Sufentanil intratecal para revascularização do miocárdio.

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Sufentanil

intratecal

para

revascularizac

¸ão

do

miocárdio

Caetano

Nigro

Neto

,

Jose

Luiz

Gomes

do

Amaral

,

Renato

Arnoni

,

Maria

Angela

Tardelli

_e

_Giovanni

_Landoni

a_{InstitutodeCardiologiaDantePazzanese,UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil}

b_{UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil}

c_{UniversitàVita-SaluteSanRaffaele,Milano,Itália}

Recebidoem11demaiode2012;aceitoem11dedezembrode2012 DisponívelnaInternetem15demarçode2014

PALAVRAS-CHAVE Cirurgiacardíaca; Raquianestesia; Sufentanil; Interleucina6

Resumo

Contexto:pacientes de cirurgia cardíaca submetidos a revascularizac¸ão do miocárdio com circulac¸ãoextracorpórea.

Objetivo: avaliaroefeitohemodinâmicodaadic¸ãodesufentanilintratecalparaanestesiageral.

Desenho: estudo prospectivo,randômico e aberto, apósaprovac¸ão do Comitê de Ética em Pesquisa.

Cenário:estudomonocêntricofeito noInstitutoDante PazzanesedeCardiologia,SãoPaulo, Brasil.

Pacientes: foramsubmetidos àrevascularizac¸ãoeletiva40pacientesdeambosossexosque assinaramotermodeconsentimentoinformado.

Critériosdeexclusão: doenc¸a renal crônica, procedimentos de emergência, reoperac¸ões, contraindicac¸ãopararaquianestesia,frac¸ãodeejec¸ãodoventrículoesquerdoinferiora40%, índicedemassacorporalacimade32kg/m2_{eusodenitroglicerina.}

Intervenc¸ões:ospacientesforamrandomizados parareceber(ounão) 1␮g/kgdesufentanil intratecal.Anestesiafoiinduzidaemantidacominfusãocontínuadesevofluranoeremifentanil. Principaismedidasdedesfecho:variáveishemodinâmicas,níveissanguíneosdetroponinaI car-díaca,peptídeonatriuréticodotipoB,interleucina-6efatordenecrosetumoralalfadurante eapósacirurgia.

Resultados: ospacientesdogruposufentanilprecisaramdemenossuporteinotrópicocom dopa-mina,comparadosaosdogrupocontrole(9,5%vs58%,p=0,001),emenosaumentosdedoses deremifentanil(62%vs100%,p=0,004).Osdadoshemodinâmicosemoitointervalosdetempo diferenteseosdadosbioquímicosnãoapresentaramdiferenc¸asentreosgrupos.

Conclusões: ospacientesquereceberamsufentanilintratecalapresentaramumaestabilidade hemodinâmicamaior, como sugeridopelosuporte inotrópicoreduzido, emenos ajustesnas dosesintravenosasdeopiáceos.

©2013SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:[email protected](C.N.Neto).

0034-7094/$–seefrontmatter©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.

Introduc

¸ão

Opiáceo administrado por via intratecal em combinac¸ão com anestesia geral reduza intensidade dador e o con-sumo deanestésicos, facilitaa remoc¸ão precoce do tubo endotraquealemelhoraaanalgesiapós-operatóriaem paci-entessubmetidosàrevascularizac¸ãodomiocárdio(RM)com circulac¸ãoextracorpórea(CEC).Alémdisso,podediminuira respostaaoestressecirúrgicoetemefeitocardioprotetor.1---5

Em cirurgia de revascularizac¸ão miocárdica, a prevenc¸ão de eventos adversos perioperatórios, como taquicardia e infartodomiocárdio,éaconselhável.Estabilidade hemodi-nâmicaereduc¸ãodarespostaaoestressecontribuem,em parte,parareduzirosdanosaomiocárdio.1,6

Comparadoà morfina,o sufentanilintratecal proporci-onaanalgesiamaisrápidaeintensa.3,7_{Defato,porcausada}

solubilidadelipídicadamorfina,osefeitosanalgésicos pós--injec¸ãointratecalsãoretardadosesomentegrandesdoses (10mg)administradasporviaintratecalpodeminiciar anal-gesiaintraoperatóriaconfiávelnessecenário.3 _Alémdisso,

algunsautoressugeremquesufentanilintratecal proporci-onamelhorestabilidadehemodinâmicaemcomparac¸ãocom outrosopiáceos.2,8

O objetivo desteestudo foi avaliar,pela primeira vez, os efeitos hemodinâmicos da adic¸ão de sufentanil intra-tecal para anestesia geral em pacientes submetidos à revascularizac¸ãodomiocárdiocom circulac¸ão extracorpó-rea.

Métodos

A aprovac¸ão para este estudo (número do protocoloCEP 3458)foifornecidapeloComitêdeÉticaemPesquisado Ins-titutoDantePazzanesedeSãoPaulo,Brasil,em29deagosto de2006.Apósreceberoconsentimentoinformadoassinado, 40pacientesforamincluídosnoestudoeprogramadospara sersubmetidosàRMcomCECe2-4enxertos,comumdos enxertossempredeartériamamáriainternaesquerdaeos outrosdeveiasafenamagna.

Oscritériosdeexclusãoforamdoenc¸arenalcrônica; pro-cedimentos de emergência; reoperac¸ões; contraindicac¸ão para raquianestesia, de acordo com a Conferência de Consenso de 2002da Sociedade Americana de Anestesia Regional9_{;frac¸ãodeejec¸ãodoventrículoesquerdoinferior}

a40%;índicedemassacorporal(IMC)acimade32kg/m2_e

usodenitroglicerina.

Os pacientes foram randomicamente designados para doisprotocolosanestésicosdiferentes(gruposufentanilou grupocontrole),adependerdereceberemounãosufentanil intratecal.Uma tabelarandômica gerada porcomputador determinouem quegrupo ospacientesforamalocados.A designac¸ãorandômicafoimantidaemenvelopesseladosaté oúltimomomentopossível(iníciodaanestesia).

Ospacientesreceberamsuasmedicac¸õeshabituaisatéo diadeoperac¸ão,comaexcec¸ãodeagenteshipoglicêmicos orais,osquaisforamdescontinuadose/ousubstituídospor insulinapelomenostrêsdiasantesdacirurgia.Todosos paci-entesreceberam7,5mgdemidazolamporviaintramuscular umahoraantesdacirurgia.

Omonitoramentoincluiueletrocardiogramacontínuoda DIIeV5modificada;análisedosegmentoSTnasderivac¸ões

DII,DI eV5 modificada;oximetriadepulso; pressão arte-rial média (PAM) invasiva de artéria radial; análise do índicebispectral(BIS);capnografia;gasometria;medic¸ãode temperaturanoterc¸oinferiordoesôfago;cateterizac¸ão uri-nária;avaliac¸ãodafunc¸ãoneuromuscularcomTOF-Watch®

e avaliac¸ão dos dados hemodinâmicos feita com cateter deartéria pulmonar(modelo Swan-Ganz,saída contínua), posicionadonaveiasubcláviadireita(monitorVigilanceII®_,

EdwardsLifesciences,Irvine,CA,EUA).

Após acompanhamento inicial, os pacientes do grupo sufentanilforamcolocadosemposic¸ãosentadae submeti-dosapunc¸ãolombaremL3-L4comumaagulhaWhitacrede calibre25.Apósconfirmarapunc¸ãodoespac¸osubaracnoide, raquianestesiafoifeitacomsucessoemtodosesses pacien-tes, com administrac¸ão de 5mL de soluc¸ão salina a 0,9% com 1␮g/kg de sufentanil (sem exceder 100␮g) durante

10segundos.Aanestesiageralfoientãoiniciada.

Nogrupocontrole,aanestesiageralfoiiniciada imedia-tamenteapósoacompanhamentoinicial.

Todosospacientesforamsubmetidosàinduc¸ãoinalatória daseguinteforma:máscarafacialcomusodesevoflurano a2% em oxigênioa 100%e fluxode gásfrescode6L/min por 30segundos. Aconcentrac¸ão inspirada de sevoflurano foientãoaumentadapara7%atéaperdadeconsciênciae, depois,reduzidapara2%.Em seguida,aperfusão intrave-nosaderemifentanilteveiníciocomumadosede1␮g/kg

duranteumminutoe0,1mg/kgdepancurôniofoi adminis-tradotrêsminutosantesdaintubac¸ãotraqueal.Ventilac¸ão controladaporvolumefoiiniciadacomosseguintes parâme-tros: volumecorrente 8-10mL/kg, frequência respiratória adequadaparamanteroCO2nofimdaexpirac¸ãoentre30

e35mmHge fluxodegásfrescode2Lcom60%defrac¸ão inspiradadeoxigêniomisturadocomoarcomprimido.

NosperíodosanterioreposterioràCEC,aanestesiafoi mantidacomsevofluranoemfrac¸ãoexpiradacomvariac¸ão entre0,5%e2%paramanteroBISentre40e65. Remifenta-nilfoiadministradoaumataxadeinfusãoaté0,4␮g/kg/min

paramanterosníveisdapressãoarterialmédiaentre60e 80mmHg.Umbolusde0,02mg/kgdepancurôniofoi admi-nistradoquandoaterceirarespostaàsequênciadequatro estímulosapareceunomonitorTOF-Watchatéofimdo pro-cedimento.

DuranteaCEC,aanestesiafoimantidacomsevofluranoa níveisentre0,5%e2%,administradaemconjuntocomuma mistura deoxigênio earcomprimido nocircuitodo oxige-nadoratravésdevaporizadorcalibradoparamanterovalor doBISentre40e65eremifentanilaté0,4␮g/kg/minpara

ocontroledapressãoarterialmédiaentre45e70mmHg. Após a conclusão do procedimento cirúrgico, todos os pacientesreceberamumainfusãointravenosacontínuade 2␮g/kg/mindepropofolcomosedativo eforam

transferi-dosparaaUTI,ondepermaneceramsedadosporumahora. Oprotocolodeanalgesiafoiiniciadonasprimeiras24horas, comumaúnicadoseintravenosade1␮g/kgdefentanil,

jun-tamentecom1gdedipirona.Amesmadosededipironafoi repetidaacadaseishoras.

Após a extubac¸ão traqueal, analgesia controlada pelo paciente (ACPvenosa)com umabomba deACPVigon® _foi

instaladacomosseguintesparâmetros:modosóembolus,

intravenosa.Protocoloslocaisforamseguidosparaaltasda UTIehospitalar.

Osobjetivos hemodinâmicosdurantea anestesiaforam manutenc¸ãodapressãovenosacentral(PVC)epressão capi-larpulmonar(PCP)entre8e12mmHg,comadministrac¸ão decristaloidesecoloidesemanutenc¸ãodapressãoarterial média(PAM)entre60e80mmHg.

Hipotensãoarterial foidefinidacomoPAM<60mmHg(< 45mmHgduranteCEC)pormaisde30segundos.Hipertensão foidefinida como PAM>80mmHg(>70mmHgduranteRM) pormaisde30segundos.

O controle da hipotensão incluiu bolus de 0,1mg de fenilefrina (quando agentes anestésicos esta-vam em níveis mínimos, podia ser repetido a cada minuto); dopamina (quando agentes anestésicos esta-vam em níveis mínimos, pressões de enchimento elevadas e quando IC <2,4L/m2_{/min) a uma dose de}

5␮g/kg/min, com incrementos de 1␮g/kg/min até

atin-gir o nível desejado da PAM; norepinefrina (quando IC manteve-se < 2,4L/m2_{/min a doses de dopamina de}

10␮g/kg/min) a uma dose de 0,1␮g/kg/min, com

incre-mentos de 0,1␮g/kg/min até atingir o nível desejado

da PAM. O uso de dopamina, como desfecho primá-rio, foi estritamente regulado por protocolos, como IC baixo documentado (< 2,4L/m2_{/min); PVC ou PCP}

elevada.

O controle da hipertensão incluiu remifentanil (bolus

de0,5␮g/kg,seguido deaumentodadosedeperfusãode

0,1␮g/kg/min, com a sequência repetida a cada minuto

atéa taxamáxima deinfusão de0,4␮g/kg/min),seguido

de nitroprussiato de sódio (0,5␮g/kg/minaumentado por

incrementos de 0,5␮g/kg/min até atingir a dose máxima

de2␮g/kg/min).Sevofluranofoi usadoquandoo valordo

BISexcedeu65.Aconcentrac¸ãoinspiradadesevofluranofoi aumentadapara4%eofluxodegásfrescoa6L/mindurante umminuto,enquantoofluxo degásfrescofoiretornado a 2L/mineaconcentrac¸ãodesevofluranoreduzidapara2%. CasooBISnãoretornasseaosníveispredeterminados,o pro-cedimentoerarepetidoenaausênciadeumaresposta,uma dosede0,05mg/kgdemidazolameraadministrada.

O clampeamento da aorta (durac¸ão máxima de 15minutos, com intervalo de pelo menos doisminutos) foi feito em hipotermia leve (34◦_{C). Soluc¸ão salina foi}

usadaparapreencherooxigenadordemembrana(Vital®

---Nipro,Brasil).

Todososdadosforamcoletadosporobservadores treina-dosqueconheciamoregimeanestésicousado.

OhemogramaincluiutroponinaIcardíaca(cTnI),medida comousodeummétododeimunoensaio(CMIA---Architect®_,

Abbott Laboratories, Brasil --- com intervalo normal = 0-0,3ng/mL); peptídeo natriurético tipo-B (PNB), medido com o usode ummétodode imunoensaio (MEIA --- AxSym System®_{Abbott Laboratories, Brasil --- com valores de}

1.400pg/mL parapacientescomclassefuncional[NYHA]I e 3.400pg/mL paraaqueles comclasse funcionalII consi-derados limites normais); interleucina 6 (IL-6) e fator de necrosetumoral␣(TNF␣),medidoscomousodeummétodo

deensaioimunométrico(Immulite®_{System---Siemens}

Medi-cal,EUA),comintervalonormal<3,4pg/mLparaIL-6e < 8,1pg/mL para TNF␣. Todos os hemogramas foramfeitos

noinício do estudo, enquanto PNBe cTnIforam medidos 24horasapósaCECeIL-6eTNF␣10minutosapósainduc¸ão

1000

100

T0 Grupo N Grupo ST0

T1 T1

Log

10

(pg/mL)

T2 T2

T3 T3

T4 T4

T5 T5 10

1

IL 6

Figura1 Níveissanguíneosdeinterleucina6(IL-6).

anestésica, 15minutos, seishoras, 24horas após a CEC e quatrodiasapósacirurgia.

Combasenosdadospessoaisanteriores,previmosquea quantidadedepacientesqueprecisariamdesuporte inotró-picocomdopaminaseriade10%e50%nosgrupossufentanil econtrole,respectivamente.Calculamosqueprecisaríamos deumaamostrade20pacientesporgrupo.Todosos pacien-tesforamanalisadosdeacordocomosprincípiosdeintenc¸ão detratar,cominícioimediatamenteapósarandomizac¸ão.

Análiseestatística

Os dados foram expressos como número (percentagem), média±desviopadrãooumediana(intervalointerquartil). OtestetdeStudent,otesteexatodeFisher,aanálisede qui-quadradodePearsoneotestenãoparamétricode Mann--Whitneyforamusados,quandoapropriado,comoprograma Pacote EstatísticoparaCiênciasSociais (SPSS).Análisede variância(Anova)foiusadaparamedidasrepetidasdedados contínuos,comomarcadoresbioquímicos.

Resultados

Osdadospré-operatóriosforambemequilibradosentreos grupos sufentanil e controle (tabela 1). Os pacientes do grupo sufentanil precisaram de menos suporte inotrópico comdopamina tanto nodesmamequando após a CEC em comparac¸ãocom ogrupocontrole (9,5%vs.58%p=0,001) e de menos aumentos no uso de remifentanil (62% vs. 100%=0,004),comomostraatabela2.

Troponina I cardíaca foi detectada em todos os paci-entesno pós-operatório, sem diferenc¸as entreos grupos: 1,62(0,80-5,59)ng/mLnogruposufentanil vs.1,68 (0,73-3,53)ng/mLnogrupocontrole(p=0,506).Damesmaforma, PNBfoidetectadoemtodosospacientesnopós-operatório, semdiferenc¸asentreosgrupos(p=0,667).PNBaumentoude 36,13(21,70-73,79)pg/mL noperíodo pré-operatóriopara 207,58(89,95-236,77)pg/mL noperíodopós-operatório no gruposufentanilversus39,15(25,77-54,88)pg/mLa188,97 (84,31-247,96)pg/mL nogrupo controle.Osníveis sanguí-neosdeIL-6(fig.1)eTNF␣(fig.2)foramsemelhantesentre

osgrupos.

Tabela 1 Características dos pacientes e tempos cirúrgicos. Dados expressos como números e percentagens ou como média±desviopadrão

Grupocontrole n=19

Gruposufentanil n=21

Dadospré-operatórios

Sexofeminino 6(32%) 7(33%)

Idade(anos) 56±7,2 58±6,7

Índicedemassacorporal(kg/m) 26±3,9 27±2,5

ASAII 19(100%) 20(95%)

ASAIII 0 1(4,8%)

NYHAI 7(37%) 9(43%)

NYHAII 12(63%) 12(57%)

Diabetesmellitus 6(32%) 9(43%)

Hipertensão 15(79%) 19(90%)

Dislipidemia 11(58%) 16(76%)

Fumante 5(26%) 10(48%)

Infartodomiocárdioprévio 5(26%) 6(28%)

Dadosintraoperatórios

Durac¸ãodaanestesia(min) 299±57 292±39,4

Durac¸ãodacirurgia(min) 235±51,7 223±35,5

Durac¸ãodaisquemia(min) 52±14,9 50±15,0

Durac¸ãodaperfusão(min) 74±23,0 69±20,0

1000

100

T0

T0 T1

T1

Log

10

(pg/mL)

T2

T2 T3

T3 T4

T4 T5

T5 10

1

TNFα

Grupo N Grupo S

Figura 2 Níveis sanguíneosdo fator de necrose tumoral␣ (TNF␣).

entreosgrupos,comexcec¸ãodapequenadiferenc¸aapósa CEC.

Episódiosdeconsciênciaforamdetectadosnesteestudo.

Atabela 3 mostra consumo semelhantede analgésicos

duranteasprimeiras24horaspós-operatóriasentreos gru-pos.

O tempode ventilac¸ão mecânica foi de 300 (212-450)

vs. 255 (230-315)minutos nos grupos controle e sufenta-nil,respectivamente(p=0,4),enquanto apermanênciana UTI foide2,7+0,89vs.3,9+3,75dias(p=0,2)e otempo deinternac¸ãohospitalarfoide8,9+6,98vs.9,1+6,1dias, respectivamente.

Atabela4mostraquenãohouvediferenc¸anaincidência decomplicac¸õespós-operatórias,excetopelanecessidade de uma transfusão de sangue, que foi significativamente maior no grupo controle (quatro pacientes, 21%) versus

gruposufentanil(nenhumpaciente),p=0,042.

Tabela 2 Medicamentos usados no período intraoperatório. Dados expressos como números e percentagens ou como

média±desviopadrão

Grupocontrole n=19

Gruposufentanil n=21

p

Medicamentosvasoativos

Dopamina 11(58%) 2(9,5%) 0,001

Fenilefrina 12(63%) 9(43%) 0,2

Nitroprussiatodesódio 17(89%) 19(90%) 0,9

Agentesanestésicos

Aumentosdesevoflurano 0 3(14%) 0,2

Bolusderemifentanil 19(100%) 13(62%) 0,004

Sevoflurano(mL/h) 14±2,4 14±2,5 0,8

Tabela3 Dadospós-operatórios.Dadosexpressoscomonúmero(percentagem),mediana±desviopadrãooumediana(intervalo interquartil)

Variáveis Grupocontrole

n=19

Gruposufentanil n=21

p

Tramadolem24h,n◦_{depacientes 13(68%) 18(86%) 0,3}

Bolusdemorfina,númerodebolusporpaciente 1,5±1,26 1,2±0,98 0,5

ACP/consumodemorfinaem24h,mgporpaciente 8,0±3,15 7,6±3,25 0,8

ACP:analgesiacontroladapelopaciente.

Tabela4 Complicac¸õespós-operatórias.Dadosexpressoscomonúmero(percentagem)

Variáveis Grupocontrole

n=19

Gruposufentanil n=21

p

Reoperac¸ão 1(5,3%) 0 0,5

Reintubac¸ão 0 1(4,8%) 0,9

Arritmiassérias 2(11%) 0 0,2

Consciênciaperioperatória 0 0

---Náuseae/ouvômito 5(26%) 1(4,8%) 0,085

Prurido 0 0

---Óbito 0 1(4,8%) 0,9

Necessidadedetransfusãodesangue 4(21%) 0 0,042

Umpacientedogruposufentanilfoiaóbitonoquintodia pós-operatórioporcausadeumAVCqueocorreunoterceiro diapós-operatório,documentadoportomografia computa-dorizada.

Discussão

O principal resultado deste estudo é que ospacientes no gruposufentanilapresentarammaiorestabilidade hemodi-nâmica,comosugeridopelosuporteinotrópico reduzidoe pelospoucosajustesnasdosesdeopiáceosintravenosos.

Nossoestudotambémconfirmaqueastécnicas neuraxi-ais produzemanalgesia eficaz em pacientes submetidos a cirurgiacardíaca, comodemonstrado porumareduc¸ão do consumoderemifentanilporviaintravenosanospacientes dogruposufentanil.

Aocontrário,nãohouvediferenc¸aemrelac¸ãoaos marca-doresinflamatórios(IL-6eFNT␣)ebiomarcadorescardíacos (cTnI e PNB). O padrão de libertac¸ão (TIc, IL6 e TNF␣) aolongodotempofoisemelhanteaoobservado porMeng etal.,10_{oqueconfirmaqueemambososgruposaresposta}

inflamatória porcausadaelevac¸ão daIL6e TNF␣não foi

atenuadaequea protec¸ãocardíacaporcausadareduc¸ão docTnIePNBnãoocorreu.

Nosso estudo só pode ser comparado ao de Bettex e colaboradores,4_{queconduziramoúnicoestudorandômico}

comadministrac¸ãoounãodesufentanilintratecalem cirur-giacardíaca.Emboraosautorestenhamadicionadomorfina aosufentanilintratecal,osresultadospós-operatórios mos-traramqueacombinac¸ãodesufentanilemorfinapropiciou umperíodopós-operatóriomaiscurtodeintubac¸ãoe anal-gesiaadequadaemcomparac¸ãocomatécnicaintravenosa padrão---diferentementedenossoestudo,quenãomostrou qualquerdiferenc¸anosresultadosobtidos.

Emumestudonãorandômico,Swensonetal.,2

descobri-ramquea combinac¸ãode50␮gdesufentanil intratecale

500␮gdemorfinaintratecalemanestesiageralem

pacien-tessubmetidosarevascularizac¸ão domiocárdiopromoveu maiorestabilidade hemodinâmica intraoperatória e redu-ziuoconsumointraoperatóriodeopiáceosintravenosos.Em nossoestudo,apesardenãotermosusadomorfina, obser-vamosqueousodesufentanilintratecalreduziuoconsumo intraoperatóriodeopiáceosintravenosos.

Hansdottiretal.,11_{conduziramoprimeiroestudoda}

far-macocinética no plasma e no líquido cefalorraquiano de sufentaniladministradoporviaintratecalemcirurgia torá-cica.Osautoresconcluíramque,empacientessubmetidosà toracotomia,aadministrac¸ãode15␮gdesufentanil

intra-tecalem combinac¸ãocom anestesia geralproduziu efeito analgésicomaispotente,comuminíciodeac¸ãomaisrápido e durac¸ão mais curta em comparac¸ão com doses equi-potentes de morfina ou meperidina. Isso foi atribuído à elevadasolubilidadelipídicadesufentanilquandopresente no líquido cefalorraquiano e à rápida transferência para o plasma. Contudo, os mesmos autores mostraram que o líquido cefalorraquiano (LCR)e asconcentrac¸ões plasmá-ticasdesufentanilnãoatingiramo equilíbriomesmo após 10horasdainjec¸ãoinicial.Defato,10horasapósainjec¸ão inicial,aconcentrac¸ãonoLCSaindaera10vezesmais ele-vada do que a plasmática. Esse estudo esclareceu que o principal efeito analgésico de sufentanil administrado no espac¸osubaracnoideé viaabsorc¸ãolocalem vezde sistê-mica.

Há vários fatores que podem determinar a ocorrência de dor, incluindo o aumento do tempo necessário para extubac¸ãoeaocorrênciadeeventosadversosqueresultam em deteriorac¸ão da func¸ãoventricular durante o período pós-operatóriologoapósacirurgiacardíaca.12,13_Oalívioda

con-trolar.Emnossoestudo,nãohouvediferenc¸assignificantes entreosgruposemrelac¸ãoaoconsumototaldeanalgésicos nas24 horas após a extubac¸ão. Esses resultados demons-traramqueoesquemapropostodeumaúnicadosealtade sufentanilintratecalnãofoisuficienteparapromover anal-gesiaadequadaduranteoperíodoinicialde24horasapósa remoc¸ãodacânulaorotraqueal.

Hansdottir et al.,11 _{também mostraram que, embora}

sufentanilsejamaislipofílicoeeliminadomaisrapidamente dolíquidocefalorraquianodoqueoutrosopiáceos,comoa morfina,quandodosesdesufentanilde15␮gforam

injeta-dasnoespac¸osubaracnoide,aconcentrac¸ãodeopiáceono líquidocefalorraquianopermaneceuemconcentrac¸ões resi-duais15±5vezesmaioresdoquenoplasmaporaté10horas (600minutos)apósainjec¸ão. Fournieretal.,14 _{em estudo}

noqualpacientesforamsubmetidosàartroplastiatotaldo quadril,concluíramqueumaúnicadosede7,5␮gde

sufen-tanilintratecalfoisuficienteparareduziraintensidadeda doremanterovalordaEVAabaixode3porumperíodode 224±100minutos.Emnossoestudo,asdosesdesufentanil intratecaladministradasforamatésetevezesmaisaltasdo queas propostaspor Hansdottir e 14 vezes maisaltas do queaspropostasporFournier.Mesmoassim,tiveramefeito apenasnoperíodoperioperatório,enãonocontroledador pós-operatória.

Oaumentodanecessidadedeconcentradodehemácias nogrupocontrolefoiumachadoinesperadoeosautoresnão conseguiram encontrar uma hipótese fisiopatológica para justificá-la(provavelmente,umefeitodopequenotamanho daamostra).

Em nossa instituic¸ão, a induc¸ão inalatória é conside-radaparacirurgiacardíacaporqueéfácildefazer,mesmo empacientes adultos,etemmelhor estabilidade hemodi-nâmica,emcomparac¸ãocomalgunsagentesintravenosos, comodescritoporoutrosautores.15,16

A dose raquidiana de1␮g/kg, limitadaa 100␮g/kg, é

usada em nossa instituic¸ão porque concordamos com os autoresqueconcluíramquea ac¸ãoprincipaldesufentanil énamedulaespinhal11_{;logo,asdosesrelacionadasaopeso}

ouàalturagarantiriammaiordispersãonoLCSem pacien-tescommaispesooualturaeresultariamemaltosníveisde analgesiae,consequentemente,melhorcontrole dos estí-mulosdaincisãotorácicaalta,diferentementedeSwenson e Bettex,2,4 _{que descrevemuma única dose intratecal de}

50␮gdesufentanilparacirurgiacardíaca.

Limitac¸õesdoestudo

Oestudofoiabertoparaousodesufentanilporvia intra-tecal.Noentanto,todososprotocolosincluídosnoestudo foramseguidosrigorosamente.

Conclusão

O principal resultado deste estudo é que os pacientes que receberam sufentanil intratecal apresentaram maior estabilidadehemodinâmica, em comparac¸ão com aqueles quereceberamumtratamentopadrão,comosugeridopelo suporteinotrópicoreduzido(dopaminanodesmamedaCEC eduranteoperíodoperioperatórioparamanterosvalores

hemodinâmicos)epelospoucosajustesnasdoses intraveno-sasdeopiáceos.

Financiamento

EstetrabalhofoisubsidiadopeloInstitutoDantePazzanese de Cardiologia e pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

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