HIDROMA SUBDURAL NA FOSSA POSTERIOR
JOSÉ CARLOS VASQUES*; MÁRIO F . C O U T I N H O * *
N o extenso capítulo da patologia traumática do crânio e suas compli-cações encontramos um quadro que merece considerações especiais, como seja o da compressão encefáfica pelo acúmulo anormal de fluidos (sangue ou líquido cefalorraqueano) no espaço subdural. N o presente trabalho nos ocuparemos dos acúmulos de líquido cefalorraqueano ( L C R ) no espaço sub-dural (hidromas) localizados na fossa posterior.
O termo hidroma, ou higroma, é aplicado, de maneira geral, a bolsa ou cisto seroso distendido por um humor. Por extensão se tem denominado hidroma ou higroma subdural à aparição anormal de L C R no espaço sub-dural, causando compressão encefálica. Etimologicamente ambos os termos são corretos e têm sido usados indiferentemente pelos que se tem ocupado do assunto; hidroma é mais antigo mas higroma está sendo preferido na literatura moderna. Apenas Kinley e c o l .9
fazem distinção entre os dois termos, chamando de hidromas as coleções de líquido claro no espaço e, de higromas, as coleções sanguinolentas ou xantocrômicas.
A publicação do presente trabalho prende-se ao fato de constituir rari-dade o encontro de tais coleções na fossa posterior, em contraposição ao grande número de casos descritos na região supratentorial. Outra justifi-cativa para esta publicação é a de chamar a atenção para esta patologia que, quando diagnosticada e tratada em tempo, permite ótima recuperação, como ocorreu no caso aqui registrado.
O B S E R V A Ç Ã O
S . R . M . , sexo masculino, branco, com 18 anos de idade, a g r i c u l t o r . D u r a n t e o t r a b a l h o o paciente sofreu u m g o l p e n o crânio, pela q u e d a de u m pesado g a l h o de á r v o r e , caindo a o solo inconsciente. A l g u n s minutos após, ao r e c o b r a r a cons-ciência, tinha cefaléia e t o n t u r a s . N o s primeiros dias após o acidente n ã o teve vômitos m a s a cefaléia a u m e n t o u p r o g r e s s i v a m e n t e . Depois de d u a s semanas, n ã o tendo obtido melhoras, foi hospitalizado, apresentando cefaléia, vômitos e o b n u b i -l a ç ã o m e n t a -l . Exame neuro-lógico — T r a n s t o r n o s do equi-líbrio, m e s m o com os olhos a b e r t o s : m a r c h a i n s e g u r a , com os pés a f a s t a d o s e tendência a desvios p a r a a d i r e i t a . A p r o v a c a l c a n h a r j o e l h o e r a r e a l i z a d a com i n s e g u r a n ç a . F o r c a m u s -c u l a r n o r m a l . D i p l o p i a a o v i s u a l i z a r objetos à direita, e m posição e x t r e m a do campo v i s u a l . N ã o h a v i a n i s t a g m o . E d e m a de p a p i l a b i l a t e r a l . Radiografias
simples do crânio: traço de f r a t u r a parieto-occipital p a r a s s a g i t a l direito, esten-dendo-se a t é a fossa posterior. C o m suspeita de lesão compressiva n a fossa pos-terior foi feita angiografia pela artéria vertebral q u e r e v e l o u processo e x p a n s i v o i n f r a t e n t o r i a l extracerebeloso do lado direito ( F i g . 1 ) .
Intervenção cirúrgica — C r a n i e c t o m i a d a fossa posterior. N ã o h a v i a h e m a -t o m a e x -t r a d u r a l , p o r é m a d u r a - m a -t e r se a p r e s e n -t a v a -tensa. A b e r -t a a d u r a - m a -t e r j o r r o u u m líquido claro, sob t e n s ã o . O cerebelo m o s t r a v a s e tenso e n ã o p u l -sátil. A incisão d a d u r a - m a t e r foi a m p l i a d a e, após a f a s t a m e n t o do cerebelo, o u v e s a í d a d e g r a n d e q u a n t i d a d e de líquido c l a r o do espaço s u b d u r a l . A cisterna m a g n a n ã o foi a b e r t a . A p ó s a s a í d a do líquido do espaço s u b d u r a l , diminuiu a tensão n a fossa posterior e o cerebelo passou a p u l s a r .
N o pósoperatório os sintomas r e g r e d i r a m l e n t a m e n t e . A p ó s 20 dias o p a -ciente j á a p r e s e n t a v a - s e l ú c i d o . A m a r c h a e r a n o r m a l e o e d e m a de p a p i l a h a v i a desaparecido, sendo d a d a a l t a com o paciente em perfeitas condições.
C O M E N T Á R I O S
É grande a controvérsia sobre a etiopatogenia, principalmente devido ao pouco conhecimento quanto à fisiologia do espaço subdural. P e n f i e l d1 6
do L C R por ter maior peso específico e maior concentração proteica. Esse achado não foi confirmado, no homem, pelos neurocirurgiões. M u n r o1 4
acreditava ser o hidroma uma das fases do hematoma subdural, sendo essa teoria contraditada por dois fatos: primeiro, porque não explica os hidro-mas agudos que podem surgir poucas horas após traumatismos; segundo, porque D a n d y3
em um de seus casos de hidroma, encontrou, associado a este e separado por uma membrana, um hematoma subdural. Dandy admite que o hidroma possa ser devido à rotura da aracnóide pelo traumatismo e que também possa surgir como resultado de um processo reacional da dura-mater, em conseqüência de uma mastoidite. L a z o r t h e s1 2
admite estas mes-mas possibilidades na formação do hidroma. P u e c h1 7
fala em "aracnóide que chora" para simbolizar a passagem do L C R para o espaço subdural; segundo êle, a etiologia é traumática, embora use muitas vezes, inadequa-damente, a denominação "meningite serosa". R o w b o t h a m1 8
admitia a for-mação do hidroma a partir de um exsudato resultante da irritação das células da leptomeninge pelo traumatismo mas ulteriormente passou a con-siderar que a rotura da aracnóide seria a única causa para sua f o r m a ç ã o1 9
. Segundo Voss Schulte, citado por T o n e l l i2 1
, o hidroma pode surgir devido a alterações na circulação da dura-mater (hiperemia de Ricker), produzidas pelo traumatismo, fazendo com que estes vasos transudem um líquido de composição variada, na própria espessura da dura-mater, que irá sofrer distensão até romper-se, indo o líquido coletar-se no espaço subdural. Esta teoria fantasiosa deveu-se ao fato de o autor encontrar, na autopsia de um traumatizado de crânio que fora operado de hidroma, uma laminação entre os folhetos da dura-mater em urna área de 2,5 era2
.
Hoje em dia é aceito, pela maioria dos autores, que o traumatismo é o único responsável pela formação do hidroma, seja agudo ou crônico. Norman Hill e c o l .7
, utilizando técnicas eletroforéticas demonstraram que o líquido dos hidromas contém um componente característico do LCR, a pré--albumina. Dada a grande semelhança química, acreditamos que o líquido do hidroma seja constituído por LCR, passando, por solução de continuidade da aracnóide, para o "espaço subdural, aí ficando retido.
Outro ponto de controvérsias tem sido o motivo pelo qual o LCR, urna vez no espaço subdural, não volta para o espaço subaraenóideo. Peet, ci-tado por Brito e Cu::ha1
Sobre a laceração da aracnóide devemos dizer que embora esta nos pareça a teoria mais aceitável, ela é mencionada em apenas dois dos
traba-lhos que pudemos compulsar: uma na descrição de Costa e Adson 2
que encontraram a rotura da aracnóide no vale silviano, outra em relação de X-angfitt e M c Q u e e n1 3
, embora estes autores não tenham certeza sobre se a rotura preexistia ou se fora provocada pelo bisturi, no ato cirúrgico, ao ser excisada a dura-mater. Lanighan1 1
, que publicou o relato de três casos de hidroma agudo, aventou que eles seriam devidos à rotura da aracnóide, embora esta aparentemente se apresentasse intacta, tendo sido cuidadosamente explorada pelo autor.
Quanto à localização, os hidromas são, na maioria das vezes, parietais
'Ou têmporo-parietais e, algumas vezes, bilaterais. A localização
infraten-torial é rara, sendo este o primeiro caso descrito em nosso país. W y c i s2 3
mencionando uma revisão de 99 casos da literatura relata apenas um en-contrado nesta região, relatado por Payr.
Em 1946 G r a n t5
publicou um caso de hidroma desta região, dizendo não ter encontrado menção de qualquer outro caso com localização similar na revisão que fêz da literatura sobre o assunto. Em 1952, Trowbridge e F r e n c h2 2
publicaram um caso de coleção subdural encistada e localizada na fossa posterior, que se desenvolveu após traumatismo de crânio e que eles denominaram de "cisto benigno da aracnóide"; segundo os autores, esses cistos são muito raros e relatos esporádicos tem aparecido na litera-tura com indicações sugestivas de sua origem inflamatória.
Thompson2 0
, em 1946, publicou um caso de coleção fluida subdural que comprimia o cerebelo e que foi por êle denominada de "aracnoidite cística cerebral", apesar desse nome implicar em uma evidente etiologia inflamatória, tal coleção foi atribuída a traumatismo de crânio ocasionado por salto de paraquedas. Kaplan*, em 1948, relatou dois casos de coleção subdural na fossa posterior, com o nome de "cistos pio-aracnóideos", não havendo antecedentes de traumatismos, nem de processos inflamatórios. M o n t r i e u l1 3
publicou interessante caso de hematoma èxtradural da fossa posterior, associado a coleção subdural de líquido claro na mesma região, •
e m uma menina que sofrera traumatismo de crânio. E m 1953, Nichols e Manganiello1 5
publicaram um caso de "cisto aracnóideo" da fossa posterior que fazia compressão sobre o acústico, simulando um neurinoma desse nervo. Fischer e col. 4
, em 1958, em trabalho em que apresentam 21 casos de lesões compressivas da fossa posterior devidas a traumatismos, relatam 1 casos de hidroma desta região.
Langfitt e McQueen1 0
, em 1961, encontraram a associação, em pacien-te que sofrera traumatismo crânioencefálico, de um hematoma èxtradural •e hidroma subdural na fossa posterior. Um de nós ( M . F . C . ) também já encontrou esta mesma associação na fossa posterior.
ser feito, nos traumatizados de crânio, várias vezes ao dia, dando-se espe-cial atenção, quando possível, às provas cerebelares. O aparecimento de distúrbios do equilíbrio e de incoordenação ou de paralisia de nervos cra-nianos deve alertar para a possibilidade de uma compressão na fossa posterior. A presença de contusão no couro cabeludo, na região occipital é, também, dado semiótico de grande valor. A radiologia simples, especial-mente na posição de Towne, mostrará, em mais de 70% dos casos, fratu-ras do occipital. Se as condições gerais do paciente permitirem, devemos fazer estudo radiológico contrastado, preferencialmente mediante angiogra-fia vertebral, que fornecerá dados preciosos para a localização da lesão expansiva. Assim é que, nas coleções subdurais da fossa posterior, será de grande valor a presença de imagens avasculares, melhor evidenciadas na fase vêno-capilar. Nas coleções subdurais o lagar de Herófilo não sofre deslocamentos, ao contrário do que se observa nos hematomas extradurais. Também de boa utilidade no diagnóstico das coleções subdurais da fossa posterior será a ventriculografia central, que poderá revelar hidrocéfalos, bloqueios do 4.° ventrículo, ou deslocamentos deste para frente ou para os lados, de acordo com a localização do processo compressivo.
O tratamento dos hidromas subdurais da fossa posterior, bem como das demais coleções subdurais, é cirúrgico, com abertura e drenagem da cole-ção. O êxito cirúrgico estará na dependência direta da precocidade com que fôr diagnosticado o processo compressivo. Daí a grande importância de estarmos atentos para a possibilidade de ser a fossa posterior sede de compressões nos traumatizados de crânio.
R E S U M O
Os autores relatam um caso de hidroma subdural na fossa craniana pos-terior conseqüente a traumatismo na região occipital. O paciente foi ope-rado com pleno sucesso. A raridade da localização de hidroma na fossa posterior é salientada, sendo discutidos os possíveis mecanismos etio-pato¬ gênicos.
S U M M A R Y
Subdural hydroma of posterior fossa.
A case of subdural hydroma in the posterior fossa is reported. T h e patient who had suffered an occipital traumatism was sucessfully operated. The rarity of the sub-tentorial hidromas is enphazised. The etiopathoge¬ nesis is discussed.
R E F E R Ê N C I A S
2 . C O S T A , D . G . d a & A D S O N , A . W . — S u b d u r a l h y d r o m a . A r c h . S u r g . ( C h i c a g o ) 43:559, 1 9 4 1 .
3 . D A N D Y , W . E . — S u r g e r y o f t h e B r a i n . W . F . P r i o r , M a r y l a n d , 1 9 4 5 .
4 . F I S C H E R , R . G . ; K I N , J. K . ; S A C H S J r . , E . & H A N O W E R , H . H . — C o m p l i c a t i o n s i n p o s t e r i o r fossa d u e t o o c c i p i t a l t r a u m a . T h e i r o p e r a b i l i t y . J . A . M . A . 167:176, 1958.
5 . G R A N T , W . T . — C e r e b e l l a r s u b d u r a l h y d r o m a : r e p o r t o f a n a c u t e c a s e f o l l o w i n g h e a d i n j u r y . B u l l . L o s A n g e l e s n e u r o l . S o c i e t y 11:164, 1946.
6. G R E E N F I E L D , J. G . & R O U S S E L , D . S. — S u b d u r a l h y d r o m a — G r e e n -f i e l d ' s N e u r o p a t h o l o g y . E d w a r d A r n o l d P u b l i s h e r s L . T . D . S e c o n d e d i t i o n . L o n d o n , 1 9 6 3 .
7 . H I L L , N . C . ; G O L D S T E I N , N . P . ; M A C K E N Z I E , B . F . ; M E G U C K I N , W . F . & S V I E N , H . J. — C e r e b r a l - f l u i d s p r o t e i n s , g l y c o p r o t e i n s a n d l y p o p r o t e i n s i n o b s t r u c t i v e l e s i o n s o f t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m . B r a i n 82:581, 1959.
8 . K A P L A N , A . — P i a - a r a c h n o i d a l c y s t s o f t h e p o s t e r i o r f o s s a . A m e r . J . o f S u r g . 76:102, 1948.
9 . K I N L E Y , G : ; R I L E Y , H . D . & B E C K , C . S. — S u b d u r a l h e m a t o m a , h y g r o m a a n d h y d r o m a in i n f a n t s . J. P e d i a t . 38:667, 1 9 5 1 .
1 0 . L A N G F I T T , T . W . & M c Q U E E N , J. D . — E x t r a d u r a l h e m a t o m a o f t h e p o s t e r i o r fossa w i t h a n a s s o c i a t e d s p a c e - o c c u p y i n g c o l l e c t i o n o f s p i n a l f l u i d . J . N e u r o s u r g . 18:531, 1 9 6 1 .
1 1 . L A N I N G H A N , J . P . — T r a u m a t i c s u b d u r a l e f f u s i o n i n c h i l d r e n . L a n c e t 2:686, 1944.
1 2 . L A Z O R T H E S , G . — L e s H é m o r r a g i e s I n t r a c r a n i è n n e s . M a s s o n e t C i e . , P a r i s , 1952.
1 3 . M O N T R I E U L , M . B . — H e m a t o m e e x t r a d u r a l e t k i s t e a r a c h ö i d i e n t r a u m a ¬ t i q u e s d e l a f o s s e p o s t e r i e u r e . I n t e r v e n t i o n ; g u é r i s o n . R e v . N e u r o l . ( P a r i s ) 89:599, 1953.
1 4 . M U N R O , D . — C r a n i o - C e r e b r a l I n j u r i e s . T h e i r D i a g n o s i s a n d T r e a t m e n t . O x f o r d , 1938.
1 5 . N I C H O L S J r . , P . & M A N G A N I E L L O , L . O . J. — T r a u m a t i c a r a c h n o i d a l c y s t s i m u l a t i n g a c o u s t i c n e u r i n o m a . J . N e u r o s u r g . 10:538, 1953.
1 6 . P E N F I E L D , W . G . — T h e c r a n i a l s u b d u r a l s p a c e : a m e t h o d o f s t u d y . A n a t . R e c . 28:173, 1924.
1 7 . P U E C H , P . — T r a u m a t i s m e s C r a n i o - C é r é b r a u x . L e g r a n d , P a r i s , 1950.
1 8 . R O W B O T H A N — A c u t e I n j u r i e s o f t h e H e a d . E d i n b u r g , L i v i n g s t o n e , 1 9 4 9 .
1 9 . R O W B O T H A N — A c u t e I n j u r i e s o f t h e H e a d . E d i n b u r g , L i v i n g s t o n e , 1964.
2 1 . T O N E L L I , L . — D o t t r i n a e o r d i n a m e n t o d e g l i i g r o m i s o t t o d u r a l i : p a t o l o g i a e c l i n i c a d e l l e d i v e r s e v a r i a n t i . A r c h , d e V e c c h i 18:113, 1952.
2 2 . T R O W B R I D G E , W . V . & F R E N C H , J . D . — B e n i g n a r a c h n o i d c y s t s o f t h e p o s t e r i o r f o s s a . J . N e u r o s u r g . 9:398, 1952.
2 3 . W Y C T S , H . T . — S u b d u r a l h y g r o m a : r e p o r t o f s e v e n c a s e s . J. N e u r o s u r g . 2:340, 1945.
