Resultado do tratamento cirúrgico da tríade terrível do cotovelo.

(1)

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Artigo

Original

Resultado

do

tratamento

cirúrgico

da

tríade

terrível

do

cotovelo

夽

Anderson

de

Aquino

Santos

∗

_,

_Thomaz

_Antônio

_Tonelli,

_Fabio

_Teruo

_Matsunaga,

Marcelo

Hide

Matsumoto,

Nicola

Archetti

Netto

e

Marcel

Jun

Sugawara

Tamaoki

EscolaPaulistadeMedicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem30dejulhode2014 Aceitoem7deagostode2014

On-lineem22dejaneirode2015

Palavras-chave:

Cotovelo Fratura Luxac¸ão

Cirurgiaortopédica

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliarosresultadosdotratamentocirúrgicodatríadeterríveldocotovelo,com nomínimoseismesesdeseguimento,considerandoafunc¸ãodocotovelo.

Métodos:Foramanalisadososseguintesaspectosde20pacientessubmetidosatratamento cirúrgicoportríadeterríveldocotovelo:escoresDash(DisabilitiesoftheArm,Shoulderand Hand),Meps(MayoElbowPerformanceScore),dorpelaEVA(EscalaVisualAnalógica),ADM (arcodemovimento),satisfac¸ãodopaciente,graudeenergiadotrauma,complicac¸õese radiografias.

Resultados: Otempomédiodeseguimentodospacientesfoide38meses.Houverelação estatisticamentesignificativaentre:mecanismodetraumaesatisfaçãodospacientes; des-fechoradiológico“ossificaçãoheterotópica”esatisfação;ADMfuncionaldeflexo-extensão esatisfaçãoeentreotipodefraturadacabeçadorádioeapresençadedesfechoradiológico.

Conclusão:Otratamentocirúrgicoda tríadeterríveldocotoveloproporcionou,de forma geral,resultadossatisfatórios,quandoseconsideraafunc¸ãodessaarticulac¸ãonoretorno àsatividades.

Result

from

surgical

treatment

on

the

terrible

triad

of

the

elbow

Keywords:

Elbow Fracture Dislocation Orthopedicsurgery

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toevaluatetheresultsfromsurgicaltreatmentoftheterribletriadoftheelbow, withaminimumofsixmonthsoffollow-up,takingelbowfunctionintoconsideration.

Methods:Thefollowingaspectsof20patientswhounderwentsurgicaltreatmentofthe terribletriadoftheelbowwereanalyzed:Dashscore(DisabilitiesoftheArm,Shoulderand Hand),Meps(MayoElbowPerformanceScore),painaccordingtoVAS(visualanaloguescale), ROM(rangeofmotion),patientsatisfaction,degreeofenergyofthetrauma,complications andradiographs.

夽

TrabalhodesenvolvidonaDisciplinadeCirurgiadaMãoeMembroSuperior,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,Escola PaulistadeMedicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:ander.aquino@gmail.com(A.d.A.Santos).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.08.011

(2)

Results: Themeanlengthoffollow-upamongthepatientswas38months.Therewere sta-tisticallysignificantrelationshipsbetween:traumamechanismandpatientsatisfaction; radiological outcome of “heterotopic ossification” and satisfaction; functional flexion--extensionROMandsatisfaction;andbetweentypeofradialheadfractureandpresence ofaradiologicaloutcome.

Conclusion: Thesurgicaltreatmentfortheterribletriadoftheelbowgenerallyprovided satisfactoryresults,whenthefunctioningofthisjointuponthereturntoactivitieswas takenintoconsideration.

Introduc¸ão

As lesões traumáticas no cotovelo do adulto podem se apresentar como verdadeiros desafios ao trata-mento, devido a sua complexa anatomia e às potenciais complicac¸ões.1

Hotchkiss1_descreveu_um_padrão_de_{associac¸ão}_de_lesões

dessaarticulação,atríadeterríveldocotovelo,queconsiste emluxaçãoposteriordocotoveloassociadaàfraturado coro-noideeàfraturada cabeçadorádio,queapresentagrande potencialdeinstabilidadearticulareéassimdenominadapelo prognósticodesfavorável.

Atríadeterríveléraraegeralmenteocorreempacientesdo sexomasculino,jovens,relacionadaatraumadealtaenergia. Eomecanismomaiscomuméaquedacommãoespalmada, com cotovelo em hiperextensão, supinac¸ão e estresse em valgo.2

O tratamento dessas lesões éeminentemente cirúrgico, pois o conservador é arriscado e relacionado a várias complicac¸ões.3 _Tal _tratamento _é _considerado _como _de

excec¸ão,indicadoemcasosbemselecionados,quandoháum bomalinhamentodocotovelo, sembloqueioarticular,eas fraturasdocoronoide eda cabec¸aradialsão relativamente pequenaseminimamentedesviadas.4

Otratamentocirúrgicotemcomoobjetivorestaurara esta-bilidadearticular,reduc¸ãoanatômicaemobilidadeprecoceno pós-operatório.Oquepermiteoretornodacapacidade funci-onale,assim,menorriscodecomplicac¸ões.5

Devidoàgravidadeeraridadedalesão,poucosestudos ava-liamosresultadosdotratamentocirúrgicodatríadeterríveldo cotovelo.6,7_É_ainda_incerto_o_seu_{prognóstico,}_{principalmente}

emlongoprazo.6

Oobjetivodopresenteestudoéavaliarosresultadosdo tratamentocirúrgico da tríadeterríveldocotovelo, comno mínimodeseismesesdeseguimento,considerandoafunc¸ão docotovelo.

Materiais

e

métodos

Foramavaliadosretrospectivamenteospacientescomtríade terríveldocotovelotratadoscirurgicamentede1999a2012no SetordeOmbroeCotovelodaDisciplinadeCirurgiadaMãoe MembroSuperiordonossoservic¸o.

Foramincluídostodosospacientesmaioresde18anosque concordaramemparticipardoestudoeassinarotermode

consentimentolivreeesclarecido.Previamentefoiaceitono comitêdeéticaempesquisasobonúmeroCEP0032/11.

Oscritériosdeexclusãoforamlesõesoumoléstias associa-dasquepudesseminterferirnaaferiçãodosdesfechos,faltade informaçõesnoprontuáriomédicoporausênciaounão com-preensãoeaquelesquenãocompareceramparareavaliação.

Foramobtidasasseguintesinformaçõesepidemiológicas: idade,idadenadatadotrauma,sexo,dominância,cotovelo acometido,mecanismo detrauma,lesõesassociadas, cirur-giafeita,tempodeimobilização,complicaçõesdotratamento, satisfaçãodopacienteedadosdaúltimaconsulta.

OdesfechoprimáriousadofoioescoredeDash,8_validado

paraalínguaportuguesa.

O desfecho clínicofuncionalsecundário foiMayo Elbow Performance Score (Meps).9 _Além _disso, _foi _aferida _a _dor

por meio da Escala Visual Analógica (–EVA)10 _e _o _arco _de

movimento dospacientes, que foram analisadosde forma dicotômica,considerandooarcodemovimento(ADM) funci-onalconformeMorrey(30-130◦_de_{flexo-extensão}_do_cotovelo

e50-50◦_de_pronac¸ão_e_{supinac¸ão).}9

Ascomplicaçõesforamanotadasdeacordocomsua gravi-dadeedatadeocorrência,porexemploinfecção,reluxaçãoe reoperação.

Radiograficamente foram analisadas e classificadas as lesões:

- Fraturada cabec¸adorádio edescric¸ão dotipode fratura conformeMason.Classificadas11,12_segundo_sua_gravidade,

sendodivididasemtipoI:fraturassemdesvio,tipoII: fratu-rasdesviadas,tipoIII:fraturascominutas.

- Fraturadoprocessocoronoide.Classificadassegundoo sis-temadescritoporReganeMorrey13_dividindo-as_em_tipo_I_:

avulsãodoápice,tipoII:acometimentodeaté50%daaltura domesmoetipoIII:envolvendomaisde50%desuaaltura.

Além disso, analisamos as radiografias pós-operatórias obtidas nas incidências de frente e perfil e os seguintes aspectos: presençade osteoartrose,calcificaçãoligamentar, pseudoartrose, consolidação viciosae ossificação heterotó-pica.Asrespostasforamdicotômicas.

Todasasavaliac¸õesforamexecutadasportrêsavaliadores independentesespecialistasemcirurgiadoombroecotovelo nãoligadosaoestudo.

(3)

Para comparac¸ão de variáveis qualitativas com a classificac¸ãodeMepsfoiusadootestedequi-quadrado.

O teste de Mann-Whitney foi usado para comparar variáveis do tipo de fratura, como mecanismo de trauma, classificaçãodafraturadacabeçadorádioeclassificaçãoda fratura docoronoide, evariáveis relativas às complicações radiográficas,taiscomoosteoartrose,calcificaçãoligamentar, ossificaçãoheterotópicaeconsolidaçãoviciosa,comarcode movimentofuncional,funçãodocotovelo,doresatisfação.

Porfim,usamosacorrelaçãodeSpearmanparamediro grauderelaçãoentreotempodeimobilização,examefísicoe questionários.

Naanáliseestatísticaforamusadosossoftwares:SPSSV17, Minitab16eExcelOffice2010.

Todosospacientesincluídosforamsubmetidosaomesmo protocolodeprocedimentocirúrgico.Opacientesobbloqueio plexo braquial associado à anestesia geral foi posicionado em decúbito dorsal horizontal e feita assepsia com clore-xidinaalcoólica. Iniciamossemprepela via lateral descrita por Kocher, entre os músculos extensor ulnar do carpo e oancôneo.Abordamos inicialmenteafraturada cabeçado rádio.Casohouvesseindicaçãodeartroplastia,verificávamos acondiçãodoprocessocoronoidepelamesmaviae abordáva-mosafraturaquandopossível.Paratodososcasosfazíamos tambémoreparodoligamentocolaterallateralulnar. Naque-lespacientestratadoscomosteossíntesedacabeçadorádio enapersistênciadeinstabilidadedocotovelo,erafeitauma viamedialadicionalcomointuitodefazeraosteossíntese docoronoideouoreparodacápsulaanteriorequandofosse necessáriooreparoouareconstruçãodoligamentocolateral medial.Apósoreparodetodasessasestruturas,seainda hou-vesseinstabilidadefoiaplicadoumfixadorexternodinâmico (fig.1).

No pós-operatório os pacientes foram submetidos ao mesmoprotocolodereabilitac¸ãoeencorajadosafazer exercí-ciosassistidosprecocementeconformeatolerânciaparador, afim de evitararigidez docotovelodevido aoimobilismo articular.

Resultados

Nossoestudoapresentouumaamostrainicialde20casos,dos quaistrêsforamexcluídosdevidoàfaltadedadosessenciais aotrabalhonoprontuárioedoisabandonaramoseguimento antesdotérminodoestudo.Assim,restaram15pacientespara análisefinal.Ascaracterísticasepidemiológicas,osdados clí-nicosda amostra,os desfechosradiológicoseosdesfechos funcionaisforamrelatadospormeiodoescoreDash,Meps, EVAesatisfac¸ãodopacienteobservadosedescritosnatabela

1.

Oscasosavaliadosapresentaramumamédiadeintervalo detempoentreotraumaeacirurgiaiguala7±2,6diasetempo deseguimentomédioiguala38,6±23,3meses.Jáamédiade temponaqualopacientepermaneceraimobilizadofoiigual a2,8±0,8semanas.

Ao analisar a amplitude de movimento de flexo--extensão do cotovelo no pós-operatório, registramos que 10 (66,7%)casos apresentaramumaADMconsiderada fun-cional, assim como os outros cinco (33,3%) tiveram um

Tabela1–Característicasepidemiológicasedados clínicosdaamostra

Masculino(%) 5(33,3)

Feminino(%) 10(66,7)

Médiadeidade(DP) 43,8(13,4)

Dominância-membrosuperioresquerdo(%) 1(6,7)

Dominância-membrosuperiordireito(%) 14(93,3)

Característicasdafratura

Ladoacometido-esquerdo(%) 9(60) Ladoacometido-direito(%) 6(40) Altaenergiadetrauma(%) 7(46,7) Baixaenergiadetrauma(%) 8(53,3)

Fraturadacabec¸adorádion(%)

tipo1 0(0)

tipo2 5(33,3)

tipo3 10(66,7)

Fraturadocoronoiden(%)

tipo1 10(66,7)

tipo2 2(13,3)

tipo3 3(20)

Desfechosfuncionais média(DP)

Dash 28,7(13,7)

Meps 84,7(16,7)

EVA 2,0(2,3)

Meps N(%)

Excelente 8(53,3%)

Bom 3(20%)

Razoável 3(20%)

Ruim 1(6,7%)

Satisfac¸ão N(%)

Sim 12(80)

Não 3(20)

Desfechosradiológicos N(%)

Calcificaçãoligamentar 7(46,7) Consolidaçãoviciosa 2(13,3) Ossificaçãoheterotópica 3(20)

Osteoartrose 5(33,3)

Pseudoartrose 1(6,7)

DP,desviopadrão;n,número;Dash,DisabilitiesoftheArm, Shoul-derandHand;Meps,MayoElbowPerformanceScore;EVA,Escala VisualAnalógica.

cotovelonãofuncionalnessaperspectiva.Quandoanalisamos apronossupinaçãodoantebraço,percebemosque12(80%)dos pacientesdemonstraramfunçãoaceitável.

AocompararosresultadosfuncionaisDash,Meps,EVAe satisfação,comagravidadeda lesãodeterminadapormeio daenergiadotrauma,comosdesfechosradiológicosecom os resultadosfuncionaisrelativos aoexame físico, verifica-mos que existerelação entre o mecanismo de trauma ea satisfação.Todosospacientesqueafirmaramnãoestar satis-feitosforamacometidosportraumadealtaenergia,entreo desfechoradiológico“ossificaçãoheterotópica”esatisfaçãoe entre ADMfuncionalde flexo-extensãoesatisfação(tabela 2).Alémdisso,foipossívelperceberapresençadeuma ten-dênciadeassociaçãoentreodesfechoradiológico“ossificação heterotópica”eaescalavisualanalógica(tabela3).

(4)

Tabela2–Satisfac¸ãoxmecanismodetraumaxdesfechos

Mecanismodetrauma Ossificac¸ãoheterotópica ADMfuncionalFE ADMfuncionalPS

Satisfac¸ão Baixa energia

Alta energia

pvalor Não Sim pvalor Não Sim pvalor Não Sim pvalor

Não 0 3(20%) 1(6,7%) 2(13,3%) 3(20%) 0 1(6,7%) 2(13,3%)

Sim 8(53,3%) 4(26,7%) p=0,04 11(73,3%) 1(6,7%) p=0,03 2(13,3%) 10(66,7%) p=0,00 2(13,3%) 10(66,7%) p>0,05 Total 8(53,3%) 7(46,7%) 12(80%) 3(20%) 5(33,3%) 10(66,7%) 3(20%) 12(80%)

ADM,amplitudedemovimento;FE,flexo-extensão;PS,pronossupinac¸ão.

Tabela3–Desfechosradiológicosxescores

Dash Meps EVA

Osteoartrose mediana pvalor mediana pvalor mediana pvalor

Sim 26,67 85 2

Não 15 0,4 95 0,45 1 0,6

Calcificac¸ãoligamentar mediana pvalor mediana pvalor mediana pvalor

Sim 26,67 85 2

Não 15 0,64 97 0,4 1 0,62

Consolidac¸ãoviciosa mediana pvalor mediana pvalor mediana pvalor

Sim 47,1 77,5 3

Não 20 0,31 95 0,43 0 0,27

Ossificac¸ãoheterotópica mediana pvalor mediana pvalor mediana pvalor

Sim 35,22 60 4

Não 21,97 0,11 95 0,14 0 0,07

ADM,amplitudedemovimento;n,número;DASH,DisabilitiesoftheArm,ShoulderandHand;MEPS,MayoElbowPerformanceScore;EVA, EscalaVisualAnalógica.

associac¸ãoentreotipodefraturadocoronoideeADM funcio-naldepronossupinac¸ãoeentreotipodefraturadocoronoide eoescoreMeps(tabela4).

Quandoosdadosrelativosàclassificaçãodasfraturassão relacionadosàpresençadedesfechoradiológico,verificamos associaçãosignificativapara otipodafratura dacabeçado rádio(tabela5).

Discussão

Atríadeterríveldocotoveloécaracterizadapelogrande poten-cialde instabilidadearticulareprognósticodesfavorável.1,5

Otratamentocirúrgicoéaterapêuticadeescolhanagrande maioriadoscasos,embuscadarestaurac¸ãodaanatomiaeda

Tabela4–Amplitudedemovimentoxtiposdefratura

ADMfuncionalflexo-extensão ADMfuncionalpronossupinac¸ão

Fraturadocoronoide Simn(%) Nãon(%) pvalor Simn(%) Nãon(%) pvalor

tipo1 7(70) 3(30) 9 1

tipo2 2(100) 0 2 0

tipo3 1(33) 2(67) 1 2

total 10(66,7) 5(33,3) 0,27 12(80) 3(20) 0,07

Fraturadacabec¸adorádio Simn(%) Não pvalor Simn(%) Não pvalor

tipo2 4(80) 1(20) 4 1

tipo3 6(60) 4(40) 8 2

total 10(66,7) 5(33,3) 0,43 12(80) 3(20) 0,99

Escoresxtipodefratura

Dash Meps EVA

Fraturadocoronoide mediana pvalor mediana pvalor mediana pvalor

tipo1 10 97,5 0

tipo2 26,67 0,15 72,5 0,07 3 0,11

tipo3 77,5 60 4

Fraturadacabec¸adorádio mediana pvalor mediana pvalor mediana pvalor

tipo2 14,16 0,58 95 0,62 2 0,7

tipo3 26,67 90 0

(5)

Figura1–Radiografiasfrenteeperfildocotoveloquedemonstramoresultadodotratamentocirúrgico,comreparo ligamentarlateralcomâncora,prótesedacabec¸adorádioeosteossíntesedocoronoidecomparafuso

Tabela5–Desfechoradiológicoxtipodefratura

Desfechoradiológico

Fraturadocoronoide Não Sim pvalor

tipo1 4 6

tipo2 2 0 0,08

tipo3 0 3

Fraturadacabec¸adorádio Não Sim pvalor

tipo2 4 1 0,02

tipo3 2 8

mobilidadeprecoce.Objetivoquepermaneceumdesafiopara ocirurgião,dadaacomplexidadedalesão.5

Nopresenteestudo,verificamosquenamaiorpartedos casosalesãofoidecorrentedetraumaenvolvendobaixa ener-gia.Considerandoafratura dacabeça dorádio,o tipo3da classificaçãodeMasonfoimaiscomum.Aoconsiderara fra-turadocoronoide,adistribuiçãofoiheterogênea.Otipo1da classificaçãodeRegan-Morreyfoiomaisobservado.Dadosque corroboramaepidemiologiadescritanaliteratura.6,14

Nadirec¸ãocontráriadealgunsestudos,14,15_nossa_amostra

apresentouumaprevalênciadosexofeminino(66,7%),fato quepodeserexplicadopeloenvelhecimentopopulacionale pelapredominânciadasmulheresnessafaixaetária.Houve tambémapredominânciadoladonãodominantecomoomais afetado(53,3%),nocasoomembroesquerdo.

Em relação à função do membro, encontramos que 10 (66,7%) pacientes tiveram um arco de movimento de flexo-extensão funcional e 12 (80%) apresentaram função aceitável quando avaliada a amplitude de movimento de pronossupinação. Sendo assim, a maior parte da amostra apresentouaarticulaçãodocotovelofuncionalparaatividades diáriasapóscirurgia,oqueéconcordantecomoutrosestudos queavaliaramoarcodemovimento.7,15,16

Apesar de um estudo16 _não _obter _bons _resultados

fun-cionais avaliados por meio do escore de Bruce,16 _nossos

resultados demonstram resultados funcionais bons e essa diferenc¸apodeserexplicadapeloescoreusado,jáqueusamos outrosescoresvalidados.

Observamos, como esperado, umarelac¸ão da satisfac¸ão comoarcodemovimentodeflexo-extensãoecomo meca-nismo de trauma, pois verificamosque todos os pacientes queafirmaramnãoestarsatisfeitosapresentavamuma ampli-tudedemovimentonãofuncionaleestiveramenvolvidosem eventoscujomecanismodetraumaeradealtaenergia.

Alémdisso,asatisfaçãoapresentouboaassociaçãocoma presençade ossificaçãoheterotópica naavaliação radiográ-fica. Aqueles que não apresentavam tal desfecho referiam estar satisfeitos. Tais correlaçõesnospermitem inferirque essas variáveis são fatores prognóstico para avaliação da satisfaçãodopacientecomotratamentocirúrgico.

A gravidade da fratura do coronoide, determinada por sua classificação, éoutrofator quepode anteciparo prog-nóstico emrelação ao resultado clínico. Aocomparar essa variável com o escore Meps, foi observada uma tendência deassociaçãonaqualasfraturasmaisgravesobtiveramum escoreconsideradopior.Omesmoocorreuquandoessa variá-velfoicorrelacionadacomafunçãodocotovelo,medidapor meiodapronossupinação.Talimportânciadotipodefratura docoronoideforaobservadaporGomideetal.15_Já_a_fratura

dacabec¸adorádionãoseapresentoucomassociac¸ão seme-lhantenessepontodevista.

No entanto, a maioria das fraturas da cabeça do rádio consideradasdepiorgravidadeteveaomenosumdesfecho radiográfico,o que denotaque agravidade dessafratura é fatorderiscoparaapresençadealgumdesfechoradiológico. Emcontraste,amesma relaçãonãofoiencontradaquando consideradaafraturadocoronoide.

Em virtude da raridade da lesão6,7 _e _da _dificuldade _de

(6)

Conclusão

Verificamos,apesardalimitaçãodoarcodemovimentoede certadorresidual,queotratamentocirúrgicodatríadeterrível docotoveloproporcionou, deforma geral, resultados satis-fatórios,quandoseconsideraafunçãodessaarticulaçãono retornodasatividades.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

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ê

n

c

i

a

s

1. HotchkissRN.Fracturesanddislocationsoftheelbow.In:

RockwoodCA,GreenDP,BucholzRW,HeckmanJD,editors.

RockwoodandGreen’sfracturesinadults.4ed.Philadelphia:

Lippincott-Raven;1996.p.929–1024.

2. Rodriguez-MartinJ,Pretell-MazziniJ,Andres-EstebanEM,

Larrainzar-GarijoR.Outcomesafterterribletriadsofthe

elbowtreatedwiththecurrentsurgicalprotocols.Areview.

IntOrthop.2011;35(6):851–60.

3. ChanK,MacDermidJC,FaberKJ,KingGJ,AthwalGS.Canwe

treatselectterribletriadinjuriesnonoperatively?ClinOrthop

RelatRes.2014;472(7):2092–9.

4. GuittonTG,RingD.Nonsurgicallytreatedterribletriad

injuriesoftheelbow:reportoffourcases.JHandSurgAm.

2010;35(3):464–7.

5. MathewPK,AthwalGS,KingGJ.Terribletriadinjuryofthe

elbow:currentconcepts.JAmAcadOrthopSurg.

2009;17(3):137–51.

6.SeijasR,Ares-RodriguezO,OrellanaA,AlbaredaD,ColladoD,

LlusaM.Terribletriadoftheelbow.JOrthopSurg(Hong

Kong).2009;17(3):335–9.

7.WangYX,HuangLX,MaSH.Surgicaltreatmentof“terrible

triadoftheelbow”:techniqueandoutcome.OrthopSurg.

2010;2(2):141–8.

8.OrfaleAG,AraújoPM,FerrazMB,NataourJ.Translationinto

BrazilianPortuguese,culturaladaptation,andevaluationof

thereliabilityoftheDisabilitiesoftheArm,Shoulderand

HandQuestionnaire.BrazJMedBiolRes.2005;38(2):293–302.

9.MorreyBF,AnKN,ChaoEYS.Functionalevaluationofthe

elbow.In:MorreyBF,editor.Theelbowanditsdisorders.2ed.

Philadelphia:Saunders;1993.p.86–9.

10.SummersS.Evidence-basedpracticepart2:reliabilityand

validityofselectedacutepaininstruments.JPerianesthNurs.

2001;16(1):35–40.

11.MasonML.Someobservationsonfracturesostheheadofthe

radiuswithareviewofonehundredcases.BrJSurg.

1954;42(172):123–32.

12.JohnstonGW.Afollow-upof100casesoffractureofthehead

oftheradiuswithreviewoftheliterature.UlsterMedJ.

1962;31:51–6.

13.ReganW,MorreyB.Fracturesofthecoronoidprocessofthe

ulna.JBoneJointSurgAm.1989;71(9):1348–54.

14.RingD,JupiterJB,ZilberfarbJ.Posteriordislocationofthe

elbowwithfracturesoftheradialheadandcoronoid.JBone

JointSurgAm.2002;84(4):547–51.

15.GomideLC,CamposDO,SáJMR,SousaMRP,CarmoTC,

AndradaFB.Tríadeterríveldocotovelo:avaliac¸ãodo

tratamentocirúrgico.RevBrasOrtop.2011;46(4):374–9.

16.MiyazakiAN,ChecchiaCS,FagottiL,FregonezeM,SantosPD,

SilvaLA,etal.Avaliac¸ãodosresultadosdotratamento

cirúrgicodatríadeterríveldocotovelo.RevBrasOrtop.