Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniği, İstanbul, Türkiye
Yazışma Adresi /Correspondence: Ebubekir Gündeş,
Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğit. ve Araş. Hast. Gastroenteroloji Cerrahisi, İstanbul, Türkiye Email: ebubekir82@hotmail.com Geliş Tarihi / Received: 21.12.2015, Kabul Tarihi / Accepted: 26.01.2016
Copyright © Dicle Tıp Dergisi 2016, Her hakkı saklıdır / All rights reserved
Dicle Tıp Dergisi / 2016; 43 (1): 168-170
Dicle Medical Journal doi: 10.5798/diclemedj.0921.2016.01.0661
OLGU SUNUMU / CASE REPORT
Metastatik Kolon Kanseri Tedavisinde Bevacizumab Sonrası İnce Barsak
Perforasyonu: Nadir Bir Olgu
Intestinal Perforation after Bevacizumab Treatment in Metastatic Colon Cancer: A Rare Case
Durmuş Ali Çetin, Ebubekir Gündeş, Ulaş Aday, Hüseyin Çiyiltepe, Kamuran Cumhur Değer, Mustafa Duman
ABSTRACT
Bevacizumab is a monoclonal antibody which is targeting to vascular endothelial growth factor. It has been shown to be a promising drug on metastatic colorectal cancer and is combined with chemotherapeutic agents. One should be aware of serious complications even though bevacizumab is a well-tolerated drug. There are a few in-testinal perforation cases that have been reported in the oncologic surgery literature related to the bevacizumab treatment. In this case report, we aimed to represent a 45 years old man who was diagnosed with intestinal per-foration after bevacizumab treatment ten months after a metastatic colon cancer surgery.
Key words: Bevacizumab, intestinal perforation, meta-static colorectal cancer
ÖZET
Bevacizumab, vasküler endotelyal büyüme faktör mole-külünü hedef alan bir monoklonal antikordur. Metasta-tik kolorektal kanserlerde klinik ajan olarak umut verici olduğu gösterilmiştir. Metastatik kolorektal kanserlerde kemoterapötik ajanlar ile kombine kullanılmaktadır. Beva-cizumab iyi tolere edilebilen tedavi ajanlarından olmasına rağmen ciddi komplikasyonları açısından dikkatli olunma-lıdır. Literatürde olgu sunumları ile sınırlı az sayıda ince barsak perforasyonu bildirilmiştir. 45 yaşında metastatik kolon kanseri nedeniyle opere edilen ve bevacizumab te-davisi sonrası ince barsak perforasyonu gelişen olgumu-zu literatür eşliğinde sunmayı amaçladık.
Anahtar kelimeler: Bevacizumab, ince barsak perforas-yonu, metastatik kolorektal kanser
GİRİŞ
Bevacizumab, vasküler endotelyal büyüme faktörü -nü (VEGF) hedef alan -nüks etmiş veya metastatik kolorektal kanserli hastaların tedavisinde kullanımı onaylanmış monoklonal bir antikordur [1]. Tümör büyümesi ve gelişmesinde önemli bir süreç olan tümör anjiyogenezini inhibe eder. Standart 5-fluo -rourasil (5-FU) temelli kemoterapi rejimlerine ek -lendiği zaman hastaların genel sağ kalımında artışa neden olduğu gösterilmiştir [2]. Bevacizumab’ın bildirilen yan etkileri arasında hipertansiyon, pro -teinüri, tromboemboli, gecikmiş yara iyileşmesi, gastrointestinal kanama ve ince barsak perforas -yonu vardır [3]. İnce barsak perforas-yonu %2’ den daha az sıklıkla görülmesine rağmen ciddi ve ölüm -cül seyreden bir komplikasyondur [3,4]. Metastatik
kolon kanserli bu olguda kemoterapi ile kombine bevacizumab uygulanmasından sonra nadir görülen fakat ciddi morbidite ve mortaliteye neden olabile -cek ince barsak perforasyonu rapor edildi.
OLGU
D. A. Çetin, ve ark. Bevacizumab sonrası ince barsak perforasyonu 169
Dicle Tıp Derg / Dicle Med J www.diclemedj.org Cilt / Vol 43, No 1, 168-170
yerleşimli yaklaşık 2 cm boyutlarında intraparan -kimal kitle lezyonu saptanmış olduğu ve ek organ rezeksiyonu planlanan hastada artmış morbidite ne -deniyle karaciğer rezeksiyonu ertelendiği öğrenildi. Patolojisinde müsinöz komponent içeren az dife -ransiye adenokarsinom ve çıkartılan 42 adet lenf nodundan 1 tanesinde karsinom metastazı saptandı (T3,N1a,M1a) (Evre 4a). Hastaya kemoterapi ola -rak 5- fluorourosil 400 mg/m² intravenöz (iv) bolus, ardından 2400 mg/m² 48 saatlik infüzyon, folinik asit 400 mg/m², oxaliplatin 85 mg/m² ve bevaci -zumab 5 mg/kg (FOLFOX/bevaci-zumab) 15 gün -de bir ve 2 uygulama 1 kür sayılacak şekil-de yara yeri enfeksiyonu nedeniyle operasyon üzerinden 45 gün geçtikten sonra başlanıldı. İki kür sonrası kli -nik olarak herhangi bir şikayeti olmayan ve yapılan radyolojik yanıt değerlendirilmesinde herhangi bir progresyon bulgusu saptanmayan hastanın kemote -rapisinin devam edilmesine karar verildi. Herhangi bir yan etki gözlenmeden 5. kür 2. uygulama FOL -FOX/ bevacizumab tedavisini alan hasta 14 gün sonra ciddi karın ağrısı ve bulantı-kusma şikayetle -ri nedeniyle acil servisimize başvurduğu öğrenildi. Yapılan muayenesinde batında yaygın hassasiyet, defans ve rebaund mevcuttu. Çekilen düz karın gra -fisinde çok sayıda ince barsak düzeyinde hava sıvı seviyesi olduğu görüldü. Batın tomografisinde gast -roenterostomi anastomoz hattı çevresinde içerisin -de hava dansiteleri olan abse loju izlendi (Şekil 1). Laboratuvar tetkiklerinde beyaz küre 2400 /mm3, hemoglobin 14,5 g/dl, hematokrit %43,7, trombo -sit sayısı 134.000 /mm3, C-reaktif protein 28 mg/ dl olarak saptandı. Hastanın mevcut klinik ve labo -ratuvar bulguları göz önünde bulundurularak Akut batın ön tanısıyla opere edilmesine karar verildi. Operasyonda daha önceki gastrojejunostomi anas -tomozunun yaklaşık 5 cm distalinde efferent ansta perforasyon alanı izlendi. Batın içinde yoğun intes -tinal içerik mevcuttu. Primer onarım, serozal yama ve batın içi lavaj yapılan hasta postoperatif dönem -de yoğun bakıma alındı. Takiplerin-de erişkin respi -ratuvar distres sendromu ve yüksek debili proksi -mal gastrointestinal sistem fistülü gelişti. Müker -rer VAC sistemli batın ameliyatları ve endoskopik stentleme yapıldı. Başarısızlıkla sonuçlandı. Hasta postoperatif 45. günde eksitus oldu.
Şekil 1. Hastaya ait batın tomografisi görüntüsü
TARTIŞMA
D. A. Çetin, ve ark. Bevacizumab sonrası ince barsak perforasyonu 170
Dicle Tıp Derg / Dicle Med J www.diclemedj.org Cilt / Vol 43, No 1, 168-170
metastatik kolorektal kanserli 393 hastanın dahil edildiği 5-FU, folinik asit, irinotekan ve bevacizu -mab tedavisinin uygulandığı bir çalışmada biri gast -rik ülser, ikisi karsinomatozis ile ilişkili kolon, ikisi ince barsak, biri de cerrahi müdahale gerektirmeyen batın içi hava şeklinde olmak üzere hastaların 6’sın -da (%1,5) gastrointestinal perforasyon görüldüğü bildirilmiştir [3].
Bevacizumab kullanımına bağlı gastrointes -tinal perforasyonun etyolojisi tam olarak bilin -memektedir. Birkaç olası mekanizma vardır. İlki; bevacizumab ile kombine kemoterapi barsak sero -zasında nekroza yol açabilir ve böylece bağırsak perforasyonu gelişimine zemin hazırlayabilir [8]. İkincisi; bevacizumab ile kemoterapi sonrasında bozulmuş yara iyileşmesi operasyondan sonra anas -tomoz kaçağına neden olabilir. Scappaticci ve ark. operasyondan sonraki 28 gün içinde bevacizumab kullanımının kolorektal kanserli hastalarda primer kanser cerrahisi sonrası yara iyileşmesini olumsuz yönde etkilediğini bildirmişlerdir [9]. Son olarak; anti-VEGF tedavisinin damarlar üzerine klinik et -kisinin kompleks olduğu düşünülmektedir. Suben -dotelyal kollajenle etkileşim doku faktörlerinin aktivasyonuna ve mikro-tromboz riskinde artışa ne -den olmaktadır. Bevacizumab sadece metastatik ko -lorektal kanser tedavisinde değil, over, mide, öze -fagus, pankreas, renal karsinomlu olgularda %1,7 oranında görülen barsak perforasyonunu ile ilişki -li olduğu bulunmuştur [8]. Bu durumun da barsak hastalığı olmayan, anastomoz hattı gibi perforasyon gelişimini kolaylaştırıcı faktörler bulunmayan has -talarda da bevacizumab kullanımına bağlı perforas -yon görülebilmesi açısından önemli olduğu düşü -nülmektedir. Bevacizumab kullanımına bağlı ince barsak perforasyonuna dair literatürde 5-FU, folinik asit, irinotekanla birlikte bevacizumab kullanılan metastatik kolon kanserli 2 hastada tedaviden 13 ve 7 gün sonra ileum perforasyonu görüldüğü bildiril -miştir [10]. Literatürde belirtilen perforasyon olgu -larının çoğu cerrahiden sonraki ilk 3 ay içerisinde olduğu belirtilmektedir [8]. Burada sunulan olguda cerrahiden 1 yıldan daha fazla bir süre geçmiş ol
-masına rağmen ince barsak perforasyonu gelişmiş ve ölümle sonuçlanmıştır. Bevacizumabın standart kemoterapi rejimlerine eklendiği zaman hastaların genel sağ kalımında artmaya neden olduğu gösteril -miştir. Kullanımı esnasında komplikasyonlar nadir görülseler de ölümcül olabildiklerinden dolayı hasta seçiminde ve takipte bu komplikasyonlar açısından dikkatli olunmalıdır.
Çıkar Çatışması Beyanı: Yazarlar çıkar çatış -ması olmadığını bildirmişlerdir.
Finansal Destek: Bu çalışma için herhangi bir finansal destek alınmamıştır.
KAYNAKLAR
1. Shih T, Lindley C. Bevacizumab: an angiogenesis inhi
-bitor for the treatment of solid malignancies. Clin Ther 2006;28:1779- 1802.
2. Bernold DM, Sinicrope FA. Advances in chemotherapy for colorectal cancer. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:808- 821.
3. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, et al. Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004;350:2335-2342. 4. Chen HX, Mooney M, Boron M, et al. Phase II multicenter
trial of bevacizumab plus fluorouracil and leucovorin in pa
-tients with advanced refractory colorectal cancer: an NCI Treatment Referral Center Trial TRC-0301. J Clin Oncol 2006; 24:3354-3360.
5. Jain RK. Normalizing tumor vasculature with antiangiogenic therapy: a new paradigm for combination therapy. Nat Med 2001;7:987-989.
6. Shord SS, Bressler LR, Tierney LA, et al. Understanding and managing the possible adverse effects associated with be
-vacizumab. Am J Health Syst Pharm 2009; 66:999-1013. 7. Saif MW, Elfiky A, Salem RR. Gastrointestinal perforation
due to bevacizumab in colorectal cancer. Ann Surg Oncol 2007;14:1860-1869.
8. Badgwell BD, Camp ER, Feig B, et al. Management of be
-vacizumab-associated bowel perforation: a case series and review of the literature. Ann Oncol 2008;19:577-582. 9. Scappaticci FA, Fehrenbacher L, Cartwright T, et al. Sur
-gical wound healing complications in metastatic colorec
-tal cancer patients treated with bevacizumab. J Surg Oncol 2005;91:173-180.
