REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
Publicación Oficial de la Sociedade Brasileira de Anestesiologiawww.sba.com.br
ARTÍCULO
CIENTÍFICO
Comparación
entre
los
efectos
de
la
dexmedetomidina,
el
fentanilo
y
el
esmolol
en
la
prevención
de
la
respuesta
hemodinámica
a
la
intubación
Nermin
Gogus,
Belgin
Akan
∗,
Nurten
Serger
y
Mustafa
Baydar
DepartamentodeAnestesiologíayReanimación,AnkaraNumuneTrainingandResearchHospital,Ankara,Turquía
Recibidoel13deseptiembrede2013;aceptadoel30deoctubrede2013 DisponibleenInternetel13deagostode2014
PALABRASCLAVE
Laringoscopia; Intubación; Respuesta hemodinámica; Dexmedetomidina; Fentanilo;
Esmolol
Resumen
Justificaciónyobjetivos:Lalaringoscopiaylaintubaciónpuedencausarunarespuesta hemodi-námica.Variosmedicamentospuedenserusadosparacontrolaresarespuesta.Enesteestudio, nuestroobjetivofuecompararlosefectosdela dexmedetomidina,elfentaniloy elesmolol sobrelarespuestahemodinámica.
Métodos: Noventapacientesprogramadosparacirugíaselectivasconintubaciónendotraqueal, estadofísicoASAI-II,yedadesentre21y65a˜nos,seincluyeronenelestudioprospectivo, alea-torizadoydobleciego.Laspresionesarterialesmedias,sistólicas,diastólicasylasfrecuencias cardíacassemidieroncuandolospacientesllegaronalquirófanoyseregistraroncomovalores basales.Lospacientesfueronaleatorizadosen3grupos:elgrupoi(n=30)recibió1g/kgde dexmedetomidinaconinfusiónen10min;elgrupoii(n=30)recibió2g/kgdefentanilo;el grupoiiirecibió2mg/kgdeesmolol2minantesdelainducción.Lospacientesfueronintubados
en3min.Laspresionesmedias,sistólicasydiastólicasylasfrecuenciascardíacasfueron medi-dasantesdelainducción,antesdelaintubaciónydurantelosminutos1,3,5y10despuésde laintubación.
Resultados: Cuandolosnivelesbasales fueroncomparadosentrelosgrupos,verificamosque enlosminutos5y10lapostintubación,lasfrecuenciascardíacasenelgrupoiylaspresiones
arterialesmedias,sistólicasydiastólicasenelgrupoiiieranmásbajasqueenotrostiempos
medidos(p<0,05).
Conclusiones:Ladexmedetomidinafuesuperiorenlaprevencióndelataquicardia.El esmo-lol previnoel aumento de las presiones arteriales medias, sistólicas y diastólicas después delaintubación.Concluimosquesonnecesariosalgunosestudiosadicionalesparadescubrir unaestrategiaqueprevengatantoelaumentodelapresiónarterialsistémicacomola frecuen-ciacardíaca.
©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:[email protected](B.Akan).
KEYWORDS
Laryngoscopy; Intubation; Hemodynamic response;
Dexmedetomidine; Fentanyl;
Esmolol
Thecomparisonoftheeffectsofdexmedetomidine,fentanylandesmololon preventionofhemodynamicresponsetointubation
Abstract
Backgroundandobjectives: Laryngoscopy andintubation can causehemodynamic response. Variousmedications may beemployed tocontrol thatresponse.In thisstudy,we aimed to comparetheeffectsofdexmedetomidine,fentanylandesmololonhemodynamicresponse. Methods:Ninetyelectivesurgerypatientswhoneededendotrachealintubationwhowerein AmericanSocietyofAnesthesiologyI---IIgroupandagesbetween21and65yearswereincluded inthatprospective,randomized,double-blindstudy.Systolic,diastolic,meanarterialpressures, heartratesatthetimeofadmittanceatoperationroomwererecordedasbasalmeasurements. Thepatientswererandomizedintothreegroups:GroupI(n=30)received1g/kg dexmedeto-midinewithinfusionin10min,GroupII(n=30)received2g/kgfentanyl,GroupIIIreceived2 mg/kgesmolol2minbeforeinduction.Thepatientswereintubatedin3min.Systolic,diastolic, meanarterialpressuresandheartratesweremeasuredbeforeinduction,beforeintubationand 1,3,5,10minafterintubation.
Results:Whenbasallevelswerecomparedwiththemeasurementsofthegroups,itwasfound that5and10minafterintubationheartrateinGroupIandsystolic,diastolic,meanarterial pressuresinGroupIIIwerelowerthanothermeasurements(p<0.05).
Conclusions: Dexmedetomidinewassuperiorinthepreventionoftachycardia.Esmolol preven-tedsytolic,diastolic,meanarterialpressureincreasesfollowingintubation.Weconcludedthat further studiesareneededinordertofindastrategythatpreventstheincreaseinsystemic bloodpressureandheartrateboth.
© 2013SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.
Introducción
Durantelaanestesiageneral,el controldelasvíasaéreas generalmente esfacilitado por la laringoscopia y la intu-bación.Lalaringoscopiaylaintubaciónprovocanestímulos mecánicosyquímicos.Elestímulomecánicoorigina respues-tasreflejas enlos sistemascardiovascular yrespiratorio1. Esasrespuestasalcanzansunivelmáximoen1miny termi-nanalos5-10mindespuésdelaintubación.Porotrolado,el estímuloquímicoresultaenlaliberacióndecatecolaminas através delaumentode laactividad simpatoadrenérgica. Laliberacióndecatecolaminasconduceala hipertensión, taquicardiayarritmia.Lataquicardia,encomparacióncon lahipertensión,generaunacargamásfuertesobreel cora-zónporqueaumentaelconsumodeoxígenodelmiocardio, reduceel llenadodiastólicoy,finalmente,disminuye tam-biénelsuministrodesangreporlascoronarias2.
El gradoderespuesta reflejaa lalaringoscopia e intu-baciónestárelacionadoconlaprofundidaddelaanestesia, la edad del paciente y la presencia de diabetes o enfer-medad cardíaca. Los analgésicos narcóticos, anestésicos locales, betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio yvasodilatadoresson usadosparael controldeesa respuesta3. La dexmedetomidina es un agonista selectivo delosreceptores␣2-adrenérgicos.Susefectossobreel sis-temacardiovascularsonparticularmenteprominentes4,5.El efectodelfentaniloenelsistemacardiovascularnoesmuy grande.Elmotivoexactodelabradicardiaasociadaconel usodefentanilotodavíanoestáclaro,peroseconsideraque estárelacionada con laestimulaciónvagal central6.Entre esos agentes, el esmolol es un bloqueante -adrenérgico cardioselectivocon unrápidoiniciodeacciónyunacorta
duraciónquealinhibirlosreceptores1delmiocardio tam-biéninhibe los receptores2 de losmúsculoslisos de las paredesbronquialesyvascularescondosismáselevadas7.
Enesteestudio,nuestroobjetivofuecompararlos efec-tosdeladexmedetomidina,elfentaniloyelesmololenel controldelarespuestahemodinámicadebidaala laringo-scopiayalaintubación.
Métodos
Elestudiofueaprobadopor elComitédeÉticadel Hospi-taldeEnse˜nanzaeInvestigaciónAnkara Numune.Noventa pacientesprogramadospara cirugíaselectivascon intuba-ciónendotraqueal,estadofísicodelaAmericanSocietyof
Anesthesiology(ASA)I-II,yedadescomprendidasentrelos
21ylos65a˜nosfueronincluidosenesteestudiodecarácter prospectivo,aleatorizadoy dobleciego.Quedaron exclui-dos los pacientes en los que se esperaba una intubación difícilylosqueteníanenfermedadarterialcoronaria, hiper-tensiónarterial,enfermedadpulmonarobstructivacrónica o diabetes y que estaban bajotratamiento con cualquier medicacióncardiovascular.
reali-Tabla1 Datosdemográficosdelospacientesenlosgrupos
GrupoI(n=30) GrupoII(n=30) GrupoIII(n=30)
Edad(a˜nos) 41,2±10,6 41,5±10 43,8±12,8
Sexo(F/M) 11/19 15/15 15/15
ASA(I/II) 15/15 11/19 15/15
Peso(kg) 77,9±11 75,5±12,6 77±12,3
zadaconelComprehensiveAnesthesiaMonitor(CAMSII);el
ECGylafrecuenciacardíaca(FC)fueronmonitorizadosen derivaciónDIIestándar; la presiónarterial sistólica(PAS), ladiastólica (PAD) yla media(PAM) fueron monitorizadas mediantemedidasautomáticasnoinvasivasylasaturación periféricadeoxígeno(SpO2)conpulsioximetría.
Lospacientesfuerondivididosaleatoriamenteen3 gru-pos,usandoelmétododesobresellados.Losindividuosno conocían el tratamiento que recibieron. La preparación y la administraciónde los medicamentos se efectuaronpor diferentesanestesistas.Elgrupoi(n=30)recibió1g/kgde dexmedetomidina(Precedex®,Meditera, 200g/2mL)con infusión en 10min; el grupo ii (n=30) recibió 2g/kg de citratodefentanilo(Fentanyl®,Janssen-Cilag;0,05mg/mL) yel grupo iii 2mg/kg de esmolol (Brevibloc®, Eczacibasi, 10mg/mL) 2min antes de la inducción. A continuación, fueronadministrados6mg/kgdetiopental y0,1mg/kgde vecuronioporvía intravenosa. Despuésde3min,la larin-goscopia y la intubación fueron realizadas por el mismo anestesista.Lospacientesenloscualeslaintubación endo-traqueal no pudo obtenerse dentro de los 45s fueron excluidosdelestudio.Todoslospacientesrecibieronun50% deO2(2L/min),un50%deN2O(2L/min)y1,5CAMde sevo-flurano (Sevorane®, Abbott)durante el mantenimientode laanestesia.Esosparámetrosfueronmedidosyregistrados antesdelainducción(t0),despuésdelainducción(t1),antes delaintubación(t2)yenlosminutos1(t3),3(t4),5(ts)y 10(t6)despuésdelaintubaciónentodoslospacientes.Las medidasrealizadasantesdelainducción(t0)fueron consi-deradascomovaloresbasalesparalacomparacióncon los demás tiemposmedidos. Las incisiones quirúrgicas fueron iniciadasdespuésdeltérminodeeseprocesodeextracción dedatos.Lospacientesfueronventiladosconelobjetivode mantenerlosnivelesdeCO2espiradoentre30y35mmHg. Durantelas operaciones,losnivelesdeFC, PAS,PAM, PAD ySpO2fueronregistradosaintervalosde5min.Alfinalde lascirugías, lospacientesfueron monitorizadosenla sala
derecuperacióndurante60mindespuésdequedespertasen yacontinuaciónfueronderivadosalasunidadesdeingreso.
Análisisestadístico
Para el análisis estadístico se usó el Programa Esta-dísticoparaCienciasSociales(SPSS)versión10.0para Win-dows. El análisis devarianciasencillo (ANOVA)y el test-t de Student fueron usados para comparar los datos cuan-titativos, además de métodos de estadística descriptiva (promedio,desviaciónestándar)paraevaluarlosdatosdel estudio.EltestdelaXi-cuadradoseempleóparacomparar losdatoscualitativos.Lascomparacionesfueron considera-dascomonosignificativas(p>0,05),significativas(p<0,05) oextremadamentesignificativas(p<0,001)enunintervalo deconfianzadel95%.Unamuestrade30pacientesobtuvo unpoderdel100%paradetectarunadiferencia(P1-P0)de 0,2540usandountestbinomialbicaudal.Elnivelde signifi-caciónobjetivofue0,0500.Elniveldesignificaciónrealque seobtuvomedianteesetestfue0,9229(92%).
Resultados
Latabla1muestraquenohubodiferenciaentrelos3grupos deacuerdoconlaedad,peso,sexoyclasificacióndelestado físicoASA(p>0,05,paratodos).
ElpromediodelaPAS disminuyóent1,t2,t5yt6enel grupo i; ent1, t5 y t6, en el grupo ii; y ent2, t5 y t6 en elgrupoiii(p<0,001paratodos).Enlacomparaciónentre
losgrupos,elpromediodelaPASfuemenorenelgrupoiii
queenlosotrosgruposent1,t2,t5yt6(p<0,05,paratodos, tabla2).
El promedio de la PAD disminuyó en t1, t2 y t6 en el grupoi(p<0,001;p<0,001yp<0,05,respectivamente);en t5 yt6 en el grupoii (p<0,001 para ambos); ent1, t2, t5
Tabla2 Comparacióndelosgruposdeacuerdoconlasmedidasdelapresiónarterialsistólica(mmHg)
GrupoI(n=30) GrupoII(n=30) GrupoIII(n=30) p
t0 138,63±16,99 141,03±11,87 131,03±16,55 0,066
t1 117±18,27a 123,73±17,45a 114,27±20,81 0,040b
t2 115,37±18,47a 132,83±17,76 103,07±17,45a 0,039b
t3 147,13±19,41 156,60±16,87 147,43±21,27 0,079
t4 129,20±20,72 134,63±16,46 125,93±23,70 0,055
t5 119,17±17,10a 116,67±17,43a 111,60±19,91a 0,037b
t6 116,17±17,01a 110,73±18,05a 103,90±22,06a 0,031b
Tabla3 Comparaciónentrelosgruposdeacuerdoconlasmedidasdelapresiónarterialdiastólica(mmHg)
GrupoI(n=30) GrupoII(n=30) GrupoIII(n=30) p
t0 82,03±10,23 82,67±9,87 80,57±10,26 0,055
t1 73,33±12,07a 80,40±9,11 71,03±14,89a 0,040b
t2 72±13,40c 83,57±11,93 63,73±11,20c 0,038b
t3 97,73±12,28 99,23±13,01 95,07±13,49 0,080
t4 83,07±14,40 88,50±13,97 80,83±14,68 0,058
t5 76,77±12,15 75,10±12,34 71,67±15,61a 0,040b
t6 74,90±13,60 73,50±12,16a 67,76±16,62c 0,035b
a Extremadamentesignificativoenelniveldep<0,05(comparacionesintergrupos). b Significativoenelniveldep<0,05.
c Extremadamentesignificativoenelniveldep<0,001(comparacionesintergrupos).
Tabla4 Comparacióndelosgruposdeacuerdoconlasmedidasdelapresiónarterialmedia(mmHg)
GrupoI(n=30) GrupoII(n=30) GrupoIII(n=30) p
t0 100,77±12,23 99,97±11,81 96,43±11,66 0,058
t1 87,10±12,05a 95,60±10,55 84,10±16,43b 0,040c
t2 86,63±14,14a 121,63±17,76 76,83±13,02a 0,037c
t3 114,30±13,65 119,53±16,87 112,33±19,49 0,081
t4 98,63±15,22 102,30±16,46 97,13±16,85 0,056
t5 91,90±13,15 84,80±17,43a 85,63±16,88b 0,039c
t6 90,30±14,38b 85,73±18,05a 80,86±20,35a 0,035c
a Extremadamentesignificativoenelniveldep<0,001(comparacionesintergrupos). b Significativoenelniveldep<0,05(comparacionesintergrupos).
c Significativoenelniveldep<0,05.
Tabla5 Comparacióndelosgruposdeacuerdoconlasmedidasdelafrecuenciacardíaca(latidos/min)
GrupoI(n=30) GrupoII(n=30) GrupoIII(n=30) p
t0 87,7±13,35 90,97±17,40 86,34±11,49 0,062
t1 73,47±6,9a 87,57±14,17 82,00±11,49 0,0048b
t2 69,23±8,19a 79,60±15,16a 78,10±9,49c 0,0035b
t3 82,27±8,25 93,20±12,54 89,38±10,6 0,066
t4 76,17±9,18a 87,53±14,47 89,55±10,8 0,0569
t5 70,17±14,8a 80,00±13,44c 84,48±10 0,004b
t6 70,60±9,03a 75,72±12,50a 79,38±11,005c 0,003b
a Extremadamentesignificativoenelniveldep<0,001(comparacionesintergrupos). b Significativoenelniveldep<0,001.
c Extremadamentesignificativoenelniveldep<0,05(comparacionesintergrupos).
yt6 enel grupoiii(p<0,05;p<0,001;p<0,05 yp<0,001,
respectivamente,tabla3).
ElpromediodelaPAMdisminuyóent1,t2yt6enelgrupo
i(p<0,001;p<0,001yp<0,05respectivamente);ent5yt6 enelgrupoii(p<0,001paraambos);ent1,t2yt6enelgrupo
iii(p<0,05;p<0,001;p<0,05yp<0,001respectivamente).
Enlacomparaciónentrelosgrupos,elpromediodelaPAM fuemenorenelgrupoiiiqueenlosotrosgruposent1,t2,t5 yt6(p<0,05,paratodos,tabla4).
ElpromediodelaFCdisminuyó ent1,t2,t4,t5yt6en elgrupoi(p<0,001,paratodos);ent2,t5yt6enelgrupoii
(p<0,001;p<0,05yp<0,001,respectivamente);yent2yt6 enelgrupoiii(p<0,05paraambos).Enlacomparaciónentre
losgrupos,elpromediodelaFCfuemenorenelgrupoique
enlosotrosgruposent1,t2,t5yt6(p<0,001,paratodos, tabla5).
Discusión
que reciben anestesia, ese riesgo es más prominente en aquellos con enfermedad arterial coronaria o cerebro-vascular. Por tanto, evitar el aumento de la actividad simpatoadrenérgica asociada con la intubación endotra-quealesunaspectoimportante8.Ladexmedetomidina(que esunagonista␣2-adrenérgicoselectivo),elfentanilo(quees unopiáceo)yelesmolol(queesunbloqueantedelreceptor -adrenérgico)songeneralmenteusadosparaesepropósito. Cuando comparamos esos medicamentos entre sí, obser-vamos quela dexmedetomidina controlómejor laFC yel esmolollapresiónarterial.
Gupta et al.6 compararon los efectos del esmolol (2mg/kg)yelfentanilo(2g/kg),quefueronadministrados 3minantesdelainduccióndela anestesia,paraprevenir larespuestahemodinámicaenpacientesprogramadospara procedimientosquirúrgicoselectivos.Losautoresrelataron queuna dosis única deesmolol previno el aumento dela presiónarterialytambiéndescubrieronque,aunquefuere clínicamenteinsignificante,elefectodelesmolol sobreel aumentodelaFCfuemejorqueeldelfentanilo.Atleeetal.9 compararonlosefectosdelesmolol(1mg/kg)yla nicardi-pina(30g/kg),aisladamenteycombinados,yrelataronque elusoaisladodelosmedicamentosnoprevinolas alteracio-nesdelapresiónarterial,pero elusoencombinaciónfue eficaz.Esosmedicamentos,usadostantoaisladamentecomo encombinación,nopresentaronningúnefectosobrelaFC. FigueredoyFuentes10 llevarona cabo un metaanálisisde diferentesdosisdeesmololyrelataronquelainfusión fue máseficazquelaadministracióndedosisúnicapara preve-nirlarespuestaalestréscardiovascular.Nosotrosusamosel esmololenunadosisde2mg/kgenesteestudioy observa-mosqueesenivelfueeladecuadoparaprevenirelaumento delaPAS,laPADylaPAM,peronotuvoningúnefectoenla FC.
Adachi etal.11 usaron2g/kg defentanilo justo antes delainducciónparaprevenir elestrés cardiovascular.Los autoresdescubrieronqueelfentanilo fuemáseficazenla prevención de la respuesta hemodinámica cardiovascular secundaria a la intubación endotraqueal que en la pre-venciónde larespuesta hemodinámicaa lalaringoscopia. Relataronqueeseefectodelfentanilo estabarelacionado conlainteracciónconlasconcentracionesplasmáticasdelos anestésicosusadosparalainducción.Uguretal.12utilizaron 1,5mg/kgdeesmolol,1g/kgdefentaniloy1,5mg/kgde lidocaína2minantesdelaintubación,descubriendoqueel esmololprevinoelaumentodelaFC.Porotrolado,Hussain ySultan7compararonlosefectosde2g/kgdefentaniloy 2mg/kgdeesmololadministrados2minantesde laringosco-piaeintubación,relatandoqueelfentanilofueinsuficiente para prevenir el aumento de la FC y de la presión arte-rial.Losautorestambiénrelataronqueelesmololprevinoel aumentodelaFC,peronotuvoningúnefectosobrela pre-siónarterial.Ennuestroestudio,descubrimosqueelesmolol endosisde2mg/kgfuemáseficazparadisminuirlaPAS,la PADylaPAMque2g/kgdefentanilo,peronohubo dife-renciaentreambosgruposconrelaciónalaprevencióndel aumentodelaFC.
La dexmedetomidinadisminuye lapresión arterial yla FCalreducirlosnivelesséricosdenoradrenalina. Talkeel al.13hicieronunestudiocontroladoporplaceboencirugía vascular, relatando que ladexmedetomidina causó menos aumentodelaFCydelosnivelesdenoradrenalinacuando
fue administrada en una dosis de 0,8g/kg vía infusión intravenosa.Halletal.14 usaron0,2y0,6g/kgde dexme-detomidinaeninfusiónintravenosarelatandoque,apesar de que la FC disminuyese de forma acentuada, no hubo ninguna alteración en la PAM. Igualmente, Yildiz et al.15 descubrieronqueunadosisúnicade1g/kgde dexmedeto-midinaprevinolarespuestahemodinámicacardiovasculary disminuyólanecesidaddeopiáceoadicionaldurantela larin-goscopiae intubación en pacientessometidos a peque˜nas cirugías electivas. Notamos que las dosis de infusión de dexmedetomidina usadasenesos estudiosquedaronentre 0,2 y 0,8g/kg. Alternativamente, Ozkose et al.16 admi-nistraron unadosis únicade1g/kgde dexmedetomidina 10min antesdela inducción yrelataronque, cuando fue comparadaconlosvaloresdecontrol,laPAMdisminuyóen un20% yloslatidoscardíacosdisminuyeron un15%enlos minutos 1 y 3 después de la intubación. También nota-ronque en4desus 20pacientes, labradicardia exigióla administracióndeatropina.Nosotrosadministramos1g/kg dedexmedetomidinaantesdelainducciónvía infusiónen 10min.NodescubrimosningunadiferenciaenlaPAS,laPAD ylaPAMentrelosgrupos,perosí queesadosificaciónfue eficazparaprevenirelaumentodelaFC.
Losefectoscolateralesmáscomunesdela dexmedeto-midinasonlahipotensiónylabradicardia,queocurrenmás a menudo durante el período decarga. Sugerimos que la reduccióndeladosisdecargayladisminucióndelatasade infusiónpuedenevitarlosefectossecundarios cardiovascu-lares. Administramos dexmedetomidina con infusión lenta ennuestroestudioyseobservóbradicardiaquenecesitóel usodeatropinaensolamenteunodenuestrospacientes.De formaparecida,VennyGrounds17relataronqueesosefectos secundariosnofueronobservadoscuandoseadministróuna dosisdecargade2,5g/kgdedexmedetomidinaen10min, seguidadeunatasadeinfusiónde0,2-0,5g/kg/min.
Como colofón podemos decir, que el esmolol fue más eficazqueladexmedetomidinayqueelfentaniloenla pre-vencióndeaumentosdelaPAS,laPADylaPAMdespuésde la intubación endotraqueal. Por otro lado, la dexmedeto-midinafuemáseficazqueelesmololyqueelfentaniloen laprevencióndelaumentodelaFC.Prevenirlos incremen-tosdelaspresionesarterialesydelaFCesparticularmente importantedesdeelpuntodevistadelaisquemiadel mio-cardio. Consideramos queson necesarios algunosestudios adicionalesenloscualesesosagentesseusenen combina-ciónparaprevenir elaumentotantodelapresiónarterial sistémicacomodelaFC.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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