UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM ENFERMAGEM CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM
VANNUCIA KARLA DE MEDEIROS NÓBREGA
REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DO COMPORTAMENTO AGRESSIVO
DO HOMEM SOB A ÓTICA DA MULHER EM SITUAÇÃO DE
VIOLÊNCIA
VANNUCIA KARLA DE MEDEIROS NÓBREGA
REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DO COMPORTAMENTO AGRESSIVO DO HOMEM SOB A ÓTICA DA MULHER EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, área de concentração Enfermagem na Atenção à Saúde, como requisito para obtenção do título de mestre em Enfermagem.
Linha de pesquisa: Enfermagem na Atenção à Saúde.
Grupo de pesquisa: Ações promocionais e de atenção a grupos humanos em Saúde Mental e Coletiva.
Orientador: Prof. Dr. Francisco Arnoldo Nunes de Miranda.
Seção de Informação e Referência
Catalogação da Publicação na Fonte. UFRN / Biblioteca Central Zila Mamede Nóbrega, Vannucia Karla de Medeiros
Representações sociais do comportamento agressivo do homem sob a ótica da mulher em situação de violência / Vannucia Karla de Medeiros Nóbrega. – Natal, RN, 2011.
172 f. : il.
Orientador: Francisco Arnoldo Nunes de Miranda.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Enfermagem.
1. Violência contra a mulher – Dissertação. 2. Masculinidade – Dissertação. 3. Saúde do homem – Dissertação. 4. Gênero – Dissertação. I. Miranda, Francisco Arnoldo Nunes de. II. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. III. Título.
VANNUCIA KARLA DE MEDEIROS NÓBREGA
Dissertação apresentada à Coordenação do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (PGENF- UFRN), área de concentração Assistência à Saúde, Linha de Pesquisa Enfermagem na Atenção à Saúde, Grupo de Pesquisa Ações promocionais e de atenção a grupos humanos em saúde mental e coletiva, como requisito para obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Aprovado em: 16 /12 /2011
Banca Examinadora:
_______________________________________ Prof. Dr. Francisco Arnoldo Nunes de Miranda
Orientador
Universidade Federal do Rio Grande do Norte ______________________________________
Prof. Dr. Ednaldo Cavalcante de Araújo Avaliador Externo
Universidade Federal de Pernambuco
______________________________________ Profª. Drª. Rosineide Santana de Brito
Avaliadora Interna
Universidade Federal do Rio Grande do Norte ______________________________________
Profª. Drª. Clélia Albino Simpson Avaliadora Interna
Há um tempo em que é preciso abandonar as roupas usadas,
que já têm a forma do nosso corpo, e esquecer os nossos caminhos,
que nos levam sempre aos mesmos lugares.
É o tempo da travessia: e, se não ousarmos fazê-la, teremos ficado,
para sempre, à margem de nós mesmos.
À mulher mais admirável que conheci nesta vida:
Dona Margarida, a quem tanto amo.
AGRADECIMENTOS
Tenho em mim todos os sonhos do mundo (Fernando Pessoa)
A Deus, agradeço pela presença diária, pela vida concedida, pela paciência adquirida e o exercício da fé. Só assim posso conquistar tantos sonhos.
Num deserto de almas também desertas, uma alma especial reconhece de imediato a outra (Caio Fernando Abreu)
Foi caminhando pelo deserto, chamado de vida, que tive muitos encontros. Encontros de almas. Sendo eu alma, também, as reconheci como especiais.
Aos meus pais, minhas almas especiais, a quem tenho amor imensurável: Margarida e Vandick (in memoriam), agradeço pelo cuidado e dedicação. Por tudo que sou, pelo que aprendi, pelas conquistas, orações e amizade. Feliz em tê-los como meus.
Aos meus irmãos, Vanessa e Marcus, almas apaixonantes e admiráveis, os quais tanto me orgulham. Agradeço pelo compartilhar, aprendizado diário, pela mão estendida, o apoio e a torcida. Irmã, obrigada pela arte criativa que ilustrou minha trama.
A Tia Matilde, alma atenciosa e companheira, obrigada pela presença e orações com que me presenteia diariamente.
À minha cunhada Leiliane, alma especial e querida, que cuida tão bem da nossa família. Obrigada pela presença incondicional, por fazer parte, acreditando, torcendo e alegrando-se com nossas conquistas.
A Ângela, alma especial que reconheci no deserto. Obrigada por dobrar meu paraquedas sempre.
A Bárbara, Karinne e Marcinha, almas especiais que iluminam meu caminhar com risos, cores, ânimo e aprendizado. Obrigada por todos os momentos vividos, bem como a compreensão nesses dois anos de “ausência”. A conquista, minhas amigas queridas, É NOSSA!
Aos amigos Elitania, Ariosto, Eliesse, Raniere, Carol, Glauber, Viviane e Zirleide, obrigada pela alegria compartilhada.
longo do mestrado: Jaqueline, Jocelly, João Mário e Alessandra. Foi muito mais fácil seguir, com vocês por perto. Obrigada pelo aprendizado e amizade construída. Ao nosso Grupo Integralidade, Fernando, Raimunda, João Mário, Jaqueline, Jocelly, Janile e Viviane, obrigada pela companhia e diversão na construção dos nossos seminários. Foi um encontro de mundos que deu certo.
A principal meta da educação é criar homens que sejam capazes de fazer coisas novas, não simplesmente repetir o que outras gerações já fizeram. Homens que sejam criadores,
inventores e descobridores (Jean Piaget).
Ao Professor e Amigo Francisco Arnoldo Nunes de Miranda, alma surpreendente e especial que encontrei no deserto quando caminhava descompromissadamente. Obrigada por ser hoje docente, sonho adiado por tantos anos. Obrigada pela força, carinho, incentivo e a confiança depositada quando me presenteou com um projeto desafiador. Obrigada pelo aprendizado e a sabedoria compartilhada, que são para a vida toda.
À minha querida Professora Clélia Albino Simpson, alma especial, a quem tive o prazer de conhecer e conviver antes de terminar minha graduação na UFPB. Obrigada pelo espelho que foste quando decidi enveredar pelo caminho da docência e pelo apoio na minha nova caminhada.
À Professora Rosineide Santana de Brito e ao Professor Ednaldo Cavalcante de Araújo, obrigada pela honrosa colaboração e participação neste momento tão especial.
Ser grande, é abraçar uma grande causa (William Shakespeare)
À Equipe do Centro de Referência à Mulher Cidadã (CRMC) almas grandiosas. Obrigada pela acolhida, pelo apoio e envolvimento na condução da pesquisa. Parabéns pelo trabalho desempenhado, foi transformadora a experiência vivida junto a vocês.
À minha eterna Equipe Saúde da Família Monte Castelo, Patos/PB: Sayonara, Drª Salete, Fábia, Joana, Joacilda, Cláudia, Verdânia, Clébia e Rosy. Obrigada pelo apoio e incentivo quando decidi tomar outros rumos. Saudades.
À Faculdade Sete de Setembro (FASETE), nas pessoas dos Srs. Jacson e Sérgio. Muito obrigada pela confiança, acolhida e compreensão neste momento em que encerro ciclos.
Aos Professores do Curso de Enfermagem da FASETE, Ana Lucila, Edilson, Erica Nunes, Erica Regina, Roseane e Pollyana Piancó, obrigada pelas palavras de força e fé.
Quebrando pedras, colhendo flores... (Pe. Fábio de Melo)
Às mulheres atendidas no CRMC, exemplos de superação e força, meu MUITO OBRIGADA. Não apenas pela atenção e colaboração, mas, também, por acreditarem nessa pesquisa.
NÓBREGA, V. K. de M. Representações sociais do comportamento agressivo do homem sob a ótica da mulher em situação de violência. Natal, 2011. 172 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) - Departamento de Enfermagem, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal/RN, 2011. RESUMO
Objetivamos apreender as representações sociais do comportamento agressivo do homem sob a ótica da mulher em situação de violência intrafamiliar. Trata-se de um estudo de caráter descritivo, exploratório e representacional, cuja abordagem metodológica se insere na categoria qualitativa. Optamos, como cenário da investigação, pelo Centro de Referência à Mulher Cidadã (CRMC), Natal/RN. Os critérios de seleção das participantes foram: mulheres que viveram/vivem situações de violência intrafamiliar; com vínculo afetivo ou de parentesco com o agressor; que estejam em condições psicológicas e emocionais adequadas à realidade; que estejam sob proteção ou atendidas pelo serviço acima relacionado; cujo agressor seja do sexo masculino. Adotamos um enfoque multimetodológico a partir dos seguintes instrumentos de coleta: questionário, Desenho-Estória (DE) e diário de campo. Dessa forma, foi possível caracterizar as mulheres investigadas, seus agressores e a violência sofrida, bem como categorizar os discursos do corpus “Homens”. Para analise dos dados textuais, optamos pelo uso do software ALCESTE conjugado à análise de edição e leitura flutuante. Foram investigadas 20 mulheres vítimas de violência intrafamiliar, cujo autor das agressões era o marido/ companheiro. Identificamos, a partir das entrevistadas, que 70% (n=14) dos homens com comportamento agressivo apresentavam igualmente histórico familiar de violência e relações familiares fragilizadas. No que tange às condições físicas e emocionais do agressor na hora da violência, 50% (n=10) desses homens, independente do uso do álcool, apresentavam frequentemente comportamento briguento e/ou nervoso, impaciência e humor imprevisível, frente a uma contrariedade, preocupação ou aborrecimento. Quanto à natureza da violência, observamos que as mulheres foram vítimas de todos os tipos de violência, todavia, a psicológica prevaleceu em 100% dos casos. O corpus “Homens” gerou três classes, cujo foco são, respectivamente: renúncia, denúncia e violência/agressão. Sendo possível assim categorizá-las: Categoria 1: O aprisionamento da mulher; Categoria 2: A violência e suas significações; Categoria 3: A ruptura do ciclo violento. Evidenciamos que as representações sociais do comportamento agressivo do homem, a partir da mulher em situação de violência, estão ancoradas nos papéis sociais do homem na família e na sociedade, configurando-se num modelo de masculinidade dominante. E objetivam-se, de um lado, a partir da reprodução do que já é conhecido e/ou vivenciado pelos homens agressores no âmbito familiar, como repetições de comportamento. E, de outro, apresentam-se como um estado de doença, vício ou psicopatia.
NÓBREGA, V. K. de M. Social representations of man's aggressive behavior from the perspective of women in situations of violence. Natal, 2011. 172 f. Dissertation (Masters Degree in Nursing) – Department of Nursing, Health Sciences Center, Federal University of Rio Grande do Norte, Natal / RN, 2011.
ABSTRACT
We aim to understand the social representations of man's aggressive behavior from the perspective of women in situations of domestic violence. This is a descriptive, exploratory and representational study, whose methodological approach falls into the qualitative category. We chose as a scenario for research, by the Reference Center for Citizen Women (CRMC), Natal / RN. The criteria for selection of participants were women who lived/live in situations of domestic violence, with affective or relationship bonding with the assailant, in psychological and emotional positions appropriated to the reality; that are being protected or assisted by the service listed above; whose aggressor is male. We adopted as data collection instruments: questionnaire, Drawing-Story (DE) and a field diary. For analysis of textual data, we decided to use the ALCESTE software conjugated to editing analyze and initial reading. Were investigated 20 women victims of domestic violence, whose author of the attacks was the husband/partner. We identified, from the respondents, that 70% (n = 14) of men with aggressive behavior also had a family history of violence and fragile family relationships. About the physical and emotional condition of the assailant at the time of violence, 50% (n = 10) of these men, regardless the use of alcohol, had often quarrelsome and/or nervous behavior, impatient and unpredictable humor facing a setback, worry or annoyance. Regarding the nature of violence, we observed that women were victims of all types of violence, however, the psychological prevailed in 100% of cases. The corpus "Men" has three classes, whose focuses are, respectively: resignation, denounce and violence/aggression, being possible categorizing them as well: Category 1: The imprisonment of women; Category 2: Violence and its meanings; Category 3: Breaking the violent cycle. We show that the social representations of man’s aggressive behavior, from the women in situations of violence, are anchored in the social roles of men in family and society, becoming a dominant model of masculinity. It is aimed, on one hand, from the reproduction of what is already known and/or experienced by male aggressors in the family, as repetitions of behavior. And on the other, present themselves as a state of illness, addiction or psychopathy.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ACS Agentes Comunitários de Saúde
ALCESTE Analyse Lexicale par Contexto d’um Ensemble de Segments de Texte ACD Auxiliar de Consultório
CAPS Centros de Apoio Psicossocial
CAPSad Centros de Apoio Psicossocial Álcool e Drogas CAPSi Centros de Apoio Psicossocial Infanto-juvenil CHA Classificação Hierárquica Ascendente
CHD Classificação Hierárquica Descendente CID Classificação Internacional de Doenças CRMC Centro de Referência à Mulher Cidadã
DP Delegacia de Polícia
DAM Departamento da Mulher
DQP Departamento de Qualificação Profissional
DE Desenho-Estória
DEAM Delegacia Especializada em Atendimento à Mulher ECA Estatuto da Criança e do Adolescente
ESF Estratégia Saúde da Família
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial da Saúde ONGs Organização Não Governamental OPAS Organização Pan-Americana da Saúde
PM Polícia Militar
PNAISH Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem PMN Prefeitura Municipal de Natal
PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde PAISM Programa de Atenção Integral à Saúde de Mulher
PSF Programa Saúde da Família
RS Representações Sociais
SM Salário Mínimo
SUS Sistema Único de Saúde THD Técnico de Higiene Dental
TRS Teoria das Representações Sociais TNC Teoria do Núcleo Central
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UCE Unidades de Contextos Elementares
UCI Unidades de Contextos Iniciais
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Modelo Ecológico da Violência 31
Figura 2 - Diagrama das parcerias intersetoriais 37
Figura 3 - Rede de atenção à saúde mental 39
Figura 4 - Dendograma das Classes Estáveis, ALCESTE versão 2010 75 Figura 5 - Classificação Hierárquica Descendente, ALCESTE 2010 76 Figura 6 - Classificação Hierárquica Ascendente da Classe 1 77 Figura 7 - Campo semântico criado pelo pesquisador a partir da análise
léxica do ALCESTE e leitura flutuante dos depoimentos das participantes
79
Figura 8 - Significação da violência em relação ao sítio das lesões 97 Figura 9 - Representações sociais do comportamento agressivo do homem
sob a ótica da mulher em situação de violência
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição das mulheres em situação de violência intrafamiliar, atendidas pelo CRMC segundo a faixa etária, estado civil, filhos, cor/raça e escolaridade
83
Tabela 2 - Distribuição das mulheres em situação de violência intrafamiliar, atendidas pela CRMC segundo a ocupação
85
Tabela 3 - Características sociodemográfica dos homens agressores segundo a faixa etária, cor/raça e escolaridade
88
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Distribuição percentual das mulheres em situação de violência, segundo a renda individual
86
Gráfico 2 - Distribuição percentual dos homens agressores conforme a renda individual
89
SUMÁRIO
1 PRÓLOGO ... 19
2 ENREDO: REVISÃO DE LITERATURA ... 25
2.1 Violência Intrafamiliar, as Relações de Gênero e a Masculinidade ... 25
2. 2 Fatores Relacionados à Violência e o Modelo Ecológico ... 29
2.3 Estratégia Saúde da Família, Intersetorialidade e Saúde Mental: Construindo Redes de Apoio ... 34
2.4 Saúde do Homem ... 43
3 BASTIDORES: TEORIA DAS REPRESENTAÇÕES SOCIAIS COMO RECURSO TÉCNICO-METODOLÓGICO ... 47
4 O ENSAIO: O CAMINHO DA INVESTIGAÇÃO ... 55
4.1 Buscando Cenários... 55
4.2 os Personagens da Trama ... 58
4.3 Os Instrumentos da Investigação... 60
4.4 Aspectos Éticos da Pesquisa ... 69
4.5 Análise dos Dados ... 69
5 A TESSITURA DA TRAMA: CARACTERIZAÇÃO DOS SUJEITOS E TIPIFICAÇÃO DA VIOLÊNCIA ... 82
5.1 Conhecendo as Personagens ... 82
5. 2 Conhecendo o Agressor ... 87
5.3 Tipificação da Violência ... 94
5. 4 Significação da Violência em Relação ao Sítio das Lesões ... 95
6 CENA PRINCIPAL: CATEGORIZAÇÃO DO CORPUS”HOMENS” ... 100
6.1 Categoria 1: O aprisionamento da mulher “Fui esquecendo de mim.” ... 102
6.2 Categoria 2: A violência e suas significações. “Eu não sei explicar, só sei sentir.” ... 105
6.2 Categoria 3: A ruptura do ciclo violento. “Escrevendo uma nova história.” .. 1156
7 DESFECHO FINAL: REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DO COMPORTAMENTO AGRESSIVO DO HOMEM SOB A ÓTICA DA MULHER EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA ... 130
8 EPÍLOGO: CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 139
REFERÊNCIAS ... 144
APÊNDICES ... 162
1 PRÓLOGO
Gostaria de iniciar os escritos perguntando-lhes: “Qual a sua motivação?”.
Esse foi o questionamento feito pela minha banca na qualificação. Naquele momento, saí pensativa e intrigada da sala... Eu, como Enfermeira e mulher? Seriam essas minhas motivações para estudar a violência intrafamiliar?
Segui pensativa. Dúbia.
É fato, desconhecia ainda minhas motivações para enveredar por este caminho. E por isso, me questionei muitas vezes. Será que eu estava estanque na construção do projeto, com o qual acabara de ser presenteada? Estanque, eu? Automatismo? Não.
Ao longo do mestrado permaneci com essa incógnita.
Complexa e polissêmica, a violência, para mim era “desconhecida”. Não estava no meu
lar; não constava na grade curricular da minha formação; não fazia parte das minhas leituras; tampouco as instituições nas quais trabalhei proporcionaram-me treinamentos ou capacitações na temática. Ou seja, DISTANCIAMENTO e DESPREPARO são as palavras que resumem muito bem este breve relato.
E isso corrobora com algumas pesquisas discutidas na minha dissertação,
mostrando a importância de se “quebrar” esse distanciamento entre Profissionais de Saúde e a
Violência, uma vez que os mesmos mostram-se despreparados tanto para acolher, quanto para identificar casos de violência na sua demanda.
Quer dizer, então, que o fato de ser mulher ou Enfermeira não eram as reais motivações para a construção deste caminho. Na verdade faltava-me REALIDADE, O CONTATO, O TATO. Eu estava restrita aos livros, aos constructos teóricos que sustentavam minhas ideias enquanto escrevia.
(Re)Escrever o projeto foi um instigante desafio. Primeiramente pela temática: à medida que os aprofundamentos teóricos surgiam, um mundo novo e desconhecido instalava-se à minha frente. Segundo, não mais teríamos homens agressores e, sim, mulheres vítimas de
violência, no entanto, sendo “eles” o foco do estudo. Um verdadeiro emaranhado de informações. Além disso, faltavam-me as tais motivações da Professora Clélia: “Por que eu queria estudar
violência intrafamiliar?”.
sim, tornar palpável a minha investigação. Ir para o cenário da vida. Conhecer, descobrir, reconstruir. Misturar mundos. O meu. O das mulheres vítimas de violência intrafamiliar. Harmonizar. Desconstruir conceitos, enfrentar o novo, o desconhecido. Estabelecer rapport. Somente assim, eu descobriria minha real motivação.
Estar in loco foi o divisor de águas para encontrar a resposta.
A experiência vivida no Centro de Referência à Mulher Cidadã (CRMC), por três meses, proporcionou o encontro não apenas com o lado social do problema, mas, também, mostrava-me com muita veracidade a realidade. E ela era dolorosa.
A visibilidade se dava por meio da ruptura do ciclo, do pedido de socorro; do sentimento extraviado pelo espancamento ou pelas palavras que machucavam a alma rotineiramente; da identidade roubada, perdida; do risco iminente de morte. As mulheres buscavam o CRMC nas mais diversas condições físicas e emocionais. É fato, então, que minha visão se ampliava para além do processo saúde/doença.
Diante disso, é notório que as motivações sobre as quais fui questionada começassem a fluir no momento em que pude partilhar desse ambiente, aproximando-me das histórias dessas mulheres. Observei-as em todo o processo, desde a entrada no serviço e suas fisionomias entristecidas e amedrontadas à saída das salas, após os atendimentos, aparentemente mais calmas, com um pouco mais de brilho, quando chegavam até mim.
Aquelas observações fizeram emergir novas compreensões no projeto e encontrar as motivações. Primeiro, a condição de “vítima”, que inicialmente foi atribuída à mulher que sofria violência, passando a ser “em situação de violência”. Agora, estava claro que a mulher passava por um processo compreendido desde a vulnerabilidade até a resiliência, deixando de ser sujeito passivo para ser sujeito ativo. Heise (1995) explica que, para sair dessa condição, a mulher dependeria de um(a) outro(a); quando a mulher é referida como “em situação”, ela está em outra condição, ou seja, ela acessa um lugar de passagem, pois é um sujeito nessa relação.
E, segundo, a descoberta de um contraponto no meio do processo entre “estar
Finalmente, ao encontrar minhas motivações, percebi que elas corroboravam com as indagações feitas na construção do projeto anteriormente apresentado à qualificação. No entanto, naquele momento, o problema de pesquisa partia não de uma motivação ou um intento
(porque “Eu” não estava lá e muito provavelmente a Professora Clélia, me conhecendo, percebeu isso), mas, sim, das inúmeras leituras feitas na temática, em que pude constatar demasiadamente o homem como principal autor das agressões às mulheres. A exemplo, a pesquisa realizada pelo Dossiê Mulher 2010, na temática de violência contra a mulher, constatou que os agressores são maridos, ex-companheiros, pais ou parentes das vítimas. Esse comportamento, portanto, se dá no contexto de convivência, em que 73,5% dos delitos ocorreram no compartilhamento do próprio lar, e 43,9% dos acusados figuravam em mais de um registro de ocorrência como autores em outras situações de violência contra a mulher. (TEIXEIRA; PINTO; MORAES, 2010).
Dessa forma entendemos a importância de olhar a figura do agressor para além do seu caráter punitivo. Acredito que a produção qualificada de estudos na área, pode ajudar a família, a mulher, ao agressor, a sociedade e os profissionais de saúde, buscarem novos direcionamentos, novos olhares e ações que privilegiem políticas públicas mais efetivas, no que tange a complexidade da violência no âmbito das relações familiares.
(Paulo Afonso, 1º de dezembro de 2011- Notas do diário de campo)
Diante das notas de campo, brevemente apresentadas neste prólogo, pudemos perceber que a existência de um contraponto, identificado na experiência in loco, nas observações feitas no processo vivido/enfrentado pelas mulheres em situação de violência intrafamiliar, instigou-nos a refletir e analisar, com mais perspicácia, como se define a relação entre as mulheres e seus maridos/companheiros autores da violência.
Estudiosos como Suárez; Bandeira (1999), Machado (2004), Cecchetto (2004), Schaiber; Gomes; Couto (2005) comungam de semelhantes opiniões com relação a associação feita entre masculinidade e violência. Nesse sentido torna-se imperativo pensar na figura da vítima e do agressor, e as relações existentes como construções simbólicas, sobretudo diante da associação naturalizada entre violência e masculinidade, tão presente no imaginário social, que identifica o homem com o agressor, ao fazer da violência um atributo da masculinidade.
homens encontram-se aprisionados sem que se percebam como vítimas da representação dominante.
Segundo Bourdieu (2010), o privilégio masculino é também uma cilada e encontra sua contrapartida na tensão e na contensão permanentes, levadas por vezes ao absurdo, que impõem a todo homem o dever de afirmar, em toda e qualquer circunstância, sua virilidade. A virilidade, afirma tal autor, é uma noção eminentemente relacional, construída diante dos outros homens, para os outros homens e contra a feminilidade, por uma espécie de medo do feminino, e construída, primeiramente, dentro de si mesmo.
Parte-se da premissa de que o homem agressor pode não se dar conta do seu adoecimento, assim como da concepção ainda prevalente de uma masculinidade hegemônica como eixo estruturante pela não procura aos serviços de saúde. Tal fato poderia associá-lo à fraqueza, ao medo e à insegurança, aproximando o usuário das representações femininas, levando-o a questionar a respeito da sua masculinidade socialmente construída.
Mediante a assimetria de gênero construída nas relações familiares, entre homens e mulheres, assim como a configuração de homem que se apresenta socialmente, questionamos: Quem é o homem agressor? Quais as demandas biopsicossociais que afetam suas relações afetivas e familiares? Que fatores estão relacionados ao comportamento agressivo desse homem? Quais as representações sociais do comportamento agressivo do homem, sob a ótica da mulher em situação de violência intrafamiliar?
Nesse sentido, objetivamos apreender as representações sociais do homem agressor sob a ótica da mulher em situação de violência intrafamiliar, bem como: Analisar os contextos em que ocorreram as situações de violência a partir da mulher agredida; Identificar os fatores relacionados ao comportamento de risco do homem na condição de agressor; Identificar traços no processo saúde/doença do homem agressor; Identificar a significação da violência em relação ao sítio da lesão.
com um objetivo prático, e que contribui para a construção de uma realidade comum a um conjunto social.
2 ENREDO: REVISÃO DE LITERATURA
A fim de fornecer subsídios às discussões acerca do objeto de estudo desta pesquisa, bem como com a finalidade de auxiliar a leitura e organização do material, buscamos na revisão de literatura uma aproximação conceitual e compreensão da temática.
Este capítulo foi dividido em quatro subseções, apresentando-se da seguinte maneira: 2.1 Violência Intrafamiliar, as Relações de Gênero e a Masculinidade; 2.2 Fatores Relacionados à Violência e o Modelo Ecológico; 2.3 Estratégia Saúde da Família, Intersetorialidade e Saúde Mental: Construindo Redes de Apoio; 2.4 Saúde do Homem.
2.1 VIOLÊNCIA INTRAFAMILIAR, AS RELAÇÕES DE GÊNERO E A MASCULINIDADE
A violência, em sua origem e manifestações, é um fenômeno socio-histórico que acompanha toda a experiência da humanidade. Segundo Silva (2006) sua história vem desde os primórdios na luta por terra, por poder, estando presente na formação dos grandes impérios, exércitos que faziam guerra, matavam e mutilavam pessoas na expansão dos seus domínios territoriais. Assim, suas raízes apresentam-se de forma multivariada. Mutante, a violência designa, pois – de acordo com épocas, locais e circunstâncias – realidades muito diferentes (MINAYO, 2006).
A palavra violência vem do latim violentia, de violentus, cujo significado, conforme Moreira (2002, p.38), corresponde ao "caráter violento ou bravio, força, com ímpeto, furioso". Assim, a noção de violência surge, segundo o referido autor, como "a idéia de uma força, de uma potência natural, cujo exercício contra alguma coisa ou contra alguém torna o caráter violento" (MOREIRA 2002, p.38).
Minayo (1999a) aponta a dificuldade de conceituar a violência, principalmente por ser tanto uma forma própria de relação pessoal, política, social ou cultural, quanto uma resultante de interações sociais, ou, ainda, um componente cultural naturalizado. Mas pontua dois aspectos importantes ligados intrinsecamente a ela: a permanência em todas as sociedades e seu status de fenômeno complexo.
o uso intencional de força física ou poder, sob a forma de ameaça real, contra si mesmo, outra pessoa, ou contra um grupo ou comunidade, que resulta ou tem grande possibilidade de resultar em dano, morte, prejuízo psicológico, mau desenvolvimento ou privação (OMS, 2002, p. 5).
Diante do conceito da OMS e seu caráter de intencionalidade, percebemos que na violência existe uma série de fatores conjugados, imbricados num mesmo contexto, podendo compreender desde os aspectos individuais e coletivos, como, por exemplo, a família e suas relações de socialização, até os de ordem socioeconômica, políticos e culturais. Cujos significados e definições possivelmente não são estanques, nem imutáveis, mas, sim, complexos e pluricausais.
Minayo e Souza (2003) observam que devido à sua amplitude, o conceito de violência não apresenta consenso entre os autores, os quais a definem pelas suas diversas formas de expressão na sociedade. Em relação à terminologia utilizada para designar a violência sofrida pelas mulheres, Lima; Büchele; Clímaco (2008) enfatizam que entre as mais comuns estão a violência intrafamiliar, a violência doméstica, a violência de gênero, a violência de parceiro íntimo e violência conjugal. Muito embora este estudo contemple todas essas terminologias, trataremos da violência cometida pelo marido/companheiro contra a mulher como a violência intrafamiliar.
Entendemos por violência intrafamiliar toda ação ou omissão que prejudique o bem-estar, a integridade física, psicológica ou a liberdade e o direito ao desenvolvimento de um membro da família. Podendo de acordo com Brasil (2002) ser acometida dentro ou fora de casa, incluindo pessoas que passam a assumir a função parental, mesmo sem laços de consaguinidade, e em relação de poder para com a outra.
Muito embora esteja presente nas relações familiares, podendo ser perpetrada qualquer um dos membros, a violência intrafamiliar aqui estudada é uma forma de violência a que muitas mulheres estão submetidas, tendo origem entre os membros da família, independente se o agressor esteja ou não compartilhando o mesmo domicílio. Para Minayo e Souza (2003) as agressões incluem violação, maltrato físico, psicológico, econômico e, algumas vezes, pode culminar com a morte da mulher maltratada.
Estudos recentes sobre violência e saúde demonstraram que, em mais de 80% dos casos de violência contra a mulher, o parceiro íntimo ou ex-parceiro era o principal agressor, cuja intimidade das relações resulta em episódios repetidos e de gravidade crescente (GARCIA-MORENO et al, 2006; SCHRAIBER; D’OLIVEIRA; COUTO, 2006).
Nestas situações em que a violência contra a mulher é perpetrada pelo companheiro, constatamos também, segundo Who (2005a), que a violência de gênero tem sido predominante, refletindo e ao mesmo tempo reforçando as desigualdades entre homens e mulheres, comprometendo assim a saúde, a dignidade, segurança e autonomia das vítimas.
Sabemos, então, que a violência nas relações amorosas, articulada às relações de poder estabelecidas entre os cônjuges e suas diferenças de papéis em ser homem e ser mulher, nos remete ao enfoque de gênero. A discussão sobre relações de gêneros e desigualdades entre homens e mulheres ainda se faz presente na atualidade, no entanto faz-se necessário entendermos o conceito de gênero.
Para Scott (1995) gênero é uma noção relativamente recente, que distingue o sexo, como características biológicas, da construção cultural e histórica de ser homem ou ser mulher. “Gênero trata-se de uma forma de se referir às origens exclusivamente sociais das identidades subjetivas de homens e mulheres” (SCOTT, 1995, p. 75). Nessa mesma perspectiva, Gomes (2008) observa que a condição de gênero refere-se a papéis socialmente construídos e a definições e expectativas consideradas apropriadas por uma sociedade, para ser homem e ser mulher.
sexuais: o homem sempre poderoso e agressor; a mulher sempre desprotegida e vítima.
Segundo Alves e Diniz (2005) os indivíduos são transformados, através das relações de gênero, em homem e mulher, cada uma dessas categorias-identidades excluindo a outra. São as relações de gênero, basicamente, que estruturam a relação entre o casal heterossexual, as relações entre os homens e a relação entre as mulheres. São elas que darão sustento ao modo de representar e simbolizar os direitos e proibições masculinas e femininas.
Desse modo, além de serem definidas como relações sociais, as relações de gênero são também relações de poder. Poder este classificado, para Bourdie (2000), como simbólico, conceituado como o poder de construção da realidade, que tende a estabelecer uma ordem de sentido imediato do mundo, em especial do mundo social. Os símbolos constituem os instrumentos de integração social que tornam possível o consenso sobre o sentido do mundo social, que, por sua vez, contribui fundamentalmente para a reprodução da ordem social.
Um dos destaques desse campo é o conceito de “modelo hegemônico de masculinidade”, definido por Connell (1995) como uma configuração de gênero que incorpora a resposta para o problema do patriarcado, garantindo a posição dominante dos homens e a subordinação das mulheres. Para Gomes (2008, p. 70), “a masculinidade é como um espaço simbólico que serve para estruturar a identidade de ser homem, modelando atitudes, comportamentos e emoções a serem adotados.”
Nesse sentido, situada no âmbito do gênero, a masculinidade representa um conjunto de atributos, valores, funções e condutas que se espera que um homem tenha em uma determinada cultura. No entanto, Gomes; Nascimento; Rebello (2008) afirma que esses atributos, por sua vez, não só se diferenciam ao longo do tempo como também no interior das classes e dos segmentos sociais.
Diante do exposto, observamos que a violência traduz a construção social de gênero que determina as relações hierarquizadas, mediante a delimitação dos papéis sociais do homem e da mulher. Assim, para Alves e Diniz (2005) o homem apresenta-se como hierarquicamente superior, ou seja, numa posição dominante, esperando e exigindo da mulher uma posição de subordinação e obediência.
Como enfermeiros e profissionais de saúde, ao abordarmos situações como essas significa entrar em um caminho complexo e delicado. Para tanto, é necessário nos desnudarmos de uma tradição autoritária e normatizadora em relação à população e reconhecer os fatores que levam à ocorrência desse ato, de forma que não só possamos prevenir mas também intervir quando necessário para a quebra desse ciclo vicioso.
2. 2 FATORES RELACIONADOS À VIOLÊNCIA E O MODELO ECOLÓGICO
Ao se detectar situações de violência no espaço das relações familiares, toda a estrutura comportamental de seus membros pode ser alterada, comprometendo suas funções e papéis como membros. Havendo, pois, a necessidade de intervenções nesse contexto, de forma que se interrompa a cadeia de violência que pode ou não estar se perpetuando através de gerações.
Para tanto, faz-se necessário conhecer os fatores de risco que possam contribuir para o surgimento desse fenômeno. Apesar da variedade de causas que levam a atos de violência intrafamiliar, concordamos com Melo et al (2005) ao afirmar que merecem destaque os fatores intrafamiliares, onde se encontram os relacionamentos familiares como um todo e o uso da autoridade dos pais em particular; e os fatores sociais, entre eles, o uso de álcool e drogas, comuns na sociedade contemporânea.
de tensão permanente, que se manifesta através da dificuldade de diálogo e descontrole da agressividade; que se encontram em situação de crise, perdas (separação do casal, desemprego, morte, migração e outras); maior incidência de abuso de drogas; histórias de antecedentes criminais ou uso de armas; comprometimento psicológico/psiquiátrico dos indivíduos; dependência econômica/emocional e baixa autoestima perante alguns membros.
Na relação conjugal alguns indicativos podem levar à violência, como: histórico de relacionamentos anteriores, de pelo menos um dos parceiros; elevado nível de dependência econômica e/ou emocional dos parceiros; sentimentos de posse exagerados de um dos membros do casal ou de ambos, entre outros (BRASIL, 2002).
Quanto aos fatores relacionados ao agressor, destacam-se: ser homem, ter presenciado violência conjugal quando criança, pai ausente, ter sofrido abuso quando criança e consumo de bebidas alcoólicas e /ou drogas (DAY et al, 2003).
Ainda de acordo com o referido autor os fatores relacionados à sociedade: normas socioculturais que concedem aos homens o controle sobre o comportamento feminino; aceitação da violência como forma de resolução de conflitos; conceito de masculinidade ligado à dominação, honra ou agressão; papeis rígidos para ambos os sexos.
Diante do exposto, percebemos que tais fatores de risco envolvem tanto a vida social e política, como as atividades econômicas, funcionando como elementos que agridem o modelo de família, atingindo a identidade pessoal e familiar, provocando desagregações, desajustes e desequilíbrio.
Entendemos que não há um fator único que explique o comportamento agressivo dos indivíduos ou que seja mais comum em algumas comunidades do que em outras. Para Dahlberg e Krug (2007) a violência é o resultado da complexa interação dos fatores individuais, relacionais, sociais, culturais e ambientais.
Com o intuito de descrever a magnitude e o impacto da violência no mundo, a OMS deflagrou uma Campanha Global para a prevenção da violência e, em outubro de 2002, lançou o primeiro Relatório Mundial sobre a Violência e Saúde. Apresenta em seu escopo os fatores de risco para violência, os tipos de intervenção, as políticas que têm sido tentadas e sua eficácia, propondo recomendações para ações no plano local, nacional e internacional (KRUG et al, 2002). Esse relatório propõe um modelo ecológico de explicação das raízes da violência (OMS, 2002) que ajuda a compreender sua natureza multifacetada (DAHLBERG; KRUG, 2007).
O modelo ecológico foi introduzido no final dos anos de 1970 (GARBARINO; CROUTER, 1978; BRONFENBRENNER, 1979), restringindo-se inicialmente aos casos de abuso infantil e subsequentemente à violência juvenil (GARBARINO, 1985; TOLAN; GUERRA, 1994). No entanto, recentemente, os pesquisadores o têm usado para compreender a violência do parceiro íntimo (CHAULK; KING, 1998; HEISE, 1998) e abuso para com os idosos (SCHIAMBERG GANS, 1999; CARP, 2000).
Segundo Ramírez (2001), o modelo ecológico estuda os fatores que atuam em quatro âmbitos distintos – individual, familiar, comunitário e sociocultural. Focaliza a violência na interação que se produz entre seus distintos níveis, onde não existe um só determinante, mas uma interação de fatores que operam favorecendo a violência ou protegendo o indivíduo contra ela. Esses fatores causais e suas interações precisam ser conhecidos em seus distintos contextos e ambientes culturais, identificando os pontos de fragilidade e os caminhos por onde avançar na prevenção da violência e nas intervenções específicas (FIGURA 1).
Fonte - Krug et al (2002)
No primeiro nível – o individual – podem-se identificar os fatores biológicos e da história pessoal do indivíduo, com destaque para as características pessoais e demográficas (idade, sexo, educação, renda), os antecedentes de comportamentos agressivos ou de autodesvalorização, os transtornos psíquicos ou da personalidade e as toxicomanias. Essa características, segundo Dahlberg e Krug (2207) podem aumentar a probabilidade de ele ser vítima ou agressor..
No segundo nível – o relacional – observa-se como as relações mais próximas, mantidas, por exemplo, entre os casais e os companheiros, outros membros da família e os amigos, podem aumentar o risco de vitimização ou agressão. Para Reiss e Roth (1993) em casos de agressão de parceiros e de maus tratos a crianças, por exemplo, a interação quase cotidiana em domicílio comum com um agressor pode aumentar a oportunidade de ataques violentos. Como os indivíduos estão ligados numa relação contínua, é provável, nesses casos, que a vítima seja atacada repetidamente pelo agressor.
No terceiro nível – o comunitário – exploram-se os contextos comunitários em que se desenvolvem as relações sociais, tais como as escolas, os locais de trabalho e a vizinhança, procurando identificar as características desses ambientes que possam aumentar o risco de atos violentos. Do mesmo modo, comunidades envolvidas com tráfico de drogas, alto nível de desemprego ou isolamento social generalizado (locais onde as pessoas não conhecem seus vizinhos ou não se envolvem com a comunidade) têm mais probabilidade de viver experiências violentas. Nesse sentido, Dahlberg e Krug (2007) explicam que as oportunidades para que a violência ocorra são maiores em alguns contextos do que em outros – por exemplo, em áreas de pobreza ou deterioração física, ou onde há escasso apoio institucional.
No quarto nível – o social – chama-se a atenção para os fatores de caráter mais amplo, relativos à estrutura da sociedade. Segundo Minayo (2006), tais fatores contextualizam os índices de violência, e dentre eles podem-se citar: normas culturais que justificam a violência como forma de resolver conflitos; atitudes que consideram a opção pelo suicídio como um direito de escolha individual; machismo e cultura adultocêntrica; normas que validam o uso abusivo da força pela política; normas que apoiam conflitos políticos.
que contribuem para manter desigualdades, ou seja, para perpetuar as formas mais perversas de violência estrutural. Ressalta também, a partir do texto da OMS, que, dentro de uma perspectiva de desenvolvimento humano, são diferentes os elementos que influenciam a vitimização ou a perpetração de violência nas várias faixas etárias.
Dessa forma, a referida proposta ecológica preocupou-se em relacionar e integrar as múltiplas causas da violência com seus possíveis fatores de risco, podendo operar desde a subjetividade da vítima ou agressor, bem como nas relações familiares, ampliando aos contextos da comunidade, em âmbitos social, cultural e econômico.
Para Dahlberg e Krug (2007), a proposta ecológica enfatiza as múltiplas causas da violência e a interação dos fatores de risco que operam no interior da família e dos contextos mais amplos da comunidade, como o contexto social, cultural e econômico. Quando inserido em um contexto de desenvolvimento, o modelo ecológico mostra como a violência pode ser causada por diferentes fatores em etapas diversas da vida.
Conforme Heise, Ellsberg e Gottemoeller (1999), embora alguns fatores de risco talvez sejam específicos de certos tipos de violência, os vários tipos de violência, em geral, têm fatores de risco comuns. Normas culturais predominantes, pobreza, isolamento social e uso de álcool, drogas e acesso a armas de fogo são alguns desses exemplos. Como resultado, não é raro que alguns indivíduos incluídos nessas situações de vulnerabilidade experimentem mais de um tipo de violência. Mulheres em risco de violência física da parte de parceiros íntimos, por exemplo, também se encontram em risco de violência sexual.
2.3 ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA, INTERSETORIALIDADE E SAÚDE MENTAL: CONSTRUINDO REDES DE APOIO
O Ministério de Saúde propôs, em 1994, o Programa de Saúde da Família (PSF) como uma estratégia para a reorganização da produção de cuidados de saúde, pautado nos princípios da universalidade, equidade e integralidade da atenção, propostos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) (ERMEL; FRACOLLI, 2006), tendo suas bases defendidas pelo impacto positivo alcançado pelo Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), em 1991, nas áreas rurais, periféricas e urbanas das Regiões Norte e Nordeste (SAITO, 2008). Renomeado, posteriormente, como Estratégia de Saúde da Família (ESF), tornando-se uma política de governo, por ser uma estratégia ministerial, na medida em que diferentes segmentos sociais, tais como educação e segurança, dentre outros, estão articulados com o conceito ampliado de saúde (MENDES, 2002).
Brasil (1997) observa que a ESF visa atender o indivíduo e a família de forma integral e contínua, desenvolvendo ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com o objetivo de reorganizar a prática assistencial, centrada no hospital, passando a enfocar a família em seu ambiente físico e social. Dessa formna, permitindo, ainda, uma compreensão ampliada do processo saúde/doença e, portanto, atendendo necessidades de intervenções de maior impacto e significação social.
Nessa mesma linha de pensamento, os autores Levcovitz e Garrido (1996, p. 5) a definem a ESF como sendo:
um modelo de atenção que pressupõe o reconhecimento de saúde como um direito de cidadania, expresso na melhoria das condições de vida; no que toca a área de saúde, essa melhoria deve ser traduzida em serviços mais resolutivos, integrais e principalmente humanizados.
seja desenvolvido em um território definido; e o trabalho através de uma equipe interdisciplinar (BRASIL, 1997).
Conforme Souza et al (2002), suas diretrizes apontam para uma nova dinâmica na forma de organização dos serviços e ações de saúde, proporcionando mais racionalidade na utilização dos níveis de maior complexidade assistencial e resultados favoráveis nos indicadores de saúde da população assistida. Segundo Saito (2008), seus pressupostos e diretrizes norteiam os processos de trabalho em saúde na perspectiva do diálogo entre a equipe multiprofissional e o usuário.
Assim, observando o posicionamento de alguns estudiosos como Scherer; Marino; Ramos (2005), Andrade; Barreto; Bezerra (2006) e Brasil (2006a) podemos entender a ESF como um modelo de atenção primária operacionalizado através de ações/estratégias de promoção, proteção, recuperação e reabilitação, tanto para o indivíduo quanto para sua família e comunidade, por meio de serviços assistenciais (ambulatoriais, hospitalares e de apoio diagnóstico) e de vigilância em saúde (ambiental, epidemiológica e sanitária), valorizando os diversos contextos em que os usuários estão inseridos.
Nesse contexto, conforme Rosa e Labate (2005) a referida estratégia propõe nova dinâmica para a estruturação dos serviços de saúde, promovendo uma relação dos profissionais mais próxima do seu objeto de trabalho: pessoas, famílias e comunidades. Assumindo compromisso de prestar assistência integral e resolutiva a toda a população, a qual tem seu acesso garantido através de uma equipe multiprofissional e interdisciplinar que presta assistência de acordo com as reais necessidades dessa população, identificando os fatores de risco aos quais ela está exposta e neles intervindo de forma apropriada.
Considerando que o comportamento agressivo do homem e suas consequências podem ser evitadas e/ou tratadas, acreditamos que ações de intersetorialidade possam ser fortes componentes para a possível prevenção ou redução do ciclo vicioso de violência, na construção de redes de apoio.
Assim, de acordo com Schraiber et al (2005), a violência, por ser mais do que uma violação de direitos, ela requer como política de intervenção social ações de caráter interdisciplinar e intersetorial, compondo-se de várias assistências à saúde, à segurança pública e pessoal, à justiça e ao bem-estar social.
situações de violência intrafamiliar exige do setor de saúde vários olhares e abordagens, aglutinação de saberes e práticas na construção integrada de soluções. A ação intersetorial surge como uma nova possibilidade de resolução de problemas sociais, buscando aperfeiçoar recursos e soluções integradas.
Trata-se, pois, de uma articulação entre sujeitos de setores sociais diversos e, portanto, de saberes, poderes e vontades, para enfrentar problemas complexos. É uma nova forma de trabalhar, de governar e de construir políticas públicas que pretende possibilitar a superação da fragmentação dos conhecimentos e das estruturas sociais para produzir efeitos mais significativos na saúde da população (VIANNA et al, 2008).
Na tentativa de equacionar questões sanitárias, Campos; Barros; Castro (2004) afirmam que as ações intersetoriais podem produzir soluções inovadoras para a melhoria da qualidade de vida de forma democrática e resolutiva, implicando na existência de algum grau de abertura em cada setor envolvido para dialogar, estabelecendo vínculos de corresponsabilidade e cogestão.
Enquanto Malta et al (2007) observa que no Ministério da Saúde, essa compreensão motivou a concepção da rede de prevenção de violência para o desenvolvimento de estratégias de vigilância, prevenção e controle sustentável das violências e fatores de risco, apoiadas nas realidades social, econômica e regional do país. Participam da sustentação dessas redes gestores, profissionais de saúde, instituições públicas, instituições de ensino e pesquisa e entidades; além de conselhos de saúde, instituições privadas e instituições não governamentais.
Ainda sob a perspectiva do mesmo autor, essa nova forma de articulação em rede requer a inclusão de instituições parceiras e atores que se mobilizem em torno a um tema que afeta negativamente o cotidiano, para o melhor reconhecimento de suas causas, assim como de suas soluções potenciais. Nesse espaço, seguramente, são reforçados valores como colaboração, confiança e solidariedade. Dessa forma, esses atores se dispõem a pesquisar, monitorar, avaliar e promover a materialização de ideias, fomentando a distribuição de responsabilidades, a tomada democrática de decisões, controles coletivos sobre o que está a ser feito e avaliações sistemáticas dos resultados obtidos.
autoestima. Segundo Brasil (2002) é fundamental instituir e multiplicar redes de apoio, estimulando que se constituam grupos de autoajuda onde as vítimas de violência recuperem, através de sua própria história, sua autoestima e confiança, tornando-se empoderadas e capazes de reconhecer seus próprios recursos para superar o problema. Isso significa introduzir uma cultura do autocuidado.
Dessa forma, acrescentamos a importância de inserir os homens nesse contexto, uma vez que os mesmos não se reconhecem como agressores, demonstrando o enraizamento de valores culturais baseados nas relações hierárquicas de gênero e perpetuação do ciclo violento.
Em virtude da magnitude, complexidade, ambivalência e da condição intersetorial da violência, apresentamos segundo Brasil (2002) um diagrama das parcerias (FIGURA 2), os papéis das diferentes áreas e os principais resultados dessa integração, articulada na perspectiva do conceito ampliado de saúde, para o apoio às vítimas de violência.
Seguindo a mesma linha de pensamento, Brasil (2005) afirma que a rede de atenção à saúde mental, através da Política Nacional de Saúde Mental, instituída pela Lei 10.216/02, busca consolidar um modelo de atenção à saúde mental aberto e de base comunitária, com a garantia da livre circulação das pessoas com transtornos mentais pelos serviços, comunidade e cidade, oferecendo cuidados com base nos recursos que a comunidade oferece.
O modelo de base comunitária conta com uma rede de serviços e equipamentos variados, tais como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), os Centros de Convivência e Cultura e os leitos de atenção integral (em Hospitais Gerais, nos CAPS III), caracterizando-se por ser essencialmente pública, de base municipal e com um controle social fiscalizador e gestor no processo de consolidação da Reforma Psiquiátrica (BRASIL, 2005b).
Remetendo-se assim à ideia de rede, que, segundo Mance (2001), caracteriza-se como uma articulação entre diversas unidades que, através de certas ligações, trocam elementos entre si, fortalecendo-se reciprocamente, e que podem se multiplicar em novas unidades, as quais, por sua vez, fortalecem todo o conjunto, permitido-lhe expandir-se em novas unidades ou manter-se em equilíbrio sustentável. Na perspectiva dessa capilaridade, cada nódulo representa uma unidade e cada fio um canal por onde essas unidades se articulam através de diversos fluxos. O princípio básico dessa rede funciona como um sistema aberto que se autorreproduz, tal como um sistema autopoiético (do grego “auto”, "próprio"; poiesis, "criação").
Frente ao exposto, concordamos que a rede de atenção à saúde mental, por ser um sistema aberto e comunitário, pode funcionar como um sistema autopoiético, na medida em que cada nódulo da rede representaria uma unidade sanitária, ou micro-organização, por exemplo, o CAPS. Nela, cada estrutura molecular de atendimento teria canais de comunicação, tanto dentro da própria unidade quanto fora dela, possibilitando a realização de ações integradas de caráter intra e interinstitucional, não somente com as instituições sanitárias, mas também com a justiça, igreja, escola, dentre outros equipamentos sociais (VIEIRA FILHO; NÓBREGA, 2004).
condição de ampliação e complexidade com as possibilidades locais e a criatividade de cada serviço e equipe (BRASIL, 2005).
Fonte - Manual do Ministério da Saúde (BRASIL, 2005b) FIGURA - 3: Rede de Atenção à Saúde Mental
modalidades de CAPS. São eles: CAPS I (menor porte), CAPS II (médio porte), CAPS III (maior porte e de grande complexidade), CAPSi (especializado para atendimento a crianças e adolescentes com transtornos mentais) e CAPSad (destinado ao atendimento de dependentes químicos com álcool e drogas).
Com o surgimento dos serviços, surge a possibilidade de organização de uma rede substitutiva ao hospital psiquiátrico no país. O CAPS tem por função: prestar atendimento clínico em regime de atenção diária, evitando assim as internações em hospitais psiquiátricos; promover a inserção social das pessoas com transtornos mentais através de ações intersetoriais; regular a porta de entrada da rede de assistência em saúde mental na sua área de atuação; e dar suporte à atenção à saúde mental na rede (BRASIL, 2005b).
A posição estratégica dos CAPS como articuladores da rede de atenção de saúde mental em seu território é, por excelência, promotora de autonomia, já que articula os recursos existentes em variadas redes: sociossanitárias, jurídicas, sociais e educacionais, entre outras (BRASIL, 2005b). No entanto, emerge a necessidade de envolver a atenção básica na assistência à saúde mental, a partir do vínculo com a ESF, como elo importante na busca, identificação e acompanhamento dos casos de sofrimento mental.
Vecchia e Martins (2009) por outro lado afirmam que a articulação da atenção básica a uma rede substitutiva de cuidados à saúde mental tem se estabelecido como uma das diretrizes históricas para a consolidação da reforma psiquiátrica brasileira, que reitera a centralidade da constituição de dispositivos de base comunitária e territorial como equipamentos importantes, para que se supere a iatrogenia da assistência à saúde mental hospitalocêntrica.
O apoio matricial é um arranjo organizacional que viabiliza o suporte técnico em áreas específicas para as equipes responsáveis pelo desenvolvimento de ações básicas de saúde. Nesse arranjo, a equipe de saúde mental compartilha alguns casos com as equipes de Atenção Básica. Esse compartilhamento se produz em forma de co-responsabilização pelos casos, que pode se efetivar através de discussões conjuntas de casos, intervenções conjuntas junto às famílias e comunidades ou em atendimentos conjuntos, e também na forma de supervisão e capacitação (BRASIL, 2005b, p. 80).
Para Campos (1999), o apoio matricial tem como objetivo propiciar retaguarda às equipes que atendem às famílias; assim, os profissionais de saúde mental devem oferecer o apoio matricial às equipes de saúde da família, contribuindo para a efetividade e eficácia das ações, sem a necessidade de encaminhamentos para níveis mais complexos.
No caso de municípios maiores, onde estão implantados os CAPS ou outros equipamentos da rede de atenção à saúde mental, a lógica do apoio matricial é a mesma, ou seja, a equipe do CAPS, juntamente com membros das equipes dos outros equipamentos, apoiam as diferentes equipes de Atenção Básica através de ações de supervisão, atendimento conjunto e específico e capacitação. Destaca-se que, em todos os cenários, as equipes matriciais de saúde mental e da Atenção Básica compartilham os casos e constroem coletivamente as estratégias para a abordagem de problemas vinculados à violência, ao abuso de álcool e outras drogas, além das estratégias para redução de danos, o fomento de ações para a diminuição da segregação pela loucura e combate ao estigma, e o desenvolvimento de ações de mobilização dos recursos comunitários para a reabilitação psicossocial (BRASIL, 2005b).
Os estudos de Coker et al (2002), Dong et al (2002), Edwards et al (2005), Goldberg e Garmo (2005) demonstraram que históricos de violência intrafamiliar podem favorecer e/ou agravar os sintomas psiquiátricos, como, por exemplo, os quadros de ansiedade e depressão e as dores crônicas, além do uso e abuso de substâncias psicoativas. Conforme Oliver (2007), pelo menos 6% dos pacientes do atendimento de emergência foram vítimas de violência doméstica nos últimos 12 meses.
álcool ou drogas, ideações e tentativas de suicídio (CORTEZ, PADOVANI, WILLIAMS, 2005; PADOVANI, WILLIAMS, 2008; RYNERSON, FISHEL, 1993; SOARES, 1999).
Evidenciamos nos estudos supracitados a assimetria entre vítima e o agressor no tocante à atenção à saúde, como princípio universal e integral, estando o homem em desvantagem por se circunscrever na esfera da criminalização do sujeito agressor. Todavia o ciclo permanece imutável, pois o agente parece não se dar conta do seu adoecimento, assim como os integrantes do grupo familiar.
Partindo dessas considerações, o homem, agressor de antemão, pode ser portador de necessidades especiais, sejam afetivas, psicossociais, econômicas ou culturais, além da carga negativa decorrente da estigmatização e o preconceito em que está circunscrito. Por isso, acreditamos na importância da articulação entre a ESF e a Saúde Mental na construção de redes de apoio e prevenção da violência. Destacamos a importância pensarmos no enfrentamento de fatores que possam favorecer as situações de abusos e maus-tratos no âmbito familiar, como os agravos vinculados ao uso abusivo do álcool e drogas.
No entanto, é necessário admitir a constatação da ausência dos homens nos Serviços de Saúde, especialmente nas Unidades Básicas de Saúde. Isso se deve à cultura do autocuidado proveniente das construções simbólicas em torno da sua masculinidade?
Estudos constataram que os homens, em geral, padecem mais de condições severas e crônicas de saúde do que as mulheres e também morrem mais do que elas pelas principais causas de morte (COUTENAY, 2000; LUCK, 2000; LAURENTI, BAMFORD, WILLIAMSON, 2005). Entretanto, observa-se que a presença de homens nos serviços de atenção primária à saúde é menor do que a das mulheres (FIGUEIREDO, 2005). Ainda há autores que associam esse fato à própria socialização dos homens, em que o cuidado não é visto como uma prática masculina (LYRA-DA-FONSECA et al, 2003).
2.4 SAÚDE DO HOMEM
Segundo Gomes (2008), atualmente a discussão acerca do reduzido envolvimento de homens com os cuidados em saúde, seja no que se refere ao autocuidado, ou no que tange à busca de cuidados especializados, tem evidenciado que, em parte, os problemas ocorrem em função dos modelos de masculinidade. Influenciadas por modelos de masculinidade, as condutas masculinas podem trazer comprometimentos não só para a saúde do homem como também para a saúde dos seus familiares.
Um estudo realizado por Gomes, Nascimento e Araújo (2007) a respeito da explicação para a pouca procura dos serviços por parte dos homens girou em torno de um único eixo estruturante: papéis a serem desempenhados para que se ateste a identidade de ser masculino. Ou seja, a procura pelos serviços de saúde está intimamente relacionada ao que se entende por ser homem nos contextos socioculturais em que eles estão inseridos.
Assim, o homem socialmente fecundado se vê como provedor da família, um ser poderoso, dominador, viril, rígido, que não adoece e, consequentemente, não precisa dos serviços de saúde (BAGGIO et al, 2009). Concordamos com Brasil (2008) ao afirmar que é nessa esfera que reside o grande problema, repercutindo nos altos índices de violência, doenças crônicas, tabagismo e alcoolismo, deficiências física e morte por causas externas, doenças do aparelho circulatório, tumores, doenças do aparelho digestivo e respiratório.
O quadro nosográfico, segundo Gomes; Nascimento e Araújo (2007) de um modo geral, evidencia que os homens não procuram os serviços de saúde, justificando-se por várias maneiras: representatividade do cuidar ser tarefa feminina, questões relacionadas com o trabalho, dificuldade de acesso ao serviço, falta de unidades específicas voltadas à saúde do homem e o fato de as equipes de profissionais serem formadas em sua maioria por mulheres.
instabilidade emocional e dificuldade de autocontrole, tornando o homem, também, um ser vulnerável.
Além de sentimentos como frustrações, incomunicabilidade, angústia, infelicidade, tendências a atos agressivos e violentos, nos homens podem aflorar também conflitos e crises de identidade como consequência do uso de máscaras (CUCHNIR; MARDEGAN JUNIOR, 2001). Para esses autores, metaforicamente, o uso de máscaras é a forma com que o homem se manifesta frente às adversidades, para não expor os traços mais íntimos de sua personalidade. Escondendo-se de si mesmo e, assim, impedindo de chegar ao âmago o autoconhecimento, que é a base de uma existência saudável e feliz.
Considerando os aspectos discutidos em torno da cultura do autocuidado e as implicações da masculinidade na saúde do homem, referenciado pela baixa procura dos serviços de saúde, bem como indícios do comportamento de risco para as situações de violência, o cenário que se apresenta é preocupante. Pois, não se reconhecendo como agressor, o homem não se dá conta das suas necessidades biopsicossociais, distanciando-se dos serviços de saúde.
Assim, acreditamos que as políticas de saúde não apenas devam buscar, mas envolver esses homens na perspectiva da equidade de gênero, promovendo grupos de apoio ao homem agressor e ao grupo familiar.
Com isso não estamos querendo eximi-lo da culpa, no entanto, além do caráter jurídico, acreditamos que o apoio psicossocial e o incentivo à construção de novos conceitos se fazem necessário na reabilitação desse homem, assim como na ressignificação dos vínculos afetivos entre o casal e o grupo familiar.
Destacamos a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH), recentemente implantada pelo Ministério da Saúde, alinhada à Política Nacional de Atenção Básica.
