As va scu lit e s sist ê m ica s sã o u m g ru p o d e d o en ça s ra ra s. Seu d ia g n ó st ico rep resen t a u m desafio clín ico de gran de import ân cia, pois permit e u m t ra t a m en t o p reco ce e d irecio n a d o p a ra est a s sit u ações pot en cialmen t e graves. Da mesma forma, o a co m p a n h a m en t o evo lu t ivo d est a s p a t o lo g ia s d ep en d e d e d a d o s clín ico s e/ o u la b o ra t o ria is q u e p erm it a m d iferen cia r a t ivid a d e d e rem issã o . No en t a n t o , o q u a d ro clín ico in icia l d a s va scu lit es é comu men t e in específico, exigin do a espera de u ma co n firm a çã o h ist o ló g ica p a ra o seu d ia g n ó st ico . Além d isso , a s recid iva s d a d o en ça co st u m a m a p resen t a r- se d e fo rm a t a m b ém in ca ra ct eríst ica t an t o do pon t o de vist a clín ico qu an t o laborat orial. Assim sen d o , a d esco b ert a d e a n t ico rp o s co n t ra o cit oplasm a de n eu t rófilos (ANCA),(1,2) u m m arcador sorológico possivelm en t e específico para as vascu -lit es sist êmicas, produ ziu gran de impact o n a -lit erat u ra médica in erat ern acion al. Desde en erat ão, vários con -sen so s in t ern a cio n a is fo ra m rea liza d o s, co m o objet ivo de padron izar t écn icas e difu n dir con heci-men t os at u alizados sobre o papel desses an t icorpos n a s va scu lit es e o u t ra s d o en ça s.
Anticorpos contra o citoplasma de neutrófilos*
An t in e u t ro phil cy t o plas m ic an t ibo die s
ARI STIEL RADU1, MAURICIO LEVI1
A primeira descrição deste marcador surgiu no início da década de 1 9 80, com o relato da presença de IgG co n t ra co m p o n en t es d o cit o p lasm a d e p o lim o r-fonucleares neutrófilos no soro de 8 pacientes.(1 ) Estes pacientes apresentavam quadro clínico de glomeru-lonefrite necrotizante segmentar pauciimune associada a manifestações sistêmicas. Neste sentido, um estudo multicêntrico realizado na Holanda e Dinamarca(2 ) demonstrou o valor da detecção de ANCA por imuno-fluorescência, no diagnóstico e acompanhamento de portadores de granulomatose de Wegener (GW). Esta descoberta marcou o início do estudo dos ANCA nas vasculites e certamente representou um dos maiores avanços no diagnóstico e estudo destas patologias. Os autores detectaram ANCA em 25/27 portadores de GW ativa contra 4/32 com a doença em remissão. Não foi observado qu alqu er teste falso- positivo n o gru po controle, que incluía diversos pacientes com vasculites variadas, glomerulonefrites, doenças do conectivo e doen ças gran u lomat osas. O t est e foi con siderado altamente específico para GW e parecia ter relação com a atividade da doença.
A d e sco b e rt a d o m a rca d o r so ro ló g ico d e n o m in a d o an t icorpo an t icit oplasm a de n eu t rófilos revolu cion ou o diagn óst ico e o segu im en t o das vascu lit es pu lm on ares, especialmente da granulomatose de Wegener. Seu padrão pode ser citoplasmático e perinuclear. Sua titulação auxilia no diagnóstico e no seguimento das vasculites pulmonares.
The discovery of the serological markers known as antineutrophil cytoplasmic antibodies revolutionized the diagnosis and follow-up treatment of the various forms of pulmonary vasculitis, especially that of Wegener's granulomatosis. The antineutrophil cytoplasmic antibodies pattern can be cytoplasmic or perinuclear. Determination of antineutrophil cytoplasmic antibodies titers aids the diagnosis and follow-up treatment of pulmonary vasculitis.
Descrito res: Vascu lit e/ diagn óst ico; Pn eu m opat ias/ diag-nóstico; Granulomatose de Wegener/diagdiag-nóstico; Anticorpos anticitoplasma de neutróficos/uso diagnostico; Anticorpos a n t ic it o p la s m a d e n e u t r ó f ilo s / s a n g u e ; Ma r c a d o r e s biológicos; ELISA/ métodos; Neu trófilos/ imu n ologia
Keywords: Vasculitis/diagnosis; Lung diseases/diagnosis; Wegener's granulomatosis/diagnosis; Antibodies, antineutrophil cytoplasmic/ diagnostic use; Antibodies, antineutrophil cytoplasmic/blood; Biological markers; Enzyme-linked immunosorbent assay/ methods; Neutrophils/immunology
* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) Brasil. 1. Doutor em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) Brasil.
INTRODUÇÃO
HISTÓRICO
PADRÕES DE ANCA
Est es an t icorpos foram in icialm en t e det ect ados p o r im u n o flu o rescên cia (IF). A d et ecçã o d e ANCA fo i co n sid era d a esp ecífica p a ra a GW o u a p o lia r-t erir-t e m icroscópica.(3 ) No en t an t o, post eriorm en t e, ANCA foi demon st rado em associação com n ú mero crescen t e d e sit u a çõ es clín ica s, t a is co m o p o li-a rt erit e n o d o sli-a ,(4 ) a rt erit e d e célu la s g ig a n t es,(5 ) va scu lit e d e Ch u rg - St ra u ss(6 ), cert a s fo rm a s d e g lo m eru lo n efrit e n ecro t iza n t e ra p id a m en t e p ro -g ressiva ,(7 ) b em co m o d o en ça s fo ra d o esp ect ro clín ico das vascu lit es.(8- 10) Essas divergên cias foram p a rcia lm en t e escla recid a s co m a co n st a t a çã o d a e xist ê n cia d e p e lo m e n o s d o is p a d rõ e s d e IF d ist in t o s: o p ad rão clássico (cANCA) (Fig u ra 1 ) e o p a d rã o p erin u clea r (p ANCA). En q u a n t o o cANCA p a rece ser esp ecífico p a ra GW, o p ANCA p o d e ser observado em gran de variedade de sit u ações clín i-cas. No s p o rt ad o res d e vascu lit es o b servo u - se q u e p ANCA o co rre m a is freq ü en t em en t e em p a cien t es co m d o en ça lim it a d a a o s rin so u n o s ca so s d e poliart erit e microscópica. Apesar dest as associações clín ica s d iverg en t es, o s d o is p a d rõ es d e IF sã o cau sados por u ma respost a au t o- imu n e igu almen t e d irig id a co n t ra en zim a s d e g râ n u lo s a zu ró filo s d e n eu t rófilos hu m an os.
O n eu t ró filo h u m a n o p o ssu i d o is t ip o s d e g râ -n u lo s cit o p la sm á t ico s: o s a zu ró filo s o u p rim á rio s e o s g râ n u lo s esp ecífico s o u secu n d á rio s q u e podem ser mobilizados separadamen t e. Os grân u los azu rófilos, cu jos con st it u in t es são alvo de recon he-cim en t o pelos ANCA, são ext rem am en t e bem equ i-pados para m at ar e digerir m icroorgan ism os. En t re o s t ip o s d e en zim a s q u e sã o en co n t ra d a s em seu in t erior t em os: hidrolases ácidas, en zim as m icrobicidas, mieloperoxidase e lisosima, prot ein ases n eu -t ras (elas-t ase, ca-t epsin a G e pro-t ein ase 3 - PR3).
Est as en zim as podem ser liberadas para o m eio ext racelu lar, o n d e m an t êm su a at ivid ad e p ro t eo lí-t ica ao redor do processo in flamalí-t ório. Den lí-t re elas, a s p ro t ein a ses n eu t ra s sã o co n sid era d a s a s m a is at ivas, t en d o im p o rt an t e ação , t an t o n a p ro t eó lise do colágeno, como na estimulação in vitro de linfóci-t os B para a produ ção de an linfóci-t icorpos.(12)
O padrão cANCA decorre de an t icorpos con t ra a PR3.(1 3 ) Esta en zima tem alta capacidade de digerir a elast in a e produ zir en fisema em hamst ers.(1 4 ) Na verdade, est a prot eín a de 229 am in oácidos t em est ru t u ra mu it o semelhan t e à d a elast ase e possu i t am bém at ividade an t im icrobian a. Su a at ividade
enzimática pode produzir lesão tecidual e degradação de bactérias fagocitadas. Sua localização é intracelular no p o lim o rfo n u clea r n eu t ró filo em repou so; n o entanto, pode ser liberada após estímulo, permitindo a formação de imu n ecomplexos com o an t icorpo específico. In icialmen t e, est u dos u lt ra- est ru t u rais observaram a presen ça desse an t ígen o apen as n o interior dos grânulos azurófilos, porém outros autores con segu iram demon st rá- lo expresso n a membran a celular.(15)
O epitopo antigênico encontra- se na super-ficie da molécula e depende de sua estrutura terciária in t act a para o recon hecimen t o pelo an t icorpo.
O p a d rã o p ANCA, p o r su a vez, rep resen t a u m a m a io r va ried a d e d e esp ecificid a d es a n t ig ên ica s co m o a m ielo p ero xid ase (MPO), elast ase, lact o fer-rin a e ca t ep sin a G.(1 6 ,1 7 )
No en t a n t o , n a p o p u la çã o co m va scu lit e d e p eq u en o s va so s o u co m g lo m e-ru lo n efrit e, a MPO p arece ser o p rin cip al alvo d o s an t icorpos.(18)
O padrão perin u clear é, n a realidade, con seqü ên cia de u m art efat o t écn ico cau sado pela fixa çã o d o s p o lim o rfo n u clea res n eu t ró filo s co m o e t a n o l, le va n d o à re d ist rib u içã o d a s e n z im a s cit o p la sm á t ica s so lú ve is e n u cle o fílica s. Se o polimorfon u clear n eu t rófilo for fixado com forma-lin a a o in vés d e et a n o l, a s p ro t eín a s p erm a n ecem n o cit oplasma da célu la produ zin do IF in diret a com p a d rã o clá ssico . A MPO t a m b ém t em u m a im p o r-t an r-t e ar-t ividade bacr-t ericida car-t alisan do a form ação in t racelu lar d e p ro d u t o s t ó xico s co m o HOCl, H2O2 e ra d ica is d o o xig ên io . Além d isso , p ro d u t o s d eri-va d o s d a MPO p o d em p a vim en t a r o ca m in h o d a prot eólise in du zida pelas prot eases serín icas at ravés d a su a cap acid ad e d e in at ivar a alfa1 - an t it rip sin a, q u e é u m a im p o rt a n t e in ib id o ra d e p ro t ea ses.(1 9 )
Mais recen t emen t e, foi descrit o o padrão at ípico d e ANCA q u e rep resen t a rea çã o à la ct o ferrin a ,
cat epsin a G e ou t ros an t ígen os diferen t es da PR3. Este padrão tem importância clínica já que a confusão d est e p a d rã o co m o p a d rã o cANCA é u m a d a s prin cipais cau sas de t est es falso- posit ivos. Nest e sentido, várias doenças fora do espectro das vasculites podem apresentar ANCA positivo. A artrite reumatóide, a síndrome de Felty, a colangite esclerosante, a hepa-tite crônica ativa desenvolvem ANCA, geralmente em baixos t ít u los e IF at ípica. Nest es casos o padrão de IF é con seqü ên cia de mú lt iplas reat ividades a vários an t ígen os dos grân u los n eu t rofílicos, bem como a antígenos nucleares e citosólicos.(20)
Da mesma forma, pacien t es com in fecções crôn icas ou men or defesa contra invasão bacteriana, como portadores de fibrose cística, RCUI e bronquiectasias, produzem ANCA diri-gido contra a BPI (bacterial permeability- increasing protein), que também é produto de grânulos azurófilos.
TÉCNICAS DE DETECÇÃO
A IF in d iret a é o t est e m a is u t iliza d o p a ra d e-t ecçã o d e ANCA. Em b o ra seja u m e-t ese-t e rá p id o e barat o su a in t erpret ação t raz algu mas dificu ldades. Pa d rõ es a t íp ico s sã o o b serva d o s co m cert a fre-q ü ên cia e p recisa m ser d iferen cia d o s d e ANCA verd a d eiro .(2 1 ) Su a d et ecçã o é u m a d a s p rin cip a is cau sas de ANCA falso- posit ivos. A presen ça con co-m it a n t e d e fa t o r a n t in ú cleo d ificu lt a a in t erp re-t a çã o d o s a ch a d o s d e IF in d irere-t a . Pa cien re-t es co m fat o r an t in ú cleo p o sit ivo d evem ser avaliad o s co m ca u t ela n a in t erp ret a çã o d o s resu lt a d o s d e ANCA p o r IF in d iret a .(2 2 ) O m ét o d o é sem iq u a n t it a t ivo , o q u e d ificu lt a a a va lia çã o d e va ria çõ es n o cu rso d a doen ça e carece de sen sibilidade para baixos t ít u los d e a n t ico rp o s.(2 3 )
Po r esses m o t ivo s vá rio s en sa io s d e fa se só lid a fo ram d esen vo lvid o s p ara a d et ecção d e ANCA.(2 3 ) A sen sib ilid a d e e esp ecificid a d e d o en sa io d ep en -d em -d a p u reza -d o ext ra t o u t iliza -d o . In icia lm en t e fo ram d escrit o s t est es d e ELISA u t ilizan d o ext rat o t ot al de polimorfon u cleares n eu t rófilos como an t í-g en o . Est es t est es t in h a m b a ixa esp ecificid a d e e foram aban don ados. Da mesma forma, a u t ilização d e ext ra t o s u m p o u co m a is p u ro s, co m o g râ n u lo s p rim á rio s iso la d o s d e p o lim o rfo n u clea res n eu t ró -filo s, p erm it iu p o u ca m elh o ra n a esp ecificid ad e.(2 3 ) Os p rin cip a is ep it o p o s d a PR3 e d a MPO sã o co n fo rm a cio n a is, m o t ivo p elo q u a l a p en a s recen -t em en -t e in ves-t igadores con segu iram produ zir PR3 e MPO reco m b in a n t e co m a t ivid a d e en zim á t ica e ep it o p o s im u n o rreat ivo s id eais p ara a lig ação co m
o s ANCA. Test es d e ELISA u t iliza n d o a n t ico rp o s m o n o clo n a is co n t ra a PR3 o u a m ielo p ero xid a se passaram a ser am plam en t e u t ilizados. At u alm en t e exist em d iferen t es t est es d e ELISA co m d iferen t es su b st rat o s sen d o u t ilizad o s n o s d iverso s lab o rat ó -rio s. Ist o levo u à n ecessid a d e d e se ela b o ra r u m con sen so in t ern acion al para padron izar as t écn icas d e d et ecçã o d e ANCA.(2 4 )
Ho je est á cla ro q u e, à sem elh a n ça d o q u e é o b serva d o co m o s fa t o res a n t in ú cleo n a s d o en ça s a u t o im u n es, exist e t o d a u m a cla sse d e a u t o -an t icorpos qu e reagem com en zim as m ielóides n as va scu lit es sist êm ica s e g lo m eru lo n efrit es. Est es an t icorpos expressam- se por diferen t es padrões de flu orescên cia qu an do se u t iliza o polimorfon u clear n eu t rófilo como su bst rat o. Apesar de u ma sen sibi-lidade relat ivamen t e baixa para a GW e poliart erit e microscópica, part icu larmen t e n as formas localiza-das ou em remissão,(25) o t est e de IF con t in u a sen do o p ad rão o u ro d a in vest ig ação in icial d est es an t i-co rp o s. Na exp eriên cia d o s a u t o res, a va ried a d e d e a n t ico rp o s en vo lvid o s n est a resp o st a a u t o -im u n e exig e q u e su a p esq u isa seja in icia d a p o r u m t est e abran gen t e, com o a IF in diret a. A especi-ficid a d e a n t ig ên ica d eve, n o en t a n t o , ser co n fir-m a d a p o r t est es d e ELISA. Os t est es d e ELISA sã o part icu larmen t e ú t eis n os casos de ANCA em baixos t ít u lo s, n a d iferen cia çã o d e flu o rescên cia a t íp ica de ANCA verdadeiro, n a presen ça con com it an t e de an t icorpos an t i- n u cleares(26) e n a det ecção de aMPO e m c a so s d e g lo m e ru lo n e f rit e s o u sín d ro m e p u lm ã o - rim . Va le ressa lt a r q u e m u it o em b o ra o p a d rã o cANCA seja a lt a m en t e esp ecífico p a ra a p resen ça d e a n t i- PR3 , exist em a lg u m a s exceçõ es co m o a lg u n s so ro s a n t i- MPO q u e p ro d u zem IF clá ssica p o r m o t ivo s a in d a n ã o escla recid o s.(1 9 ) Assim sen do, o con sen so in t ern acion al de ANCA(2 4 ) su g e re q u e a p e sq u isa d e st e s a n t ic o rp o s n a m o n it o riza çã o t era p êu t ica e n o d ia g n ó st ico d e casos suspeit os de GW, vascu lit e de Chu rg- St rauss, p o lia rt e rit e m icro scó p ica e su a va ria n t e re n a l lim it a d a (GN crescên t ica p a u ciim u n e) seja sem p re rea liza d a co m a a sso cia çã o d o t est e d e IF e t est e d e ELISA an t i- PR3 e an t i- MPO.
SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DOS
TESTES
Com relação à t écn ica, de acordo com o relat ado acim a, é n ecessária a det ecção de ANCA por IF associada à det ecção de an t icorpos an t PR3 e an t i-MPO por ELISA, para se obt er boa especificidade e sensibilidade no diagnóstico de vasculites sistêmicas. No en t an t o, em n osso meio, t est es de ELISA an t i-corpos PR3 e an t i- MPO n em sempre est ão dispon í-veis. Nest es casos a presen ça de cANCA pode ser con siderada bast an t e específica, mu it o embora su a sen sibilidade n ão u lt rapasse os 70% a 80%.(25) A presen ça de pANCA pode ser pou co específica mas p a ssa a t er va lo r clín ico n a su sp eit a clín ica d e vasculite ou em casos de glomerulonefrite crescêntica. Co m rela çã o à p o p u la çã o d e est u d o , é p reciso lembrar da gran de con fu são qu e exist e n a lit erat u ra n o q u e se refere à cla ssifica çã o d a s va scu lit es. Alg u n s a u t o res co n sid era m a p o lia rt erit e n o d o sa co m o u m a d a s d o en ça s ANCA- p o sit iva s. Ou t ro s, n o en t an t o, con sideram vascu lit es ANCA- posit ivas a p en a s a p ró p ria GW a p o lia rt erit e m icro scó p ica , a sín drom e de Chu rg- St rau ss e form as m ais lim it a-d a s a-d est a s a-d o en ça s. Est a s a-d o en ça s co m p a rt ilh a m u m en vo lvim en t o p red o m in a n t e- m en t e ca p ila r e ven u la r, à s vezes co m en vo lvim en t o d e a rt erío la s e a p resen ça p reco ce d e u m in filt rad o n eu t ro fílico n o s va so s. O en volvimen t o de vasos maiores pode ocorrer em algu n s pacien t es mas, por defin ição, en volvimen t o simu lt ân eo de vasos pequ en os n ão ocorre na poliarterite nodosa. Assim sendo, de acordo com est a defin ição, casos de poliart erit e n odosa clássica n ão produ zem ANCA.(26)
A m a io r p a rt e d o s est u d o s d e p o rt a d o res d e GW a t iva d em o n st ra cANCA em cerca d e 7 0 % a 8 0 % d o s ca so s e p ANCA em cerca d e 1 0 % d o s casos. Na poliart erit e microscópica ou n a glomeru -lo n efrit e crescên t ica, 6 0 % p o ssu em p ANCA e 3 0 % d eles cANCA. Pa cien t es co m sín d ro m e d e Ch u rg -St ra u ss t êm ANCA c o u p em cerca d e 3 0 % d o s ca so s. A sen sib ilid a d e d o m ét o d o é a in d a m en o r em ca so s d e d o en ça em fa se d e rem issã o o u n a s formas localizadas. Assim sen do, u m t est e de ANCA n eg a t ivo n u n ca a fa st a a p resen ça d e va scu lit e.
Na verdade, exist e cert a sobreposição en t re os pacientes portadores de cANCA e pANCA.(27) Nos port adores de vascu liport es e glomeru lon efriport es, observou -se qu e cANCA‚ -se associa com o acom et im en t o de pu lm ão, vias aéreas su periores e rin s, part icu lar-m en t e n aqu eles colar-m forlar-m ação de gran u lolar-m as e ext en sa d o en ça ext ra - ren a l. O p a d rã o p ANCA, t ambém pode ser observado n est es doen t es, porém
é m ais com u m n os pacien t es com doen ça lim it ada aos rin s. En t re est es dois ext rem os en con t ram os p a cien t es q u e p o d em a p resen t a r t a n t o cANCA qu an t o pANCA. Dessa form a, pode se dizer qu e as en fermidades ANCA- posit ivas (in depen den t emen t e do padrão de flu orescên cia) cu rsam , clin icam en t e, den t ro de u m espect ro con t ín u o qu e varia de u m a d o en ça lim it a d a a o s rin s a t é fo rm a s sist êm ica s gen eralizadas.(28) A presen ça de u m m arcador soro-lógico com u m su gere qu e est e gru po de doen ças possa com part ilhar aspect os fisiopat ogên icos. Por ou t ro lado, a relação en t re pANCA e doen ças fora d o esp ect ro d a s va scu lit es sist êm ica s n ã o est á t ot almen t e esclarecida.
ANCA NO ACOMPANHAMENTO
TERAPÊUTICO DAS VASCULITES
Além de su a aplicabilidade n o diagn óst ico das vascu lites, tem- se observado qu e os títu los de ANCA a co m p a n h a m a a t ivid a d e d e d o en ça .(2 9 ) J á est á est abelecido qu e os t ít u los dest e an t icorpo n ão se alt eram com a presen ça de in fecção in t ercorren t e e qu e a IF t en de a se n egat ivar n a doen ça em rem is-são. Est u dos prospect ivos(30) dem on st ram qu e u m au m en t o n os n íveis séricos de ANCA geralm en t e precede recidivas da doen ça. Ist o vale para t est es de ELISA an t i- PR3 e an t i- MPO, m as t am bém para os t est es de IF (com m en or sen sibilidade).
No en t an t o, est e n ão é u m achado u n iversal. Exist em casos n os qu ais a recidiva ocorre sem u m prévio au men t o de ANCA e algu n s casos raros n os qu ais os t ít u los n ão caem após remissão da doen ça, mu it o embora est es pacien t es t en ham t en dên cia a pior prognóstico renal ao longo dos anos. Além disso, est e au men t o dos ANCA pode an t eceder mu it o a recidiva clínica, não justificando um imediato aumen-to nas doses de drogas imunossupressoras potencial-mente tóxicas. Portanto, conclui- se que, muito embora a avaliação seriada de ANCA seja bastante útil no acom pan ham en t o t erapêu t ico dos port adores de vasculites sistêmicas, a decisão terapêutica deve basear-se em aspectos clínicos e laboratoriais associados.
n ecrot izan t es e ou t ras doen ças fora do espect ro das va scu lit es; p a d rõ es a t íp ico s o co rrem co m cert a freqüência em uma série de situações clínicas e devem ser diferen ciados do ANCA verdadeiro; a det ecção de ANCA deve ser realizada com a associação de t est es de IF com t est es de ELISA an t PR3 e an t i-MPO; ANCAs são úteis no acompanhamento evolutivo das vascu lit es, porém a decisão t erapêu t ica deve se basear n a associação de achados clín icos e labora-toriais.
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