Parasitismo incomum do miocárdio e do esôfago em chagásico crônico portador de doença de Hodgkin e em uso de imunodepressores.

(1)

R E L A T O DE CASO

P A R A S IT IS M O IN C O M U M D O M IO C Á R D IO E D O E S Ô F A G O E M

C H A G Á S I C O C R Ô N IC O , P O R T A D O R D E D O E N Ç A D E H O D G K IN E

E M U S O D E IM U N O D E P R E S S O R E S

H . O . A lm e id a *, W . L . T a f u r i **, L . R o g lio lo *** e J . C. C u n h a ****■

É a p r e s e n t a d o u m c a s o ã e c h a g á s i c o c r ô n ic o , p o r t a d o r d e d o e n ç a d e H o d g T cin , t r a t a d o c o m i m u n o s s u p r e s s o r e s , n o q u a l f o i o b s e r v a d o p a r a s i t i s m o i n c o m u m d o e s ô fa g o e d o m io c á r d io . É d a d a ê n f a s e à r a r i d a d e d a lo c a H z a ç ã o e s o fá g ic a d e n i n h o s d e l e i s h m â n i a s n a d o e n ç a d e C h a g a s c r ô n ic a d o a d u l t o , b e m c o m o à s d i m e n s õ e s d o p a r a s i t o e à s c a r a c te r ís t i c a s ã a s f o r m a s a m a s t i g o t a s .

IN T R O D U Ç Ã O

É s a b id o q u e , c o m o c o n s e q ü ê n c ia d o t r a t a m e n t o c o m im u n o d e p r e s s o r e s , o u p e l a i n - t e r c o r r ê n c i a d e d o e n ç a s d e p r e s s o r a s d a im u n o g ê n e s e , in f e c ç õ e s p o d e m s e e x a c e r b a r (2, 3, 4, 9, 12, 14, 15, 1 7 ), a o p a s s o q u e a r e a ç ã o i n f l a m a t ó r i a l i g a d a à s m e s m a s p o d e d i m i n u i r o u s o f r e r m o d if ic a ç õ e s . O m e s m o e f e it o p o d e o c o r r e r n a t r i p a n o s s o m í a s e a m e r i c a n a . A s s im , e m c h a g á s ic o s c r ô n ic o s s u b m e t id o s à c o r ti c o te r a p i a , R a s s i e c o ls (17) V e r if ic a r a m a u m e n t o d a p a r a s i t e m i a , e n q u a n t o F r a n ç a e c o ls (7) r e l a t a m u m c a so d e le u c e m ia e m q u e , à n e c r ó p s ia , e n c o n t r o u - s e t a m b é m i n f e c ç ã o c h a g á s i c a c o m r e a t i v a ç ã o d a m i o c a r d it e e p a r a s i t i s m o c e r e b r a l a c e n t u a d o . M ig n o n e (1 3 ), p o r s u a vez, s o b o r ó t u l o d e “ in f e c ç ã o c h a g á s i c a s e m c a r d i t e ” , r e l a t a o c a s o d e u m a m u l h e r t u b e r c u lo s a c o m e p is ó d io m i l i a r f i n a l e n v o l v e n d o t a m b é m o c o r a ç ã o , e m q u e fo i e n

c o n t r a d o n i n h o d e le is .h m â n ia n o m i o c á r d io , s e m r e a ç ã o i n f l a m a t ó r i a . E m v id a n ã o h o u v e s i n a i s c lín ic o s e e l e t r o c a r d i o g r á f i - c o s d e c a r d i o p a t i a e a r e a ç ã o d e G u e r r e i r o e M a c h a d o f o r a p o s itiv a .

P o r o u t r o la d o , e m a n i m a i s i n f e c ta d o s e x p e r i m e n t a l m e n t e c o m T . c r u z i e e m q u e s e p r o v o c a u m e s t a d o d e im u n o d e p r e s s ã o , t e m - s e d e m o n s t r a d o a u m e n t o d a p a r a s i t e m i a e o u p a r a s i t o s e d o s t e c id o s (1, 5, 8, 15, 19, 2 0 ).

E s t a n o t a s e r e f e r e a u m c h a g á s i c o c r ô n ic o p o r t a d o r d e d o e n ç a d e H o d g k in , e m c u jo m i o c á r d io h a v i a p a r a s i t i s m o a c e n t u a d o . U m n i n h o d e l e i s h m â n i a s d e t i p o in c o m u m , g ig a n te s c o , fo i e n c o n tr a d o , t a m b é m n a m u s c u l a t u r a d o e s ô f a g o , s e n d o e s t a a s e g u n d a v e z , s e g u n d o n o s c o n s ta , e m q u e s e d o c u m e n t a c l a r a m e n t e a p r e s e n ç a d o p a r a s ito n e s s e ó rg ã o , n a d o e n ç a c r ô n ic a d o a d u lto .

T r a b a l h o d o s D e p a r t a m e n t o s d e P a t o l o g i a d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d o T r i â n g u l o M i n e ir o ( S e r v iç o d o P r o f . E d m u n d o C h a p a d e i r o ) e d e A n a t o m i a P a t o l ó g i c a e M e d i c i n a L e g a l d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U .F .M .G .

( S e r v i ç o d o P r o f . L u i g l B o g l i o l o ) . * P ó s - g r a d u a n d o .

* * P r o f e s s o r a d j u n t o . * » * P r o f e s s o r T i t u l a r * * * * P r o f e s s o r A s s i s t e n t e

(2)

R E L A T O D O C A S O

O B S E R V A Ç Ã O C L Í N I C A : J .E .R ., 26 a n o s , m a s c u lin o , c a s a d o , l a v r a d o r , n a t u r a l d e C a m p o F lo r id o ( M . G .) e r e s i d e n te e m U b e r a b a .

O p a c ie n t e d e u e n t r a d a n o H o s p i t a l E s c o la d a F a c u l d a d e d e M e d ic in a d o T r i â n g u lo M in e ir o e m 5 -5 -1 9 7 0 , q u e ix a n d o - s e d e t u m o r a ç ã o n a r e g iã o i n g u i n a l e s q u e r d a e d e fe b r e . O s p e r ío d o s f e b r i s e r a m d e 3 a 4 d i a s d e d u r a ç ã o , c o m i n t e r v a lo s d e u m a a d u a s s e m a n a s . A s s o c ia d a s a e s t a s m a n i f e s t a ç õ e s s u r g i r a m a n o r e x ia , e m a g r e c i m e n t o e f r a q u e z a g e r a l, q u e s e a c e n t u a r a m n a s ú l t i m a s s e m a n a s . M e n c io n a s e r t a b a g i s t a e t e r m o r a d o e m c a s a d e “ p a u a p iq u e ” .

O e x a m e f í s i c o re v e lo u p a c i e n t e c o m m u - c o s a s d e s c o r a d a s , 'h i p o t r o f i a d a m u s c u l a t u r a e s q u e lé tic a e d o p a n í c u l o a d ip o s o ; t e m p e r a t u r a a x i l a r d e 37,5°C e p r e s s ã o a r t e r i a l d e 1 0 0 x 7 0 m m H g . A r e g iã o i n g u i n a l e s q u e r d a m o s t r a v a t u m o r a ç ã o c o m c e r c a d e 4 c m d e d i â m e tr o , d u r a e m ó v e l. I c t u s c o r d is n o 5o e s p a ç o i n t e r c o s t a l e s q u e r d o , r ít m ic o , 80 b a t ;m e n to s p o r m i n u t o ; b u l h a s n o r m o f o - n é t i c a s . O s d e m a i s ó r g ã o s e s i s t e m a s n ã o a p r e s e n t a v a m a l t e r a ç õ e s d i g n a s d e n o t a .

O s e x a m e s la b o r a t o r ia i s n e s s a é p o c a p o d e m s e r a s s i m r e s u m i d o s : h e m o s s e d im e n - t a ç a o .27 e 6 9 m m n a p r i m e i r a e s e g u n d a h o r a s , r e s p e c t i v a m e n t e ; h e m a t ó c r i t o 4 5 % ; h e m o g lo b in a 15 ,1 1% ; h e m á c i a s 5 .0 0 0 .0 0 0 p o r m m 3; le u c ó c ito s 5 .2 0 0 /m m 3; b a s t o n e t e s 5 % ; s e g m e n t a d o s 7 7 % ; l in f ó c i t o s 12.% ; m o n ó c i- to s 6 % ; e o s in ó filo s e b a s ó f ilo s 0 % . A b ió p - s ia d e u m lin f o n o d o i n g u i n a l e s q u e r d o r e v e lo u D o e n ç a d e H o d g k in ( l i n f o g r a n u l o m a - to s e ; f o r m a : g r a n u l o m a d e J a c k s o n & P a r k e r ) .

A t e r a p ê u t i c a c o n s to u d e c ic l o f o s f a m i d a ( 2 0 0 m g /d ia ) e c o r tic o id e s d u r a n t e 12 d ia s , a p ó s o q u e r e c e b e u a l t a e m c o n d iç õ e s c o n s i d e r a d a s b o a s . D e s d e e n t ã o f o i s u b m e ti d o a c ic lo s t e r a p ê u t i c o s c o m c ic lo f o s f a m id a e m e t i l - h i d r a z i n a , s e n d o m a n t i d o e m c o n tr o l e a m b u l a t o r i a l a t é j u l h o d e 1971.

E m s e te m b r o d e 1971 r e i n t e r n o u - s e f e b r il, c o m a d e n o p a t i a g e n e r a l i z a d a , h e p a t o - e s p le n o m e g a lia , ic té r ic o e c a q u é tic o . O s e x a m e s l a b o r a t o r i a i s r e v e l a r a m h i p o p r o t e i n e - m i a c o m i n t e n s a h ip o g a m a g l o b u l in e m ia ; h e m a t ó c r i to 2 7 % ; h e m o g l o b in a 9 % ; s e g m e n t a d o s 6 6 % ; e o s in ó f ilo s 9 % ; l in f ó c it o s

1 4% ; m o n ó c ito s 2% e b a s ó f ilo s 0 % ; b i b i r r u

-b i n a d i r e t a 3 ,9 m g % e i n d i r e t a 3 ,8 m g % . A r e a ç ã o d e G u e r r e i r o e M a c h a d o n o s o r o f o i n e g a ti v a .

A p e s a r d a t e r a p ê u t i c a i n s t i t u í d a ( t r a n s f u s ã o d e s a n g u e v i o l e t a d o d e d o a d o r e s s e l e c i o n a d o s , c i c lo f o s f a m i d a e a n t i b i ó t i c o s ) , o p a c ie n t e v e io a f a l e c e r c o m s í n d r o m e d e c o m a h e p á ti c o .

N E C R Ó P S I A — O p a c i e n t e fo i a u t o p s i a - d o n o m e s m o d i a d o ó b ito (1 5 -9 -1 9 7 1 ) e o d i a g n ó s ti c o a n á t o m o p a t o l ó g i c o fo i o s e g u i n t e ( p r o to c o lo 1 8 5 7 ):

D o e n ç a d e H o d k in ( l i n f o g r a n u l o m a t o - s e ; f o r m a : g r a n u l o m a d e J a c k s o n & P a r k e r ) c o m c o m p r o m e ti m e n t o d o s l i n f o n o - d o s d a s c a d e i a s p a r a , p r é e r e t r o a ó r t i c a s , i n g u i n a i s e c e r v ic a is ; d o b a ç o ( c h a m a d o b a ç o p o r f ir ó id e , p e s o : l.O O O g), f íg a d o ( p e s o : 2 .6 0 0 g ) e r i m e s q u e r d o ( p e s o : 1 8 0 g ) .

I n t e n s a i c t e r í c i a c o m f o r m a ç ã o d e t r o m - b o s e la g o s b i l i a r e s e c o m a c ú m u l o d e b ile n o s h e p a tó c i to s .

C a r d i t e c h a g á s i c a c r ô n ic a . E p i c a r d i te c r ô n ic a p r o d u t i v a c o m f o r m a ç ã o d e p l a c a s f i b r o s a s e m c o r r e s p o n d ê n c i a c o m a s s u p e r f íc ie s a t r i a i s , f a c e d i a f r a g m á t i c a d o v e n - t r í c u l o e s q u e r d o e c o n e d a a r t é r i a p u l m o n a r . M a n c h a t e n d i n o s a ( c h a m a d a p l a c a d e t r a b a l h o ) lo c a li z a d a n a f a c e e s t e r n o - c o s t a l . d o v e n t r í c u l o d i r e i t o . H i p e r t r o f i a d i s c r e t a d o m i o c á r d io (p e s o d o c o r a ç ã o : 30 0 g; r e l a ç ã o p e s o c a r d í a c o / p e s o c o r p o r a l : 0 ,6 5 % ); m io c a r d o s e . D i l a t a ç ã o d a s c a v id a d e s c a r d í a c a s e d o s a n é i s a t r i o v e n t r i c u l a r e s , c o m c o n s e c u t iv a i n s u f i c i ê n c ia f u n c i o n a l d a m i - t r a l e d a tr i c ú s p i d e . E n d o c a r d i t e p a r i e t a l c r ô n ic a p r o d u t i v a n o á t r i o d i r e i t o e v e n t r í c u l o e s q u e r d o .

A n a s a r c a : e d e m a d o s m e s o s , d o s c o n j u n - tiv o s f r o u x o s e d a t e l a s u b c u t â n e a ; h i d r o - t ó r a x b i l a t e r a l ; a s c it e ; h i d r o p e r ic á r d i o e h i - d r o e n c é f a l o e x t e r n o e i n t e r n o (p e s o d o e n - c é f a lo : 1 5 8 0 g ).

B r o n c o p n e u m o n i t e e m p e q u e n o s fo c o s d is s e m in a d o s b i l a t e r a l m e n t e . E d e m a e c o n g e s t ã o c o l a te r a is . E n f i s e m a a g u d o d a s m a r g e n s p u l m o n a r e s ( c h a m a d o e n f i s e m a a l - v e o l a r a g u d o v i c a r i a n t e ; p e s o d o p u lm ã o d i r e i t o : 6 2 0 g ; d o e s q u e r d o : 5 4 0 g ) .

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-Mar.-Abril, 1974

Rev. Soc. Bras. Med. Trop.

119

f o p l a s m o - h i s t i o c i t á r i o s f o c a i s a o l a d o d e á r e a s d e f ib r o s e . O m i o c á r d io m o s t r a v a n u m e r o s o s fo c o s i n f l a m a t ó r i o s c o n s t i t u íd o s p o r i n f i l t r a d o s l in f o p l a s m o - h i s t i o c i t á r i o s , a lt e r a ç õ e s r e g r e s s i v a s d a s m io c é lu la s ( h i a - lin iz a ç ã o c i t o p l a s m á t i c a e m i o c itó lis e ) , f i b r o s e a c e n t u a d a e 'h i p e r t r o f i a d e a l g u m a s f ib r o c é lu la s . F o r a m o b s e r v a d o s n i n h o s d e l e i s h m â n i a s n o m i o c á r d io , n a p r o p o r ç ã o d e 1 p a r a c a d a 15 c o r te s e x a m i n a d o s . N e s te s a s l e i s h m â n i a s m o s t r a v a m , q u a s e s e m p r e , n ú c le o s p ic n ó tic o s , c i t o p l a s m a d if ic il m e n te e v id e n c iá v e l e só e m r a r o s p a r a s i t o s p ô d e se o b s e r v a r c in e t o p la s t o . E m t o r n o d a s m i o c é lu la s p a r a s i t a d a s o b s e r v o u - s e r e a ç ã o f lo - g í s t ic a c a r a c t e r i z a d a p o r e d e m a , c o n g e s tã o e le u c o c ito s e d o s p e q u e n o s v a s o s , a lé m d e i n f i l t r a d o c o n s t i t u íd o p o r l in f ó c ito s , m a c r ó - f a g o s e a l g u n s n e u t r ó f i l o s (F ig . 1 ) .

O e s ô f a g o t i n h a c a li b r e n o r m a l e a p r e s e n t a v a , a o e x a m e m ic ro s c ó p ic o , m io s ite , g a n g l i o n i te e p e r ig a n g l io n i t e c r ô n ic a s , f o c a is , c a r a c t e r i z a d a s p o r i n f i l t r a d o s p r e d o m i n a n t e m e n t e l i n f o p l a s m o - h i s t i o c it á r i o s e p o r f ib r o s e ; e m a i g u n s g â n g lio s d o p le x o m io e n t é r i c o h a v i a a l t e r a ç õ e s r e g r e s s i v a s d o s n e u r ô n io s e c o r p o s d e N a g e o tte (F ig . 2 ) . A lé m d is s o f o i e n c o n t r a d o n o te r ç o i n f e r i o r d o e s ô f a g o , v o lu m o s o n i n h o d e l e i s h m â n i a s , m e d in d o 240x75 m i c r a d e d i â m e t r o , lo c a l i z a d o e m f e ix e s u p e r f i c i a l d a m u s c u l a r e x t e r n a d o ó rg ã o . O n i n h o é a típ ic o , n ã o p a r e c e n d o e s t a r c o n t id o p e l a p l a s m a l e m a , m o s t r a n d o - s e e n v o lv id o p o r d e li c a d a m e m b r a n a c o n s t i t u í d a p o r m a t e r i a l a c id ó f ilo , P A S p o s itiv o , e m p a r t e h o m o g ê n e o e e m p a r t e a d q u i r i n d o a s p e c t o f i l a m e n t o s o . A m a i o r i a d a s l e i s h m â n i a s s ã o í n t e g r a s , a p r e s e n t a n d o n ú c l e o c o m n u c lé o lo b e m e v i d e n t e , c i t o p l a s m a a b u n d a n t e , c o r a n d o - s e f r a c a m e n t e p e l a e o s i n a e c o n t e n d o c i n e t o p l a s t o e m f o r m a d e b a r r a , f a c i l m e n te i d e n t i f i c á v e l (F ig s . 3 e 4 ) . O b s e r v a m - s e , a i n d a , f o r m a s e m d iv is ã o b i n á r i a , n ã o s e e n c o n t r a n d o , n o e n t a n t o , o u t r a s f o r m a s q u e n ã o

a s a m a s t i g o t a s , n o i n t e r i o r d o n i n h o e s o f á - g ic o . E m a l g u n s c o r te s , n a s p o rç õ e s m a is c e n t r a i s d o n i n h o , a p a r e c e u m m a t e r i a l b a - s ó filo , g r a n u lo s o .

C O M E N T Á R IO S

O c a s o r e l a t a d o c o n f i r m a a s o b s e r v a ç õ e s j á e x i s t e n t e s d e q u e d o e n ç a s o u d r o g a s q u e d e p r im e m a im u n o g ê n e s e f a v o r e c e m a a t i v a ç ã o d e i n f e c ç õ e s p r é - e x i s t e n t e s n o o r g a n is m o (2, 3, 4, 7, 9, 12, 1 4 ).

A p e s a r d e K o b e r l e & N a d o r (10) e K o b e r le (11) r e f e r i r e m - s e a o e n c o n tr o d e u m “ p s e u d o - c i s to ” d e T . c r u z i n o e s ô fa g o , a p e n a s B r i t o & V a s c o n c e lo s (6) f o r n e c e m d o c u m e n t a ç ã o c o n v in c e n te d e u m c a s o d e p a r a s i t i s m o d e s s e ó r g ã o n a d o e n ç a d e C h a g a s c r ô n ic a . A p r e s e n t e o b s e r v a ç ã o c o n s t i t u i, p o r t a n t o , a s e g u n d a o p o r t u n i d a d e e m q u e s e d o c u m e n t a p a r a s i t i s m o e s o - f á g ic o n a t r i p a n o s s o m í a s e a m e r i c a n a c r ô n i c a d o a d u l to . T o d a v ia , o n i n h o a p r e s e n t a v a c a r a c t e r í s t i c a s d i f e r e n t e s d a s h a b i t u a l m e n t e o b s e r v a d a s , s e n d o v o lu m o s o (240x75 m i c r a ) , a p a r e n t e m e n t e e n v o lv id o p o r u m a m e m b r a n a e c o m g r a n d e n ú m e r o d e p a r a s ito s . O a s p e c t o d a s le i s h m â n i a s , n o i n t e r i o r d o m e s m o , t a m b é m f u g ia d a q u e le q u e n o r m a l m e n t e s e o b s e r v a . A s c é ty la s p a r a s i t á r i a s m o s t r a v a m n ú c le o c o m n u c lé o lo c e n t r a l , q u a s e s e m p r e b e m v is ív e l; a b u n d a n t e c i t o p l a s m a c l a r o c o n t e n d o c i n e t o p l a s t o e m b a r r a , f a c i l m e n t e e v id e n c iá v e l.

U m a e x p lic a ç ã o a d e q u a d a p a r a a g r a n d e q u a n t i d a d e d e p a r a s i t o s c o n ti d o s n u m só n i n h o , é d if íc il. E n t r e t a n t o , p o d e r - s e - i a a d m i t i r a p o s s ib ilid a d e d e o m e d i c a m e n to a t u a r i n i b i n d o a d i f e r e n c i a ç ã o d a s f o r m a s a m a s t i g o t a s p a r a t r i p o m a s t l g o t a s , s e m i m p e d i m e n t o d e s u a c a p a c i d a d e d e m u l t i p l i c a ç ã o . A f a v o r d e s t a h ip ó te s e e s t a r i a o f a t o d e q u e n o i n t e r i o r d o n i n h o s ó s e e n c o n t r a m f o r m a s a m a s t i g o t a s , a l g u m a s d a s q u a is e m d iv is ã o b i n á r i a .

S U M M A R Y

(4)

m o s t r a m f e n ô m e n o s r e g re s s iv o s . E m t o m o d a f i b r a p a r a s i t a d a h á e d e m a , c o n g e s t ã o e l e u c o c i t o s e d o s p e q u e n o s v a s o s e i n f i l t r a d o c o n s t i t u í d o p o r l i n f ó c i t o s , m a c r ó f a g o s e a l g u n s n e u t r ó f i l o s .

n a n t e m e n t e l i n f o p l a s m o - h i s t i o c i t á r i o . N o - t a - s e a p e n a s u m n e u r ô n i o a p a r e n t e m e n t e í n t e g r o .

F ig . 3 — M u s c u l a r e x t e r n a d o t e r ç o i n f e r i o r d o e s ô f a g o a p r e s e n t a n d o v o l u m o s o n i n h o d e l e i s h m â n i a s c o m e x t r a o r d i n á r i a q u a n t i d a d e d e p a r a s i t e s . N ã o h á r e a ç ã o i n í l a m a t ó r i a e m t o r n o d o n i n h o .

(5)

Mar.-Abril, 1974

Rev. Soc. Bras. Med. Trop.

121

R E F E R Ê N C IA S B IB L IO G R Á F IC A S

1 . A N D R A D E , S . G . & A N D R A D E , Z. A. — E s t u d o h i s t o p a t o ló g ic o c o m p a r a t iv o d a s le s õ e s p r o d u z id a s p o r d u a s c e p a s d o T r y p a n o s o m a c r u z i. H o s p it a l ( R i o ) ,

70: 1267-1278, 1966.

2 . B A K E R , R . D . — L e u k o p e n ia a n d t h e - r a p y i n l e u k e m i a a s f a c t o r s p r e d is p o - s in g to f a t a l m y c o s e s . M u c o r m y c o s is , a s p e r g illo s is a n d c r y p to c o c o s is . A m . J P a t h . , 73: 3 8 3-38 9, 1962.

3 . B IG N A R D I, P . — A s s o c ia z io n e d i t u - b e r c u lo s i e l i n f o g r a n u l o m a n e l f e g a to . A r c h . d e V e c h i. A n a t. P a t h . , 37: 823- 840, 1962.

4 . B L A N C H A R D , A . & O L IN , J . S . — H is - to p la s m o s is w i t h s a r c o i d - l i k e le s io n s o c c u r i n g i n m u l t i p l e m y e lo m a . C a n a d . M e d . J ., 85: 3 07-311, 1961.

5 . B R E N E R , Z. & C H IA R I, E . — T h e e f f e c ts o f s o m e i m m u n o s u p r e s s iv e a g e n t s i n e x p e r i m e n t a l c h r o n i c C h a g a s ’ d is e a s e . T r a n s . R o y a l S o c . T r o p . M e d . H y g ., 6 5 : 6 25-636, 1971.

6 . B R I T O , T . & V A S C O N C E L O S , E . — N e c r o tiz in g a r t e r i t i s i n m e g a e s o p h a - g u s — H i s t o p a t h o lo g y o f 91 b io p s ie s t a k e n f r o m t h e c a r d i a . R e v . I n s t . M e d . T r o p . S ã o P a u lo , 1: 195-206, 1959.

7 . F R A N Ç A , L . C. M .; F L E U R Y , R . N .; R A M O S J r , H . A .; L E M O S , S .; M E L A - R A G N O , R . & P A S T E R N A K , J . — M o l é s t i a d e C h a g a s c r ô n ic a a s s o c ia d a a le u c e m ia l i n f á t i c a : o c o r r ê n c ia d e e n - c e f a l i t e a g u d a c o m o a l t e r a ç ã o d o e s t a d o i m u n i t á r i o . A rq . N e u r o - P s iq u i a t.,

27: 5 9 -6 6 , 1970.

8 . G O B L E , F . C. & B O Y D , J . L . — R e t i - c u l o e n d o t e li a l b lo k a d e i n e x p e r i m e n t a l C h a g a s ’ d is e a s e . J . P a r a s i t o l ., 48:

2 23 -2 2 8, 1962.

9 . G R U IT N , J . G . & S A N S O N , J . — M y - c o tic i n f e c t i o n i n le u k e m ic p a t i e n t s a t a u t o p s y . C a n c e r ( P h i l a d .) , 16: 61-73, 1963.

10. K O B E R L E , F . & N A D O R , E . — E tio lo - g ia e p a t o g e n i a d o m e g a e s ô f a g o n o B r a s il . R e v . P a u l i s t a M e d ., 4 7 : 643-661,

1955.

11. K O B E R L E , F . — P a t o l o g ia y a n a t o m i a P a t o g i c a d e l a e n f e r m e d a d d e c h a g a s . B o i. O fic . S a n . P a n a m e r i c a n a , 5: 404, 1961.

12. K R U C H E M E Y E R , K . & L O O C K , K . H . — G e s t a lw a n d e l d e r l i n p h o g r a n u l o - m a t o s e u n t e r z y t o s t a t i s c h e r t h e r a p i e . M u n c h . M e d . w s c h r , 104: 1726-1729, 1962.

13. M IG N O N E , C. — A lg u n s a sD e c to s d a a n a t o m i a p a to l ó g ic a d a c a r d i t e c h a g á - s ic a c r ô n ic a . T e s e F a c . M e d . U n iv . S ã o P a u lo , 1958.

14. M O R R O W , L. B . & A N D E R S O N . R . E . —■ A c tiv e tu b e r c u lo s i s i n le u k e m ia , m a l i g n a n t l i n f o m a a n d m y e lo fib ro s is . A r c h . P a t h . , 79: 4 8 8-493, 1965.

15 N A T H O R S T -W IN D A L , G .; H E S S E L - M A N , B . H .: S J O S T R O N , B . & P O N - T E N , J . — M a s s iv e f a t a l p n e u m o c y s - t i s p n e u m o n i a i n le u k e m ia . R e p o r t o f t w o c a s e s . A c ta P a t h . M ic ro b io l S c a n d .,

6 2 : 4 7 2-48 0 , 1964.

16. P E S S O A , S . B . — H o s p e d e ir o s v e r t e b r a d o s ( n ã o h u m a n o s ) d o T r y p a n o s o m a c r u z i. R e v . G o i a n a M el., 4 : 83-101, 1958.

17. S C H R U B , J .; B O C Q U E T , J . P . & F O R - T H O N M E , L . — A s s o c ia tio n d e m a l a - d ie d e H o d g k in , c r y p to c o c o s e e t d é - f i c i t s e n im m u n o g lo b u lin e s . A p r o p o s d ’u n e o b s e r v a tio n . A r c h . A n a t. P a t h .,

1 5 : 14-24, 1967.

1 8. R A S S I, A .; D O L E S , L .: C A R D O S O , V. M .; S IL V A , O . Q . & L E IT E M .S .B . — A u m e n to d a p a r a s i t e m i a n a f a s e c r ô n i c a d a d o e n ç a d e C h a g a s h u m a n a , n a

v ig ê n c ia d e t e r a p ê u t i c a c o r tic o s te r o i - d e . A rq . B r a s . C a rd io l., 23: 55, 1970. 19. S E N E C A , iH, & ID E S , D . — T h e e f f e c t

o f s t e r o i d s o n T r y p a n o s o m a c r u z i i n f e c ti o n in m i c e . A m . J . T r o p . M e d H y g ., 4 : 1009-1014, 1955.

2 0 . W O L F, A .; K A B A T , A. E . & F O N S E C A , J . R . — T h e e f f e c t o f c o r tis o n e i n a c t i - v in g l a t e n t t r y p a n o s o m i a s i s i n R h e s u s m o n k e y s . T h e e f f e c t o f A C T H a n d c o r t is o n e u p o n i n f e c t i o n a n d r e s is te n c e .