Relação entre o nível de hemoglobina e a atividade da doença em pacientes com artrite reumatoide.

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rev bras reumatol.2014;54(6):437–440

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

ww w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

Artigo

original

Relac¸ão

entre

o

nível

de

hemoglobina

e

a

atividade

da

doenc¸a

em

pacientes

com

artrite

reumatoide

Ganna

Smyrnova

DepartamentodeMedicinaInterna,UniversidadeMédicaNacionalM.GorkyDonetsk,Donetsk,Ucrânia

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem12denovembrode 2013

Aceitoem8dejunhode2014 On-lineem28desetembrode2014

Palavras-chave: Artritereumatoide Anemia

Atividadedadoenc¸a

r

e

s

u

m

o

Objetivos:Esteestudotemcomoobjetivoinvestigararelac¸ãoentreoníveldehemoglobina eaatividadedadoenc¸aempacientescomartritereumatoide(AR).

Pacientesemétodos:Avaliou-seapossívelrelaçãoexistenteentreoníveldehemoglobina,a contagemde66/68articulações,oEscoredeAtividadedaDoença–28articulações(DAS28),o QuestionáriodeAvaliaçãodeSaúde(HAQ),aescalavisualanalógica(EVA),oEscoredeSharp modificado(MSS)eaduraçãodadoençade89pacientescomAR.Oscritériosparaanemiada OrganizaçãoMundialdeSaúde(OMS)consideramumlimitedehemoglobina<120g/Lpara asmulherese<130g/Lparaoshomens.Pacientesgrávidasouamamentando,pacientes comhistóriadeoutraartriteinflamatóriaounãoinflamatória,neoplasias,doençascrônicas infecciosaseinflamatóriaseoutrasdoençasdescompensadasforamexcluídasdoestudo. Resultados: Aanemiafoiobservadaem64%dospacientes(1◦_grupo);_o_outro_grupo₍₂◦_grupo) apresentouníveisnormaisde hemoglobina.Houveumacorrelaçãonegativa estatistica-mentesignificativaentreoníveldehemoglobinaeacontagemdearticulaçõesinchadas esensíveis,DAS28,HAQ,EVA,MSSeduraçãodadoença(p<0,001).ODAS28,escoreHAQ, EVA,MSS,contagemdearticulaçõesinchadasesensíveiseduraçãodadoençaforam signi-ficativamentemaiores(p<0,001)noprimeirogrupoemcomparaçãocomosegundo. Conclusão:Determinou-sequeobaixoníveldehemoglobinaestásignificativamente correla-cionadocomadeficiênciaeincapacidade,atividadedadoença,lesãoarticular,doreduração da doençaempacientescomAR.Acredita-seque,mantendoaatividadedadoençasob controle,evitandodanosarticularesserápossíveldiminuirou,possivelmente,atémesmo eliminaraincapacidadeempacientescomAR.

The

relationship

between

hemoglobin

level

and

disease

activity

in

patients

with

rheumatoid

arthritis

Keywords:

Rheumatoidarthritis Anemia

Diseaseactivity

a

b

s

t

r

a

c

t

Objectives: Thisstudyaimstoinvestigatetherelationshipofhemoglobinlevelwithdisease activityinpatientswithrheumatoidarthritis(RA).

Patientsandmethods:Thehemoglobinlevel,the66/68jointcount,theDiseaseActivityScore 28joints(DAS28),theHealthAssessmentQuestionnaire(HAQ),theVisualAnalogScales

E-mail:a.smyrnova@mail.ru

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.06.002

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(VAS),theModifiedSharpScore(MSS),andthediseasedurationin89patientswithRAwere usedtoanalyzethepossiblerelationship.TheWorldHealthOrganization(WHO)criteriafor anemiausesahemoglobinthresholdof<120g/Lforwomenand<130g/Lformen.Pregnant orbreastfeedingpatients,patientswithahistoryofotherinflammatoryornoinflammatory arthritis,malignancies,chronicinfectiousandinflammatorydiseasesandotherdiseasesin thestageofdecompensationwereexcludedfromthestudy.

Results: Anemiawasobservedin64%ofthepatients(1st_group);_the_other_group₍₂nd_group) hadnormallevelsofhemoglobin.Therewasastatisticallysignificantnegativecorrelation betweenhemoglobinlevelandswollenandtenderjoints’count,DAS28,HAQscore,VAS, MSS,anddiseaseduration(p<0.001).DAS28,HAQscore,VAS,MSS,swollenandtenderjoints’ countanddiseasedurationweresignificantly(p<0.001)higherin1st_versus₂nd_group. Conclusion:Inconclusion,wedeterminedthatlowhemoglobinlevelwassignificantlyrelated todisabilityandimpairment,diseaseactivity,articulardamage,painanddiseasedurationin RApatientsinourstudy.Webelievethatbykeepingdiseaseactivityundercontrol,therefore preventingarticulardamage,thedisabilityinRApatientscanbelessenedorpossiblyeven eliminated.

Introduc¸ão

Aartritereumatoide(AR)éumadoençainflamatóriasistêmica crônica caracterizada pela inflamação da membrana sino-vial dasarticulações, mal-estar, rigidezmatinal efadiga.1,2

AARestáassociadaàdestruic¸ãoprogressivadasarticulac¸ões

e,dependendo da gravidade, podeestar acompanhada por

manifestac¸õessistêmicas,incluindoefeitossobreosangue.3

Emparticular,asíndromeanêmicaéumamanifestac¸ãomuito

comumdainflamac¸ãoreumatoidequepoderiaaumentara

atividadedaARediminuiraqualidadedevidadopaciente.4

Infelizmente,agrandemaioriadosmédicosnãoconsideraa

anemiacomosendoumproblemagravenaAR.Essa

afirma-tivasebaseianofatodequeosestudossobreanemianesta doenc¸asãoescassos,compoucasrevisõessistemáticas,enão existeumaliteraturaextensasobresuaprevalênciaeefeito emdesfechosclínicosefuncionaisvariados,incluindoa mor-bidade,amortalidadeeaqualidadedevida.Algunsresultados sugeremqueaanemiaestáassociadaaumimpactonegativo tantonossintomasquantonaqualidadedevida.Dessemodo, umaquestãoprecisaserlevantada:porquetêmsido publica-dostãopoucosestudossobreosdesfechosrelacionadoscom aanemia?Essalacunanaliteraturacausaestranheza,porque

aanemiaéumacomorbidadecomumempacientescomAR.

Hánecessidadedenovosestudosdegrandeportesobrea pre-valênciaeosdesfechosrelacionadosàanemiaparaapoiara importânciadatriagemetratamentodaanemiaempacientes

comAR.

Portanto,oobjetivodesteestudofoiinvestigararelação entreo nível de hemoglobinae a atividade da doença em pacientescomAR,usandoacontagemde66/68articulações, DAS28,HAQ,EVA,MSSeduraçãodadoença.

Pacientes

e

métodos

Oestudoenvolveu89pacientesucranianas(mulheres;idade médiade51,7±10,3anos)queforamdiagnosticadascomAR

deacordocomoscritériosdeclassificac¸ãodoColégio Ame-ricanode Reumatologia(ACR)5_. _Foi_obtido_o_{consentimento}

informadodetodasasparticipantes.Aspacientesforam

divi-didas em dois grupos, com base na sua concentrac¸ão de

hemoglobina.Oprimeirogrupofoicompostopor57 pacien-tesquepreenchiamoscritériosparaanemiadaOrganizac¸ão MundialdaSaúde(OMS).Estescritériosutilizamumlimiar de hemoglobina<120g/L para as mulheres e<130g/L para oshomens.Osegundo grupofoicompostode32pacientes,

também mulheresenãoanêmicas.Utilizou-seacontagem

de 66/68 articulações, o DAS-28, o HAQ, aEVA, o MSS ea duraçãodadoençaemcadagrupoparaanalisarsuapossível relaçãocomaanemia.Pacientesgrávidasouamamentando, pacientes comhistóriadeoutra artriteinflamatóriaounão inflamatória,neoplasias,doençasinfecciosaseinflamatórias crônicaseoutrasdoençasdescompensadasforamexcluídas doestudo.Esteestudorecebeuaprovaçãodocomitêdeética localdaUniversidadeNacionaldeMedicinaemDonetsk,na Ucrânia.

Coletaram-se amostras de sangue por meio do sistema

detubosSarstedt(SarstedtInc.,Nümbrecht,Alemanha).Em seguida,ohemogramafoiprocessadoeletronicamenteemum analisadorhematológicoABXMicrosES60(HoribaABXSAS, Montpelier,Franc¸a).

A contagem de 66/68 articulaçõesinclui as articulações metacarpofângicas, interfalângicas proximais e distais das mãos,metatarsofalângicaseinterfalângicasdistaisdospés, alémdasarticulaçõesdoombro,cotovelo,punho,quadril, joe-lho,tornozeloetarsoeasarticulaçõestemporomandibular, esternoclaviculareacromioclavicular.

AatividadedadoençafoideterminadapeloDAS28e calcu-ladacomaaplicaçãoda seguinteequação:DAS28=0,56×√ (contagem de 28 articulações sensíveis)+0,28×√ (conta-gem de 28 articulações inchadas)+0,70×ln (velocidade dehemossedimentação(VHS),mm/h)+0,014×saúdegeral.6

Asaúdegeralconsistenaavaliac¸ãoglobaldoindivíduo

utili-zandoumaEVAde100mm.

Investigou-se o nível de incapacidade com a aplicac¸ão

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Tabela1–Comparac¸ãodaatividadedaARnosdoisgrupos

Parâmetros Valoresp Grupo1(57pacientes) Grupo2(32pacientes)

Durac¸ãodaAR,anos 0,004 11,62±3,54 7,63±3,48

Articulac¸õesinchadas 0,002 28,67±9,01 16,53±8,27

Articulac¸õessensíveis 0,001 31,42±10,07 18,52±11,28

DAS28 0,001 5,20±1,30 2,80±1,10

HAQ 0,020 1,40±0,60 1,98±0,55

EVA(avaliac¸ãodador),mm 0,004 68,11±12,34 37,17±9,48

EVA(avaliac¸ãoglobaldaatividadedadoenc¸a),mm 0,004 71,21±15,42 44,56±11,41

MMS 0,001 235,37±24,82 137,54±19,61

domínios: vestir-se, levantar-se, alimentar-se, caminhar, higienepessoal,alcançarobjetos,apreenderobjetoseoutras atividades.Asrespostasdecadadomíniofuncionalrecebem umapontuaçãode0(semqualquerdificuldade)a3(incapaz de fazer). A pontuação maisalta registrada para qualquer pergunta em um domínio é a pontuação para esse domí-nio,a menos quehaja necessidadede recursos auxiliares, equipamentosouajudadeoutrapessoa.Adependênciade recursosauxiliaresoudeequipamentosoudaajudade tercei-rosresultaemumapontuaçãomínimade2paraodomínio. ApontuaçãodoHAQécalculadacomoasomadaspontuações dosdomínios,divididapelonúmerodedomíniospontuados, resultandoemescoresquevariamde0a3pontos.

Solicitou-seàspacientes que avaliassemsuador média durante a semana precedente em uma EVA (0-100mm). Aescalavariade 0(sem dor)a100(dormuito intensa).As pacientestambémforamconvidadasaavaliaraprogressãoda suadoenc¸aemumaEVA(0-100mm).Elastambémmarcaram emumaEVAsuaavaliac¸ãogeralparaomodocomoaARas afetou,pontuandoomodocomoestãosesaindo,de0(muito bem)a100(muitomal).OsescoresdaEVAforammedidosem milímetros.8

OMSSfoiutilizadoparaavaliardanosarticulares estrutu-raispormeioderadiografiassimplesdeambasasmãosede ambosospés.9_O_escore_de_erosão_para_cada_{articulac¸ão}_das

mãosvariade0a5e,paracadaarticulaçãodospésde0a10. Apontuaçãototalmáximaparaaerosãoparaasduasmãosé de160,amaiorpontuaçãoparaoestreitamentoarticularé120; apontuaçãomáximadoMSSé280.Apontuaçãototalmáxima paraaerosãodosdoispéséde120,amaiorpontuaçãopara oestreitamentoarticularé48,eapontuaçãomáximaparao MSSé168.Apontuaçãototalmáximaparaopacienteé448.

Asanálisesestatísticasforamrealizadasutilizandoo

pro-grama MEDSTAT versão 4.0 para Windows (The MEDSTAT

Group, Inc., Ann Arbor,MI). Utilizou-seo testede

norma-lidade de Shapiro-Wilk para avaliar se os dados tinham

distribuiçãonormal.Osdadosdescritivos foram apresenta-dosnaformademédia±desviopadrão(DP),porqueosdados tinhamdistribuiçãonomral.Ascorrelaçõesentreonívelde hemoglobinaeacontagemdearticulaçõesinchadase sen-síveis, DAS28, HAQ, EVA,MSS eduração da doença foram investigadaspelotestedecorrelaçãorankdeSpearman.Um valordep<0,05foiconsideradoestatisticamentesignificativo.

Resultados

Aanemiafoiobservadaem57(64%)pacientes(grupo1).As outrasparticipantes(grupo2)apresentavamníveisnormais

dehemoglobina(135,5±10,7g/L).Aspacientesdosgrupos1e 2apresentavamidadeestatisticamentesemelhante(p=0,21).

Os parâmetros clínicos das pacientes estão descritos na

tabela 1. O DAS28, o HAQ, a EVA, o MSS, a contagem de

articulações inchadas e dolorosas e a duração da doença foram significativamente maiores no grupo 1versus grupo 2 (p<0,001). Os resultados da análise de correlação entre o nível de hemoglobina eos parâmetrosclínicos de ativi-dade da ARsão mostrados na tabela2. Houvecorrelações negativas estatisticamente significativas entre o nível de hemoglobinaeacontagemdearticulaçõesinchadase sen-síveis,oDAS28,oHAQ,oMSS,aEVAeaduraçãodadoença (p<0,001).

Discussão

Detectou-se que adurac¸ão e aatividade da AR foram sig-nificativamentemaiores(p<0,05)naspacientescomanemia

emcomparac¸ãocomaquelascomníveisnormaisde

hemo-globina. Em 2009, Furst et al.10 relataram que a síndrome

anêmica empacientes com AR podeser um marcador da

altaatividadeegravidadedadoenc¸a.formadomesmomodo, Borah et al.11 _relataram _que _a _atividade _da _AR, _de _acordo

com os escoresdoDAS28edoHAQ, foi significativamente

maiorempacientescomanemia,emcomparac¸ãocom

par-ticipantes com níveisnormais de hemoglobina(6,85±0,64; 1,41±0,44e4,76±1,29;0,7±0,25,respectivamente,p<0,05).

Os resultados de outros estudos demonstraram que

paci-entes com baixos níveis de hemoglobina apresentam um

Tabela2–Correlac¸ãoentreoníveldehemoglobinaeos parâmetrosclínicosdeatividadedaAR

Parâmetro Coeficientede

correlac¸ão(r)

Valoresp

Durac¸ãodaAR,anos -0,62 p<,0,001 Articulac¸ões

inchadas

-0,61 p<,0,001

Articulac¸ões sensíveis

-0,59 p<,0,001

DAS28 -0,57 p<,0,001

HAQ -0,48 p<,0,001

EVA(avaliac¸ãoda dor),mm

-0,52 p<,0,001

EVA(avaliac¸ão globaldaatividade dadoenc¸a),mm

-0,59 p<,0,001

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maior número de articulac¸ões afetadas em comparac¸ão

com pacientes sem anemia.12 _Concordando _com _a

lite-ratura atual, encontrou-se uma correlac¸ão negativa entre

o nível de hemoglobina e a contagem de articulac¸ões

inchadas/sensíveis, DAS28, HAQ, MSS, EVA e durac¸ão da

doenc¸a.

Abemestabelecidarelaçãoentreinflamaçãoeanemiafoi confirmada por diversos estudos pelas associações signifi-cativasentre concentrações dehemoglobina maisbaixase DAS28maiselevado,eporumanormalizaçãomaisrápidada hemoglobinasubsequenteaobloqueiodoTNF-␣.Aanemia

empacientescomARpodesercausadapeloencurtamento

do tempo de vida das hemácias, pela homeostase

patoló-gica doferro induzidapela hepcidina e por uma resposta atenuadaàeritropoetina.Ascitocinastambémexercemum efeitotóxicodiretonaeritropoetina.Kullich etal.13

consta-taramqueonívelde TNF-␣estavasignificativamente mais

elevado em pacientes com AR que tiveram anemia, em

comparac¸ãocompacientes semanemia.Do mesmomodo,

Zhu et al. relataram que pacientes com AR que exibiam

anemia tinham níveis mais elevados de TNF-␣ e

apresen-tavamdiminuição da concentraçãosérica deeritropoetina. Diantedesseachado,osautoressugeriramqueoTNFinibea produçãodeeritropoetina.Curiosamente,otratamentocom eritropoetina reduziu a atividade da doença em pacientes

comAR,etambémos danosteciduais nocolágeno

induzi-dospelaartriteemmodeloslaboratoriais.Ahepcidinapode provocardeficiênciafuncionaldeferroemconsequênciada induc¸ãopeloTNF-␣einterleucina-6,resultandonareduc¸ão

daabsorçãointestinaldeferroaoníveldabarreiramucosae naretençãodeferronosistemareticuloendotelialpormeio da internalização domesmoexportador exclusivode ferro celular, a ferroportina, nos dois tipos celulares. Os

corti-costeroidespodem aumentaro risco de anemia, emrazão

dosefeitostóxicosdesseagentenamucosaoupeloviésde indicac¸ão.

Emresumo,estesresultadosindicamqueaanemiapode atuarcomoumpreditordepiordesfechoempacientescom

AR.Nossosdadossugeremqueaanemiaestáassociadade

modoindependentecommedidasdedesfechocomunsda ati-vidadeda doença.Este estudopodeampliar abaseclínica emrelaçãoàsrecentesdescobertasnovínculodainflamação, hematopoeseemetabolismodoferro,edestacaasimplicações clínicasdaanemianaAR.Odiagnósticodeanemiaem pacien-tescomARdevelevaraumabuscaminuciosapelaatividade subclínicadadoença,depoisdeexcluídasoutrascausas fre-quentes.

Conflitos

de

interesse

Aautoradeclaranãohaverconflitosdeinteresse.

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