UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA CURSO DE DOUTORADO EM SAÚDE COLETIVA
DIEGO BONFADA
GASTO COM A INTERNAÇÃO DE IDOSOS EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
DIEGO BONFADA
GASTO COM A INTERNAÇÃO DE IDOSOS EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
Tese de doutorado desenvolvida no Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), e na Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya, Barcelona, Espanha. Trata-se de um requisito parcial para obtenção de título de doutor.
Área de concentração: Saúde Coletiva. Orientador: Doutor Kenio Costa de Lima.
DIEGO BONFADA
Bonfada, Diego.
Gasto com a internação de idosos em unidades de terapia intensiva / Diego Bonfada. – Natal, RN, 2015.
106 f.: il.
Orientador: Prof. Dr. Kenio Costa Lima.
Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Departamento de Odontologia. Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva.
GASTO COM A INTERNAÇÃO DE IDOSOS EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
Tese de doutorado desenvolvida no Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), e na Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya, Barcelona, Espanha. Trata-se de um requisito parcial para obtenção de título de doutor.
Tese aprovada em: 29/09/2015
________________________________________________________________ Prof. Dr. Kenio Costa de Lima
Universidade Federal do Rio Grande do Norte Orientador
________________________________________________________________ Prof.ª Dr.ª Maria Ângela Fernandes Ferreira
Universidade Federal do Rio Grande do Norte Membro Interno
________________________________________________________________ Prof.ª Dr.ª Valéria Rodrigues Leite
Universidade Federal do Rio Grande do Norte Membro Externo ao Programa
___________________________________________________________ Prof.ª Dr.ª Renato Peixoto Veras
Universidade do Estado do Rio de Janeiro Membro Externo à Instituição
________________________________________________________________ Prof. Dr. Paulo Roberto Borges de Souza Júnior
Fundação Osvaldo Cruz- ENSP Membro Externo à Instituição
DEDICATÓRIA
Desde pequeno percebi que as pessoas admiravam-se e ressaltavam a semelhança
física que eu tinha com meu pai. Inclusive, ao ouvir essas comparações, me sentia
envaidecido, pois, como para maioria dos garotos, a figura paterna para mim confundia-se
com a dos meus herois favoritos, com todo esplendor dos seus atos de bravura, perseverança
e lealdade. Como consequência de tanta admiração, ou talvez por mero mimetismo, minha
personalidade também foi se tornando cada vez mais parecida com a dele, o que em princípio
só estreitava os laços de amor e empatia entre pai e filho.
Com você, José Breno Cavalcante Bonfada, aprendi, entre outras coisas, que
devemos lutar com garra e determinação por tudo aquilo que acreditamos ser correto e justo,
mesmo que isso traga descontentamento para alguns. Ironicamente esse traço de
personalidade partilhada por nós, associada com as distintas visões de mundo, inerentes às
nossas gerações e experiências de vida de cada um, foram as bases para o desgaste da nossa
relação, culminando em um afastamento que perdurou por alguns anos. Era muito doloroso
para mim ir a sua casa, apertar friamente sua mão e partilhar uma refeição, trocando poucas
palavras sobre assuntos corriqueiros e fúteis. Pai e filho sedentos de um abraço longo e
fraternal, mas que optavam por manter a frieza, em um jogo de queda de braços vazio,
rancoroso e que no fundo sabíamos que terminaria sem nenhum vencedor.
O tempo foi aos poucos cicatrizando os danos causados pela indiferença e, como
Deus tem planos para todos, conseguimos amadurecer, perdoar-nos mutuamente e finalmente
aproximar dois corações feridos em um abraço meio desajeitado e envergonhado, típico de
dois homens que não costumam dar o braço a torcer e têm dificuldade de expressar seus
sentimentos. Obviamente não houve longos diálogos sobre o passado ou pedidos de perdão
emocionadas. Isso não combinava com a gente. Também não precisávamos disso. Eu
simplesmente carecia do meu pai e você do seu filho.
Com a reaproximação, veio a nossa viagem ao Rio Grande do Sul e os dias juntos
foram aos poucos evidenciando novamente todas as nossas semelhanças. Ficou claro naquele
momento que a distância não foi capaz de apagar os nossos sentimentos e pela primeira vez
vimos um ao outro para além do pai e do filho. Parecíamos melhores amigos, dois adultos
que há tempos não se encontravam e que estavam vivendo momentos de alegria e diversão
juntos. A todo momento questionava-me como duas pessoas com tanto em comum puderam
a desavenças tão frívolas? Todavia, a sensação ruim por ter deixado de partilhar alegrias e
tristezas com você era consolada pela ideia de que ainda tínhamos muito a usufruir pela
frente.
Infelizmente eu estava enganado. Nós seres humanos esquecemos da condição
efêmera da vida, especialmente quando estamos inebriados em seus prazeres. Apenas, uma
semana após nosso regresso, te perdi de novo e dessa vez foi para sempre. No dia 20 de
fevereiro de 2011, um mês e meio depois da nossa reconciliação, alguém tomado pela
ganância achou plausível a ideia de que sua vida valia menos que uma pulseira e a extirpou
de maneira covarde, fria e gratuita em um latrocínio. Por muito tempo amparei minha dor na
esperança e no desejo de justiça, mas o descaso nas investigações mostrou-me que meu pai
era só mais um dos milhares de brasileiros anônimos que são assassinados pelas ruas e que
depois de anos de trabalho duro passam a ser apenas a prova estatística da impunidade no
Brasil. Foi devastador chegar à conclusão de que algumas vítimas da violência são vistas
pelo Estado como “só mais um Silva”, que não pertence à imprensa, a famílias tradicionais
ou ao grupo das autoridades políticas e judiciais do país.
Não é fácil, mas gosto de imaginar que está em paz meu amado pai, pois foste um bom
homem, cumpriu sua missão e ajudou muita gente ao longo da vida. Sei disso porque até hoje
encontro estranhos pelas ruas que me abraçam e choram ao te reconhecer em mim, fazendo
questão de relatar alguma dificuldade vivida e o quanto você foi importante em tais
momentos. Confesso que esse tipo de situação traz à tona saudade e muito sofrimento, mas,
ao mesmo tempo, mesmo que por um breve momento, volto a ser como aquele garotinho que
vivia pleno de orgulho do seu pai, do seu grande heroi.
Dedico essa tese a sua memória Jose Breno Cavalcante Bonfada, pois um trabalho
árduo como esse não se faz sem compromisso, força de vontade, determinação, honestidade,
coragem e perseverança, valores que aprendi com você. O seu modo de educar me fez forte,
mas nossos últimos momentos juntos me mostraram o valor da sensibilidade, cumplicidade e
do perdão. Talvez esteja orgulhoso de mim agora e, da mesma maneira, talvez não seja tarde
demais para te dizer algo. Uma frase simples que tive vontade de falar durante nosso último
encontro, mas não o fiz por causa de uma estúpida timidez: Te amo meu Pai, fica com Deus!
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por ter me guiado nessa trajetória, abrindo as portas certas, no
momento certo, conduzindo-me desde o ingresso até a conclusão do doutorado em saúde
coletiva. Agradeço a Deus inclusive por ter me impedido de seguir outros caminhos, pois hoje
tenho consciência de que na nossa condição humana nem sempre sabemos o que nos fará
realmente felizes. O que alguns chamam de destino ou sorte, eu atribuo a intercessão divina.
Nunca gostei da ideia de que somos incompletos e de que necessitamos de um
companheiro(a) para atingir a plenitude do que é definido como ser humano. Ter a
responsabilidade de completar uma pessoa significa despojar-se daquilo que ela porventura
considere excedente. Significa abdicar de uma parte de nós em prol do que o outro necessita.
Portanto, ser a “metade da laranja de alguém” nos impede de desfrutar da nossa completude
e do maravilhoso processo de transforma-se constante e livremente em algo novo. Contudo,
em alguns casos, a vida pode tornar-se mais doce quando optamos por partilhá-la com
alguém especial. Alguém que não tem a pretensão de te completar ou preencher suas
próprias lacunas por meio de um relacionamento. Apenas dois seres independentes que se
apoiam, erram, perdoam e amam. E na junção desses dois corações percebe-se que as
alegrias são mais intensas e o apoio mútuo ajuda a catalisar os percalços e dificuldades da
vida. Por ter decidido juntar as mãos comigo e caminhar ao meu lado agradeço-te Andiara
Brito. Sinta-se como parte dessa vitória.
Kenio Lima, agradeço pelas inúmeras oportunidades profissionais obtidas por meio do seu intermédio, pelo respeito com que me trataste, pela confiança que depositou em mim e
pelo compromisso que sempre demonstrou enquanto professor e orientador deste trabalho.
Contudo, durante esses anos de convivência, você não foi somente um educador exemplar, foi
também um amigo e um tutor para vida. Dessa forma, agradeço também pelos conselhos,
pelos momentos de descontração, pelos nossos cafés, pelas discussões filosóficas e sobretudo
pela amizade, a qual tenho certeza que não se encerra aqui. Te considero um raro exemplo
de coerência acadêmica, pois, ao contrário de muitos, você preza por exercitar na prática
aquilo que defende nos seus discursos.
Aqui no Estado a nossa família Bonfada é representada por um pequeno grupo de
pessoas que passou por momentos difíceis, principalmente devido à tragédia que nos atingiu.
Mesmo sendo poucos, raramente me senti sozinho e as dificuldades que passamos nos tornou
e Paula, obrigado pela amor e hospitalidade. Lucas meu “irmãozão”, obrigado pelo
carinho, pela inocência e pelo amor incondicional, que as vezes penso não merecer. Bruna,
temos muito o que aprender um com o outro, pois não quero deixar de ver em você aquela
garotinha que vi crescer e que em sua primeira carta me fez juras de amor eterno. Vera,
obrigado por ter me dado dois irmãos maravilhosos e que Deus ilumine seus passos.
Rodolfo Lopes, Rui Júnior e Deivson Wendell, vocês estiveram presente desde o início da minha jornada acadêmica e mesmo com os diversos compromissos cotidianos,
nunca deixaram de reservar um tempo para vivermos novos momentos juntos e recordarmos
os passos que trilhamos nesses quase 15 anos de amizade. Quando nos conhecemos éramos
jovens estudantes cheios de sonhos e junto com vocês eu completei a transição para idade
adulta, solidificando princípios éticos e traços de minha personalidade. Por isso, sempre
considero que existe um pouco de vocês em cada uma das minhas vitórias. Obrigado caças!
Espero continuar aprendendo com a sabedoria e com o exemplo de vida de cada um de
vocês.
Além de conhecimento e crescimento profissional, o doutorado em saúde coletiva da
UFRN me trouxe de bônus a amizade de pessoas maravilhosas que compõem o quadro de
estudantes, professores e técnicos administrativos do PPGSCOL. De maneira especial
agradeço a: Marquiony Marques, Tamires Oliveira, Isabelle Ribeiro, Larissa Praça, Laura
Camila, Marcos Felipe, Angélica Medeiros, Hipólito Magalhães, André Lima, Leandro Pernambuco, Wilton Medeiros, Natália Cabral, Javier Roig, Lucas Soares, Dyego Souza, Ângelo Roncalli, Maria Ângela, Luiz Noro e Jacileide Guimarães.
Agradeço também a CAPES pela bolsa de estudos que, juntamente com a AQuAS e a
professora Anna García Altès, oportunizaram a realização de estágio doutoral na cidade de
Barcelona, Espanha. De forma especial, também digo muito meu muito obrigado a UERN e
a todos os meus colegas professores do Departamento de Enfermagem de Caicó, pois sem a
EPÍGRAFE
Caros leitores, não sei bem se o que eu escrevo agora é uma epígrafe ou um desabafo, uma ode ou um lamento, linhas abstratas ou horizonte concreto. Não sei ao certo para quem escrevo, se para mim mesmo, para vocês que são pessoas ou para uma legião de humanoides amorfos. Sei, apenas, que quero exteriorizar minha inquietude para com a vida dos que anos já viveram, dos rotulados de “velhos”, dos descartados, daqueles que vivem em uma “câmara de gás” piedoso e hedonista.
Para mim, pensar na temática das pessoas idosas é romper com preceitos cristalizados da eterna juventude, é imergir em dores – físicas, mas, sobretudo da alma. É lidar com um porvir de incertezas, medos, anseios, solidão e finitude. É compreender que a morte, nunca discutida, velada, é real e se torna o principal desfecho daquela vida. Vida que pode ter sido bem vivida, bandida, tolhida ou perdida, mas sim, vida que tem que ser compreendida, não adjetivada, não mortificada. E por falar em morte, tema que permeia esse trabalho, aflora uma necessidade diária de entendimento, não como punição, perda ou outros sentimentos difundidos pelas castas não pagãs, mas morte como “a limpeza da vida”, uma transição necessária e inexorável.
E por que falar de morte se estamos tratando de pessoas idosas? Elas, inevitavelmente, morrem mais? Sem sombra de dúvida, sim! Dados do Sistema de Mortalidade do período de 2001 a 2014 revelam que dentre as mortes registradas naquele sistema de informação, quase 70% foram de pessoas idosas. Logo, falar de pessoas idosas é refletir sobre o binômio vida-morte. E nessa reflexão cabe uma miríade de possibilidades, de modos de abordagem, de teorias. Quero romper com tudo isso e propor uma discussão realística, centrada na própria pessoa idosa, sem lacres conceituais tais quais os tão obsoletos e inoportunos “maior idade”, “feliz idade”, “melhor idade”, “terceira idade”, dentre tantos outros.
rotineiramente fechadas, clausuras mentais, mas nunca perder de vista algo fundamental ao cuidado, o ter habilidades e competências para isto, e aqui eu incluo a afetividade como premissa básica. E como desenvolvê-las se estamos repletos de amarras, ideias pré-concebidas, se (con)vivemos com os seres idosos, mas não os compreendemos?
Esbarramos, portanto, no que denomino de segundo grande gargalo no cuidado à vida das pessoas idosas, o fato de acharmos que por se tratar de idosos (pessoas que já “viveram” muito), tudo pode, uma vez que irão morrer mesmo! É como se o cuidado nosso prestado no dia a dia fosse a constatação mais óbvia de sessões diárias dos “dias de arremesso no poço de piche” (de onde ninguém sai). E aqui se descortina a principal temática deste trabalho, o tênue limite entre o cuidar de alguém capaz de retornar à sociedade nefasta, centrada na venda de sua força de produção, e o cuidar como forma de não mais investir na vida e sim na morte digna e com conforto. Cabe, ainda, a compreensão que, sob a ótica da Saúde Pública, gastar quantias colossais para salvar uma vida é contraproducente, erro de gestão e um tiro no pé, uma vez que centenas de outras pessoas recuperáveis estão à espera daqueles recursos. Logo, como ser equânime sem ser um “Dr. Morte”? Como ser socialmente justo sem ser um “Dr. Morte”? Como ser ético sem “queimar na fogueira do inferno”?
Além do conflito social, ético e moral, paira um conflito de interesses. A quem interessa manter a vida de um idoso ou de qualquer ser humano, cuja capacidade de retorno à vida é nula. Aos familiares em seu exercício de egoísmo e, em muitos casos, em sua vil capacidade de expropriação? Ao capital e seus seguidores perversos que veem ali uma maneira de extorquir a saúde pública e privada? Às inúmeras facções “divinas” que colhem e recolhem “benesses” de seus dizimistas vivos e emocionalmente comprometidos? E em que terreno se dá tais conflitos? Nos parcos leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), o terceiro gargalo. Leitos de UTI são necessários, mas muito mais necessário é a reorganização da rede de atenção à vida da pessoa idosa, com criação, inclusive, de unidades de cuidados paliativos, a fim de prover dignidade à morte de muitos dos idosos.
Todos esses questionamentos, inclusive o papel da própria unidade de terapia intensiva com todo seu arsenal tecnológico duro, são revisitados nesse trabalho que, além de ser instigante, mexe em várias feridas, dolorosas e que insistem em não cicatrizar. Trata-se, portanto, de um trabalho de limites, da vida, da morte, do investimento, do (des) investimento, da ética médica e da ética cristã, da moralidade e da imoralidade, do que é tangível e da consciência do inalcançável. Convido-os, portanto, ao deleite e à reflexão crítica.
RESUMO
Introdução: O envelhecimento populacional no Brasil ressalta a necessidade de discutir o gerenciamento adequado do orçamento destinado à saúde, em especial nos setores de alta complexidade, onde coexistem procedimentos onerosos, recursos limitados e necessidade de contenção de despesas, mesmo diante de uma demanda crescente e diretamente proporcional ao aumento do número de idosos. Objetivo: Desta forma, esta pesquisa tem como objetivo geral analisar os gastos decorrentes da internação de idosos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e seus fatores associados. Métodos: Trata-se de um estudo seccional, de abordagem quantitativa e com caráter descritivo-exploratório. Os dados foram coletados em prontuários de idosos internados em UTI em Natal-RN, entre primeiro de novembro de 2013 e 31 de janeiro de 2014. As variáveis coletadas relacionam-se ao perfil sócio demográfico, quadro de morbidade e caracterização da internação. A variável dependente foi categorizada pelo quartil 75, em alto e baixo gasto de internação e submetida ao teste de Qui-quadrado com as variáveis independentes da pesquisa. As associações que apresentaram p<0,20 na análise bivariada foram submetidas à técnica da regressão logística múltipla. Optou-se pela construção de três modelos de regressão a partir do algoritmo supracitado: um chamado de modelo de regressão geral, composto por todas as 493 internações do estudo, outro somente para os 181 indivíduos internados no Sistema Único de Saúde (SUS) e um terceiro referente aos 312 casos provenientes da rede de assistência privada. Resultados: No modelo de regressão geral, as variáveis doenças respiratória, instituição privada, paciente desorientado e acidente vascular cerebral prévio foram associadas à maior probabilidade de alto gasto na internação em UTI. Por sua vez, nas internações do SUS, essa probabilidade foi associada à paciente desorientado, com 80 anos ou mais, com Sepse e Internação por motivo clínico. Já nos casos provenientes da rede privada, o alto gasto foi associado à doença respiratória, ventilação mecânica, internação por motivo clínico e aos pacientes desorientados. Conclusão: O aumento dos gastos com a internação de idosos em terapia intensiva depende das condições clinicas dos indivíduos. Isso evidência a importância de evitar internações decorrentes de agravos sensíveis à atenção primária, por meio da prevenção a saúde e garantia de assistência integral ao idoso. Além disso, a obtenção de modelos explicativos distintos, segundo a esfera administrativa do hospital, demonstra a importância da organização dos serviços de saúde na composição dos gastos da internação de idosos. Outro destaque foi a necessidade de melhorar o financiamento em saúde em termos quantitativos e qualitativos, usando de maneira racional os recursos disponíveis e evitando internações desnecessárias de idosos inseridos nos extremos de gravidade. Diante da carência de toda ordem de recursos, internar em UTI um idoso em condições não críticas ou em estado terminal pode comprometer a qualidade dos serviços prestados àqueles que realmente necessitam de cuidado intensivo.
ABSTRACT
Introduction: Population aging in Brazil underscores the need to discuss the proper management of the budget allocated in health field, especially in the sectors of high complexity, where coexist costly procedures, limited resources and the need for cost containment. In the other hand, demand is growing in a way directly proportional to the increase in the number of elderly in country. Objective: In this way, this research had as main objective to analyze the costs resulting from the admission of elderly in intensive care units (ICU) and its associated factors. Methods: This is a cross-sectional study with a quantitative approach and featured as a descriptive and exploratory research. Data were collected from medical records of elderly hospitalized in ICU from a brazilian city called Natal-RN, between november first, 2013 and january, 31 of 2014. The variables collected relate to the socio demographic profile, morbidity framework and characterization of hospitalization. The dependent variable was categorized by quartile 75 in high and low expense of hospitalization and submitted to chi-square test with the independent variables of the survey. Associations with p value <0.20 in the bivariate analysis were submitted to the technique of multiple logistic regression. We opted for the construction of three regression models from the above algorithm: general regression model, composed by all 493 hospitalizations in the study, other made with 181 individuals admitted in health public system (SUS) and a third one related to 312 cases from private service in health area. Results: In the general regression model, the variables respiratory diseases, hospitalizations in the private system, disoriented patient and previous stroke were associated with greater probability of high spending in the ICU. In the other hand, in SUS kind of hospitalizations, this probability was associated with disoriented patient, 80 years old or more, sepsis and admission for clinical reason. In the cases from the private network health, the high expenditure was associated with respiratory disease, mechanical ventilation, hospitalization for clinical reason and disoriented patients. Conclusion: The increased expenditure on hospitalization of elderly in intensive care depends on the clinical conditions of individuals. This highlights the importance of avoiding hospitalizations due to diseases sensitive to primary care by health preventive actions and providing comprehensive care to the elderly. In addition, obtaining different explanatory models, according to kind hospital funding, demonstrates the importance of the organization in health services related to composition of costs of hospitalization among the elderly. Another question founded was the need that to improve the funding, we must use rationally the available resources by avoiding unnecessary hospitalizations of elderly people in the extremes of severity.On this kind of precarious funding, ICU hospitalization of elderly non-critical or in a terminal state can compromise the quality of services provided to those who really need intensive care.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Número de leitos de UTI adulto por Região do Brasil, Natal-RN, 2014. 33 Figura 2 Histograma representando a variável gastos com a internação de
idosos em UTI em Natal-RN... 55 Figura 3 Box Plot da variável gastos com a internação de idosos em UTI.
Natal-RN... 56 Figura 4 Variáveis excluídas da análise bivariada e múltipla devido à baixa
frequência... 57 Figura 5 Variáveis excluídas da análise bivariada e múltipla devido à baixa
frequência nas internações do SUS... 62 Figura 6 Variáveis excluídas da análise bivariada e múltipla devido à baixa
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Quadro resumo das variáveis do estudo... 48 Quadro 2 Classificação dos leitos de UTI participantes do estudo... 50 Quadro 3 Divisão interquartílica da variável Gasto com a internação de idosos
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Análise descritiva das variáveis sócio demográficas e relativas à internação... 53 Tabela 2 Análise descritiva das variáveis quantitativas do estudo... 54 Tabela 3 Análise das variáveis quantitativas do estudo, tendo em vista as
internações provenientes do SUS e da Rede Privada... 54 Tabela 4 Variáveis excluídas da análise múltipla por apresentarem p>0,20 em
teste de Qui-quadrado com a variável dependente custo de internação... 58 Tabela 5 Variáveis selecionadas para a análise de regressão logística múltipla... 59 Tabela 6 Modelo de Regressão Logística Múltiplo... 60 Tabela 7 Variáveis excluídas da análise múltipla por apresentarem p>0,20 em
teste de Qui-quadrado com a variável dependente custo de internação no SUS... 62 Tabela 8 Variáveis selecionadas para a análise de regressão logística múltipla das
internações no SUS... 63 Tabela 9 Modelo de Regressão Logística Múltiplo das internações SUS... 64 Tabela 10 Variáveis excluídas da análise múltipla por apresentarem p>0,20 em
teste de Qui-quadrado com a variável dependente custo de internação na rede privada... 66 Tabela 11 Variáveis selecionadas para a análise de regressão logística múltipla das
internações na rede privada... 67 Tabela 12 Modelo de Regressão Logística Múltiplo das internações na rede
LISTA DE SIGLAS
ANS- Agência Nacional de Saúde Suplementar.
AVC- Acidente Vascular Cerebral.
CCIH- Comissão de Controle de Infecção Hospitalar.
CONASS- Conselho Nacional de Secretários de Saúde.
CF- Constituição Federal.
CIB- Comissões Intergestoras Bipartite.
CIT- Comissão Intergestora Tripartite.
DATASUS- Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde.
DAOP- Doença Arterial Obstrutiva Periférica.
DPOC- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.
DRU- Desvinculação de Receitas da União.
EAP- Edema Agudo de Pulmão.
FAEC- Fundo de Ações Estratégicas e Compensações.
FPE- Fundo de Participação dos Estados.
IBGE- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.
ICC- Insuficiência Cardíaca Congestiva.
MS- Ministério da Saúde.
OSS- Orçamento da seguridade Social.
PCR- Parada Cardiorrespiratória.
PIB- Produto Interno Bruto.
PPI- Programação Pactuada Integrada.
IAM- Infarto Agudo do Miocárdio.
IRA- Insuficiência Respiratória Aguda.
SUS – Sistema Único de Saúde.
UTI- Unidade de Terapia Intensiva.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 18 2
2.1 2.2
2.3 2.4
REVISÃO DE LITERATURA... POLÍTICA DE FINANCIAMENTO DA SAÚDE NO BRASIL... TERAPIA INTENSIVA: HISTÓRICO, DEFINIÇÕES E A REALIDADE BRASILEIRA... TERAPIA INTENSIVA E A ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO... INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO DO IDOSO EM UTI: ASPECTOS ÉTICOS, HUMANOS E GERENCIAIS...
22 22 30 35 40 3 3.1 3.2 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 OBJETIVOS... OBJETIVO GERAL... OBJETIVOS ESPECÍFICOS... METODOLOGIA... ASPECTOS ÉTICOS... DESENHO DO ESTUDO... VARIÁVEIS... HIPÓTESES... LOCAL E PARTICIPANTES DO ESTUDO... COLETA DE DADOS... ANÁLISE DE DADOS...
46 46 46 47 47 47 47 49 49 51 51 5 5.1 5.2 5.3 5.4 6 7 RESULTADOS... ANÁLISE DESCRITIVA... ANALISE BIVARIADA E REGRESSÃO LOGÍSTICA DA AMOSTRA TOTAL... ANÁLISE BIVARIADA E REGRESSÃO DAS INTERNAÇÕES DO SUS ANÁLISE BIVARIADA E REGRESSÃO DAS INTERNAÇÕES DA REDE PRIVADA... DISCUSSÃO... CONCLUSÕES... REFERÊNCIAS... APÊNDICE A – Instrumento de coleta de dados... ANEXO A- Critérios para Classificação dos tipos de leito de UTI... ANEXO B- Parecer ético...
1 INTRODUÇÃO
A atual dinâmica da construção e divulgação do conhecimento tem propiciado uma transformação nos saberes e o surgimento constante de conceitos inovadores nos mais diversos setores. Desta feita, a intensificação da produção científica e a alta capacidade de processamento e armazenamento de informações são a base da revolução tecnológica vivenciada pela sociedade contemporânea, em especial na área da saúde. A incorporação tecnológica nos serviços de saúde de alta complexidade, a descoberta de medidas efetivas para a prevenção e tratamento de doenças infectocontagiosas, o controle clínico de doenças crônicas não transmissíveis, o aumento no grau de instrução e a ampliação dos serviços de atenção básica em saúde são fatores comumente associados ao avanço da expectativa de vida da população.
O cenário descrito acima, por sua vez, tem impacto na estrutura e na dinâmica etárias da população, que vivencia de forma mais acentuada o envelhecimento populacional, como é o caso da maioria dos países desenvolvidos e/ou em desenvolvimento. Prognósticos apontam que no Brasil, por exemplo, o percentual de cidadãos com mais de 60 anos deve chegar aos 14% da população em 2025 e aos 18% em 2050 (SILVA et al, 2009, p.263). Essas projeções destacam que o país estará em sexto lugar no mundo em relação ao número de indivíduos nessa faixa etária (SANTOS, 2007, p. 23).
Apesar dos avanços econômicos e sociais conquistados pelo Brasil nas últimas décadas, um dos grandes desafios para o país é encontrar mecanismos para diminuir as desigualdades sociais e regionais que imperam no território nacional. O processo de envelhecimento da população brasileira reflete essa dessemelhança e responde ao grau de desenvolvimento econômico de cada local. Dados de 2012 demonstram que a proporção de idosos no país atingiu a marca de 10,7%. No entanto, a porcentagem de idosos é diferente nas regiões do país: a região Norte possui 6,8% de idosos, no Centro-Oeste esse percentual é de 8,8%, o Nordeste apresenta 10,3% de indivíduos com mais de 60 anos, o Sudeste possui 11,8% e a região mais envelhecida é o Sul com 12% de idosos em sua população. (DATASUS, 2014). Comparações entre estados também refletem essa desigualdade. Por exemplo, o Rio de Janeiro tem um percentual de 15,4% de idosos, enquanto que o Amapá tem apenas 6,1% de pessoas com 60 anos ou mais (PARREIRA, 2010, p.544).
pois o aumento do número de pessoas com 60 anos ou mais implica a necessidade de mais leitos, de programas específicos para os idosos, incorporação tecnológica e capacitação profissional (DWYER, MATTA, PEPE, 2008, p.1640). Isso está relacionado ao fato desses indivíduos serem portadores de três enfermidades crônicas em média, o que aumenta em 20% a probabilidade de necessitarem de internação hospitalar em relação à população adulta, prolonga o tempo médio de permanência no hospital e eleva o índice de reinternação. Uma das questões preocupantes nesse contexto é que expostos a mais riscos e sem o amparo adequado do serviço de saúde, o idoso frequentemente acumula sequelas e incapacidades, comprometendo sua autonomia e, consequentemente, sua qualidade de vida (BERZINS, BORGES, 2012, p. 30).
A perda da independência do idoso sobre seu corpo e a incapacidade funcional relacionada à impossibilidade de realizar suas tarefas diárias impõe ao Estado, famílias e sociedades uma série de adversidades e desafios: necessidade de contratação e formação de cuidadores especializados; ampliação de vagas nas instituições para idosos totalmente dependentes; aumento da demanda por serviços de reabilitação e ampliação dos gastos familiares devido à necessidade de custear os cuidados ou a terapêutica de agravos. Além disso é comum ocorrer diminuição de renda, uma vez que, é considerável o número de idosos aposentados que participam ativamente no mercado de trabalho, sendo muitas vezes, os principais responsáveis financeiros por seus lares.
Aliás, as mudanças demográficas relativas ao aumento da população idosa estão trazendo inúmeras consequências sociais e econômicas até certo ponto previsíveis, mas que os estados brasileiros ainda não estão plenamente preparados para enfrentá-las (CARBONI, REPPETTO, 2007, p.257). Afinal, no Brasil o aumento do número de idosos aconteceu de forma abrupta, ao contrário dos países desenvolvidos, onde o envelhecimento populacional consolidou-se de forma gradativa, o que explica parte das dificuldades encontradas pelo país em arcar com os investimentos sociais necessários à saúde desse segmento populacional (LIMA, CAMPOS, 2011, p. 660).
Estudos de revisão sistemática de literatura, realizado nas bases de dados em saúde, demonstram que as pesquisas sobre a pessoa idosa se voltam de forma enfática para as temáticas das doenças crônicas, das síndromes geriátricas, educação e da prevenção do envelhecimento em seu aspecto biológico (PRADO, SAYD, 2004, p.765). Portanto, existe carência na produção de conhecimentos que procurem compreender os fatores que permeiam o envelhecimento populacional e o aumento de gastos e demandas em saúde. Isso circunscreve uma lacuna no campo das pesquisas geriátricas que implica uma fragilidade para a assistência, pois as necessidades de saúde de um grupo populacional relacionam-se diretamente com suas características sociais, demográficas, econômicas e aos quadros de morbidade e de mortalidade dos indivíduos (BARBOSA, KALINKE, 2009, p.56).
As características sociais e demográficas da população idosa também são cruciais para o desenvolvimento de estudos na área de Geriatria/Gerontologia, uma vez que a análise desse quadro de variáveis pode revelar discussões importantes, especialmente no que se refere à efetividade de tratamentos, planejamento estratégico e prevenção de agravos. Por sua vez, a avaliação de variáveis econômico-financeiras relacionadas com o fenômeno do envelhecimento, também são importantes, pois estão associadas à dinâmica familiar dos idosos, à economia dos seus lares, às demandas geradas para a rede de serviços de saúde e à capacidade financeira do Estado e empresas de responder a tais necessidades. O interesse por dados de mortalidade e morbidade justifica-se pela oportunidade de conhecimento dos fatores de risco especificamente relacionados ao processo saúde/doença dos idoso, tornando-se uma importante ferramenta de gestão de recursos (MARCHESE, SCATENA, IGNOTTI, 2008, p. 658).
Sabendo que os idosos internados em UTI apresentam quadros clínicos graves e que este setor é oneroso para Saúde Pública e no espaço da rede privada, destacam-se alguns questionamentos norteadores dessa pesquisa: Qual o perfil dos idosos internados em UTI? Quais são os principais agravos que levam à internação de idosos em UTI? Quais características sociodemográficas e clínicas têm relevância sobre o gasto com a internação de um idoso em UTI? Qual o tempo médio de internação do idoso na UTI? Quais os índices de alta ou óbito para os idosos internados em UTI?
população, onde a baixa cobertura oferecida pelos serviços de atenção básica em saúde, contrasta com o crescimento de uma população idosa carente e com dificuldade de acesso aos serviços em todos os seus níveis de complexidade (IBGE, 2010, p.67).
Toda assistência hospitalar é considerada de alta complexidade para o SUS, todavia esta pesquisa opta pela utilização da UTI como lócus específico do trabalho. Essa escolha responde a algumas peculiaridades impactantes para as características metodológicas do estudo, quais sejam: a maior quantidade de informações disponíveis nos prontuários dos pacientes em relação aos outros setores do hospital; ser o espaço responsável pelo atendimento dos casos graves de doenças crônicas que comumente acometem os idosos e por ser um dos setores mais onerosos para se manter um paciente, pois seu funcionamento depende de equipamentos, insumos e mão de obra especializados.
A pesquisa trata de uma temática inédita para no estado e, mesmo tendo como referência o cenário nacional, existe carência na produção desse tipo de conhecimento. Assim, mais que revelar um diagnóstico sobre o impacto econômico decorrente da internação dos idosos em UTI, o estudo colocou em evidência alguns elementos inerentes à discussão sobre a avaliação, o planejamento de ações e o investimento necessário ás propostas contidas nas políticas no setor saúde, frente aos desafios do envelhecimento populacional.
Ao buscar a relação entre o perfil demográfico, de morbidade e de mortalidade dos idosos com o alto gasto decorrente de internação em UTI, o estudo também refletiu sobre questões fundamentais ao processo de gerenciamento de recursos em saúde tais como: a indicação de internação de idosos em UTI; as características da terapia intensiva no setor público e no segmento privado; a classificação de gravidade dos idosos candidatos a internação em UTI; a importância da identificação da terminalidade dos pacientes e da prestação de cuidados paliativos fora da UTI; gasto com internação de idosos em UTI e seus impactos nos orçamentos domésticos, empresariais e públicos; e as discussão das variáveis associadas ao alto gastos da internações de idosos em terapia intensiva.
2 REVISÃO DE LITERATURA
O referencial teórico dessa pesquisa lança-se ao desafio de circunscrever um objeto de estudo complexo e multifacetado, que envolve questões singulares aos diversos espaços de atenção à saúde do idoso, passa pela discussão da organização e gestão destes serviços e chega até a apreciação de aspectos políticos, tributários, legais, orçamentários e éticos, no que se refere à realidade do financiamento da saúde no Brasil.
Nos tópicos subsequentes, apresenta-se considerações sobre a constitucionalização do SUS enquanto política de saúde do Brasil. O foco da análise são as propostas e modificações implantadas na legislação ao longo dos anos e que tiveram impactos relevantes sobre no campo do financiamento da saúde no país. Em um segundo momento, o texto disserta sobre momentos históricos que determinaram o surgimento das primeiras UTI’s, volta-se para alguns aspectos conceituais da área e traz um panorama sobre os serviços de terapia intensiva no Brasil, enfatizando aspectos técnicos da sua inserção nas políticas de saúde, seu financiamento e a relação entre o setor intensivista público e privado.
Então, a discussão teórica estreita-se para a interface entre o envelhecimento populacional no Brasil e os desafios trazidos para o setor de terapia intensiva. Destacam-se os direitos e as condições de saúde dos idosos brasileiros como pedra angular para implantação de serviços de cuidados intensivos resolutivos no que se refere, especificamente, a esse segmento populacional. Por fim, são apresentadas algumas considerações sobre os critérios utilizados para internação em UTI, com foco nas questões da terminalidade da vida, da gestão à otimização de recursos disponíveis e nos aspectos éticos e econômicos envolvidos nesse contexto.
2.1 POLÍTICA DE FINANCIAMENTO DA SAÚDE NO BRASIL
Até 1988, o MS participava com menos de 20% dos recursos federais destinados ao financiamento da saúde no país. A maior parte dos recursos era proveniente da seguridade social – mais de 80% estavam vinculados ao INAMPS/Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS). Além disso, em torno de 70% dos recursos públicos estavam centralizados no governo federal.
Contudo, essa realidade foi transformada significativamente a partir da aprovação da Constituição Federal de 1988 (CF/1988), onde a saúde foi inscrita como direito de todos e dever do Estado. Segundo o artigo 193 da Constituição, o direito à saúde deve ser garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 2010).
A Constituição brasileira é fruto de um processo de discussão que envolveu os mais diversos segmentos sociais engajados na luta pelo fim da ditadura militar, eleições diretas para presidente e instalação de um regime democrático pleno no Brasil. Os idosos, na figura de aposentados e pensionistas, também estiveram presentes na Assembleia Nacional Constituinte, lutando pela conquista de direitos específicos do segmento, juntamente com representantes de diversos movimentos populares e classes sociais (BERZINS, BORGES, 2012, p.160).
Na área da saúde, toda essa discussão política/conceitual, permeada pelo interesse de contemplar as necessidades sociais, foi a pedra angular para a construção do SUS, sistema de saúde que se propõe a prestar assistência universal, integral e equânime para a população brasileira. Logicamente, uma mudança dessa magnitude requer o estabelecimento de bases constitucionais que possam nortear e garantir a estratégia de financiamento adequado para toda a rede a ser criada e posta em operação. Todavia, a grande ruptura proposta pela constituição de 1988 no campo da saúde foi a desconstrução da ideia meritocrática, que permeou a seguridade social no Brasil até então, em um movimento de valorização e proteção de todo cidadão brasileiro.
planejamento e execução das políticas de saúde, ainda precisava ser concretizado de uma maneira eficaz.
No que se refere à seguridade social, a CF/1988 estabeleceu que seu financiamento deve ser executado por meio de recursos oriundos da União, dos Unidades Federativas, do Distrito Federal, dos Municípios e de contribuições sociais. Na instância federal esse montante deveria ser dividido entre previdência, assistência social, seguro desemprego e saúde, garantindo uma vinculação de 30% do Orçamento da Seguridade Social (OSS) para ações e serviços de saúde, independente do impacto orçamentário causado pelo seguro desemprego (CONASS, 2011a, p. 21).
Contudo, na prática, esse percentual que deveria ser aplicado na área da saúde nunca foi executado. Um dos responsáveis por isso é a Desvinculação de Receitas da União (DRU), criado em 1994, com o nome de Fundo Social de Emergência, sob o argumento da necessidade de ajuste fiscal. Em essência, a DRU é um mecanismo criado para que o governo federal tenha a liberdade de retirar até 20% do OSS para pagamento de juros da dívida pública e demais medidas vinculadas ao mercado financeiro. Esses cortes atingem diretamente o financiamento de toda a seguridade social, o valor do Fundo de Participação dos Estados (FPE) e o do Fundo de Participação dos Municípios (FPM) (Ugá et al., 2012, p. 34).
Entretanto, como a DRU não incide sobre a previdência, responsável por cerca da metade do OSS, os maiores danos financeiros ocorrem principalmente sobre o montante destinados à saúde pública. Nesse sentido, o dinheiro que constitucionalmente deveria ser aplicado no SUS está sendo usado como garantia de superávit primário da economia brasileira, conforme interesses de instituições e representantes do mercado financeiro, engajados unicamente com a especulação e com os lucros individuais. Mendes (2012, p.109 e 126) destaca que:
Entre 2005 e 2010 foi retirado da seguridade social cerca de R$ 230 bilhões para pagamentos de juros da dívida pública, por meio da DRU (...) e somente em 2010 as despesas com o pagamento de juros da dívida pública brasileira foram de R$ 185 bilhões, valor correspondente a três vezes os gastos com o Ministério da Saúde no mesmo ano.
desigualdade social. Nesse contexto, a necessidade de obedecer aos princípios constitucionais e a carência de recursos gerou uma série de disputas internas por maiores orçamentos entre áreas sociais distintas como saúde, previdência, educação, segurança pública, dentre outras. (GOMES, 2014, p.7).
Esta disputa por recursos perdura até a atualidade e estende-se entre as diversas instâncias da saúde pública brasileira, pois os cortes sistemáticos no orçamento da União para a área não são condizentes com os princípios e diretrizes do SUS. Assim, os Estados e Municípios, legítimos executores das ações e responsáveis pelos serviços de saúde pública, veem-se sobrecarregados e sem alternativas para aplicação de receitas extras na área, resultando no progressivo subfinanciamento e precarização dos serviços públicos de saúde no Brasil (MENDES, 2012, p. 129).
Levando-se em conta o período entre 1988 e 2012, os gastos públicos da União na saúde reduziram de 70% para 20% do orçamento total da área, levando a uma gradativa oneração para Estados e Municípios (FIOCRUZ, 2013, p. 49). Portanto, não adianta pensar que reformas pontuais, ajustes no orçamento ou liberação de verbas de forma emergencial, mediante solicitação direta dos estados e municípios ou via decretação de estado de calamidade pública podem resolver a carência de recursos do SUS. Também não faz sentido pensar que o problema é unicamente de gestão e que com planejamento estratégico os percalços podem ser resolvidos. É necessário pensar numa solução que englobe uma reforma tributária justa, redefinição de orçamento da saúde e gestão eficiente para que o Estado possa oferecer um sistema de saúde digno para a população brasileira. Contudo, percebe-se que as condutas sistematicamente tomadas pelos diversos governos desde a aprovação da CF/1988 têm se direcionado, paulatinamente, para a redução dos direitos e destituição do papel do Estado nas questões sociais mais onerosas, como, por exemplo, previdência e saúde, incentivando a ampliação da iniciativa privada em tais setores.
da Seguridade Social (COFINS) e da Contribuição Social sobre Lucro Líquido (CSSL), mantiveram o orçamento em saúde praticamente estável. Esse cenário foi decisivo para que a oposição, juntamente com alguns membros da base do governo no congresso, optasse pelo fim da CPMF em 2007 (GOMES, 2014, p.9).
Pode-se perceber que, mesmo após 26 anos de existência, os embates puramente político partidários no congresso, a influência do mercado financeiro e a pressão do setor privado, ávido por mais lucros e nichos de mercado, têm levado o SUS a enfrentar uma carência de recursos que beira a própria insustentabilidade do sistema. Basta analisar os dados de Soares e Santos (2014, p.25), onde é demonstrado que no ano de 2011, o Brasil gastou 4,1% do Produto Interno Bruto (PIB) com o orçamento público em saúde, o que destoa da realidade dos demais países que também propõem um sistema de acesso universal. Por exemplo, no mesmo ano de 2011 a França destinou 8,9% do PIB para a saúde, o Reino Unido 7,7% e a Espanha 7,0%, mesmo em um cenário de recessão econômica mundial.
Vista como uma tentativa de mudar essa realidade, a Emenda Constitucional 29 (EC-29), agora sob a denominação de Lei Complementar 141/12, estabelece o percentual de recursos que devem ser destinados pela União, Estados e Municípios para o financiamento da saúde pública. Ficou definido que os municípios deveriam aplicar, no mínimo, 12% dos recursos próprios em saúde, os estados 15% e a União acrescentaria o percentual de investimentos do ano anterior acrescido da variação PIB nominal (BRASIL, 2012a).
Não há dúvidas que a Lei Complementar 141/12, implantada trouxe melhorias e definições mais claras sobre a participação da União, Estados e Municípios no montante de investimentos destinados à saúde pública. Todavia, ela não interrompeu a diminuição gradual da participação relativa do governo federal no financiamento do SUS e aquilo que deveria ser o valor mínimo a ser aplicado na saúde foi concretizado como limite máximo de investimentos para o setor em todas as instâncias do governo. Essa prática, associada com o ostensivo processo de descentralização do sistema de saúde, corroborou ainda mais para a carência de recursos e sobrecarga orçamentária sobre estados e municípios. (PIOLA et al, 2014, p.23).
políticas do governo federal às unidades federativas. Além disso, não existem contrapartidas federais que possam amenizar a situação precária vivenciada pelos municípios de médio e pequeno porte, que ainda representam a maioria das cidades brasileiras. Leite, Lima e Vasconcelos ratificam o exposto e acrescentam:
No que se referem à gestão, as secretarias municipais de saúde, apesar de estarem amparadas pelos instrumentos de planejamento, na maioria das vezes, apresentam-se como simples prestadoras de serviços. Os instrumentos de planejamento são insuficientes, uma vez que, quando existem, apontam basicamente os objetivos e metas, focado nas exigências normativas, e não retrata a realidade local (LEITE, LIMA, VASCONCELOS, 2012, p. 1852).
Assim, o custeio das ações de baixa e média complexidade permanece seriamente comprometido nas unidades mais pobres da federação, onde os novos investimentos em infraestrutura, tecnologia, melhoria de condições de trabalho e ampliação da rede assistencial tornam-se praticamente inviáveis. No que se refere à alta complexidade, reconhecidamente um nível de assistência oneroso, devido à necessidade de incorporação dos mais diversos tipos de tecnologias leves e duras, esta realidade se impõe de maneira ainda mais preocupante. Em realidade, na maioria das vezes, municípios pequenos e médios, sem orçamento para gerenciar hospitais próprios, enviam os enfermos mais graves para as grandes cidades, mesmo sem ter em vista o limite de atendimentos estabelecido nas reuniões das Comissões Intergestoras Bipartites (CIB), o que gera superlotação e queda na qualidade na assistência em hospitais polo de referência regional. Trata-se, portanto, de uma reação em cadeia que se inicia com a oferta insuficiente de serviços na baixa complexidade e tem como reflexo a superlotação na alta complexidade dos grandes municípios, gestores legais das maiores instituições hospitalares da esfera pública.
Outro ponto crítico da legislação do SUS que ainda precisa ser discutida é a relação entre o setor público e o privado. A Constituição normatiza que a rede privada deve ser complementar aos serviços públicos, porém o que se pode perceber na prática é que ambos os setores oferecem o mesmo tipo de serviço, especialmente na média e na alta complexidade. Isto, na verdade, caracteriza uma cobertura denominada de duplicada, que é associada ao aumento da iniquidade na relação oferta e demanda, não diminui a pressão por procedimentos onerosos no sistema público, não preserva os princípios do SUS, não favorece a melhoria da saúde da população, além de piorar o subfinanciamento público, por facilitar o fluxo de pacientes nas duas redes de maneira simultânea (SANTOS, 2011, p. 2747).
Soma-se a isso o fato de algumas decisões governamentais serem voltadas ao incentivo direto e indireto ao mercado privado em saúde. Tais ações estão materializadas em concessão de subsídio fiscal às empresas da área, que somente em 2011 chegou à casa dos R$ 13,5 bilhões; abatimento de imposto de renda de pessoa física relativos a gastos com pagamentos de planos de saúde ou mesmo cirurgias estéticas; e oferta de planos de saúde privados para o funcionalismo público (MENDES, 2012, p. 134).
Por meio destas e outras medidas, o Estado abre mão de parte de sua arrecadação com vistas ao privilégio da parcela da população que pode pagar pela prestação de serviços privados em saúde, assim como para o benefício financeiro de empresas e planos de saúde no país. Nesse contexto, a principal prejudicada é a assistência pública em todos os níveis de complexidade, que diante da carência de recursos padece e tem sua efetividade comprometida quanto a melhoria dos determinantes da saúde.
É preciso ficar claro que os argumentos supracitados não constituem uma defesa de um sistema de saúde unicamente público no Brasil, mas sim ratificam a importância do compromisso estatal com um financiamento público condizente com a constituição, o que necessariamente, perpassa a discussão da relação público-privado na área da saúde. Assim, todo incentivo estatal ao setor privado deveria ser avaliado segundo sua efetividade e capacidade de gerar impactos concretos na saúde da população como um todo.
de média e alta complexidade e são financiadas por meio do Fundo de Ações Estratégicas e Compensações (FAEC). O pagamento aos prestadores do serviço público é feito de maneira gradativa, conforme cronograma e normatização pactuado na Comissão Intergestora Tripartite (CIT) (CONASS, 2011a, p.109).
No que se refere ao financiamento do setor privado, além dos incentivos mencionados, os recursos são garantidos mediante o gasto direto de famílias ou empresas no segmento. Os preços praticados pelas empresas da área são fruto da realidade do mercado, negociação e fiscalização por parte de agências reguladoras diretamente vinculadas ao Ministério da Saúde. Aliás, estas agências reguladoras precisam estar especialmente atentas, pois no Brasil existe pouca competição entre as empresas privadas prestadoras de serviços de saúde e dificilmente se observam propagandas com anúncio de valores. Em caso de hospitalização, por exemplo, na maioria das vezes, o paciente desconhece totalmente o preço final de todo o tratamento (CONASS, 2011a. p. 41).
Portanto, é necessário que o consumidor de serviços privados em saúde seja mais bem assistido pelas agências reguladoras quanto à sua seguridade financeira. Para que se tenha ideia do problema em destaque, a Fiocruz (2013, p.27) mostra que esse tipo de gasto privado direto do bolso do consumidor compromete em média 7,2% do orçamento das famílias brasileiras, ficando abaixo somente do dispêndio com habitação, alimentação e transporte. Os mesmos dados mostram que esses pagamentos se direcionam principalmente para compra de medicamentos, consultas, exames e internações.
Diante do exposto, percebe-se que diversas questões estão associadas ao financiamento da área da saúde no Brasil, destacadamente a necessidade de maior participação do Governo Federal nos repasses feitos para Estados e Municípios, a criação de mecanismos que garantam o caráter complementar da rede privada, repensar subsídios públicos dados à iniciativa privada em saúde e garantir a efetiva descentralização de planejamento e gestão em saúde. É notório que esses apontamentos se desdobram em questões complexas de origens tributárias, constitucionais, jurídicas, administrativas e políticas. Contudo, sem trilhar esse caminho de maneira coerente, pensando nessa complexa e multifacetada rede causal, o financiamento da saúde no Brasil não sofrerá mudanças que impliquem ganhos reais em saúde para a saúde dos brasileiros.
grandes desafios para o sistema de saúde brasileiro. Esse tema é discutido nos próximos tópicos desse trabalho.
2.2 A TERAPIA INTENSIVA: HISTÓRICO, DEFINIÇÕES E A REALIDADE BRASILEIRA
Em 1854, durante a Guerra da Crimeia, a enfermeira inglesa Florence Nightingale, considerada a responsável pela institucionalização da enfermagem moderna, organizou a primeira unidade de cuidados voltada exclusivamente para pacientes em estado grave. Com medidas simples de isolamento, cuidado ininterrupto e controle de higiene, Florence e 38 colaboradoras conseguiram reduzir em 20 vezes a mortalidade dos soldados hospitalizados com ferimentos graves. No entanto, a origem das UTI’s modernas deu-se somente em 1923 nos Estados Unidos, quando o médico Walter Dandy criou a primeira unidade de cuidados intensivos na cidade de Baltimore. O setor era composto por 3 leitos destinados exclusivamente ao pós-operatório de neurocirurgias, contava com enfermeiras treinadas para prestação de cuidados intensivos e era chamada simplesmente de sala de recuperação (MENEZES, 2014, p. 27).
Porém, outro médico chamado de Peter Safar é considerado o primeiro profissional intensivista, pois entre outras contribuições no campo da urgência e emergência, ele foi responsável pela fundação, no ano de 1962, do primeiro setor hospitalar denominado de UTI, também na cidade americana de Baltimore. Além disso, o Dr. Peter Safar criou e ofertou a primeira disciplina sobre cuidados críticos em um curso de Medicina na Universidade de Pittsburg, projetou as primeiras ambulâncias de suporte intensivo e foi um dos fundadores da Society of Critical Care Medicine, primeira sociedade médica voltada ao debate sobre
tratamento intensivo (SOBRATI, 2014, p.2).
maneira, reduziu a taxa de mortalidade da poliomielite de 90% para cerca de 25% dos casos (MENESES, 2014, p.29).
No Brasil, a primeira UTI surgiu no final da década de 1960 no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. Tratava-se de um setor isolado das demais alas, onde os pacientes eram acompanhados ininterruptamente por médicos residentes e enfermeiros próprios do setor. Contudo, somente em 1972, o hospital Sírio Libanês fundou a primeira UTI com área física especificamente planejada para prestação de cuidado intensivo e que contava com uma equipe de trabalho preparada para assistência especializada em casos graves. Assim, a instituição foi pioneira na sistematização do tratamento intensivo e tornou-se um marco referencial para criação de outras UTI’s no país, como a do Hospital de Messejana no Ceará, a do hospital Getúlio Vargas em Pernambuco, a do Hospital Universitário Onofre Lopes no Rio Grande do Norte, só para citar exemplos mais próximos (VIANA, 2011, p.22).
O rápido processo de expansão das UTI’s pelo Brasil já se encontrava bem consolidado em 1975, quando apontou-se a necessidade de regulamentar oficialmente os pré-requisitos das instalações físicas, dos profissionais, dos equipamentos e das rotinas próprias para ao cuidado intensivo. Por fim, na década de 1980, foram criadas as entidades representativas dos profissionais intensivistas, que atualmente são protagonistas em lutas por condições de trabalho, produção científica e qualificação técnica na área (VIANA, 2011, p.24)
As instituições hospitalares, espaços onde as UTI’s estão inseridas, usualmente são classificados segundo dois aspectos: quanto à natureza da assistência e quanto à sua capacidade ocupacional. De acordo com o primeiro critério, os hospitais podem ser Gerais, quando voltados ao atendimento de diversos serviços médicos; e Especializados, quando reservados a prestação de cuidados voltados aos indivíduos com doenças ou agravos específicos, como o câncer por exemplo. Já quanto a sua capacidade ocupacional, os hospitais são denominados de pequeno porte, quando possuem entre 25 e 49 leitos; de médio porte, quando tem entre 50 e 149 leitos; de grande porte, que dispõem de 150 a 500 leitos; e os extras ou especiais que possuem mais de 500 leitos (GUERRA, 2013, p. 53).
UTI (Ver ANEXO A). Por outro lado, todos os leitos de UTI no país têm por base a seguinte definição:
Unidades hospitalares destinadas ao atendimento de pacientes graves ou de risco que dispõem de assistência médica e de enfermagem ininterruptas, com equipamentos específicos próprios, recursos humanos especializados e que tenham acesso a outras tecnologias destinadas ao diagnóstico e terapêutica (BRASIL, 1998, p.2).
Vale destacar que essa é a definição adotada oficialmente no Brasil pelo Ministério da Saúde e, apesar do certo consenso internacional a respeito do conceito de paciente grave e de sua prioridade para ocupação de leitos de cuidado intensivo, países têm critérios diferentes para caracterizar o leito de UTI. Tais critérios, na maioria das vezes, padecem de razões técnicas e estão permeadas de questões financeiras, profissionais e principalmente políticas (RHODES; MORENO, 2012, p.323). Isso permite que governos possam mascarar a realidade sobre o número de leitos disponíveis em um país e, a rigor, estudos que se dediquem a estabelecer comparações entre diferentes nações quanto à cobertura e ao acesso a leitos de UTI, devem ser precedidos de uma discussão conceitual mais ampla, deixando claro o conceito de leito de cuidado intensivo adotado.
Contudo, nem mesmo manobras políticas utilizadas para mascarar o número real de leitos intensivos têm conseguido reduzir sua escassez em todo o mundo. Essa realidade é ainda mais presente nos países pobres, onde ainda é difícil atender a demanda de pacientes elegíveis como grave ou em risco, mas que tenham reais probabilidades de recuperação de seus quadros clínicos, condições estas rotineiramente utilizadas pelos médicos ao optar pela internação em UTI (CALDEIRA et al, 2010. p. 528).
No Brasil, tem-se um total de 26.378 leitos de UTI adulto distribuídos em todo território nacional. Segundo legislação federal, este tipo de leito é destinado à assistência de pacientes com idade superior a 14 ou 18 anos, sendo este limite definido concretamente de acordo com as rotinas de cada instituição (BRASIL, 2010, p. 2). Sendo assim, ao fazer a fração representativa do número de indivíduos de uma região sobre a quantidade de leitos de UTI adulto disponíveis, convencionou-se o denominador como o conjunto de indivíduos com 16 anos ou mais.
adulto e também a melhor distribuição per capita, enquanto a região norte tem o menor número de leitos de UTI adulto e a pior razão de habitantes/leito. Por sua vez, a região Nordeste tem o segundo maior número de leitos voltados ao cuidado intensivo de adultos, mas apresenta a segunda pior relação entre número de habitantes para cada leito disponível. Observa-se o número de leitos por região na Figura 1.
Figura 1- Número de leitos de UTI adulto por Região do Brasil Fonte: Gráfico elaborado através de consulta ao DATA-SUS em outubro de 2014
Um dos fatores que mais pesam contra a ampliação e interiorização dos leitos de UTI no Brasil é a necessidade de grande investimento inicial para sua implantação. No entanto, é necessário que o governo federal e os estaduais empreendam esforços, juntamente com os diversos colegiados de controle social regulamentados pelo SUS, na tentativa de construir mecanismos que possam amenizar as desigualdades regionais quanto à oferta de terapia intensiva à população. Além de uma questão de justiça social e humanização, ofertar serviços de qualidade nos estados de origem dos pacientes pode ser uma importante ferramenta de gestão, capaz de amenizar a demanda enfrentada pelos hospitais dos grandes centros de referência, que recebem pacientes provenientes de várias localidades e, muitas vezes, comprometem a qualidade do serviço prestado em prol da necessidade de atender a todos.
determinação do Ministério da Saúde, no valor das diárias de UTI está incluída a utilização de toda a aparelhagem própria para terapia intensiva, medicação, equipes técnicas e monitorização do paciente em um período de 24 horas. O valor em questão contempla ainda os gastos que possam ser gerados por eventos secundários, ocorridos após a admissão na unidade, tais como: tratamento de epilepsia, tratamento psiquiátrico, qualquer tipo de cuidado prolongado, procedimentos odontológicos, complicações de queimaduras e cuidados de urgência em geral (BRASIL, 2012c, p. 84).
Por sua vez, a diária paga pelo SUS a instituições públicas e privadas tem valor crescente segundo o critério de classificação dos leitos de UTI descrito anteriormente. Assim, a UTI do tipo III recebe um maior valor por dia de internação em relação às dos Tipos I e II. Atualmente, as quantias pagas pelo SUS por essas diárias estão expressas em sua Tabela Unificada com os seguintes valores:R$ 139,00 para leitos do Tipo I; para UTI do Tipo II é pago R$ 478,72; e por fim, para UTI III o valor da diária é R$ 508,63 (DATASUS, 2014).
Cada leito de UTI cadastrado no SUS gera, no máximo, o número de diárias referente à quantidade de dias do mês corrente, independente do paciente que tenha ocupado o leito ou o seu destino para alta, óbito ou transferência. Assim, a capacidade instalada de uma UTI, em uma determinada região e em um período de tempo, corresponde ao número de leitos ativos, multiplicados pela quantidade de dias do período escolhido. Esse conceito é utilizado pelos gestores para evitar fraudes ou o pagamento indevido de diárias para os prestadores de serviço. Por exemplo, em um mês de 30 dias em uma cidade com 6 leitos de UTI, é impossível que o número de diárias faturadas ultrapasse a capacidade instalada de 180 diárias, independentemente do tempo de permanência dos pacientes nos leitos de UTI (BRASIL, 2012, p. 23).
