TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CISTICERCOSE DA FOSSA
CRANIANA POSTERIOR
PEDRO GARCIA LOPES
A despeito de considerável progresso no diagnóstico da neurocisticercose, a terapêutica definitiva e completa erradicação dos parasitas ainda consti-tuem problemas a resolver. A terapêutica medicamentosa, apesar do grande número de drogas experimentadas, não conduziu a resposta satisfatória. A terapêutica cirúrgica parece ser a que oferece o melhor resultado em deter-minados casos, ou seja, quando um cisto cisticercótico determina sintomatolo-gia focal bem definida indicando lesão de zona cirurgicamente accessível, ou quando ocasiona obstrução à circulação do líquido cefalorraqueano. Maior interesse ocorre quando o processo localiza-se na fossa craniana posterior, em virtude da grave sintomatologia que ocasiona. Devido a alguns maus resultados e à grande mortalidade verificada não há, para estes casos, uma conduta cirúrgica uniforme. A abordagem direta do processo foi considerada, e ainda o é por alguns autores, como o melhor método de tratamento cirúr-gico. Ulteriormente, foram preconizadas intervenções cirúrgicas paliativas, com a única finalidade de derivar o trânsito do líquido cefalorraqueano para outras regiões, intra ou extracranianas. Graças aos aperfeiçoamentos introdu-zidos, têm sido registrados, nos últimos anos, grande desenvolvimento nas técnicas de derivação, especialmente nas de tipo atrial e ventrículo-peritonial.
É objetivo deste trabalho demonstrar que, atualmente, os melhores m é -todos de tratamento cirúrgico para a cisticercose de fossa craniana posterior são as derivações extracranianas.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram estudados 70 pacientes com cisticercose de fossa craniana posterior, sele-cionados entre os 305 casos de neurocisticercose registrados no Serviço de Neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,
Excerptos de tese de doutoramento defendida no Departamento de Neurologia e Comportamento (Clínica Neurológica) da Faculdade de Medicina do Norte do Paraná (Londrina, P R ) , em maio de 1970.
Nota do autor — Êste trabalho foi realizado na Clínica Neurológica do Hospital
no período de 1965 a 1968 (7Q/305, ou seja, 22,95%). Os dados de identificação dos pacientes (idade, sexo, registro) encontram-se na tabela 1. Para a seleção dos casos foram exigidas três condições: a) diagnóstico clínico-radiológico de afecção na fossa craniana posterior; b) diagnóstico etiológico de cisticercose comprovado pela posi-tividade da reação de fixação do complemento no líquido cefalorraqueano e/ou mediante achado do parasita no ato cirúrgico ou durante necropsia; c) pacientes submetidos a tratamento cirúrgico.
A metodologia adotada para o estudo dos casos compreendeu a apreciação das características clínicas, dos exames complementares, do tratamento e da evolução.
dos casos, e isto explica a alta incidência de distúrbios visuais (71,43% dos casos), conseqüente a papiledema. Convulsões não foram muito freqüentes (18 casos), pre-dominando as crises generalizadas (11 casos). Entre os nervos cranianos, os mais lesados foram os motores oculares, o acústico e o trigêmio. Quadro cerebelar ocor-reu em 26 casos, havendo predomínio da síndrome axial (15 casos). Manifestações psíquicas foram encontradas em apenas 10 casos, o mesmo ocorrendo com a síndrome piramidal. Distúrbios sensitivos estavam presentes em somente 8 casos. Conside-rando-se o fato de que o cisticerco pode provocar reações locais e/ou gerais, torna-se difícil saber quais são as síndromes que decorrem da hipertensão intracraniana e quais as que são causadas pela parasitose em sí.
R E S U L T A D O S
C O M E N T A R I O S
Os casos analisados neste trabalho estão, em parte, englobados no m a -terial de Canelas 1 1
. Os dados relativos ao sexo (discreto predomínio no sexo masculino) e idade (64,29% dos pacientes tinham entre 21 e 40 anos), tempo de evolução da doença (menos de um ano em 48,57% dos casos) e proce-dência (58,57% dos casos provinham da zona rural), ora encontrados coinci-dem com os resultados desse autor, evidenciando que a amostra utilizada no presente estudo não difere do material global da qual foi retirada, dela sendo, portanto, representativa.
O cisticerco pode provocar reações locais (granulomas) e reações gerais, sendo que estas são mais freqüentes nas meninges, podendo as leptomeningites decorrerem de reações locais e/ou difusas. N a fossa craniana posterior cos-tuma ocorrer um processo de leptomeningite altamente proliferativa, for-mando-se denso tecido de granulação, que logo tende à fibrose e pode deter-minar distúrbios na circulação do líquido c e f a l o r r a q u e a n o2 9
.
O polimorfismo sintomatológico da neurocisticercose tem originado diver-sidade nas classificações das formas clínicas 1 2
> 2 2
> 2 4
> 3 0
> 3 5
. Nos casos de cisti-cercose da fossa craniana posterior, a síndrome de hipertensão intracraniana é a mais comum 2 3
> 3 6
, os últimos nervos cranianos podendo ser comprometidos associadamente, especialmente os responsáveis pela motricidade extrínseca do olho, bem como os nervos auditivo e trigêmio 5
. 9
.1 9
. 2 6
; é freqüente o acome-timento cerebelar (axial e/ou apendicular) 6
.
A positividade da reação de fixação do complemento no líquido cefalor-raqueano é o elemento de segurança para o diagnóstico de a f e c ç ã o3 4
. E m geral, ela é positiva em 2 / 3 dos casos 3 4
pleocitose discreta com presença de eosinófilos e aumento da concentração de proteínas totais 3 4
>4 1
. O perfil eletroforético das proteínas costuma estar alterado, havendo aumento da globulina g a m a3 3
. A reação de fixação do complemento no soro também deve ser realizada, pois apesar de sua positivi-dade não apontar especificamente cisticercose do sistema nervoso, pode ser indicativa de uma infestação sistêmica. Proctor e col.28
tiveram positividade de 8 5 % em casos de neurocisticercose. Raramente o eletrencefalograma é normal, quase sempre apresentando um traçado comum na síndrome de hiper-tensão intracraniana, ou seja, sofrimento cerebral difuso (ondas l e n t a s )2 5
. A s disritmias focais indicam com grande ênfase a presença de convulsões 2 5
. Os exames radiológicos fornecem poucos dados para o diagnóstico etiológico 4 2
. As radiografias simples de crânio podem mostrar sinais de hipertensão intra-cranianua e/ou calcificações. Estas não são comuns, aparecendo em 4 % dos casos aproximadamente, contrastando com os sinais de hipertensão intra-craniana, presentes em torno de 7 0 % dos casos 1 5
>1 9
. Os exames radiológicos contrastados têm grande valor no diagnóstico topográfico. Destes, são im-portantes a angiografia pela carótida e a iodoventriculografia: a angiografia pela carótida, nos processos de fossa craniana posterior que provocam hidro-cefalia interna, mostra sinais indiretos de dilatação ventricular; a iodoven-triculograf ia, permite localizar o processo na fossa craniana posterior 3
, embora raramente evidencie o parasita 1 4
.
O tratamento cirúrgico parece ser o único realmente efetivo para a neurocisticercose, especialmente como p a l i a t i v o2 1
. Segundo G o ñ i1 9
, Cabiesis indica a cirurgia na cisticercose do sistema nervoso central quando é compro-vada a obstrução do trânsito do líquido cefalorraqueano e em casos de epi-lepsia focal incontrolável por medicamentos. Com a extirpação do parasita, em casos de neurocisticercose supratentorial, tem sido conseguida, em certas ocasiões, regressão total da sintomatologia 7
> 1 0
>3 1
. N o s casos de fossa cra-niana posterior, a mortalidade cirúrgica é muito grande, qualquer que seja a técnica empregada. I i z u k a2 1
, e m revisão da literatura, encontrou 30 a 4 0 % de mortalidade total, maior que a relatada por Obrador 2 7
em casos de tumores benignos de fossa posterior. S t e p i é n3 6
, e m casos de leptomeningite crônica e ependimite, teve mortalidade de 67,6%. E m virtude disto, há grande discus-são em torno de qual seja o melhor método cirúrgico.
A abordagem direta, realizada mediante craniectomia de fossa posterior, era largamente usada. A mortalidade oscila conforme os vários autores, de 18,1% a 5 0 % nos casos de cisto único e de 4 4 % a 71,43% nos casos de cisticerco racemoso e cisticercose difusa 6
> 8
- 3 8
> 3 9
. Os que atualmente defen-dem éste tipo de cirurgia, indicam-no principalmente nos casos de cisticerco de I V ventrículo, alegando a grande possibilidade do mesmo ser único e, da extirpação, sobrevir a c u r a4
. 3 7
. Porém outros, argumentando ser a neuro-cisticercose um processo difuso, geralmente com aracnoidite crônica associa-da 1
.1 6
>4 0
, propõem outros métodos cirúrgicos. Hainning e H a i n n i n g2 0
meningite pós-operatória, provavelmente pela rotura do mesmo. Canelas e c o l .1 3
publicaram 7 casos de cisticerco localizado no recesso lateral da cis-terna pontina, dando uma síndrome de ângulo ponto-cerebela . Nestes casos, a abordagem direta torna-se obrigatória.
A s derivações intracranianas estão, progressivamente, tendo uso limitado nos casos de neurocisticercose. Isto porque, sendo esta um processo difuso, provoca bloqueio em diversos níveis do trajeto do líquido cefalorraqueano e impede a reabsorção do mesmo. Valladares e Poblete40
relataram dois casos submetidos a tal tratamento, tendo os pacientes falecido alguns dias após a cirurgia. S i m m s e c o l .3 2
, revendo os casos de neurocisticercose publicados nos E E . U U . , encontraram apenas um que fora submetido à derivação intra-craniana, tendo o paciente falecido no pós-operatório; outro, que havia sido submetido à craniectomia de fossa posterior associada à derivação intracra-niana, teve que ser reoperado por apresentar hipertensão intracraniana. For-jaz e c o l .1 7
vêm usando uma nova técnica para ventriculostomia através do hipotálamo; entretanto, para os casos de neurocisticercose podem vir a ocor-rer os mesmos problemas das outras derivações intracranianas.
A s derivações extracranianas, que afastam os problemas atinentes à difi-culdade de absorção do líquido cefalorraqueano provocada pela neurocisticer-cose, constituem-se no melhor método cirúrgico 1
. A principal contraindicação das derivações extracranianas é o processo infeccioso que pode ocorrer no pós-operatório. Almeida e col. 2
em 184 derivações ventrículo-peritoniais, tive-ram 39 complicações infecciosas. Forrest e c o l .1 8
em revisão de 455 casos de derivação ventrículo-atrial, encontraram 44 casos em que os pacientes haviam falecido em conseqüência de complicações do sistema de derivação (hipertensão intracraniana e septicemia). A causa mais comum de revisão foi o não funcionamento da válvula e isto é explicado pelo fato de que grande número de casos apresentava uma taxa de proteínas no líquido cefalorraqueano acima de 500 mg%. Lombardo e Mateos24
tentaram a derivação ventrículo-pleural, mas dos 8 casos e m que a fizeram, 5 faleceram e a necropsia mos-trou meningite séptica em todos os casos. Almeida e c o l .1
executaram em 16 casos a derivação ventrículo-atrial; a hipertensão intracraniana desapare-ceu em 10 casos e a mortalidade ocorreu em 5 casos; destes últimos, 4 foram submetidos à necropsia e e m nenhum havia sinais de hipertensão intracraniana.
deri-vagões extracranianas apenas dois casos tiveram complicções graves. A maior mortalidade deu-se nos casos de derivação intracraniana ( 4 4 , 4 4 % ) , ao passo que nos de abordagem direta, foi de 27,27%, contrastando com os casos de derivação extracraniana em que não houve mortes. Observando-se o resulta-do nos casos que vieram a falecer e foram submetiresulta-dos à necropsia, verifica-se que em todos eles havia um processo difuso; em 4 casos, cuja cirurgia havia sido a extirpação de cisticerco de I V ventrículo, foi encontrada aracnoidite crônica e, em três deles havia também outros cisticercos.
Mesmo não tendo valor real, em virtude do grande número de pacientes sem seguimento, foram computados neste trabalho os dados de reoperações, complicações e mortalidade, durante todo o período evolutivo. A s reopera-ções realizadas nos casos de abordagem direta (5 casos) foram devidas à hipertensão intracraniana, enquanto que nos casos de derivação extracraniana
(3 casos), somente um foi reoperado por hipertensão intracraniana; outro apresentou meningite e o terceiro, hipotensão do líquido cefalorraqueano. O único caso de derivação intracraniana reoperado, o foi por meningite. Com-plicações graves ocorreram em maior número nos casos de abordagem direta. A maior mortalidade registrou-se nos casos submetidos à derivação intra-craniana, seguida dos de abordagem direta; o menor índice foi encontrado nos de derivação extracraniana.
Considerando-se os dados de evolução e de necropsia, conclui-se que, a neurocisticercose é um processo generalizando e que, o melhor método de tratamento cirúrgico são as derivações extracranianas.
R E S U M O
A c i s t i c e r c o s e , u m d o s m a i s s é r i o s p r o b l e m a s p a r a s i t o l ó g i c o s d o s i s t e m a n e r v o s o , a p r e s e n t a , q u a n d o l o c a l i z a d a n a f o s s a p o s t e r i o r , u m q u a d r o c l í n i c o
d r a m á t i c o , n o q u a l p r e d o m i n a a h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a . F o r a m e s t u d a d o s n e s t e t r a b a l h o , 70 p a c i e n t e s c o m c i s t i c e r c o s e d e f o s s a c r a n i a n a p o s t e r i o r ,
a t e n d i d o s n o S e r v i ç o d e N e u r o c i r u r g i a d o H o s p i t a l d a s C l í n i c a s d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e d e S ã o P a u l o d e 1945 a 1968.
C o n s i d e r a n d o - s e a g r a n d e d i v e r s i d a d e e x i s t e n t e e m t o r n o d a s t é c n i c a s d e
t r a t a m e n t o c i r ú r g i c o , f o i o b j e t i v o d e s t e t r a b a l h o o e s t u d o d o s r e s u l t a d o s o b t i d o s n e s t e s p a c i e n t e s , n o s q u a i s v á r i a s t é c n i c a s f o r a m e m p r e g a d a s . A s c i r u r g i a s p a l i a t i v a s q u e d e r i v a m o t r â n s i t o d o l í q u i d o c e f a l o r r a q u e a n o p a r a r e -g i õ e s e x t r a c r a n i a n a s , q u a n d o c o m p a r a d a s a o s o u t r o s t i p o s d e c i r u r -g i a s uti-l i z a d o s , f o r a m as q u e p r o p o r c i o n a r a m m a i o r í n d i c e d e r e c u p e r a ç ã o , e x i g i r a m
m e n o s r e o p e r a ç õ e s , a l é m d e t e r e m s i d o a c o m p a n h a d a s d e m e n o r n ú m e r o d e c o m p l i c a ç õ e s , b e m c o m o d e m e n o r m o r t a l i d a d e p ó s - o p e r a t ó r i a . P o r o u t r o l a d o , a n e u r o c i s t i c e r c o s e g e r a l m e n t e é u m p r o c e s s o difuso, e n c o n t r a n d o - s e p a r a s i t a s e m v á r i a s r e g i õ e s d o e n c é f a l o e / o u a r a c n o i d i t e , c o n f o r m e c o m p r o v o u s e , t a m -b é m , e n t r e o s c a s o s o r a r e u n i d o s e q u e v i e r a m a f a l e c e r . B a s e a n d o - s e n e s t e s
t a t a r , p o r t a n t o , q u e as d e r i v a ç õ e s e x t r a c r a n i a n a s , p o r s u a s i m p l i c i d a d e e efi-c á efi-c i a , a p r e s e n t a m - s e , a t u a l m e n t e , efi-c o m o a t e r a p ê u t i efi-c a efi-c i r ú r g i efi-c a m a i s p r o ¬ p r i a d a à c i s t i c e r c o s e d e f o s s a c r a n i a n a p o s t e r i o r .
S U M M A R Y
Surgical treatment of cysticercosis in posterior cranial fossa
C y s t i c e r c o s i s is o n e o f the m o s t s e v e r e p a r a s i t i c diseases o f the n e r v o u s
s y s t e m . W h e n l o c a t e d in t h e p o s t e r i o r f o s s a , it p r e s e n t s a d r a m a t i c p i c t u r e
o f i n t r a c r a n i a l h y p e r t e n s i o n . S e v e n t y p a t i e n t s o f c y s t i c e r c o s i s in p o s t e r i o r
c r a n i a l f o s s a h a v e b e e n studied, all o f t h e m a t t e n d e d a t t h e N e u r o s u r g e r y
S e r v i c e o f t h e U n i v e r s i t y o f S ã o P a u l o M e d i c a l S c h o o l , f r o m 1945 t o 1968.
O w i n g t o t h e g r e a t d i f f e r e n c e s in s u r g i c a l p r o c e d u r e s , it h a s b e e n t h e
o b j e c t i v e o f this w o r k t o s t u d y t h e r e s u l t s a c c o r d i n g t o t h e t e c h n i q u e e m
-p l o y e d . T h e -p a l l i a t i v e s u r g e r i e s t h a t d e v i a t e t h e f l o w o f t h e c e r e b r o s -p i n a l
fluid t o e x t r a c r a n i a l r e g i o n s w e r e t h e k i n d o f s u r g e r y t h a t g a v e a b e t t e r
r a t e o f r e c o v e r y , d e m a n d e d less r e - o p e r a t i o n s and c a u s e d n o t o n l y a less
a m o u n t o f t r o u b l e , b u t a l s o o f p o s - o p e r a t i v e d e a t h s . N e u r o c y s t i c e r c o s i s is
u s u a l l y a s p r e a d i n g p r o c e s s , p a r a s i t e s b e i n g f o u n d in s e v e r a l r e g i o n s o f t h e
b r a i n . S o , i n t r a c r a n i a l s h u n t s c a n n o t b e j u s t i f i e d , unless, s o m e t i m e s , f o r t h e
d i r e c t r e m o v a l o f t h e p a r a s i t e . T h e c a s e s s t u d i e d a l l o w us t o s t a t e t h a t
e x t r a c r a n i a l s h u n t s , b y t h e i r s i m p l i c i t y a n d e f f e c t i v e n s s a r e a t p r e s e n t t h e
m o s t c o n v e n i e n t s u r g i c a l p r o c e d u r e in t h e t r e a t m e n t o f c y s t i c e r c o s i s o f t h e
p o s t e r i o r c r a n i a l f o s s a .
R E F E R Ê N C I A S
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