Para que a primeira fratura seja a última.

(1)

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

de

atualizac¸ão

Para

que

a

primeira

fratura

seja

a

última

Bernardo

Stolnicki

a,∗

e

Lindomar

Guimarães

Oliveira

a,b

a_Setor_de_Doenc¸as_{Osteometabólicas,}_Servic¸o_de_Ortopedia,_Hospital_Federal_de_Ipanema,_Rio_de_Janeiro,_RJ,_Brasil

b_Departamento_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_Hospital_das_Clínicas,_Universidade_Federal_de_Goiás,_Goiânia,_GO,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem30demarçode2015

Aceitoem31demarçode2015

On-lineem9deoutubrode2015

Palavras-chave:

Osteoporose

Fraturasósseas

Fraturasporosteoporose

r

e

s

u

m

o

Oaumentodalongevidadefazcomqueaprogressãodonúmerodefraturassejacadavez

maisexpressiva.Aocorrênciadafraturadoquadril,pelasuaaltataxademortalidadee

morbidadeepeloaltocustodetratamento,éomaisimportantemarcadordaefetividadeno

tratamentodaosteoporose.Empaísesesistemasque,especialmentenaúltimadécada,vêm

investindonaprevenc¸ãodaosteoporoseedesuasconsequências,onúmerodefraturasdo

quadrilvemdiminuindo.Oqueelestêmemcomuméaprevenc¸ãosecundáriadefraturas,

ouseja,evitarafraturaseguinte.Vistoquemetadedospacientesquetiveramumafratura

doquadrilteveumafraturapréviaequeostratamentosdisponíveisprovaramser

extrema-menteeficientesparadiminuirfraturassubsequentes,boapartedasfraturasdequadrilé

evitável.Énessecenárioqueoortopedistadesempenhaumpapelpreponderante.

Ltda.Todososdireitosreservados.

For

the

first

fracture

to

be

the

last

Keywords:

Osteoporosis

Fractures,bone

Osteoporoticfractures

a

b

s

t

r

a

c

t

Increasedlongevityhasmadeprogressioninthenumberoffracturesincreasingly

signifi-cant.Becausehipfracturesgiverisetohighmorbidityandmortalityratesandhavehigh

treatmentcosts,theiroccurrenceisthemostimportantmarkerofeffectivenessinrelation

toosteoporosistreatment.Incountriesandsystemsthat,especiallyoverthelastdecade,

havebeeninvestinginpreventionofosteoporosisanditsconsequences,thenumberofhip

fractureshasbeendecreasing.Whatthesecountrieshaveincommonissecondary

pre-ventionoffractures,i.e.toavoidsubsequentfractures.Giventhathalfofthepatientswho

presenthipfractureshavehadapreviousfractureandthatthetreatmentsavailablehave

proventobeextremelyefficientfordecreasingsubsequentfractures,agoodproportionof

hipfracturesarepreventable.Itiswithinthisscenariothatorthopedistsplayaleadingrole.

Ltda.Allrightsreserved.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:stolnick@hotmail.com(B.Stolnicki).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.03.009

(2)

Introduc¸ão

Osteoporoseédefinidacomoumadoenc¸aósseacaracterizada

pelocomprometimentodaresistênciaósseaquepredispõea

umaumentodoriscodefratura.1,2

Afraturaporfragilidadeósseaéamaiorexpressãoclínica

dessadoenc¸a.

FraturaporfragilidadeédefinidapelaOrganizac¸ãoMundial

deSaúdecomo“umafraturacausadaporumtraumaqueseria

insuficienteparafraturarumossonormal,resultadodeuma

reduc¸ãodaresistênciacompressivaoutorsional”3

Dopontodevistaclínicopoderiaserdefinidacomouma

fraturaqueocorrecomooresultadodeumtraumamínimo,

comoumaquedadaprópriaalturaoumenorouportrauma

nãoidentificado.Asfraturasporfragilidadetípicasincluem

vértebras, fêmur proximal (quadril), rádio distal e úmero

proximal.4

Umafratura porfragilidade éoindicador maisfortede

riscodefuturafratura.Pacientesquetiveramumafraturaem

qualquersítiotêmaproximadamenteduasvezesoriscode

apresentar umafuturafratura emcomparac¸ãocom

indiví-duosquenuncativeramtallesão.Umpacientecomfratura

porbaixotraumadopunho,quadril,úmeroproximalou

tor-nozelo tem quase quatro vezes maior risco para fraturas

futuras.Pacientescomumafraturavertebralterãonovas

fra-turasvertebraisnoprazodetrêsanos,muitosjánoprimeiro

ano.5-7

Umpacientecomumafraturavertebraltemquasecinco

vezes mais risco de uma futura lesão semelhante e o

dobrodoriscoparafraturadoquadrileoutrasfraturasnão

vertebrais. Pacientes que sofreram fratura do punho têm

quaseduasvezes oriscorelativo deumafuturafratura do

quadril.5-7

Fraturassecundáriasocorremrapidamenteapósaprimeira

fratura.Oriscodefraturassubsequentesparecesermaior,logo

apósumafratura,especialmentenoprimeiroano.5-7

Pacientesquetiveramumafraturadoquadrilformamo

grupodemaiorriscoparafraturasfuturasedevemser

priori-zadosparaavaliac¸ãoeiníciodetratamentoparaevitaroutras

fraturassecundárias.8-10

Aocontrário doque sepossa imaginar,esses pacientes

podemsebeneficiarmuitodotratamento.11,12

Iniciativasparaevitarfraturassecundárias(subsequentes)

devem ser oferecidas a todo homem e mulher acima dos

50anosquetiveramfraturasporfragilidade,poisessas

fratu-raspodemprecederumafraturadoquadrilnocicloqueuma

fraturaconduzaoutra(“cascatafraturária”).13-15

Umafraturaporfragilidadeinicialéosuficientepara

reque-rerumaavaliac¸ãoqueincluimedic¸ãodadensidademineral

ósseacomavaliac¸ãodoriscodefraturaeiníciodetratamento,

senãohouveralgumacontraindicac¸ãoformal.16,17

Omaisaltoníveldeevidênciasdemonstraquea

osteopo-rosepodesertratadaedessaformadiminuiraprobabilidade

defuturasfraturas.17

Cercade50%detodososcasosdefraturadequadrilvêm

de 16%da populac¸ão feminina pós-menopausacom

histó-riadefratura.Prevenc¸ãosecundária,portanto,apresentauma

oportunidadeparainterviremcercademetadedetodosos

pacientesdefraturadequadril.18,19

O

impacto

das

fraturas

por

fragilidade

NoBrasil,o númerode pessoasquetêmadoenc¸a chegaa

10milhõeseosgastoscomotratamentoeaassistênciano

Sis-temaÚnicodeSaúde(SUS)sãoaltos.Sóem2010,oSUSgastou

aproximadamenteR$81milhõesparaaatenc¸ãoaopaciente

portadordeosteoporoseevítimadequedasefraturas.20

Asprojec¸õesestimamqueonúmerodefraturasdequadril

poranonoBrasil(em2010cercade121.700)devechegara

160milaté2050.21,22

EstudorecentedaClínicaMayodemonstrouqueentre2000

e2011houve4,9milhõesdehospitalizac¸õesporfraturas

oste-oporóticas,2,9milhõesporinfartoagudodomiocárdio(IAM),

trêsmilhõesporAVCe700milparacâncerdemama.Fraturas

osteoporóticassignificarammaisde40%dashospitalizac¸ões

nessesquatrodesfechos,assimcomootempode

permanên-ciahospitalar.Ocustohospitalarfoimaiorparaasfraturas

osteoporóticas(US$5,1bilhões),IAM(US$4,3bilhões),AVC

(US$3bilhões)ecâncerdemama(US$0,5bilhão).23

Tratamento

medicamentoso

Medicamentosparaotratamentodaosteoporosepodemser

divididosemdoisgrupos:1)Osinibidoresdareabsorc¸ãoóssea

queatuambloqueandoaac¸ãodososteoclastos.Sãoos

bisfos-fonatos,osSERMS(moduladoresdereceptoresdeestrógenos),

acalcitonina,osestrógenoseodenosumabe.2)Osativadores

daformac¸ãoósseaqueatuamcomoanabolizantes,

aumen-tamometabolismoósseo,compredomíniodeformac¸ãoóssea

porestimulac¸ãodososteoblastos.Sãoohormôniodas

para-tireoides (PTH), seu similar, a teriparatida, o hormônio do

crescimento(GH)eosmetabolitosativosdavitaminaD

(alfa-calcidolecalcitriol).

O ranelatode estrôncioapresenta duplomodode ac¸ão,

atuatantonainibiçãodareabsorçãoquantonaestimulação

daformac¸ãoóssea.

Osbisfosfonatosreduzemasfraturasvertebraisenão

ver-tebraisde40a50%.Sãoindicadosemmulheresehomense

naosteoporosesecundáriainduzidaporcorticoides.24,25

Encontram-sedisponíveisporviaoraleinjetávelem

diver-sas posologias (uso diário, semanal, mensal, trimestral e

anual).

OraloxifenoéoSERMmaisusadoparaprevenc¸ãoe

trata-mentodaosteoporose.Emtrêsanosdeavaliac¸ãoemmulheres

comosteoporosehouveaumentodadensidademineralóssea

emcolunavertebralecolodofêmurcomreduc¸ãodoriscode

fraturavertebral.26,27

AcalcitoninaéapresentadaemspraynasalouSCparauso

diário.Demonstroureduc¸ãodefraturasvertebraisem36%dos

pacientes,semreduc¸ãodefraturasdoquadrilesem

signifi-cante alterac¸ãotantoda densidademineralósseacomodo

metabolismoósseo.28

Aterapiadereposic¸ãoestrogênicaéindicadaparao

trata-mentopreventivodaosteoporose.Éumaopc¸ãoquedeveter

seus riscosebenefíciosdiscutidosentreapacienteeoseu

ginecologista.29

Odenosumabe,umanticorpomonoclonal,reduziua

(3)

mulherespós-menopausadascomriscoelevadodefraturas.

Suaposologiacômoda(umaaplicac¸ãosubcutâneaacadaseis

meses)facilitaaadesãoaotratamento.30

OsmetabolitosativosdavitaminaD,calcitriole

alfacalci-dol,aumentamaabsorc¸ãodecálcio,podemterefeitodireto

nascélulasósseasetambémreduziraincidênciade

fratu-ras.OsderivadosativosdavitaminaDtêmsidoindicadosem

idososdebilitados,reclusos,poucoexpostosaosol,com

oste-oporosenadosede0,5mcg/dia.Osresultados emrelac¸ão à

prevenc¸ãodefraturasnãosãouniformes.Oalfacalcidolpode

diminuiramiopatiaconsequentedoenvelhecimento.31,32

A teriparatida (PTH) tem efeito anabólico, estimula a

reabsorc¸ãoeformac¸ão,atuanomecanismodeacoplamento

da remodelac¸ãoóssea, promovegrandesganhos de massa

óssea,diminuioriscodefraturasvertebraisenãovertebrais,

aumentaamassaósseaemvértebras,fêmurecorpototal.

Seuuso éseguro ebemtoleradotanto parahomenscomo

paramulheres.Indicadoemosteoporosegraveecomfraturas,

temgrandeefeitoemosteoporoseinduzidaporcorticoides,

persistemefeitosseismesesdepoisderetirada. Osestudos

atuaisconduzemparausodurantedoisanos,daíaterapiaé

continuadacombisfosfonatosoudenosumabe.33,34

O ranelato de estrôncio atuando tanto na inibic¸ão

da reabsorção quanto na estimulação da formação óssea

demonstroueficáciaparareduc¸ãodefraturasvertebrais,não

vertebraisequadril.35-37

Atividade

física,

cálcio

e

vitamina

D

O picode maturac¸ão doesqueleto acontece entre os 20 e

30anos, comnutric¸ão adequadaeatividade físicahabitual

disponívelparatodasaspessoaspodemseralcanc¸adosníveis

maisaltosdemassaóssea,queformaumbancodereservade

cálcio,cujosdepósitosserãogastosnoperíodode

envelheci-mentoeretardamouimpedemaosteoporose,principalmente

nas mulheres. O esqueleto em crescimento ganha massa

ósseapormeio dosexercíciosde impacto,naidade adulta

ajudaamanteramassaósseaadquirida,noenvelhecimento

diminuiasperdas,mantémotônusmuscularecolaborapara

diminuirasquedas.38,39

Todosospacientescomperdaóssea,ouempotencialde

riscoparaperda,devemseraconselhadosparaouso

alimen-tarde cálcioevitamina Dou suplementos. Aabsorc¸ão do

cálciodiminuicomaidade.Ocálcioingeridopelascrianc¸as

é absorvido em torno dos 75%, nos adultos de 30 a 50%.

AvitaminaDativaaabsorc¸ãodocálciointestinaleé

neces-sáriasuasuplementac¸ãoempessoasidosas,sedentáriasou

internadas.40

Lacuna

no

tratamento

Apesardaevidênciasubstancialde queumafratura prévia

resultaemaumentodoriscodefraturaposterior,menosde

30% das mulherespós-menopáusicase menosde 10% dos

homenscomfraturapréviasãotratados.41,42

Independentementedadisponibilidadedemedicamentos

quereduzemoriscoderefraturaem25a70%,amaioriados

pacientescomfraturasosteoporóticasincidentesnãoé

inves-tigadanemtratada.43,44

Apráticaatualresultaque80%dospacientescomfraturas

porfragilidadenemsãoavaliadosnemtratadospara

osteopo-roseouprevenc¸ãodequedasparareduziraincidênciafutura

defraturas.Aconsequênciadessalacunanotratamentoéo

númeroincontáveldefraturasquepoderiamserevitadas,que

afligemnossosidososecustammilhõesdedólaresnomundo

inteiro.45,46

Prevenc¸ão

secundária

Tratamentoiniciadoprecocementeapósumaprimeirafratura

podediminuirtaxasdefraturarecorrenteentre30e60%.47,48

Tratamentoantiosteoporoseapósoreparodeumafratura

dequadrilportraumamínimofoiassociadaaumareduc¸ão

nataxadenovasfraturasclínicasemenormortalidade,com

maiorsobrevivência.12,49-51

Pacientesquesofreramumafraturadoquadrilsãoogrupo

de maior risco para asfraturas subsequentes edevem ser

priorizados para início do tratamento para evitar fraturas

secundárias.Aocontráriodesuposic¸õescomuns,esses

paci-entespodemsebeneficiarmuitocomumtratamento.

Váriosestudostêmmostradoqueapersistênciae

confor-midadeparatratamentodaosteoporoseépobre,resultaem

eficáciasubótima(em condic¸õesreaisdetratamento).

Paci-entesnãoaderentestiverammaiscomorbidades,forammais

frágeisetiverammaisgastoscomsaúde.13,52-54

Emcadaambienterelatado,oFLS(FractureLiassonService

–Servic¸odeApoioaFraturas)éaferramentamaiseficaz.Um

FLSéumservic¸odedicadoatratarpacientesapósuma

fra-turaporfragilidade.Talvezoúnicoeficazparaumamudanc¸a

dopanoramavigente.Essaabordagemcriaumcontinuumde

cuidadosquepermitesuperaraslacunaseminvestigac¸ãoe

intervenc¸ãopós-fraturaeadesnecessariamentealta

incidên-ciadefraturassubsequentes.

OFLSdeGlasgowjáatendeuummilhãodepessoasdesde

aviradadoséculo.Aanálisedecusto-efetividaderevelaque

paracada10milpacientesatendidospeloFLScomparadocom

oatendimentocomumnoReinoUnido,18fraturaseram

evita-das,incluindo11dequadril,comumaeconomiaequivalente

a33.600dólares.55,56

O ProgramaHealthyBonesda seguradoraKaiser

Perma-nente é o maior programa de prevenc¸ão de fraturas por

fragilidade no mundo. Conduzido por ortopedistas, é

alta-mentefocadoemreduziraincidênciadefraturasem20%em

cincoanos.Oprogramainiciouapenascomfraturasde

qua-drileàmedidaquefoisendocomprovadaasuaefetividade,

maisrecursosforamsendoinjetadoseatualmenteatuana

prevenc¸ãosecundáriaetambémprimária.Em2009,apóssete

anosdoProgramaintegradoaos11CentrosMédicosdaKaiser

nosuldaCalifórnia,ataxadereduc¸ãodefraturasdoquadril

superou40%.57-59

Prevrefrat

–

a

experiência

brasileira

OPrevrefrat(ProgramadePrevenc¸ãoaRefraturas)éumservic¸o

(4)

Figura1–MapadeBoasPráticasdaCampanhaCapturetheFracturedaInternationalOsteoporosisFoundation. Fonte:http://www.capture-the-fracture.org/map-of-best-practice.

pequenotrauma(ex:quedadaprópriaaltura)decorrentesda

osteoporose.

Prestesacompletarquatroanosdefuncionamento,édesde

2013referênciamundialnaprevenc¸ãodenovasfraturas.

OPrevrefrat,pormeiodeseucoordenador,temdifundido

afilosofia da prevenc¸ão secundáriade fraturas eauxiliado

decisivamentenaimplantac¸ãodeoutrosservic¸osemtodoo

Brasil.

OPrevrefratéumdosFLSmaisrespeitadosdomundo,

clas-sificadocomopadrão-ouro,conformedemonstraafigura1.

Metodologia

do

Prevrefrat

Aprimeiraconsultaéumabreveentrevistaparaverificarseo

casoseencaixanoprograma.Opassoseguinteéo

cadastra-mentonoprograma,quecoletadadosreferentesaohistórico

médico,aoshábitosdevidaeàfraturaocorrida.

Após isso,sãofeitas radiografiasda fratura eda coluna

dorsalelombaremperfiledensitometriaóssea.

Sãosolicitadosexameslaboratoriais(dosagemde cálcio,

creatinina,25OHvitaminaDePTH –eventualmenteoutros

conformeanecessidade)eémarcadaumanovaconsulta(em

médiaquatrosemanasapós)paraavaliac¸ãodosexames.

Se for detectada causa secundária, o paciente é

enca-minhado a outrosespecialistas. Nocaso de osteopenia ou

osteoporose primária, se não houver contraindicac¸ão,

faz--seumainfusãovenosaanualdoácidozoledrônicoouuma

aplicac¸ãosubcutâneadedenosumabe(seoclearencede

cre-atininaformenordoque35).

Também é feita suplementac¸ão de cálcioe vitamina D,

segundo critérios estabelecidos pelos guidelines

internacio-nais.

AcritériomédicoéfornecidoumDVDcom14exercícios

paraseremfeitosemcasa.Apróximaconsultaémarcada(em

médiatrês mesesapós).Noprimeiroano,asconsultassão

trimestraisaapósissopassamasersemestrais.

Aopc¸ãodeusarmedicamentosinjetáveis(fornecidospelo

HospitalFederaldeIpanema)deusoanualousemestralno

protocoloclínicodoPrevrefratsedáemfunc¸ãodobaixíssimo

grau deadesãoàsdrogasorais(mais de70%dospacientes

nãocompletamumanodetratamento).Umamáadesãoinflui

decisivaenegativamentenodesfechodeevitarnovasfraturas.

Agravidadedoquadrodosnossospacientesnãonospermite

usardrogascomessebaixoperfildeadesão.

Trabalhos apresentados no IOFWorld Congress de 2014

demonstraram100%deadesãoempacientescomfraturade

quadrile85%nasfraturasnãoquadril.

Osresultadosaseguircomprovamqueessaopc¸ãoécorreta

eefetiva.

Resultados

do

Prevrefrat

Emtrêsanose10mesesforamacompanhados450pacientes

eocorreram12fraturas,nenhumadoquadril.Ouseja,uma

taxadereduc¸ãodemaisde97%defraturassubsequentes.

Dimensão

ética

da

prevenc¸ão

secundária

de

fraturas

O paciente mais idoso normalmente se apresenta com a

primeira fratura para umsetor de emergênciaou paraum

ortopedista,quetemahabilidadeeaexpertisedegerenciar

o quadroagudo erepararasfraturas.No entanto,háuma

dimensãoadicional:oconhecimentodequeafraturaocorreu

(5)

comotendoumriscoacrescidoparaafuturafratura.Háomais

alto nívelde evidência, a osteoporosepode sergerenciada

paradiminuiraprobabilidadedefraturasfuturas.Osdados

demonstramclaramentequeumaaltaproporc¸ãodefraturas

secundáriaspodeserevitadaporcondutasapropriadaseque

umafraturainicialporfragilidadeémotivosuficientepara

exi-girumaavaliac¸ãocompleta,incluindomedic¸ãodedensidade

mineralósseaeavaliac¸ãoderiscoeiníciodetratamento.

Poder-se-iaargumentarque,emmuitoscasos,nemo

orto-pedistanemomédicodeemergênciaseriaapessoaidealpara

darinícioatalinvestigac¸ãoetratamento,masissonãodeve

absolvê-losdaresponsabilidadedegarantirqueopacienteou

afamíliaestejaplenamenteconscientedoriscoeencaminhar

paraumaadequadaavaliac¸ãoeacompanhamento.

Asubjacentefragilidadeósseaeoriscodefraturas

aumen-tadopodemsergerenciadosposteriormenteporortopedistas,

endocrinologistas, reumatologistas, geriatras e outros

pro-fissionais de saúde, além da colaborac¸ão de profissionais

envolvidosnareabilitac¸ão.

Osdadossãosuficientementeconvincentespara

caracte-rizaroencaminhamentoapropriadocomoumaobrigac¸ãode

fazeracoisacerta,fornecerumcaminhoparaomelhor

resul-tado. Qualquer conduta diferente dessa certamente ficará

aquémdasnormaséticaseclínicasaceitáveis.60

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

1. Osteoporosisprevention,diagnosis,andtherapy.NIH

ConsensStatement.2000;17(1):1–45.

2. NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis Prevention.Diagnosisandtherapy.Osteoporosisprevention, diagnosis,andtherapy.JAMA.2001;285(6):785–95.

3. Guidelinesforpreclinicalevaluationandclinicaltrialsin

osteoporosis.WorldHealthOrganizationGeneva;1998.

4. BrownJP,JosseRG.Clinicalpracticeguidelinesforthe diagnosisandmanagementofosteoporosisinCanada.CMAJ. 2002;16710Suppl:S1–34.

5. JohnellO,KanisJA,OdénA,SernboI,Redlund-JohnellI, PettersonC,etal.Fractureriskfollowinganosteoporotic fracture.OsteoporosInt.2004;15(3):175–9.

6. LauritzenJB,LundB.Riskofhipfractureafterosteoporosis fractures.451womenwithfractureoflumbarspine, olecranon,kneeorankle.ActaOrthopScand. 1993;64(3):297–300.

7. DreinhöferKE,FéronJM,HerreraA,HubeR,JohnellO,Lidgren L,etal.Orthopaedicsurgeonsandfragilityfractures.Asurvey bytheBoneandJointDecadeandtheInternational

OsteoporosisFoundation.JBoneJointSurgBr. 2004;86(7):958–61.

8. LönnroosE,KautiainenH,KarppiP,HartikainenS,KivirantaI, SulkavaR.Incidenceofsecondhipfractures.A

population-basedstudy.OsteoporosInt.2007;18(9):1279–85.

9. NymarkT,LauritsenJM,OvesenO,RöckND,JeuneB.Short time-framefromfirsttosecondhipfractureintheFunen CountyHipFractureStudy.OsteoporosInt.2006;17(9):1353–7.

10.LawrenceTM,WennR,BoultonCT,MoranCG.Age-specific incidenceoffirstandsecondfracturesofthehip.JBoneJoint SurgBr.2010;92(2):258–61.

11.BlackDM,DelmasPD,EastellR,ReidIR,BoonenS,CauleyJA, etal.,HorizonPivotalFractureTrial.Once-yearlyzoledronic acidfortreatmentofpostmenopausalosteoporosis.NEnglJ Med.2007;356(18):1809–22.

12.LylesKW,Colón-EmericCS,MagazinerJS,AdachiJD,Pieper CF,MautalenC,etal.,HORIZONRecurrentFractureTrial. Zoledronicacidandclinicalfracturesandmortalityafterhip fracture.NEnglJMed.2007;357(18):1799–809.

13.PortL,CenterJ,BriffaNK,NguyenT,CummingR,EismanJ. Osteoporoticfracture:missedopportunityforintervention. OsteoporosInt.2003;14(9):780–4.

14.EdwardsBJ,BuntaAD,SimonelliC,BolanderM,Fitzpatrick LA.Priorfracturesarecommoninpatientswithsubsequent hipfractures.ClinOrthopRelatRes.2007;461:226–30.

15.KlotzbuecherCM,RossPD,LandsmanPB,AbbottTA3rd, BergerM.Patientswithpriorfractureshaveanincreasedrisk offuturefractures:asummaryoftheliteratureandstatistical synthesis.JBoneMinerRes.2000;15(4):721–39.

16.KanisJA,JohnellO,DeLaetC,JohanssonH,OdenA,DelmasP, etal.Ameta-analysisofpreviousfractureandsubsequent fracturerisk.Bone.2004;35(2):375–82.

17.CranneyA,GuyattG,GriffithL,WellsG,TugwellP,RosenC, etal.,MethodologyGroupandTheOsteoporosisResearch AdvisoryGroup.Meta-analysesoftherapiesfor

postmenopausalosteoporosis.IX:Summaryofmeta-analyses oftherapiesforpostmenopausalosteoporosis.EndocrRev. 2002;23(4):570–8.

18.BritishOrthopaedicAssociation.Thecareofpatientswith

fragilityfracture.2007.Disponívelem:http://www.

fractures.com/pdf/BOA-BGS-Blue-Book.pdf.

19.DepartmentofHealthinEngland.PreventionPackagefor

OlderPeople.Disponívelem:http://www.dh.gov.uk/en/

Publicationsandstatistics/Publications/DH103146.

20.Prevenc¸ãoàosteoporosedevecomec¸arnainfância.

Disponível:http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/

cidadao/principal/saude-em-dia/mais-sobre-saude-em-dia. 21.PinheiroMM,ReisNetoET,MachadoFS,OmuraF,YangJH,

SzejnfeldJ,etal.Riskfactorsforosteoporoticfracturesand lowbonedensityinpreandpostmenopausalwomen.Rev SaudePublica.2010;44(3):479–85.

22.MartiniLA,MouraEC,SantosLC,MaltaDC,PinheiroMM. Prevalênciadediagnósticoautorreferidodeosteoporose, Brasil,2006.RevSaudePublica.2009;43Supl2:107–16.

23.SingerA,ExuzidesA,SpanglerL,O’MalleyC,ColbyC, JohnstonK,etal.Burdenofillnessforosteoporoticfractures comparedwithotherseriousdiseasesamong

postmenopausalwomenintheUnitedStates.MayoClinProc. 2015;90(1):53–62.

24.BlackDM,ThompsonDE,BauerDC,EnsrudK,MuslinerT, HochbergMC,etal.FractureInterventionTrial.Fracturerisk reductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis:the FractureInterventionTrial.FITResearchGroup.JClin EndocrinolMetab.2000;85(11):4118–24.

25.HarrisST,WattsNB,GenantHK,McKeeverCD,HangartnerT, KellerM,etal.Effectsofrisedronatetreatmentonvertebral andnonvertebralfracturesinwomenwithpostmenopausal osteoporosis:arandomizedcontrolledtrial.VertebralEfficacy WithRisedronateTherapy(VERT)StudyGroup.JAMA. 1999;282(14):1344–52.

26.JohnstonCCJr,BjarnasonNH,CohenFJ,ShahA,LindsayR, MitlakBH,etal.Long-termeffectsofraloxifeneonbone mineraldensity,boneturnover,andserumlipidlevelsin earlypostmenopausalwomen:three-yeardatafrom2 double-blind,randomized,placebo-controlledtrials.Arch InternMed.2000;160(22):3444–50.

(6)

raloxifene:resultsfroma3-yearrandomizedclinicaltrial. MultipleOutcomesofRaloxifeneEvaluation(More) Investigators.JAMA.1999;282(7):637–45.

28.ChesnutCH3rd,SilvermanS,AndrianoK,GenantH,Gimona A,HarrisS,etal.Arandomizedtrialofnasalspraysalmon calcitonininpostmenopausalwomenwithestablished osteoporosis:thepreventrecurrenceofosteoporoticfractures study.ProofStudyGroup.AmJ.Med.2000;109(4):267–76.

29.TheWritingGroupforthePEPI.Effectsofhormonetherapy onbonemineraldensity:resultsfromthepostmenopausal estrogen/progestininterventions(PEPI)trial.JAMA. 1996;276(17):1389–96.

30.BoonenS,AdachiJD,ManZ,CummingsSR,LippunerK, TörringO,etal.Treatmentwithdenosumabreducesthe incidenceofnewvertebralandhipfracturesin

postmenopausalwomenathighrisk.JClinEndocrinolMetab. 2011;96(6):1727–36.

31.EastellR.Treatmentofpostmenopausalosteoporosis.NEnglJ Med.1998;338(11):736–46.

32.GuarnieroR,OliveiraLG.Osteoporose:atualizac¸ãono diagnósticoeprincípiosbásicosparaotratamento.RevBras Ortop.2004;39(9):477–85.

33.NeerRM,ArnaudCD,ZanchettaJR,PrinceR,GaichGA, ReginsterJY,etal.Effectofparathyroidhormone(1-34) onfracturesandbonemineraldensityinpostmenopausal womenwithosteoporosis.NEnglJMed.2001;344(19):1434–41.

34.LaneNE,SanchezS,ModinGW,GenantHK,PieriniE,Arnaud CD.Bonemasscontinuestoincreaseatthehipafter parathyroidhormonetreatmentisdiscontinuedin

glucocorticoid-inducedosteoporosis:resultsofarandomized controlledclinicaltrial.JBoneMinerRes.2000;15(5):944–51.

35.ReginsterJY,SpectorT,BadurskiJ.Ashort-termrun-instudy cansignificantlycontributetoincreasingthequalityof long-termosteoporosistrials.Thestrontiumranelatephase IIIprogram.OteoporosInt.2002;13Suppl1:S30.

36.MeunierPJ,RouxC,OrtolaniS.Strontiumranelatereduces thevertebralfractureriskinwomenwithpostmenopausal osteoporosis.OsteoporosInt.2002;13Suppl1:045.

37.ReginsterJY.Strontiumranelatereducestheriskofhip fractureinwomenwithpostmenopausalosteoporosis. OsteoporosInt.2002;13Suppl1:014.

38.BaileyDA,McKayHA,MirwaldRL,CrockerPR,FaulknerRA. Asix-yearlongitudinalstudyoftherelationshipofphysical activitytobonemineralaccrualingrowingchildren:the universityofSaskatchewanbonemineralaccrualstudy. JBoneMinerRes.1999;14(10):1672–9.

39.PlaplerPG,RoccoJCP.Osteoporoseeexercícios.ActaOrtop Bras.1998;6(1):49–54.

40.NationalOsteoporosisFoundation(NOF).Osteoporosis PreventionStrategies.OsteoporosisClinicalUpdates.1996.

41.Brianc¸onD,deGaudemarJB,ForestierR.Managementof osteoporosisinwomenwithperipheralosteoporoticfractures after50yearsofage:astudyofpractices.JointBoneSpine. 2004;71(2):128–30.

42.McCloskeyE,deTakatsD,OrgeeJ.Characteristicsassociated withnon-persistenceduringdailytherapy.Experiencefrom theplacebowingofacommunitybasedclinicaltrial.JBone MinerRes.2005;20Suppl1:S282.

43.KleerekoperM,GoldDT.Osteoporosispreventionand management:anevidence-basedreview.ClinObstetGynecol. 2008;51(3):556–63.

44.GiangregorioL,PapaioannouA,CranneyA,ZytarukN,Adachi JD.Fragilityfracturesandtheosteoporosiscaregap:an internationalphenomenon.SeminArthritisRheum. 2006;35(5):293–305.

45.HoovenF,GehlbachSH,PekowP,BertoneE,BenjaminE. Follow-uptreatmentforosteoporosisafterfracture. OsteoporosInt.2005;16(3):296–301.

46.PengEW,ElniketyS,HatrickNC.Preventingfragilityhip fractureinhighriskgroups:anopportunitymissed.Postgrad MedJ.2006;82(970):528–31.

47.SmithMG,DunkowP,LangDM.Treatmentofosteoporosis: missedopportunitiesinthehospitalfractureclinic.AnnR CollSurgEngl.2004;86(5):344–6.

48.VaileJ,SullivanL,BennettC,BleaselJ.FirstFractureProject: addressingtheosteoporosiscaregap.InternMedJ. 2007;37(10):717–20.

49.BollandMJ,GreyAB,GambleGD,ReidIR.Effectof

osteoporosistreatmentonmortality:ameta-analysis.JClin EndocrinolMetab.2010;95(3):1174–81.

50.BeaupreLA,MorrishDW,HanleyDA,MaksymowychWP,Bell NR,JubyAG,etal.Oralbisphosphonatesareassociatedwith reducedmortalityafterhipfracture.OsteoporosInt. 2011;22(3):983–91.

51.SambrookPN,CameronID,ChenJS,MarchLM,SimpsonJM, CummingRG,etal.Oralbisphosphonatesareassociatedwith reducedmortalityinfrailolderpeople:aprospectivefive-year study.OsteoporosInt.2011;22(9):2551–6.

52.KothawalaP,BadamgaravE,RyuS,MillerRM,HalbertRJ. Systematicreviewandmeta-analysisofreal-worldadherence todrugtherapyforosteoporosis.MayoClinProc.

2007;82(12):1493–501.

53.CramerJA,GoldDT,SilvermanSL,LewieckiEM.Asystematic reviewofpersistenceandcompliancewithbisphosphonates forosteoporosis.OsteoporosInt.2007;18(8):1023–31.

54.HopmanWM,BergerC,JosephL,TowheedT,PriorJC, AnastassiadesT,etal.Health-relatedqualityoflifein Canadianadolescentsandyoungadults:normativedata usingtheSF-36.CanJPublicHealth.2009;100(6):449–52.

55.McLellanAR,GallacherSJ,FraserM,McQuillianC.The fractureliaisonservice:successofaprogramforthe evaluationandmanagementofpatientswithosteoporotic fracture.OsteoporosInt.2003;14(12):1028–34.

56.McLellanAR,WolowaczSE,ZimovetzEA,BeardSM,LockS, McCrinkL,etal.Fractureliaisonservicesfortheevaluation andmanagementofpatientswithosteoporoticfracture: acost-effectivenessevaluationbasedondatacollected over8yearsofserviceprovision.OsteoporosInt. 2011;22(7):2083–98.

57.DellR.FracturepreventioninKaiserPermanentSouthern California.OsteoporosInt.2011;22Suppl3:457–60.

58.DellRM,GreeneD,AndersonD,WilliamsK.Osteoporosis diseasemanagement:whateveryorthopaedicsurgeon shouldknow.JBoneJointSurgAm.2009;91Suppl6:79–86.

59.DellR,GreeneD,SchelkunSR,WilliamsK.Osteoporosis diseasemanagement:theroleoftheorthopaedicsurgeon. JBoneJointSurgAm.2008;90Suppl4:188–94.