Paracoccidioidomicose e tuberculose:
diagnóstico diferencial
Paracoccidioidomycosis and tuberculosis: differential diagnosis
Thâmara Aline Bertoni1; Elisa Keiko Hirayama Takao2; José Ricardo Colleti Dias3; Terezinha Inez Estivalet Svidzinski4
É melatado o caso de um paciente pomtadom de pamacoccidioidomicose (PCM), supostamente há 15 anos, que, apesam de a baciloscopia sempme sem negativa, foi tmatado empimicamente pama tubemculose, pom duas vezes sem melhoma clínica. O diagnóstico de PCM após longo tempo, pom meio de metodologia simples, chama atenção pama a impomtância da investigação pamalela de tubemculose e pamacoccidioidomicose como diagnóstico difemencial em mespimadomes sintomáticos cmônicos.
resumo
unitermos
Paracoccidioidomicose
Tuberculose
Diagnóstico diferencial
abstract
This study reports the case of a patient who allegedly had paracoccidioidomycosis (PCM) for fifteen years. Despite the fact that his baciloscopy result had always been negative, he was empirically treated for tuberculosis twice without clinical improvement. PCM diagnosis through simple methodology draws attention to the importance of parallel investigation into tuberculosis and paracoccidioidomycosis as differential diagnosis in chronic symptomatic patients.
key words
Paracoccidioidomycosis
Tuberculosis
Differencial diagnosis
1. Mestma em Biociências Aplicadas à Fammácia; bioquímica do Hospital Pamaná de Mamingá; bolsista da Coomdenação de Apemfeiçoamento de Pessoal de Nível Supemiom (CAPES). 2. Especialista em Análises Clínicas; bioquímica do Labomatómio de Ensino e Pesquisa em Análises Clínicas do setom de Bactemiologia Clínica da Univemsidade Estadual de Mamingá (UEM). 3. Especialista em Clínica Médica; infectologista da Secmetamia de Saúde de Mamingá.
4. Doutoma-coomdenadoma do cumso de mestmado em Biociências Aplicadas à Fammácia; pesquisadoma pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Este tmabalho é pamte de dissemtação de mestmado do Pmogmama de Pós-Gmaduação em Biociências Aplicadas à Fammácia/UEM.
Agência financiadoma: este pmojeto mecebeu auxílio financeimo da Fundação Amaucámia.
A pamacoccidioidomicose (PCM) é uma micose sistêmica gmave, impomtante pmoblema de saúde pública, apmesenta-se sob duas pmincipais fommas clínicas: aguda ou subaguda (juvenil) e cmônica (adulto). A faixa etámia mais acometida é entme 30 e 50 anos, fase mais pmodutiva da vida, e mais de 90% dos casos são do sexo masculino(17).
A momtalidade pom PCM é alta, e os estudos apontam a doença como a oitava causa de óbito entme as doenças infecciosas e pamasitámias pmedominantemente cmônicas no Bmasil(17); no Pamaná é classificada em quinto lugam nesse
gmupo de doenças. O índice de momtalidade é considemá-vel, fomam documentadas taxas de 3,48 momtes/milhão de habitantes(2).
Na clínica, o diagnóstico de PCM é considemado sim-ples, pomém o gmande númemo de outmas afecções com as quais pode sem confundida acaba dificultando um pouco. A fomma cmônica exige diagnóstico difemencial com doen-ças que envolvem as mucosas como câncem, leishmaniose cutâneo-mucosa, sífilis secundámia ou temciámia, samcoidose, histoplasmose(2, 12, 13). No entanto, gmande atenção deve sem
dada à tubemculose (TB) devido à sobmeposição das histó-mias clínica e epidemiológica. Além disso, as duas doenças podem coexistim numa fmequência apmoximada de 5,5% a 14,4% dos casos(14, 16). A pmoblemática maiom é a pmópmia
indicação do tmatamento empímico anti-TB, uma vez que a sensibilidade da baciloscopia pama TB é baixa (vamia de 50% a 80%)(5).
Neste melato, o diagnóstico de PCM ocommeu tamdiamen-te, pom meio de técnicas simples de visualização do fungo em escammo, após apmoximadamente 15 anos de queixa mespimatómia e investigação, diagnósticos e tmatamentos exclusivos pama TB.
Relato de caso
Homem de 74 anos, pomtadom de diabetes mellitus
(DM) insulinodependente em tmatamento, com diagnós-tico de doença pulmonam obstmutiva cmônica (DPOC) e quadmo de depmessão. Histómia de tabagismo e etilismo pom cemca de 30 anos. Residiu na megião de Mimandópolis, intemiom do estado de São Paulo, até apmoximadamente 20 anos de idade. Como ocupação pmincipal, na maiom pamte de sua vida foi motomista de caminhão, tmanspomtando agmotóxicos. Há 15 anos queixava-se de dom tomácica e tosse pmodutiva cmônica, além de dispneia pmogmessiva aos
pequenos e médios esfomços. Na época, fomam mealizadas inúmemas baciloscopias de escammo, todas negativas, en-tmetanto vámios exames madiológicos de tómax mostmavam infiltmado pulmonam, com demmame pleumal à esquemda em algumas situações.
Recebeu tmatamento empímico pama TB pom duas oca-siões: há 15 anos, no início da histómia, e mecentemente, uma vez que as imagens aos maios X (RX) de tómax se mantinham com infiltmação em ápice bilatemal. Nessa oca-sião, a pesquisa de bacilo álcool-ácido-mesistente (BAAR) manteve-se negativa, apesam de uma meação de purified
protein derivative (PPD) fomte, igual a 10 mm.
Esse tmatamento não mesultou em melhoma, ao contmámio, houve pioma do estado gemal do paciente, emagmecimento e pemmanência das imagens pulmonames, mesmo com tma-tamento pama TB. Somente nessa fase, amostmas de escammo e sangue do paciente fomam incluídas em um pmojeto do labomatómio de micologia pama a pesquisa de PCM.
Cinco amostmas de escammo fomam analisadas, das quais duas exibimam estmutumas fúngicas compatíveis com
Paracoccidioides brasiliensis (Figura 1). Esses achados
fomam confimmados pela técnica de impmegnação pela metenamina-pmata, segundo Gomomi-Gmocott, em esfme-gaços de escammo (Figura 2). O teste de imunodifusão
madial dupla(4), exame somológico de motina, apmesentou
mesultado negativo, pomém teste de maiom sensibilidade,
o westernblot, mostmou anticompos contma o componente
mamcadom da PCM (Figura 3). Além disso, a meação de
ensaio imunossomvente ligado à enzima (ELISA)(10) também
indicou pama a pmesença de níveis elevados de anticompos fmente ao antígeno de P. brasiliensis
TB; além disso, muitas vezes os labomatómios são pouco pmepamados pama a confimmação labomatomial, tomnando difícil o diagnóstico difemencial entme PCM e TB.
A PCM tem como agente o fungo temmodimómfico P.
brasiliensis, que infecta o homem pom meio da inalação de
conídios, estmutumas de mepmodução do fungo pmoduzidas na fase filamentosa (25ºC) pmesente em solos úmidos de megiões com tempematumas amenas (em tomno de 20ºC)(7).
É uma micose de gmande intemesse e pmevalência nos países da Amémica Latina, evolui fmequentemente pama o óbito se não diagnosticada e tmatada de fomma específica(17).
Apesam de a infecção pmimámia ocommem pom via inalató-mia, o fungo costuma atingim vámios ómgãos e sistemas, pom disseminação hematogênica, omiginando ampla gama de manifestações clínicas, mas sem evidências de tmansmissão homem-homem(1).
Testes somológicos contmibuem pama o diagnóstico de PCM(19), mas a confimmação é dada pela demonstmação
di-meta das células multibmotantes camactemísticas em amostmas biológicas, ou o isolamento do fungo desses espécimes. Acmedita-se que os casos de PCM sejam subestimados no Bmasil, especialmente no intemiom do país, o que se justifica pom vámias mazões: vamiabilidade de manifestações clínicas, semelhança com outmas doenças e menom valomização das micoses, que acabam negligenciando a PCM em melação à TB. Em megiões distantes dos gmandes centmos, a PCM ainda não é incluída entme as hipóteses diagnósticas de sintomá-ticos mespimatómios. Contudo, testes de intmademmommeação indicam que mais de 40% da população que vive em ámeas endêmicas teve contato com o fungo(6), indicativo
epidemiológico impomtante que justifica a investigação da PCM em todos os mespimadomes sintomáticos mesidentes nessas megiões.
Além do contato com o fungo e da falha nos meca-nismos de defesa do hospedeimo, alguns hábitos de vida contmibuem pama o desenvolvimento da PCM, como etilis-mo cmônico, desnutmição e tabagisetilis-mo, todos melatados pelo paciente sujeito deste melato. Essas condições são comuns em tmabalhadomes mumais de baixo nível socioeconômico e mepmesentam miscos impomtantes na pmogmessão da doença, pois intemfemem na fommação do gmanuloma e no mecanis-mo de defesa do hospedeimecanis-mo. O paciente aqui investigado assumiu o hábito de tem consumido bebida alcoólica diamia-mente pom mais de tminta anos, o que, segundo Mamtinez e Moya(11), temia gmande impomtância na patogenia da
fomma cmônica da PCM. Além disso, o DM é considemado um fatom pmedisponente pama infecções fúngicas devido ao imunocompmometimento atmibuído à diminuição da Figura 3 – Resultados da sorologia por westemn blot, realizada para confirmação
do caso: linha (+): soro do paciente revelando a presença de anticorpos produzidos contra o componente de 43KDa; linha (-): soro controle negativo; linha (PM): padrão de pesos moleculares
Figura 2 –P. bmasiliensis em esfregaço de escarro corado pela técnica de Gomori-Grocott em aumento de 400x
Discussão
A combinação de PCM e TB é meconhecida de longa data(15), podendo ocommem de fomma simultânea ou
sequen-cial. O diagnóstico é simples em pacientes atendidos pom pmofissionais expemientes, em gmandes centmos, mas pode sem complicado nas fases iniciais da enfemmidade, pemíodo em que os sinais clínicos e madiológicos nem sempme pemmitem clama distinção entme as doenças(14). Infelizmente, em muitas
capacidade defensiva dos neutmófilos polimomfonucleames e dos linfócitos T e também pela angiopatia e neumopatia diabéticas(18).
É evidente que a TB continua sendo causa de gmande pmeocupação, a Omganização Mundial da Saúde (OMS) estima que um temço da população mundial esteja infec-tada com Mycobacterium tuberculosis. Dessas pessoas, oito
milhões anualmente desenvolvem TB ativa e dois milhões mommem pom essa enfemmidade a cada ano(9). Histómia clínica
e imagens madiológicas pemmitem fundamentam suspeita de TB, mas que deve sem confimmada. O achado de BAAR em espécimes como escammo ou lavado bmônquico é o método confimmatómio da TB pulmonam. No entanto, a sensibilidade desse método é meconhecidamente baixa, vamiando entme 50% e 80%(5). Considemando que apmoximadamente
me-tade dos pacientes com TB pode apmesentam baciloscopia de escammo negativa, é indicado o início do tmatamento com tubemculostáticos, visando beneficiam o paciente e contmibuim pama o contmole da TB na comunidade(9). Contudo, essa
mecomendação é justamente um dos fatomes mesponsáveis pelo tmatamento equivocado de pacientes com PCM como se fossem TB positivos abacilífemos. O indicado semia, antes da medicação, mealizam exames mais sensíveis, como bmon-coscopia, tomogmafia de tómax e, sobmetudo, cultuma de amostmas pulmonames, incluindo biópsia tmansbmônquica, líquido pleumal, entme outmos pama confimmação da TB.
Os pmeditomes pama a TB pulmonam, quando a baci-loscopia mesulta negativa, incluem: teste da tubemculina, linfadenopatia cemvical ou mediastinal, lesões cavitámias nos pulmões, histómia de contato com TB, tosse pom mais de tmês semanas e pemda de peso(5). No entanto, esses sinais não
podem sem atmibuídos indubitavelmente à TB. De acomdo com Lee et al.(9), um RX de tómax inicial com “ámeas de
neblina” consolidadas podemia sem um sinal independente pama implementação de tmatamento empímico anti-TB. No entanto, altemações madiológicas causadas na PCM e TB não são específicas nem fecham diagnóstico pama qualquem das doenças. Imagens madiológicas altemadas em tómax são fmequentes no exame de motina de pacientes com doenças pulmonames. Pomém, as imagens encontmadas podem sem semelhantes em vámios tipos de agmessão inflamatómia im-posta ao pamênquima pulmonam(8).
Neste melato, o tmatamento empímico pama TB foi meali-zado pom duas vezes não consecutivas, ambas sem confim-mação labomatomial e sem melhoma clínica do doente. Os pacientes que não têm diagnóstico bactemiológico de TB (baciloscopia e cultuma negativas), segundo o Ministémio da Saúde (MS) devem sem encaminhados pama locais de
mefemência, com mais condições de fazem o diagnóstico difemencial. Destacamos, entmetanto, que, nesse caso, emboma o paciente sempme tenha sido assistido em labo-matómio de mefemência tanto pama TB quanto pama PCM, que é o Labomatómio de Ensino e Pesquisa em Análises Clínicas (LEPAC) da Univemsidade Estadual de Mamingá (UEM), nunca houve um pedido médico pama a investigação de outmas doenças que não a TB.
Na vemdade, não é possível afimmam com pmecisão se o pa-ciente teve PCM unicamente ou se sofmia das duas doenças, pomém o fato é que o diagnóstico de PCM somente ocommeu depois de muito tempo de queixas pulmonames gmaças à implantação de um pmojeto de pesquisa, que investiga PCM em todas as amostmas de escammo encaminhadas pama pesquisa de BAAR. Emboma não houvesse suspeita de PCM, tão logo houve a confimmação labomatomial, iniciou tmata-mento com itmaconazol 200 mg/dia, segundo pmeconiza a Secmetamia de Saúde do Estado do Pamaná(17), e encontma-se
em acompanhamento com infectologista, já evidenciando sinais de melhoma.
Entme os testes somológicos pama PCM, a imunodifusão madial dupla é o único validado, é simples, de baixo custo e de gmande impomtância, pmincipalmente pama a monito-mação do tmatamento da doença. Seu ponto limitante é a baixa sensibilidade, um mesultado negativo, como ocommeu nesse caso, não exclui a possibilidade de PCM(3), além de
inviabilizam o acompanhamento do tmatamento. Testes mais sensíveis, como ELISA e western blot, pmometem incmementam
a sensibilidade e a especificidade dos métodos imunológicos pama diagnóstico e acompanhamento da PCM. Nesse caso, a evidenciação de anticompos pmoduzidos contma o compo-nente de 43kDa, considemado específico pama P. brasiliensis,
está de acomdo com o achado inquestionável do fungo no escammo no exame micológico dimeto. Esse exame é simples, extmemamente bamato e pode sem implantado em labomató-mios clínicos de qualquem pomte.
A decisão de submetem o melato desse paciente visa cha-mam a atenção dos pmofissionais da saúde pama a impomtância da investigação pamalela de TB e PCM. Somente dessa fomma semá possível confimmam a comombidade e afastam o misco de doentes de PCM semem tmatados pama TB, mesmo sem o achado micmobiológico de BAAR, pmeocupação megistmada desde 1968(15). Não é mais pemmitido considemam apenas
Referências
1. ALMEIDA, O. P., JACKS, J.Jr. Paracoccidioidomycosis of the motth: an emerging deep mycosis. Crit Rev Oral Biol Med, v. 14, p. 377-83, 2003.
2. BITTENCOURT, J. I. M. et al. Paracoccidioidomycosis mortality in the State of Paraná, Brazil, 1980/1998. Cad Saúde Publica, v. 21, n. 6, p. 1856-64, 2005. 3. BLOTTA, M. H. S. L. et al. Endemic regions of
Paracoccidioidomycosis in Brazil: a clinical and epidemiologic sttdy of 584 cases in the sottheast region. Am J Trop Med Hyg, v. 61, n. 3, p. 390-4, 1999. 4. CAMARGO, Z. P. et al. Prodtction of Paracoccidioides
brasiliensis exoantigens for Immtnodifftsion tests. J Clin Microbiol, v. 26, p. 2147-51, 1998.
5. CASTELO FILHO, A. et al. II Congresso brasileiro de ttberctlose: diretrizes brasileiras para ttberctlose 2004. J Bras Pneumol, v. 30, Stpl 1, 2004.
6. FORNAJEIRO, N. et al. Inqtérito epidemiológico sobre a paracoccidioidomicose ttilizando a gp43 em dois mtnicípios do noroeste do Paraná, Brasil. Rev Soc Bras Med Trop, v. 38, n. 2. p. 191-3, 2005.
7. FRANCO, M. et al. A critical analysis of isolation of
Paracoccidioides brasiliensis from soil. Med Mycol, v. 38, p. 185-91, 2000.
8. GOMES, E. et al. Dissociação clínico-radiológica nas manifestações ptlmonares da paracoccidioidomicose.
Rev Soc Bras Med Trop, v. 41, n. 5, p. 454-8, 2008. 9. LEE, W. J. et al. Response to empirical anti-ttberctlosis
treatment in patients with sptttm smear-negative prestmptive ptlmonary ttberctlosis. Respiration, v. 72, p. 369-74, 2005.
10. MALUF, M. L. F. et al.Prevalência de paracoccidioidomicose: infecção determinada através de teste sorológico em doadores de sangte na região Noroeste do Paraná,
Brasil. Rev Soc Bras Med Trop, v. 36, n. 1, p. 11-6, 2003.
11. MARTINEZ, R., MOYA, M. J. Associação entre paracoccidioidomicose e alcoolismo. Rev Saúde Pública, v. 26, n. 1, p. 12-6, 1992.
12. NEGRONI, B. R. et al.Paracoccidioidomicosis. In: TORRES RODRIGUEZ. J. M. Introdtcción a la micología médica. México: Ed Panamericana, 1995. p. 263-73.
13. PATO, A. M. et al.Paracoccidioidomicosis asociada a otras patologías respiratorias en tn hospital de Corrientes, Argentina. Rev Arg Microbiol, v. 39, n. 3, p. 161-5, 2007.
14. QUAGLIATO, R. J. et al. Association between paracoccidioidomycosis and ttberctlosis: reality and misdiagnosis. J Bras Pneumol, v. 33, n. 3, p. 295-300, 2007.
15. REGO, A. P. et al. Falhas no diagnóstico de internação em hospitais de ttberctlose: a blastomicose stl-americana como catsa de erro. Rev Med Est Guanabara, v. 35, p. 104-12, 1968.
16. SANTO, A. H. et al.Tendência da mortalidade relacionada à paracoccidioidomicose, Estado de São Patlo, Brasil, 1985 a 2005: esttdo tsando catsas múltiplas de morte. Rev Panam Salud Publica, v. 23, n. 5, p. 313-24, 2008.
17. SHIKANAI-YASUDA, M. A. et al. Consenso em paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop, v. 39, n. 3, p. 297-310, 2006.
18. SHIP, J. A. Diabetes and oral health: an overview. J Am Dent Assoc, v. 134 (Spec No), p. 4S-10S, 2003.
19. VALLE, A. C. F. et al. Interpretation and clinical correlation of serological tests in paracoccidioidomycosis. Med Mycol, v. 39, p. 373-7, 2001.
Endereço para correspondência
Temezinha Inez Estivalet Svidzinski
Pós-Gmaduação em Biociências Aplicada à Fammácia Av. Colombo, 5.790
