Reprodutibilidade das classificações de Tronzo e AO para fraturas transtrocanterianas.

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Artigo

original

Reprodutibilidade

das

classificac¸ões

de

Tronzo

e

AO

para

fraturas

transtrocanterianas

夽

Carlos

Augusto

Mattos,

Alexandre

Atsushi

Koza

Jesus,

Michelle

dos

Santos

Floter,

Luccas

Franco

Bettencourt

Nunes

_,

_Bárbara

_de

_Baptista

_Sanches

e

José

Luís

Amim

Zabeu

HospitaleMaternidadeCelsoPierro,PontifíciaUniversidadeCatólicadeCampinas(PUC-Campinas),Campinas,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem6deagostode2014 Aceitoem23desetembrode2014

On-lineem22dejaneirode2015

Palavras-chave:

Fraturasdoquadril Fraturasdocolo femoral/classificac¸ão Reprodutibilidadedostestes

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Analisarareprodutibilidadedasclassificac¸õesAOedeTronzoparafraturas

trans-trocanterianas.

Método:Estudo transversal que analisou a concordância entre duas leituras feitas por

11 observadores,intraobservadoreseinterobservadores.A análisedasvariac¸õesusouo métodoestatísticoKappa.

Resultados: Verificou-se concordância moderada para a classificac¸ão AO enquanto a

classificac¸ãoTronzomostrouconcordâncialeve.

Conclusão:Otrabalhoevidencioumaiorreprodutibilidadedaclassificac¸ãoAO/Asifintere

intraobservadorparaas fraturas transtrocanterianasdefêmur, oquetemrelac¸ãocom o aumento da predominância de concordância com a experiência dos observadores. Aclassificac¸ãoAO/Asifsemdivisãoemsubgruposmostrou-se,assimcomodescritona lite-ratura,aceitaparaousoclíniconasfraturastranstrocanterianasdefêmur.Noentanto,não mostrouconcordânciaabsoluta,umavezqueseuníveldeconcordânciaéapenasmoderado, massuperiorquandocomparadacomaclassificac¸ãoTronzo.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Reproducibility

of

the

Tronzo

and

AO

classifications

for

transtrochanteric

fractures

Keywords:

Hipfractures Femoralneck

fractures/classification Testreproducibility

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:ToanalyzethereproducibilityoftheTronzoandAOclassificationsfor

transtro-chantericfractures.

Method:Thiswasacross-sectionalstudyinwhichtheintraobserverandinterobserver

con-cordancebetweentworeadingsmadeby11observerswasanalyzed.Theanalysisofthe variationsusedthekappastatisticalmethod.

夽

TrabalhofeitonoServic¸odeOrtopediaeTraumatologia,HospitaleMaternidadeCelsoPierro(PUC-Campinas),Campinas,SP,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mails:luccasnunes37@gmail.com,luccasnunes@hotmail.com(L.F.B.Nunes). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.09.009

Results: ModerateconcordancewasfoundinrelationtotheAOclassification,whileslight concordancewasfoundfortheTronzoclassification.

Conclusion: ThisstudyfoundthattheAO/Asifclassificationfortranstrochantericpresented

greaterintraandinterobserverreproducibilityandthatgreaterconcordancewas correla-tedwithgreaterexperienceoftheobservers.Withoutdivisionintosubgroups,theAO/Asif classificationwasshown,asdescribedintheliterature,tobeacceptableforclinicalusein relationtotranstrochantericfracturesofthefemur,althoughitdidnotshowabsolute con-cordance,giventhatitsconcordancelevelwasonlymoderate.Nonetheless,itsconcordance wasbetterthanthatoftheTronzoclassification.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Afraturatranstrocanterianaéextracapsularesecaracteriza porocorrernaáreaentreopequenoeograndetrocânterno fêmur.1_{Essaáreadofêmurépredominantementeesponjosa}

evascularizada.

Pacientesidososestãomaisvulneráveisaessetipode fra-turadevidoàsuafragilidadeóssea.Nessespacientesaqueda daprópriaalturaéummecanismorelativamentecomum.1,2

Emlevantamentosde1941a1971,citadosporDeLee,3_é

menci-onadoquepacientescomfraturastranstrocanterianassãoem médiadeza12anosmaisvelhosdoquepacientescomfratura docolodofêmur,queéintracapsular,commédiaentre66e 76anos. Menciona-se,ainda, predomíniodosexofeminino sobreomasculinonarazãode2:1a8:1.

Afraturatranstrocanterianatambémacometeosjovens, sobretudopormeiodomecanismodetraumadealtaenergia.1

Aincidênciadessasfraturasestáaumentando, assimcomo oscustosenvolvidosnoseutratamento.NoBrasil,em levan-tamento feito pelo Ministério da Saúde, constatou-se que 90% dos recursos destinados a doenc¸as ortopédicas são consumidos por nove doenc¸as, entre elas a fratura transtrocanteriana.4

Outroproblemaenfrentadoé queumterc¸odos pacien-tesmorrenoprimeiroanoapósalesãoeaproximadamente 50%dospacientestornam-seincapazesdecaminharsozinhos ousubirescadase20%necessitamdecuidadosdomiciliares permanentes.5

Oprincipalmétodoparadeterminardemaneiraprecisao diagnóstico dessafratura éaradiografia,porém o encurta-mentodomembroeoposicionamentoemrotac¸ãoexterna sãoimportantesachadosclínicosquecorroboramessetipo delesão.6_{Otratamentoécirúrgico,usam-seplacascom}

para-fusodeslizante,hastescefalomedularesouplacasdeângulo fixo,comvistasàreabilitac¸ãodopacienteomaisrapidamente possível.6

Hádiversasclassificac¸õesparafraturas transtrocanteria-nas.Entretanto,asprincipaiscaracterísticasdeumsistema declassificac¸ãoéquecontenhainformac¸ãoválidaqueajude a descrever as características da fratura, como topografia, configurac¸ão da fratura, grau de estabilidade e gravidade. Outra característica éauxiliar no planejamento da osteos-síntese, assim como prever o prognóstico após a síntese definitiva,comobjetivodeconseguirumareduc¸ãoprimária

Figura1–Classificac¸ãoTronzo.

estáveleanatômica.2,7 _{Tambéméimportantequequalquer}

sistema de classificac¸ão seja reprodutível entre diferentes observadoresetambémpelomesmoobservadorem diferen-tesocasiões.7

Aclassificac¸ãodeTronzo8_paraafratura

transtrocanteri-anafoi criada em1974eéumadas maisusadasatéhoje. Baseada na classificac¸ão de Boyd eGriffin,9 _que

classifica-ram as fraturas de acordo com a possibilidade de obtere manter areduc¸ão (quatrotipos, I-estável emduas partes, II- instável cominutiva, III- instável oblíqua reversa e IV-intertrocanteriana-subtrocanterianacomdoisplanosde fra-tura).Evans,7_{tambémem1949,classificouasfraturasapóso}

Tronzo8_{(fig.1)modificouaclassificac¸ãodeBoydeGriffin,}9

oqueresultouemcincotipos.Essaclassificac¸ãoébastante usadaatualmente.

Aclassificac¸ãoAO(ArbeitgemeinshaftfürOsteossynthese fragen)10,11_{foiinicialmentecriadaporMülleretal.}10_nadécada

de1980eperiodicamentevemsofrendoatualizac¸ões,como intuitodepadronizaraclassificac¸ãodasfraturaspara abran-gênciamundial,pormeio deumsistemadelocalizac¸ãodo ossoedetipodeacometimento(letraenúmero),de modo queum código alfanumérico permita que o profissionaljá saibaoqueaconteceu,oquefacilitaacomunicac¸ãoentreos servic¸osortopédicos.Porissoéamaisusadanostrabalhos atuais.Nessecaso,asfraturatrocanterianascorrespondemao código31-A.Elassãosubdivididasemtrêsgruposbaseados naobliquidadedalinhadefraturaenograudeacometimento (fragmentac¸ãoóssea).11

O grupo 1 apresenta a linha de fratura com início em qualquerregiãodograndetrocantereseestendeatéacima ouabaixo dopequeno trocanter. Há apenasdois fragmen-tos,apresenta-seocórtexmedialfraturadoemapenasuma localizac¸ão.Sãofraturasestáveisapósreduc¸ãoefixac¸ão,por

apresentar bom contato entre os fragmentos e sem perda óssea.Opequenotrocanterestáintacto.11

Nogrupo2asfraturassãomultifragmentadas,otrac¸ode fraturainicia-selateralmentenograndetrocanteresegueà cortical mediale afratura em duas partes. Há, então, um terceirofragmento,queéopequenotrocanter.Dessegrupo, apenasafraturadosubgrupoA2.1éconsideradaestável,por apresentaresseterceirofragmentopequenoeogrande tro-canterintacto.3

O grupo 3apresenta o trac¸o defratura queatravessa a regiãointertrocantérica, acimadopequenotrocanter medi-almenteeabaixodacristadovastolateralnaregiãolateral, acometeambasascorticais,temacaracterísticada obliqui-dadereversa.3

Essaclassificac¸ão aindafaz umadivisãodosgruposem trêssubgrupos, masnestetrabalhoserãousadosapenasos grupos31-A1,31-A2e31-A3(fig.2),umavezquefraturasdo mesmosubgrupoapresentamcomportamentobiomecânico semelhante.

Oobjetivodesteestudoéavaliarareprodutibilidadedas classificac¸õesAO/AsifsemdivisãoemsubgruposedeTronzo

Tabela1–Classificac¸õesdaforc¸adeconcordância segundoocoeficienteKappa

CoeficienteKappa Forc¸adaconcordância

Menosdezero Pobre

0,00-0,20 Desprezível

0,21-0,40 Leve

0,41-0,60 Moderada

0,61-0,80 Grande

0,81-1,00 Quaseperfeita

para fraturas transtrocanterianas, por meio da análise da concordânciaentreduasleiturasfeitasporobservadoresem diferentesestágiosdeformac¸ão.

Materiais

e

métodos

Foram selecionadas 50 radiografias nasincidências em AP (anteroposterior)eemperfilpré-operatóriasdepacientescom diagnósticodefraturatranstrocanterianadefêmur,ocorridas entrejaneiroedezembrode2012,emindivíduos esqueletica-mentemaduros(acimade20anos).

Pacientesportadores depatologiaspréviasemmembros quepudessemmodificaraanatomianormal,comofraturas préviasnaregiãocoxofemoral, másformac¸ões,infecc¸ões e tumoresósseosforamexcluídosdaselec¸ãodecasos.Apartir dessesdados foi formulado questionáriode múltipla esco-lhapara classificar as fraturas segundo AO(31.A1, 31.A2 e 31.A3,semossubgruposdecadadivisão)(tabela1),esegundo aclassificac¸ãodeTronzo(1973),8_{(tabela2),eassinalou-seo}

espac¸ocorrespondenteabaixodecadafigura.Paracadacoluna apenasumarespostadeveriaserassinalada.

Escolhidos11 médicos,dosquaistrês residentesdo pri-meiroano,trêsresidentesdoterceiroanodeumprogramade residênciamédicaemortopedia etraumatologia,dois orto-pedistastituladoscom atécincoanosdeexperiênciaetrês ortopedistastituladoscommaisdecincoanosde experiên-cia,identificadossequencialmentecomosnúmerosde1a11. Todososavaliadorestrabalhamnomesmoservic¸ode orto-pediadehospitalreferênciaemtrauma.Foifeitarevisãodas

Tabela2–ÍndicedeKappa,erropadrãoeconcordância entreasduasleiturasemdoismomentosdistintospara classificac¸ãoAO

Comparac¸ãoentreasleituras Kappa Ep Concordância

O1AxO1B 0,71 0,09 Grande

O2AxO2B 0,48 0,12 Moderada

O3AxO3B 0,13 0,11 Desprezível

O4AxO4B 0,77 0,08 Grande

O5AxO5B 0,65 0,10 Grande

O6AxO6B 0,24 0,08 Leve

O7AxO7B 0,71 0,10 Grande

O8AxO8B 0,41 0,11 Moderada

O9AxO9B 0,43 0,10 Moderada

O10AxO10B 0,71 0,09 Grande

O11AxO11B 0,64 0,10 Grande

O1aO11,observadores;A,primeiraleitura;B,segundaleitura;Ep, erropadrão.

classificac¸õesqueenvolveutodososparticipantesdeforma individualizada,antesdaaplicac¸ãodoquestionário.

Asradiografiasforamanalisadas deforma independente esemcontatoentreosavaliadores,emcondic¸ões idênticas portodososobservadores.Nãohouvelimitedetempopara responderaoquestionário.

Após um mês, os mesmos observadores avaliaram as mesmasradiografias,semqualquerciênciadasrespostas assi-naladas previamente,tampouco sobreos dadosdosoutros avaliadores.Nenhumdosobservadoresteveacessoaosdados referentesaotratamentocirúrgicodecadafratura.

Foifeitoestudotransversal,comaanálisedasvariac¸ões intraeinterobservadorcomousodométodoestatísticode Kappa,queavaliaaconcordânciaentreobservadorespormeio de análisepareada ecomparadaaproporc¸ão observadade concordânciaentreosobservadores(Po)eintraobservadores. Seusvalorespodemvariarderesultadomenordoque0(pobre) a1(quaseperfeito).

Resultados

Os observadoresanalisaram50 radiografiaspré-operatórias emAPeperfildefraturatranstrocanterianadefêmure cate-gorizaramasfraturassegundoasclassificac¸õesAOeTronzo. Cadaobservadorfezduasanálisescomdiferenc¸adeummês semconhecimentodosresultadosanterioresesemcontato préviocomosdemaisobservadores.Osresultadosforam ana-lisadospormeio dométodoKappaeosresultadosdaforc¸a deconcordânciaintraeinterobservadorforamsubdivididos emseisníveis.OsvaloresdoíndiceKappamenoresdoque0 foramclassificadoscomoforc¸adeconcordânciapobre, valo-resde0a0,2comodesprezíveis,0,21a0,40comoleves,0,41 a0,60comomoderados,0,61a0,80comograndese0,81a1,0 comoquaseperfeitos.

A apresentac¸ãodo índiceKappa,o erropadrão (Ep)ea concordânciaentreasduasleiturasfeitaspelos11 observado-resemdoismomentosdistintosparaaclassificac¸ãoAO/Asif (tabela2)evidenciouvariac¸ãodoerropadrão(Ep)entre0,9a 1,2eoíndiceKappavarioude0,13a0,77,compredomíniono grupodeforc¸adeconcordânciamoderadaagrande(fig.3).

Aapresentac¸ão doíndiceKappa,oerropadrãoea con-cordânciaentreasduasleiturasfeitaspelos11observadores emdoismomentos distintosparaaclassificac¸ãode Tronzo (tabela3)evidenciaramEpde0,08a0,09eíndiceKappade0,22 a0,59.Doisobservadoresnãopuderamserincluídosdevidoà grandeassimetriadosdadosnosdoismomentosdistintosde

Kappa-classificação AO

Tabela3–ÍndicedeKappa,erropadrãoeconcordância entreasduasleiturasemdoismomentosdistintospara aclassificac¸ãodeTronzo

Comparac¸ãoentreasleituras Kappa Ep Concordância

O1AxO1B 0,26 0,08 Leve

O2AxO2B 0,59 0,09 Moderada

O3AxO3B – – NA

O4AxO4B 0,55 0,08 Moderada

O5AxO5B 0,5 0,08 Moderada

O6AxO6B 0,24 0,08 Leve

O7AxO7B 0,51 0,08 Moderada

O8AxO8B 0,22 0,08 Leve

O9AxO9B – – NA

O10AxO10B 0,35 0,08 Leve

O11AxO11B 0,26 0,08 Leve

O1aO11,observadores;A,primeiraleitura;B,segundaleitura;Ep, erropadrão;NA,nãoaplicáveldevidoàassimetriadosdados.

coleta.Aforc¸adeconcordânciapredominoudelevea mode-radaparaaclassificac¸ãoTronzo(fig.4).

AanálisedoíndiceKappanaprimeira esegundaleitura paraasclassificac¸õesAOedeTronzo,feita interobservado-resemdoismomentosdistintos,mostrouerropadrão(Ep)de 0,03comíndiceKappa0,53paraaclassificac¸ãoAOe eviden-ciouconcordânciamoderada.Emcontrapartidaaclassificac¸ão TronzoevidenciouíndiceKappa0,36eerropadrãode0,03com concordânciarazoável.

Foramfeitastambémaanáliseeacomparac¸ãopormeio domesmométodoestatístico,querelacionouos observado-resdeacordocomcargoseexperiência(tabela4).Naanálise daclassificac¸ãoAOverificaram-seíndiceKappae concordân-ciaelevadanosobservadoresmaisexperientescommaisde cincoanosdeformadosesujeitoscommenosdecincoanos deformado.Houveumdeclínionosobservadoresresidentes (tabela4).

Foifeita amesma análise doíndiceKappa,erropadrão e predominância de concordância de acordo com cargo e experiênciadosobservadoresparaaclassificac¸ãoTronzo, evi-denciadanatabela5.

Discussão

Qualquersistemadeclassificac¸ãodefraturastemcomo obje-tivosguiarotratamento,auxiliarnoplanejamentocirúrgicoe

Kappa-classificação tronzo

Figura4– Variac¸ãodoíndiceKappainterobservadornouso daclassificac¸ãoTronzo.

Tabela4–Classificac¸ãoAO,cargo,índiceKappa,erro padrãoeconcordância

Cargo Comparac¸ão

entreas leituras

Kappa Ep Concordância

C>5a O1AxO1B 0,71 0,09 Grande

C>5a O11AxO11B 0,64 0,1 Grande

C>5a O7AxO7B 0,71 0,1 Grande

C<5a O4AxO4B 0,77 0,08 Grande

C<5a O5AxO5B 0,65 0,1 Grande

R3 O10AxO10B 0,71 0,09 Grande

R3 O2AxO2B 0,48 0,12 Moderada

R3 O8AxO8B 0,41 0,11 Moderada

R1 O9AxO9B 0,43 0,1 Moderada

R1 O6AxO6B 0,24 0,08 Leve

R1 O3AxO3B 0,13 0,11 Desprezível

C>5a,chefemaisde5anosdeformado;C<5a,chefecommenos de5anosdeformado;R3,residentedoterceiroano;R1,residente doprimeiroano;O1aO11,observadores;A,primeiraleitura;B, segundaleitura;Ep,erropadrão.

teracapacidadedeserreproduzidocomelevadaconcordância pordiferentesobservadoresemdiversassituac¸ões.Osistema estatístico Kappa tem a capacidade de transmitir numeri-camentearealcapacidadedossistemasdeclassificac¸ãode fraturas.

Schipper et al.12 _{estudaram o sistema de classificac¸ão}

AOdefraturatranstrocanterianadefêmurcom20raios-Xe analisadapor15observadores.Comaclassificac¸ãoAOcom subgruposfoirelatadoumvalormédiodoíndiceKappa intra-observadorde0,48einterobservadorde0,33.Paraosistema AOsemsubgrupos,osvaloresdeKappaforam0,78para intra-observadore0,67parainterobservador.Umestudoanterior comcincopacientescomfraturatranstrocanterianadefemur

Tabela5–Análisedaclassificac¸ãoTronzoemrelac¸ãoà experiênciadosobservadores

Cargo Comparac¸ão

entreas leituras

Kappa Ep Concordância

C>5a O1AxO1B 0,26 0,08 Leve

C>5a O11AxO11B 0,26 0,08 Leve

C>5a O7AxO7B 0,51 0,08 Moderada

C<5a O4AxO4B 0,55 0,08 Moderada

C<5a O5AxO5B 0,5 0,08 Moderada

R3 O10AxO10B 0,35 0,08 Leve

R3 O2AxO2B 0,59 0,09 Moderada

R3 O8AxO8B 0,22 0,08 Leve

R1 O9AxO9B – – NA

R1 O6AxO6B 0,24 0,08 Leve

R1 O3AxO3B – – NA

R1 O3AxO3B 0,13 0,11 Desprezível

também concluiu queo usoda classificac¸ão AOera pouco confiável.13

Neweyetal.14 _{relataram queosistemaalfanuméricoda}

classificac¸ão AOera desnecessariamente complicado eseu usonapráticaclínicaficouaquém,colaboroupoucoparao planejamentocirúgico.

ParaPervezetal.2 _{osresultadosobtidosemseusestudo}

confirmam a inaceitabilidade tanto para o sistema de classificac¸ãoAO/Asifquantoparaosistemadeclassificac¸ão Jensen.

No entanto, quando se tratava do uso da classificac¸ão AO/Asifdivididaemapenastrês grupos(31A1,31A2,31A3), tornou-seaceitável.Paraaquelesqueachamaterminologia alfanuméricaconfusa,Pervezetal.2 _{recomendamqueesses}

trêsgrupossejamdenominadoscomotrocantéricaestável(31 A1),trocantéricainstável(31A2)etranstrocantéricacomtrac¸o reverso(31A3).

Van Embden et al.,15 _{em seu estudo que comparou a}

classificac¸ãoAO/Asifeaclassificac¸ãodeJensen,encontraram confiabilidadepobreparaaclassificac¸ãoAOemoderada con-fiabilidadeparausodaclassificac¸ãodeJenseneconcluíram quehavianecessidadedacriac¸ãodeumanovaclassificac¸ãoou aperfeic¸oamentodasclassificac¸õesjáexistentesparamelhor categorizac¸ãoepropostadetratamento.

Nãoforamencontradosnaliteraturaartigosque analisas-semareprodutibilidadedaclassificac¸ãoTronzo.

Verificamos índice Kappa médio intraobservador para classificac¸ãoAOde0,53(0,13-0,71)compredominânciade con-cordânciademoderadaagrande.Hágrandedesigualdadena análiseemrelac¸ão aocargoe experiênciadoobservador e predominaconcordânciaelevadanosprofissionaisjá titula-doscomíndiceKappa0,696(0,64-0,77)eerropadrãode0,8a 1.Nomomentoemqueanalisamososresidentes,sejaR1e R3hádeclínionaconcordânciacomíndiceKappamédiode 0,4(0,13-0,71)compredominânciadeconcordâncialeveeerro padrãode0,8a1,2.

NaanálisedoíndiceKappamédiointraobservadorparaa classificac¸ãoTronzofoide0,31compredominânciade concor-dânciadeleveamoderada.Emcontrapartida,emrelac¸ãoao sistemaAO/Asif,quandocomparamosocargoea experiên-ciadosobservadores,verificamosíndiceKappade0,416para osobservadoresjátituladoscompredominânciade concor-dânciamoderadaeíndiceKappade0,23paraosobservadores menos experientes. Dentro do grupo dos observadores menosexperientes,valeressaltarqueosdadoscolhidospor doisdelesnosistemaTronzonãopuderamserincluídosna análisedevidoàgrandeassimetriadosdadosdeumaleitura paraoutra.

Conclusão

Verificamospredominânciadeconcordânciaelevadadouso da classificac¸ão AO/Asif em relac¸ão à classificac¸ão Tronzo tantointraquantointerobservador.Constatamostambémque em ambasas classificac¸ões há concordância mais elevada pelosobservadoresmaisexperientes(médicostitulados)em relac¸ãoaosmenosexperientes(residentes).

ApredominânciadeconcordâncianosistemaAO/Asifsem divisãoporsubgruposfoiapenasmoderada,compatívelcom asanálisesdostrabalhosencontradosnaliteratura.Nocasoda classificac¸ãoTronzofoiencontradaconcordânciade predomi-nâncialeve.Aclassificac¸ãoAO/Asifcaracteriza-seporseruma classificac¸ãoaceitávelnapráticaclínica,porémnãoéperfeita, temmaiorconcordâncianosobservadoresmaisexperientes.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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