataquicardia éumpreditivodoaumentodoconsumo

de oxigênio pelo miocárdio que dobra a incidência de

isquemiamiocárdica.Duranteoprocedimentocirúrgicode

revascularizac¸ão deartéria coronária, algumasmanobras,

como intubac¸ão, esternotomia e preparac¸ão do

medias-tino,podemestar associadasà taquicardia e aumento da

pressão arterial, mesmo que o nível da anestesia seja

adequado.1

Algumas drogas (opiáceos IV, vasodilatadores, ␤ --bloqueadores do canal de cálcio) estão disponíveis para o controle da resposta hemodinâmica à laringoscopia e intubac¸ão.2 _Relatou-se _que _os _bloqueadores_␤

--adrenocetores diminuíram a incidência de isquemia miocárdicanopós-operatório.3

Esmolol (metil-3[4-(2-hidroxy-3[izopropylamino]propxy) fenyl] é um betabloqueador-1, cardiosseletivo especí-fico e hidrossolúvel, sem atividade simpática intrínseca ou de estabilização da membrana em doses terapêuti-cas. A meia-vida de distribuição e eliminação é de 2 e 9min, respectivamente. Esmolol é hidrolisado pelas este-rases do sangue e um agente adequado para o período perioperatório.4

Esmolol administrdo via infusão ou em bolus mostrou prevenirtaquicardiaehipertensãodurantelaringoscopiae intubac¸ãoemumametanáliseeestudosprévios.5---7

Atéomomento,aadministrac¸ãodeesmololviainfusão ouembolusnãofoipreviamentecomparadaempacientes cardíacos. O objetivo desde estudo prospectivo, randô-mico e duplo-cego foi avaliar o efeito de esmolol em

bolus(1,5mg/kg)eviainfusão(0,5mg/kg/min)naresposta hemodinâmica à laringoscopia, intubac¸ão endotraqueal e esternotomia em cirurgia de revascularizac¸ão coronária (CRC).

Métodos

Quarenta e cinco pacientes, idades entre 18 e 80 anos, fração de ejeção >40%, estado físico ASA II-IV, agenda-dos para cirurgia eletiva de revascularização coronária, entre fevereiro e abril de 2006, na Faculdade de Medi-cinadaUniversidadeAncara,foraminscritosparaoestudo após obter a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição e consentimento informado assinado pelos pacientes. Os critérios de exclusão foram pacientes com asma,bloqueioatrioventriculardeprimeirograu, frequên-ciacardíaca <50bpm,infarto agudo domiocárdio, escore deMallampati>2eemtratamentocomoucontraindicados parareceberemagentes␤-bloqueadores.

(3)

Tabela1 Dadosdemográficosdosgrupos

GrupoI(n=15) GrupoB(n=15) GrupoC(n=15) p

Idade(anos) 61±6 63±7 64±7 NS

Gênero(M/F) 10/5 11/4 10/5 NS

Peso(kg) 84±12 87±10 81±15 NS

Alturat(cm) 171±6 175±8 172±9 NS

Classificac¸ãoASA(I/II/III/IV) 0/1/14/0 0/2/13/0 0/3/12/0 NS

Doenc¸acrônica(±) 15/0 15/0 15/0 NS

Medicac¸ão(±) 15/0 15/0 15/0 NS

Dadosexpressosemmédia±DP.

GrupoI:infusãodeesmolol;GrupoB:esmololembolus;GrupoC:controle;NS:nãosignificanteestatisticamente.

infiltrac¸ão de anestésico local. Sessenta segundos após a

induc¸ãoda anestesiageral, com 0,3mg/kg de etomidato,

5␮g/kgdefentanilvs.0,1mg/kgdevecurônio,os

pacien-tesforamintubadospelomesmomédico,oqualdesconhecia

a alocac¸ão dos grupos no estudo. A anestesia foi

man-tida com 3␮g/kg de fentanil e 0,01mg/kg de midazolam

em bolusIVacada 30min. Ospacientesforamventilados

paranormocapniacom50%dear-oxigênioem

aproximada-mente0,5CAMdeisoflurano.VecurônioIV(0,03mg/kg)foi

administradoquandonecessário.Ospacientesforam

rando-micamente distribuídosem três grupos, pormeio deuma

sequênciadenúmerosaleatóriosgeradosporcomputador.

No Grupo I, uma infusão de esmolol (0,5mg/kg/min) foi

administrada de 10min antes da intubac¸ão endotraqueal

atéoquintominutoapósaesternotomia,e2minantesda

intubac¸ãoeesternotomia,NaCla0,9%foiadministrada;no

GrupoB,2minantesdaintubac¸ãoendotraqueale

esterno-tomia,esmololfoiadministradoem bolusIVde1,5mg/kg

e,de10minantesdaintubac¸ãoendotraquealatéoquinto

minutoapósaesternotomia,NaCla0,9%foiadministrada;

noGrupoC,infusãoebolusdeNaCla0,9%foram

administra-dosemvezdeesmolol.Frequênciacardíaca(FC)epressão

arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD) e

pressãoarterialmédia(PAM)foramregistradasantesda

infu-são(valoresbasais)atéainduc¸ãodaanestesia,durantee

logoapósainduc¸ãoanestésica,duranteaintubac¸ão

endo-traqueal, a cada minuto por 10minutos após a intubac¸ão

endotraquealeantes,duranteenoprimeiroequinto

minu-tosapósaesternotomia.Todososparâmetrosdemográficos

foramregistados.

OprogramaSPSS10.0paraWindows(SPSSInc,Chicago,

IL, EUA) foi usado para as análises de todos os dados.

Para ˛=0,05 and ˇ=0,20,o tamanhoda amostrafoi

cal-culadoem15indivíduosparacadagrupo.OstestesANOVA

e qui-quadrado foramusados para a análise das variáveis

demográficas.Aáreasobacurva(ASC)(frequênciacardíaca,

pressãoarterialsistólica,diastólicaemédiaxtempo)foi

cal-culadaecomparadaentreosgruposcomotesteANOVAde

variânciasimples.Umvalor-p<0,05foiconsiderado

estatis-ticamentesignificante.

Resultados

Nãohouvediferenc¸asignificanteentreosgruposemrelac¸ão

aosparâmetrosdemográficos(tabela1).

A ASC (frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, diastólicae médiaxtempo)foicomparada entreosgrupos deacordocomatabela2;ocontroledapressãoarterial sis-tólica(PAS)foisignificativamentemaiseficaznoGrupoIque nosoutrosdoisgrupos,masnãohouvediferenc¸asignificante emrelac¸ãoaosoutrosparâmetros.

As ASC (frequência cardíaca, pressão arterialsistólica, diastólicaemédiaxT1[tempoentreiníciodainfusãoeinício dainduçãoanestésica]eT2[tempoentreoiníciodaindução e o quinto minuto pós-esternotomia]) foramcomparadas. Deacordocomatabela3,ocontroledaPASpós-induçãofoi significativamentemaiseficaznoGrupoIquenosoutrosdois grupos,masnãohouvediferençasignificanteemrelaçãoaos outrosparâmetros.

As ASC (frequência cardíaca, pressão arterialsistólica, diastólica e médiaxTint [tempo entreintubac¸ão

endotra-quela e esternotomia] e Tst [tempo entre o início da

esternotomiae oquintominuto pós-esternotomia]) foram comparadas.Deacordocomatabela4,ocontroledaPAS duranteaesternotomiae intubac¸ão foisignificativamente maiseficaz no Grupo I que nos outros dois grupos. Além disso, o controle da FC durante a esternotomia foi significativamentemaiseficaznoGrupoBquenoGrupoC, mas não houve diferenc¸a significante entre os grupos I eB.

Nenhum efeito adverso ou colateral foi observado em ambososgrupos.

Tabela2 Áreasobacurva(ASC)dosgrupos(FC,PAS,PAD ePAM×T)

GrupoI (n=15)

GrupoB (n=15)

GrupoC (n=15)

FCxT(cm2₎ ₁₇₂₉_±₂₀₈ ₁₈₉₃_±₃₀₄ ₁₉₇₃_±₃₀₄

PASxT(cm2₎ ₂₈₄₃

±360* ₃₂₉₇

±548 3151±397 PADxT(cm2₎ ₁₆₃₅_±₃₆₄ ₁₇₆₇_±₃₄₈ ₁₆₅₀_±₃₀₄

PAMxT(cm2₎ ₂₁₈₉_±₃₆₆ ₂₄₀₄_±₃₉₉ ₂₂₂₅_±₂₉₃

FC: frequência cardíaca; PAS:pressão arterialsistólica; PAD: pressão arterial diastólica; PAM: pressão arterial média; T: tempo;GrupoI:esmololviainfusão;GrupoB:esmololembolus; GrupoC:controle.

(4)

Tabela3 Áreasobacurva(ASC)dosgrupos(FC,PAS,PAD ePAM×T1eT2)

GrupoI (n=15)

GrupoB (n=15)

GrupoC (n=15)

FCxT1(cm2) 743±91 861±167 835±153

FCxT2(cm2) 986±136 1032±150 1136±224

PASxT1(cm2) 1329±215 1456±298 1408±252

PASxT2(cm2) 1514±193* 1840±299 1743±224

PADxT1(cm2) 661±143 706±161 669±113

PADxT2(cm2) 973±275 1061±223 981±211

PAMxT1(cm2) 989±161 1070±199 973±146

PAMxT2(cm2) 1200±265 1334±259 1251±191

FC:frequência cardíaca;PAS: pressão arterial sistólica;PAD: pressão arterial diastólica; PAM: pressão arterial média; T1:

tempoentreiníciodainfusão einíciodainduc¸ãoanestésica; T2: tempo entre o início da induc¸ãoeo quinto minuto

pós--esternotomia;GrupoI:esmololviainfusão;GrupoB:esmolol embolus;GrupoC:controle.

* _p_<_0,05_em_{comparac¸ão}_com_os_grupos_B_e_C.

Tabela4 ASCdosgrupos(FC,PAS,PADePAM×TinteTst)

GrupoI (n=15)

GrupoB (n=15)

GrupoC (n=15)

FC×Tint(cm2₎ ₇₉₇_±₁₁₄ ₈₅₃_±₁₃₅ ₉₂₅_±₁₈₉

FC×Tst(cm2) 188±29 179±33** 212±40

PAS×Tint(cm2) 1218±157* 1486±254 1368±185

PAS×Tst(cm2) 296±51* 354±67 374±60

PAD×Tint(cm2) 726±103 857±192 777±170

PAD×Tst(cm2) 246±207 203±45 203±50

PAM×Tint(cm2) 968±249 1078±222 981±154

PAM×Tst(cm2) 231±33 255±52 169±51

FC:frequência cardíaca;PAS: pressão arterial sistólica;PAD: pressãoarterial diastólica;PAM: pressão arterial média;T_˙Int, tempo entre intubac¸ão endotraquela e esternotomia; Tst,

tempoentreoinício daesternotomiaeo quintominuto pós--esternotomia;GroupI,GrupoI:esmololviainfusão;GrupoB: esmololembolus;GrupoC:controle.

* _p_<_0,05_em_{comparac¸ão}_com_os_grupos_B_e_C. **_p_<_0,05_em_{comparac¸ão}_com_o_Grupo_C.

Discussão

Este estudo prospectivo, randômico e duplo-cego foi desenhado para determinar os efeitos hemodinâmicos dos diferentes usos de esmolol durante a laringoscopia, intubação e esternotomia em CRC e, como resultado desteestudo, descobrimosque enquanto a administração de esmolol via infusão foi significativamente mais eficaz que esmolol em bolus nocontrole daPAS durante ambas intubação e esternotomia, esmolol em bolus foi significa-tivamentemaiseficaznocontroledaFCapenasdurantea esternotomiaemcomparaçãocomogrupocontrole,masnão houvediferença significanteem comparação como grupo infusão.Efeitoscolateraissignificantesnãoforam observa-dos.

Alteraçõescardiovasculares,comohipertensãoe taqui-cardia durante a intubação traqueal, são potencialmente prejudiciaisempacientescomcardiopatiaisquêmica. Esmo-loléo␤-bloqueadoradrenérgicoseletivodisponívele,com seu rápido inícioe duraçãoextremamentecurta deação, pareceserummedicamentoidealparaprevenir aumentos agudosdeFCePAS.8

Contudo,recomendamoscautelanouso deesmololvia infusãoouembolus,masnenhumpacienteemnossoestudo precisou de tratamento para hipotensão, bradicardia ou arritmias importantes.Nenhum efeito colateralfoi obser-vadosemqualquergrupodepacientes.

Desdequeesmololpassouaserusadoclinicamente,seu usoviainfusãoantesdeCRCououtrosprocedimentospara prevenir aisquemiadomiocárdiofoi estudadoe mostrou--seeficaz.9_À_medida_que_o_uso_clínico_de_esmolol_tornou-se

maiscomum,asuaadministrac¸ãoem bolusaumentoupor serdecurtadurac¸ão,eficazesimples.10---14

Deacordo como nossoconhecimento,aadministrac¸ão deesmololviainfusãoouembolusaindanãofoicomparada em estudosanteriores; portanto, decidimos conduzireste estudo.

A dose ideal de esmolol IV para uso durante a indução da anestesia (laringoscopia e intubação) e emer-gência (extubação) foi previamente determinada em 1,5mg/kg;15,16 _usamos_essa _mesma _dosagem _em _bolus_em

nossoestudo. Comonãoconseguimosencontrarumadose ideal de esmolol via infusão, usamos uma média para dose via infusão de 0,5mg/kg/min em nosso estudo.17

EnquantoParnassetal.13 _não_relatarm_diferenc¸a_entre₁₀₀

e 200mg de esmolol para o controle da resposta hemo-dinâmica durante a intubac¸ão, Yuan et al.12 _descobriram

que 200mgde esmolol apresentaram melhor estabilidade hemodinâmicaque100mgdurante ainduçãodaanestesia em seu estudo. Além disso, em outro estudo multicên-trico, enquanto a administração de esmolol em bolus IV de 100mg demonstrou ser eficaz nocontrole daresposta hemodinâmica durante a intubação endotraqueal, a dose de200mgdemonstroucausarmaishipotensãosemoefeito desejado.18

Essesresultados controversos indicam que outros fato-res,comomedicamentos,outrasdoenças,estadofísicoASA, idade,intubaçãodifícilediferentesescoresdeMallampati podemterafetadoosresultados;logo,émuitoimportante padronizar ascaracterísticas dos pacientes, bemcomo as dosmédicos quetentamintubar.Porisso,ospacientesde nossoestudoforamintubadospelomesmomédicoque des-conheciaofármacodoestudo,comoobjetivodepadronizar osestímulos nocivos durante a laringoscopia e intubação. MedicamentosdospacientesAlémdisso, osmedicamentos e escores de Mallampati dos pacientes eram semelhantes entreosgrupos.

Emalgunsestudosanteriores,ospacientesforam incluí-dos noestudo deacordocomosseusmedicamentos, com ou sem agentes ␤-bloqueadores.17,19 _Os_resultados _desses

estudosmostraramqueospacientesinscritosnessesestudos deveriam ter sido escolhidos de acordo com seus trata-mentoscomagentes␤-bloqueadores.Emnossoestudo,os pacientesemtratamentocomagentes␤-bloqueadoresnão foramincluídos,deformasemelhanteaoestudoconduzido porKorenagaetal.queexcluíuospacientesemterapiacom

(5)

insignificantediminuic¸ãodafrequênciacardíacade83para 70bpmduranteainfusãodeesmolol(500␮g/kg/min)antes dainduc¸ãoanestésica.17 _A_mesma_dose_foi_usada_em_nosso

estudo etambémnãoobservamos reduc¸ão significanteda FC.

Aocontráriodenossoestudo,Brujinecols.19

investiga-ramosefeitoshemodinâmicosdeesmololempacientescom usocrônicode␤-bloqueadoressubmetidosàCRCe concluí-ram que nos pacientes cujo uso crônico de ␤-bloqueador foi mantido até a hora da cirurgia, esmolol não atenuou deformaadicionalarespostadafrequênciacardíaca,mas atenuouoaumentodapressãoarterial.

Diferentes doses deesmolol foram estudadasem estu-dosanterioreseaescolhadadoseidealdeesmololémuito importanteparaobalanc¸oentreosefeitosdesejadoseos secundários.Embora nóstenhamospreferido umadose de esmolol em bolus de 1,5mg/kg e muitos estudos tenham demonstrado aeficácia dedosesaltas deesmolol,Bensky etal.20 _compararam _doses_de_0,2 _e_0,4_mg/kg_e

descobri-ramqueambasasdosesforammaiseficazesparadiminuir a frequência cardíaca em comparac¸ão com o grupo con-troloequeadosede0,4mg/kgatenuousignificativamente oaumentodaPAMobservadonogrupocontrole.

Em outro estudo21_, _entretanto, _o _resultado _da

combinaçãodenicardipina(30␮g/kg) eesmolol (1mg/kg) não mostrou nenhuma alteraçãp significante na resposta hemodinâmica à intubação traqueal em comparação com soluçãosalina.

Hátambémdiferentestécnicasparadescobriramelhor doseemestudosanteriores.Algunsclínicosinvestigaramos efeitosdeesmololembolusseguidodeesmololviainfusão sobreosefeitoshemodinâmicosparadescobriradosemais adequada.11,22---26 _Em_estudo_conduzido_por_Schaffer_et_al.,

esmololembolusduplofoiusadoemvezdebolusúnicopara controlaroefeitohemodinâmicoeobtiveramumresultado melhorcombolusduplode100mgdeesmolol.27_Em_outros

estudosanteriores,28---37 _esmolol _foi_comparado _sozinho_ou

emcombinac¸ãocomoutrosagentes.

Essastécnicase dosesdiferentesdeesmololdevemser estudadasisoladamenteouemcombinac¸ãoparaencontrar osmaisadequadas.Noentanto,deve-seteremmenteque ascaracterísticasdospacienteseprocedimentosdiferentes podemafetarosefeitosdeesmololedeoutros medicamen-tos.

Nosso estudo tem algumas limitac¸ões. PCP e índice cardíaconãoforamcalculadosemnossoestudo.Esses parâ-metrosseriamumguiamelhorparaodesempenhocardíaco. Não medimos os níveis de catecolaminas dos pacientes, o que nos levaria a resultados mais confiáveis sobre as respostashemodinâmicaeaoestresse.Alémdisso,o tama-nhodaamostradoestudonosimpossibilitadedemonstrar outrosfatoresquepoderiamenvolveralterac¸õesdos parâ-metroshemodinâmicos.Comoadoseembolusnãofoitão eficaz para a pressão arterial, teria sido melhor adicio-nar outro grupo de dose em bolus ou administrar bolus

duploparainvestigara eficácia, como emestudos anteri-ores.

Em conclusão, de acordocom o nosso estudo,no qual o efeito de esmolol em administrac¸ão via infusão ou em

bolus sobre a resposta hemodinâmica à laringoscopia, intubac¸ão endotraqueal e esternotomia em cirurgia de revascularizac¸ão coronária foi comparado, esmolol foi

consideradoseguroemambososgrupose aadministrac¸ão viainfusãofoiconsideradamaiseficazqueaemboluspara ocontroledaPASduranteambasintubac¸ãoeesternotomia.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.KlingD,BoldtJ,ZickmannB,etal.Thehemodynamiceffects of a treatment withbeta-receptor blockers duringcoronary surgery.Acomparisonbetweenacebutololandesmolol. Ana-esthesist.1990;39:264---8.

2.Kovac AL. Controlling the hemodynamic response of laryn-goscopy and tracheal intubation. J Clin Anesth. 1996;8: 63---79.

3.Wallace A, Layug B, Tateo I, et al. Prophylactic atenolol reduces postoperative myocardial ischemia. Anesthesiology. 1998;88:7---17.

4.DengCY,LinSG,ZhangWC,etal.EsmololinhibitsNa+_current

inratventricularmyocytes.MethodsFindExpClinPharmacol. 2006;28:697---702.

5.FigueredoE,Garcia-Fuentes:EM.Assessmentoftheefficacyof esmololonthehaemodynamicchangesinducedbylaryngoscopy and tracheal intubation: a meta-analysis. Acta Anaesthesiol Scand.2001;45:1011---22.

6.MionG,RuttimannM,DescraquesC,etal.Bolusesmololprior totrachealintubationoftheelderlypatient.CahAnesthesiol. 1992;40:95---9.

7.ZalunardoMP,ZollingerA,SzelloeP,etal.Cardiovascularstress protectionfollowinganesthesiainduction.Comparisonof cloni-dineandesmolol.Anaesthesist.2001;50:21---5.

8.GorczynskiRJ,ShafferJE,LeeRJ.PharmacologyofASL-8052,a novelbeta-adrenergicreceptorantagonistwithanultrashort duration of action. J Cardiovasc Pharmacol. 1983;5, 6, 77.

9.Newsome LR, Roth JV, Hug Jr CC, et al. Esmolol atte-nuates hemodynamic responses during fentanyl-pancuronium anesthesia for aortocoronary bypass surgery. Anesth Analg. 1986;65:451---6.

10.Kanitz DD, Ebert TJ, Kampine JP. Intraoperative use of bolus doses of esmolol to treat tachycardia. J Clin Anesth. 1990;2:238---42.

11.Reves JG,CroughwellND, HawkinsE,etal. Esmololfor tre-atmentofintraoperativetachycardiaand/or hypertensionin patientshavingcardiacoperations.Bolusloadingtechnique.J ThoracCardiovascSurg.1990;100:221---7.

12.YuanL,ChiaYY,JanKT,etal.Theeffectofsinglebolusdoseof esmololforcontrollingthetachycardiaandhypertensionduring laryngoscopy and tracheal intubation.ActaAnaesthesiol Sin. 1994;32:147---52.

13.ParnassSM,RothenbergDM,KerchbergerJP,etal.Asinglebolus doseofesmololinthepreventionofintubation-induced tachy-cardiaandhypertensioninanambulatorysurgeryunit.JClin Anesth.1990;2:232---7.

14.Sharma S,Ghani AA, WinN,et al. Comparisonof twobolus dosesofesmololforattenuationofhaemodynamicresponseto trachealintubation.MedJMalaysia.1995;50:372---6.

15.Fuhrman TM, Ewell CL, Pippin WD, et al. Comparison of the efficacy of esmolol and alfentanil to attenuate the hemodynamicresponsestoemergenceandextubation.JClin Anesth.1992;4:444---7.

(6)

17.KorenagaGM,KirkpatrickA,LordJG,etal.Effectofesmololon tachycardiainducedbyendotrachealintubation.AnesthAnalg. 1985;64:238.

18.MillerDR,MartineauRJ,WynandsJE,etal.Bolusadministration ofesmololforcontrollingthehaemodynamicresponseto tra-chealintubation:thecanadianmulticentretrial.CanJAnaesth. 1991;38:849---58.

19.deBruijnNP,CroughwellN,RevesJG.Hemodynamiceffectsof esmololinchronically␤-blockedpatientsundergoing aortoco-ronarybypasssurgery.AnesthAnal.1987;66:137---41.

20.Bensky KP, Donahue-Spencer L, Hertz GE, et al. The dose--related effects of bolus esmolol on heart rate and blood pressure following laryngoscopy and intubation. AANA J. 2000;68:437---42.

21.Tan PH, YangLC, Shih HC, et al. Combined use of esmolol and nicardipine to blunt the haemodynamic changes fol-lowing laryngoscopy and tracheal intubation. Anaesthesia. 2002;57:1207---12.

22.GoldMI,SacksDJ,GrosnoffDB, etal.Useofesmololduring anesthesiatotreattachycardiaandhypertension.AnesthAnalg. 1989;68:101---4.

23.LiuPL,GattS,GuginoLD,etal.Esmololforcontrolof increa-sesinheartrateandbloodpressureduringtrachealintubation after thiopentone and succinylcholine. Can Anaesth Soc J. 1986;33:556---62.

24.BilottaF,LamMA,DoronzioA,etal.Esmololblunts postope-rativehemodynamicchangesafterpropofol-remifentaniltotal intravenousfast-trackneuroanesthesiaforintracranialsurgery. JClinAnesth.2008;20:426---30.

25.ChiaYY,ChanMH,KoNH,etal.Roleofb-blockadein anaesthe-siaandpostoperativepainmanagementafterhysterectomy.Br JAnaesth.2004;93:799---805.

26.Cork RC, Kramer TH, Dreischmeier B, et al. The effect of esmolol given during cardiopulmonarybypass. AnesthAnalg. 1995;80:28---40.

27.SchäfferJ,KargC,PiepenbrockS:.Esmololasabolusfor pre-ventionofsympatheticadrenergicreactionsfollowinginduction ofanesthesia.Anaesthesist.1994;43:723---9.

28.EbertJP,PearsonJD,GelmanS,etal.Circulatoryresponsesto laryngoscopy:thecomparativeeffectsofplacebo,fentanyland esmolol.CanJAnaesth.1989;36Pt1:301---6.

29.Hussain AM, Sultan ST. Efficacy of fentanyl and esmolol in the prevention of haemodynamic response to laryngoscopy and endotracheal intubation. J Coll Physicians Surg Pak. 2005;15:454---7.

30.GongZ,LuoA.Effectsofalfentanilandesmololon hemodyna-micandcatecholamine responsetotracheal intubation.Chin MedSciJ.1999;14:189---92.

31.Fernandez-GalinskiS,BermejoS,MansillaR,etal.Comparative assessmentoftheeffects ofalfentanil, esmololor clonidine whenusedasadjuvantsduringinductionofgeneralanaesthesia. EurJAnaesthesiol.2004;21:476---82.

32.BansalS,PawarM.Haemodynamicresponsestolaryngoscopy andintubation inpatientswithpregnancy-induced hyperten-sion:effectofintravenousesmololwithorwithoutlidocaine. IntJObstetAnesth.2002;11:4---8.

33.AtleeJL,SaeedDhameeM,OlundTL,etal.Theuseofesmolol, nicardipine,ortheircombinationtoblunthemodynamic chan-gesafterlaryngoscopyandtrachealintubation.AnesthAnalg. 2000;90:280---5.

34.ColomaM, ChiuJW, White PF, et al. The useof esmolol as analternativetoremifentanilduringdesfluraneanesthesiafor fast-trackoutpatientgynecologiclaparoscopicsurgery.Anesth Analg.2001;92:352---7.

35.FengCK,ChanKH,LiuKN,etal.Acomparisonoflidocaine, fen-tanyl,andesmololforattenuationofcardiovascularresponse tolaryngoscopyandtrachealintubation.ActaAnaesthesiolSin. 1996;34:61---7.

36.Gupta S, Tank P. A comparative study of efficacy of esmololandfentanylforpressureattenuationduring laryngos-copy and endotrachealintubation. SaudiJ Anaesth. 2011;5: 2---8.