Arq Neuropsiquiat r 2002;60(4):971-973
AVALIAÇÃO DA REAÇÃO DE RETRAÇÃO NO
BEBÊ COM DOENÇAS PEDIÁTRICAS
Um est udo de validade
Francisco Bapt ist a Assumpção Jr
1, Tat iana M alheiros Assumpção
2RESUM O - Avaliar a reação de ret ração da criança pequena a part ir de um inst rument o padronizado deve levar em cont a o cont ext o psicopat ológico e o moment o de desenvolviment o da criança. Apresent amos a validação do quest ionário BADS a part ir de sua aplicação em 35 crianças com idade ent re 0 e 2 anos, port adoras de doenças pediát ricas, provenient es da Sant a Casa de São Paulo. Os result ados foram comparados com os obtidos em 90 crianças normais avaliadas em estudo prévio realizado pelo autor, através do teste t independente, obt endo-se média de 5,98 ± 2,57 para as crianças normais e 6,37 ± 4,83 para as crianças com problemas pediát ricos, com p= 0,651 e nível de significância de 5%. Assim, observamos que as reações de crianças port adoras de doenças pediát ricas não são significat ivament e diferent es daquelas de crianças normais. A part ir disso, concluimos que a escala, em função dos result ados, parece ser import ant e como inst rument o de t riagem, embora deva ser est udada em out ras populações.
PALAVRAS-CHAVE:reação de ret ração, criança.
The baby withdrawal reaction in pediatric diseases: a validity study
ABSTRACT- The evaluat ion of t he w it hdraw al react ion in small children using a st andardized inst rument should t ake int o account t he child’s psychopat ologic cont ext and it s child’s development moment . We present t he BADS quest ionnaire validat ion by it s applicat ion in 35 children aged 0 t o 2 years-old w it h pediat ric diseases, coming from Sant a Casa de São Paulo. The result s w ere compared w it h t hose of 90 normal children w ho w ere evaluat ed in a previous st udy of t he same aut hor. The t est used w as t he independent t t est , w it h mean scores of 5.90 ± 2.57 for normal children and 6.37 ± 4.83 for sick children, w it h p= 0,651 and significance level of 5%. Thus, it w as observed t hat t he w it hdraw al react ion in sick children is not significant ly different for t hat for normal children. Wit h t hese result s, t he scale show s it s import ance as a screening inst rument .
KEY WORDS: w it hdraw al react ion, child.
1Professor Livre-Docent e do Depart ament o de Psiquiat ria da Faculdade de M edicina da Universidade de São Paulo (FM USP), Diret or
Técnico do Serviço de Psiquiat ria da Infância e Adolescência do Inst it ut o de Psiquiat ria do Hospit al das Clínicas da FM USP, São Paulo SP, Brasil; 2Acadêmica do 6o ano de M edicina da Faculdade de Ciências M édicas da Sant a Casa de São Paulo, São Paulo SP, Brasil.
Recebido 25 M arço 2002, recebido na forma final 24 Junho 2002. Aceit o 11 Julho 2002.
Dr. Francisco B. Assumpção Jr - Inst it ut o de Psiquiat ria, Hospit al das Clínicas, FM USP - Rua Dr. Ovídio Pires de Campos s/n - 05403-900 São Paulo SP - Brasil. FAX: 11 3085 0228.
A avaliação do desempenho global e do desen-volviment o de crianças em sit uações de risco, seja ele físico, psíquico, emocional ou social, é uma pre-ocupação de muit os dos profissionais envolvidos no cuidado com essa população. Isso se deve à crença de que a ident ificação dessas crianças possibilit aria uma int ervenção precoce que preveniria prováveis desvios em seu desenvolviment o como um t odo. A elaboração de escalas e quest ionários para a ut iliza-ção clínica, especialment e na prát ica pediát rica, t em por objet ivo o rast reament o de crianças que pos-sam est ar sofrendo algum t ipo de prejuízo devido a est ímulos nocivos de carát er int erno ou ext erno (am-bient ais, familiares, orgânicos), para que est as
pos-sam t er acompanhament o mais cuidadoso e, se ne-cessário, avaliação e auxílio de out ros prof issio-nais além do pediat ra geral1. Como exemplos út eis,
podem -se cit ar a Healt h of t he Nat ion Out com e Scales for Children and Adolescent s/HoNOSCA2,3 e a
Paddingt on Complexit y Scale4.
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O conceito de retração prolongada é interessante na colaboração entre pediatras e psiquiatras da in-fância, em função de seu aparecimento tanto em pa-tologias pediátricas como em papa-tologias relacionais. Ele surge com Brazelt on enquant o uma forma de regulação normal da interação, constituindo-se numa reação de alarme que aparece em quadros de de-pressão precoce, síndromes autísticas ou transtornos invasivos de desenvolvimento, transtornos ansiosos como o transtorno de estresse pós traumático, defici-ências sensoriais, problemas nas relações emocionais, alguns t ranst ornos de alim ent ação e problem as relacionais. Consiste em um “ apagamento” da crian-ça com uma resistência aos estímulos relacionais, au-sência de estímulos auto-eróticos, rigidez facial, mo-vimentos atípicos de dedos, choro e perda de apeti-te5. Além disso, deve-se observar que não exist em
marcadores biológicos ou mensurações objetivas para a maior parte dos transtornos psiquiátricos6, ficando
seu diagnóstico a cargo apenas do exame clínico. Em função disso, em est udo ant erior, validamos uma escala diagnóst ica de possíveis sint omas psi-quiát ricos em bebês7. Essa validação, realizada
so-ment e com bebês normais, não garant e fidedigndade do inst rument o, razão pela qual damos cont i-nuidade ao t rabalho, aplicando-o a out ras popula-ções para que se const it ua um inst rument o de mai-or ut ilidade. Considerando-se que a criança reage globalment e aos est ímulos a que é submet ida6, uma
das primeiras dificuldades a ser considerada em re-lação ao inst rument o é a reação do bebê diant e de pat ologias pediát ricas8, uma vez que, em seu est
u-do original, de 1999, Guedeney9,10 apont a a
presen-ça de doenpresen-ças agudas como passíveis de mimet iza-rem ou produziiza-rem um est ado de ret ração, o que já havia sido not ado previament e por out ros aut ores11.
A Escala d e Avaliação d a Ret ração d o Beb ê (Ech elle d ’ évalu at io n d e la réact io n d e ret rait prolongé du jeune enfant ou The baby alarm distress scale – BADS) é uma escala clínica, const ruída com 8
it ens ordenados de maneira habit ual e progressiva, idealizada para ser ut ilizada da maneira propost a por Winnicot t12. Ela é pont uada de 0 a 4 em cada
um de seus it ens e sua pont uação t ot al faz-se at ra-vés da simples soma arit mét ica dos escores obt idos. Pode ser ut ilizada em diferent es locais de maneira simples e breve, principalment e durant e o at endi-m ent o rot ineiro eendi-m pediat ria7. É, assim , út il no
rastreamento de possíveis casos psiquiátricos13, o que
nos mot ivou a cont inuar o t rabalho ant erior no in-t uiin-t o de aprimorar o insin-t rumenin-t o de acordo com nossa realidade, com objet ivo de uso clínico e de pesquisa na área.
M ÉTODO
Na primeira et apa do est udo, foi feit a a adapt ação do inst rument o com a aut orização de seu idealizador, com-preendendo sua t radução e back t ranslat ion, bem como sua aplicação a população originária de creches da prefei-t ura da cidade de São Paulo7.
Para a realização dest e passo, após a concordância dos médicos responsáveis pelo serviço bem como dos familia-res familia-responsáveis pelas crianças envolvidas, a escala f oi aplicada a 35 crianças int ernadas no Serviço de Pediat ria da Sant a Casa de M isericórdia de São Paulo no período de set embro/2001 a fevereiro/2002, com idades dist ribuídas ent re zero e dois anos (Tabela 1), ambos os sexos (Tabela 2) e diferent es quadros clínicos pediát ricos (Tabela 3). Foi obt ido o consent iment o informado das mães ou dos fa-miliares acompanhant es das crianças avaliadas, bem como da equipe responsável pelo acompanhament o dos casos. Os dados obt idos at ravés de sua aplicação foram ana-lisados at ravés do t est e t independent e14, indicado
quan-do se comparam quan-dois grupos de informações com nível de mensuração numérica e amost ras independent es.
RESULTADOS
A média total dos pontos obtidos foi 5,98 ± 2,57 para o grupo controle, constituído por crianças nor-mais, provenientes de creches da Prefeitura da cidade de São Paulo7 e de 6,37 ± 4,83 para o grupo
experi-mental (Tabela 4), obtendo-se p= 0,651 para um nível de significância de 5%, caracterizando os resultados obtidos como semelhantes em ambas as amostras.
DISCUSSÃO
A avaliação psicopat ológica da criança que se encont ra no período sensório-mot or ( 0 a 2 anos de idade) é difícil e, embora est e inst rument o já t enha sido padronizado para a população normal em nos-so meio, ainda não podemos avaliá-lo quant o a sua fidedignidade na ident ificação de t ranst ornos
psico-Tabela 1. Distribuição da população atendida segundo sua idade.
Idade Frequência
0 a 3 meses e 29 dias 6
4 meses a 7 meses e 29 dias 11 8 meses a 11 meses e 29 dias 9 12 meses a 15 meses e 29 dias 2 16 meses a 19 meses e 29 dias 4
20 a 24 meses 3
Tabela 2. Dist ribuição da população est udada segundo sexo.
Sexo Frequência
M asculino 20
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maneira homogênea ent re os menores e os maiores de 8 meses de idade, a chamada “ ansiedade dos 8 meses” pode ser desconsiderada como um fat or de viés nest e grupo.
Ainda não nos parece seguro calcular um pont o de cort e, uma vez que o inst rument o necessit a de m aior ut ilização e m elhor conhecim ent o. Assim , como t erceira et apa, deveremos aplicá-lo em crian-ças com diagnóst icos neuropsiquiát ricos prévios es-pecíficos para que se possa est abelecer a compara-ção adequada ent re as populações. Tal est rat égia most ra-se adequada uma vez que o maior desvio padrão observado nesta amostra deveu-se exatamen-te à criança que, além de broncopneumonia (motivo de internação e inclusão no estudo), portava também hidrocefalia com comprometimento neuropsicomotor. Ent ret ant o, devido à facilidade de seu uso e à confiabilidade at é agora demonst rada, acredit amos que, após novos est udos, est e inst rument o possa ser de ut ilidade prát ica na pediat ria e na psiquiat ria infantil como instrumento de screening para a
popu-lação infantil que se encontra no período sensório-motor de desenvolvimento (0 a 2 anos de idade).
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Tabela 3. Dist ribuição da população est udada segundo as pat o-logias pediát ricas observadas.
Pat ologia Pediát rica Frequencia
Cardiopat ias 7
Broncopneumonia 10
SIDA 1
Epilepsia 3
Traumat ismo crânio encefálico 1
Desnut rição 4
Hipot iroidismo 1
Rabdomiossarcoma 1
Nesidioblast ose 1
Acidose met abólica persist ent e 1
Celulit e periorbit ária 1
Hepat opat ia 3
M eningit e 1
Tabela 4. Comparação ent re os scores obt idos at ravés da aplica-ção da escala de ret raaplica-ção precoce em populaaplica-ção de crianças de 0 a 2 anos de idade, sadias e com doenças pediát ricas.
Grupo cont role Grupo experiment al
M édia 5,98 6,37
Desvio-padrão 2,57 4,83
N 90 35
P= 0,651
pat ológicos, o que seria de ext rema ut ilidade na de-t erminação de sinais precursores de fude-t uros quadros clínicos para a implement ação de medidas prevent i-vas e t erapêut icas. A reação de ret ração prolongada pode ser um bom indicador clínico desses quadros, especialment e no que se refere a quadros de carac-t eríscarac-t icas depressivas e/ou aucarac-t íscarac-t icas, uma vez que se baseia em esquemas mot ores e de sociabilidade passíveis de serem ident ificados no bebê de 0 a 2 anos (período sensório-mot or).
Os result ados obt idos nest e est udo não diferi-ram est at ist icament e dos obt idos com crianças hígi-das, o que const it ui um fat or de segurança para sua ut ilização no rast reament o de alt erações psicopat o-lógicas, uma vez que quadros pediát ricos não pare-cem ser capt ados pela escala. Isso faz com que ela pareça ser mais específica para os t ranst ornos neu-ropsiquiát ricos a que se dispõe est udar.
