Radiol Bras. 2015 Set/Out;48(5):287–291 287
Diagnóstico ultrassonográfico da síndrome do túnel do carpo:
um estudo em 200 trabalhadores hospitalares
*
Sonographic diagnosis of carpal tunnel syndrome: a study in 200 hospital workers
Castro AA, Skare TL, Nassif PAN, Sakuma AK, Barros WH. Diagnóstico ultrassonográfico da síndrome do túnel do carpo: um estudo em 200 trabalhadores hospitalares. Radiol Bras. 2015 Set/Out;48(5):287–291.
R e s u m o
Abstract
Objetivo: Descrever a prevalência da síndrome do túnel do carpo em amostra de 200 trabalhadores hospitalares sem comorbidades conhecidas e suas associações epidemiológicas.
Materiais e Métodos: Duzentos indivíduos foram submetidos a ultrassonografia de punhos para mensuração da área da secção trans-versa do nervo mediano. Eles foram questionados e examinados sobre dados epidemiológicos, índice de massa corporal, sinais e sintomas da síndrome do túnel do carpo e submetidos ao Boston carpal tunnel questionnaire (BCTQ) para avaliação da gravidade da síndrome do túnel do carpo. A área da secção transversa do nervo mediano ≥ 9 mm2 foi considerada diagnóstica de síndrome do túnel
do carpo.
Resultados: A síndrome do túnel do carpo foi diagnosticada por ultrassonografia em 34% da amostra estudada. Foi observada asso-ciação desta síndrome com idade (p < 0,0001), parestesia (p < 0,0001), teste de Tinel (p < 0,0001), teste de Phalen (p < 0,0001), escore do BCTQ (p < 0,0001) e anos de educação formal (p < 0,0001). Anos de educação formal foi a única variável identificada como fator de risco independente para síndrome do túnel do carpo (IC 95%: 1,03 a 1,24).
Conclusão: A prevalência da síndrome do túnel do carpo na amostra de trabalhadores hospitalares estudada foi 34%. O número de anos de educação formal foi o único fator de risco independente para síndrome do túnel do carpo.
Unitermos: Síndrome do túnel do carpo; Ultrassonografia; Área da secção transversa do nervo mediano; Dor na mão; Parestesia na mão.
Objective: To describe the prevalence of carpal tunnel syndrome in a sample of 200 healthy hospital workers, establishing the respective epidemiological associations.
Materials and Methods: Two hundred individuals were submitted to wrist ultrasonography to measure the median nerve area. They were questioned and examined for epidemiological data, body mass index, carpal tunnel syndrome signs and symptoms, and submitted to the Boston carpal tunnel questionnaire (BCTQ) to evaluate the carpal tunnel syndrome severity. A median nerve area ≥ 9 mm2 was considered
to be diagnostic of carpal tunnel syndrome.
Results: Carpal tunnel syndrome was diagnosed by ultrasonography in 34% of the sample. It was observed the association of carpal tunnel syndrome with age (p < 0.0001), paresthesia (p < 0.0001), Tinel’s test (p < 0.0001), Phalen’s test (p < 0.0001), BCTQ score (p < 0.0001), and years of formal education (p < 0.0001). Years of formal education was the only variable identified as an independent risk factor for carpal tunnel syndrome (95% CI = 1.03 to 1.24).
Conclusion: The prevalence of carpal tunnel syndrome in a population of hospital workers was of 34%. The number of years of formal education was the only independent risk factor for carpal tunnel syndrome.
Keywords: Carpal tunnel syndrome; Ultrasonography; Median nerve area; Hand pain; Hand paresthesia.
* Trabalho realizado no Departamento de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil.
1. Mestre, Médico Radiologista, Pós-graduando em Ultrassonografia, Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética no Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Aluno de Doutorado do Instituto de Pesquisas Médicas da Faculdade Evan-gélica do Paraná – Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil. 2. Doutora, Médica Reumatologista, Chefe do Serviço de Reumatologia do Hos-pital Universitário Evangélico de Curitiba, Professora Titular de Reumatologia da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.
3. Doutor, Médico Cirurgião do Aparelho Digestivo, Chefe do Serviço de Cirurgia Bariátrica e Metabólica do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Professor Adjunto de Traumatologia, Clínica Cirúrgica II e Metodologia Científica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.
4. Médico, Aluno de Iniciação Científica do Instituto de Pesquisas Médicas da Faculdade Evangélica do Paraná – Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil.
INTRODUÇÃO
A síndrome do túnel do carpo (STC) resulta de uma com-pressão do nervo mediano na área do túnel do carpo. É a mais frequente das neuropatias compressivas, com prevalência
ge-ral de 9,2% em mulheres e 6% em homens(1). De acordo com
Ono et al.(2), a STC está associada com a segunda maior média
Adham do Amaral e Castro1, Thelma Larocca Skare2, Paulo Afonso Nunes Nassif3, Alexandre Kaue Sakuma4, Wagner Haese Barros5
5. Médico Radiologista, Aperfeiçoando em Radiologia do Aparelho Locomotor no Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo, SP, Brasil.
Endereço para correspondência: Dr. Adham do Amaral e Castro. Alameda Augusto Stellfeld, 1980, Bigorrilho. Curitiba, PR, Brasil, 80730-150. E-mail: adham.castro@ gmail.com.
de tempo de afastamento do trabalho e seu custo para os Esta-dos UniEsta-dos é estimado em U$30,000 para cada trabalhador. Obesidade, gravidez, diabetes mellitus, hipotireoidismo,
entre outras condições, estão associados à STC(3). O fator
laboral é muito importante, especialmente em tarefas envol-vendo crescente vibração, uso de grande força e esforço
re-petitivo com as mãos(4).
O diagnóstico da STC é feito por critérios clínicos, mas pode ser complementado por exames como a eletroneuro-miografia e as modalidades de imagem como
ultrassonogra-fia (US) e ressonância magnética (RM)(5). A US é a
moda-lidade que despende menos tempo para ser realizada, causa menos desconforto ao paciente e pode ser considerada uma estratégia mais custo-efetiva como um teste de primeira
li-nha para a confirmação de uma suspeita clínica de STC(6).
O critério diagnóstico mais importante para a STC é a
me-dida da área da secção transversa do nervo mediano (ANM)(7),
sendo 9 mm2 o ponto de corte com maior acurácia(8).
O presente estudo teve como objetivo descrever a pre-valência da STC diagnosticada pela US e verificar suas as-sociações epidemiológicas em 200 voluntários saudáveis.
MATERIAIS E MÉTODOS
Duzentos trabalhadores hospitalares sem comorbidades conhecidas autodeclaradas (35 homens e 165 mulheres) fo-ram convidados a participar do estudo. Para serem incluí-dos no estudo os indivíduos deveriam possuir mais do que 18 anos. Foram excluídas mulheres grávidas, pacientes com hipotireoidismo não tratado, insuficiência renal crônica em diálise, história de lesão por esforço repetitivo, trauma re-cente em membros superiores e qualquer forma de artrite, condições que poderiam estar relacionadas com a neuropa-tia do nervo mediano.
Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Ins-tituição e assinatura de termo de consentimento do paciente, todos os participantes preencheram o diagrama de Katz para
dor e parestesia na área do nervo mediano(9). O exame físico
incluiu a mensuração de altura e peso para o índice de massa
corporal (IMC)(10) e o exame das mãos por meio dos testes
de Tinel(9) e de Phalen(9). O teste de Tinel foi realizado pela
percussão do nervo mediano no punho, repetidamente, por
4–6 vezes(9). A presença ou ausência de irradiação da dor ou
parestesia na distribuição do nervo mediano foi registrada. O teste de Phalen foi executado solicitando-se a cada indiví-duo para manter os punhos em flexão palmar completa, com os cotovelos estendidos e o antebraço pronado. O teste de Phalen foi considerado positivo se os sintomas fossem
re-produzidos em até 1 minuto(9).
A versão brasileira validada do Boston carpal tunnel
questionnaire (BCTQ) foi o instrumento utilizado para
ava-liação específica da gravidade dos sintomas de STC(11).
Escores mais altos do BCTQ estão associados com maior
grau de prejuízo causado pela STC(12).
A ANM foi medida por meio de US utilizando-se um
equi-pamento Toshiba, modelo Xario®, com transdutor linear
mul-tifrequencial de 12 MHz sobre a superfície palmar distal do punho (na altura da prega de flexão proximal, palpando-se e localizando as saliências ósseas do osso pisiforme e tubérculo do osso escafoide – Figura 1), pelo mesmo examinador, cego em relação aos dados clínicos dos indivíduos examinados, os quais, para o exame, se sentaram em uma cadeira, man-tendo o antebraço em supinação, apoiado em uma mesa, o punho em posição neutra e os dedos em repouso, semiflexio-nados. A ANM foi calculada automaticamente pelo equipa-mento de US, mediante desenho feito pelo examinador de uma linha contínua em torno da margem do nervo (Figura 2), definida como a margem externa dos fascículos nervosos
hi-poecoicos e o interior da bainha do nervo, hiperecoica(13).
A ANM maior ou igual a 9 mm2 foi considerada como
diag-nóstica para STC(7). Como foram analisadas as duas mãos,
o valor considerado, para fins de estatística, foi o da mão com maior ANM.
Os dados foram coletados em tabelas de frequência e de contingência. A distribuição da amostra foi testada por teste de Kolmogorov-Smirnov. A tendência central foi expressa em valores medianos, uma vez que a distribuição da amos-tra foi não paramétrica. Os estudos de associação foram fei-tos pelo teste do qui-quadrado (para dados nominais) e pelo teste de Mann Whitney (para dados numéricos). Variáveis
Figura 2. Área da secção transversa do nervo mediano (delineado) normal.
implicadas na causa da STC com significância na análise univariada foram ainda estudadas por meio de regressão logística para acessar a sua independência. O nível de signi-ficância adotado foi 5%. O cálculo foi feito com ajuda do software Medcalc®, versão 10.0.
RESULTADOS
A amostra estudada foi composta por 35 homens e 165 mulheres com idade média de 40,0 anos (variação de 18–74 anos; intervalo interquartil de 27,0–49,0 anos). Nesta amos-tra, 39/200 (19,5%) se autodeclararam afrodescendentes, 156/200 (78%) se autodeclararam caucasianos e 5/200 (2,5%) se declararam orientais. De acordo com as atividades labo-rais, 142/200 (71%) realizavam trabalho manual e 58/200 (29%), trabalho não manual.
O diagnóstico de STC, por US, foi realizado em 34% da amostra. As associações epidemiológicas e clínicas da STC da amostra estão apresentadas na Tabela 1.
Observou-se associação entre STC com a idade, o IMC, o número de anos de educação formal e a pontuação no BCTQ (Figura 3).
A análise de regressão logística demonstrou a variável “anos de educação formal” como fator de risco independente para STC (Tabela 2).
DISCUSSÃO
No presente estudo encontramos alta prevalência de STC (34%) em indivíduos sem este diagnóstico prévio. Esta alta prevalência, em contraste com a prevalência de 9,2% em
mulheres e 6% em homens na população geral(1), poderia
ser atribuída à grande presença de indivíduos trabalhadores braçais na amostra somada à abordagem direta dos partici-pantes com a US, com a possível elevação do número de diagnósticos de casos subclínicos, ou mesmo de diagnósti-cos falso-positivos, já que não se realizou outro tipo de abor-dagem diagnóstica, considerando-se a US como o único cri-tério utilizado.
A STC é uma condição muito frequente, resultando não apenas em danos à qualidade de vida, mas também em custo
financeiro importante para os sistemas de saúde(6). O BCTQ
Tabela 1—Associação clínica e epidemiológica da STC em uma amostra de 200 voluntários sem comorbidades.
Gênero Idade (anos) IMC Raça Trabalho
Anos de educação formal Parestesia§
Dor§
Teste de Tinel positivo Teste de Phalen positivo BCTQ
Com STC (n = 68)
15 homens; 53 mulheres 22,0 a 74,0 (mediana de 46,0) 17,7 a 36,68 (mediana de 27,62) Afrodescendentes: 14; caucasianos: 53; asiáticos: 1 Manual: 56/68 (82,3%); não manual: 16/68 (23,5%)
0 a 16 (mediana de 8) 44/68 (64,7%) 37/68 (54,4%) 42/68 (61,7%) 40/68 (58,8%) 19,0 a 80,0 (mediana de 30,0)
Sem STC (n = 132)
22 homens; 110 mulheres 18,0 a 65,0 (mediana de 34,0) 16,72 a 33,05 (mediana de 24,35) Afrodescendentes: 24; caucasianos: 104; asiáticos: 4 Manual: 86/132 (65,1%); não manual: 46/132 (34,8%)
2,0 a 20,0 (mediana de 11,0) 21/132 (15,9%) 27/132 (20,4%) 21/132 (15,9%) 20/132 (15,1%) 19,0 a 71,0 (mediana de 19,0)
p
0,35* < 0,0001†
0,0002†
0,74* < 0,0001†
< 0,0001†
< 0,0001* < 0,0001* < 0,0001* < 0,0001* < 0,0001†
* Teste do qui-quadrado; † Teste de Mann-Whitney; § De acordo com o diagrama de Katz.
Figura 3. Associação entre STC e idade (A), IMC (B) e escore no BCTQ (C) em 200 indivíduos.
B
C
A Com STC Sem STC
Id
ad
e
(an
o
s)
8 0
6 0
4 0
2 0
0
IM
C
(
k
g
/m
2) 4 0
3 0
2 0
1 0
0
Com STC Sem STC
Com STC Sem STC
B
C
TQ
100
8 0
6 0
4 0
2 0
é ferramenta capaz de avaliar a gravidade da STC com grande validade, confiabilidade e capacidade de resposta, e
demons-tra o impacto desta afecção na vida do paciente(12). Em nosso
estudo, as pontuações do BCTQ foram significativamente maiores em pacientes com diagnóstico de STC por US.
A utilidade da US nos ambulatórios de reumatologia e ortopedia está aumentando. Pode-se considerar que a sua ampla utilização e aplicabilidade, inclusive no contexto da STC, está transformando a prática clínica destas
especiali-dades(14). É uma modalidade de imagem que pode ser
consi-derada como uma ferramenta de diagnóstico de primeira linha para STC, uma vez que é não invasiva, é facilmente disponí-vel e se constitui um teste preciso quando comparada com a
eletroneuromiografia(15). Ela também tem boa relação
custo-benefício nas mãos de um especialista(6), sendo utilizada como
ferramenta de triagem em população com fatores de risco,
tais como trabalhadores manuais(16). Em nosso estudo,
uti-lizamos a US como um instrumento de triagem para STC em uma amostra de trabalhadores hospitalares sem comor-bidades conhecidas e observamos excelente associação entre os indivíduos diagnosticados com STC por US, com os sin-tomas clínicos clássicos (dores e parestesias na área do nervo mediano) e sinais de STC, como os de Tinel e Phalen.
Atividades associadas com STC incluem as com posi-ções por tempo prolongado em flexão ou extensão acentua-das do punho, uso repetitivo dos músculos flexores e
expo-sição à vibração(17). Em nossa amostra, embora não
tenha-mos detalhes sobre a posição da mão no trabalho, os pacien-tes com trabalho manual (como enfermeiros de atendimento, trabalhadores de higiene e técnicos de radiologia) apresen-taram maior índice de STC do que os trabalhadores não manuais (como médicos e psicólogos).
Carvalho et al.(7), em trabalho de metanálise sobre a
acurácia da US como método diagnóstico da STC, consta-taram que o critério mais importante para o diagnóstico por US foi o cálculo da ANM com o ponto de corte entre 9 e 10
mm2. Eles concluíram que a US pode ser usada como teste
de primeira linha para a STC, podendo ser aplicado na prá-tica clínica diária, com nível de evidência 1b. Embora este seja um tema controverso na literatura, a metanálise de Tai
et al.(8) indica que o ponto de corte com maior acurácia para
STC é o de 9 mm2, sendo este o valor adotado no presente
estudo. Dentre outros critérios que podem ser utilizados para o diagnóstico da STC, destaca-se a medida da ANM em dois pontos distintos de avaliação do nervo, calculando-se a
dife-rença de valor entre eles(18). Este dado pode elevar a
acurá-cia do diagnóstico da STC, como demonstrado no estudo de
Klauser et al.(18), o que não foi realizado no presente estudo.
Outros fatores de risco médicos ligados à fisiopatologia da STC são gravidez, menopausa, obesidade, insuficiência renal, hipotireoidismo, uso de contraceptivos orais,
insufi-ciência cardíaca congestiva, tumores locais e lesões
tumor-like, como fraturas do rádio distal, artrite do punho,
diabe-tes, alcoolismo, toxicidade ou deficiência de vitaminas e
toxinas(17). Na nossa amostra, a idade e o IMC foram
maio-res em pacientes com STC (p < 0,0001) para ambas as
va-riáveis. No estudo da Komurcu et al., a idade e o IMC não somente eram mais prevalentes em pacientes com STC, mas também estavam relacionados com maior gravidade da
STC(19). Esses autores utilizaram a eletroneuromiografia para
avaliar a gravidade da STC em pacientes já clinicamente diagnosticados.
Embora em nosso estudo tenhamos encontrado associa-ção entre STC e idade, IMC, trabalho manual e com anos de educação formal em análise univariada, quando a análise de regressão logística foi feita, a única variável evidenciada como fator de risco independente para STC foram os anos de educação formal do indivíduo, revelando a enorme im-portância deste aspecto em toda a vida de uma pessoa. O presente estudo somente avaliou a declaração do paciente quanto aos anos de estudo. Uma análise mais abrangente pode revelar um papel mais profundo dessa variável para o desen-volvimento da STC, já que a educação pode estar relacionada com todos os aspectos da vida de uma pessoa, desde hábitos alimentares e IMC até o posicionamento e sua inserção no mercado de trabalho. A abordagem sociológica está além do escopo da presente pesquisa, podendo permanecer como uma sugestão para estudos posteriores, dada a enorme importân-cia deste aspecto na contribuição à saúde do indivíduo, in-cluindo a presença da STC.
CONCLUSÃO
A prevalência de STC no presente estudo foi 34%. Este diagnóstico foi associado com a idade, o IMC, o trabalho manual e com os anos de educação formal em análise univa-riada. A regressão logística revelou que apenas o número de anos de educação formal permaneceu como fator de risco independente para STC.
REFERÊNCIAS
1. Alfonso C, Jann S, Massa R, et al. Diagnosis, treatment and follow-up of the carpal tunnel syndrome: a review. Neurol Sci. 2010;31: 243–52.
2. Ono S, Clapham PJ, Chung KC. Optimal management of carpal tunnel syndrome. Int J Gen Med. 2010;3:255–61.
3. LeBlanc KE, Cestia W. Carpal tunnel syndrome. Am Fam Physi-cian. 2011;83:952–8.
4. Barcenilla A, March LM, Chen JS, et al. Carpal tunnel syndrome and its relationship to occupation: a meta-analysis. Rheumatology (Oxford). 2012;51:250–61.
5. Turrini E, Rosenfeld A, Juliano Y, et al. Diagnóstico por imagem do punho na síndrome do túnel do carpo. Rev Bras Reumatol. 2005; 45:81–3.
Tabela 2—Análise de regressão logística de variáveis associadas com a STC.
Variável
Anos de educação formal IMC
Idade Trabalho manual
Odds ratio
1,13 1,00 1,00 1,41
IC 95%
1,03–1,24 0,92–1,08 0,97–1,03 0,64–3,11
6. Fowler JR, Maltenfort MG, Ilyas AM. Ultrasound as a first-line test in the diagnosis of carpal tunnel syndrome: a cost-effectiveness analysis. Clin Orthop Relat Res. 2013;471:932–7.
7. Carvalho KMD, Soriano EP, Carvalho MVD, et al. Level of evi-dence and grade of recommendation of articles on the diagnostic accuracy of ultrasonography in carpal tunnel syndrome. Radiol Bras. 2011;44:85–9.
8. Tai TW, Wu CY, Su FC, et al. Ultrasonography for diagnosing carpal tunnel syndrome: a meta-analysis of diagnostic test accuracy. Ultrasound Med Biol. 2012;38:1121–8.
9. Aroori S, Spence RAJ. Carpal tunnel syndrome. Ulster Med J. 2008;77:6–17.
10. [No authors listed]. Gastrointestinal surgery for morbid obesity: National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Am J Clin Nutr. 1992;55(2 Suppl):615S–619S. 11. Campos CC, Manzano GM, Andrade LB, et al. Tradução e
valida-ção do questionário de avaliavalida-ção de gravidade dos sintomas e do estado funcional na síndrome do túnel do carpo. Arq Neuropsi-quiatr. 2003;61:51–5.
12. Leite JC, Jerosch-Herold C, Song F. Systematic review of the psy-chometric properties of the Boston Carpal Tunnel Questionnaire. BMC Musculoskelet Disord. 2006;7:78.
13. Alves MPT, Fonseca COP, Granjeiro JM, et al. Carpal tunnel syn-drome: comparative study between sonographic and surgical mea-surements of the median nerve in moderate and severe cases of dis-ease. Radiol Bras. 2013;46:23–9.
14. de Miguel E, Andreu JL, Naredo E, et al. Ultrasound in rheumatol-ogy: where are we and where are we going? Reumatol Clin.2014;10: 6–9.
15. Mondelli M, Fillipou G, Gallo A, et al. Diagnostic utility of ultra-sonography versus nerve conduction studies in mild carpal tunnel syndrome. Arthritis Rheum. 2008;59:357–66.
16. Cartwright MS, Walker FO, Blocker JN, et al. Ultrasound for car-pal tunnel syndrome screening in manual laborers. Muscle Nerve. 2013;48:127–31.
17. Ibrahim I, Khan WS, Goddard N, et al. Carpal tunnel syndrome: a review of the recent literature. Open Orthop J.2012;6:69–76. 18. Klauser AS, Halpern EJ, De Zordo T, et al. Carpal tunnel syndrome
assessment with US: value of additional cross-sectional area mea-surements of the median nerve in patients versus healthy volunteers. Radiology. 2009;250:171–7.
