Avaliação da reprodutibilidade da classificação de Tronzo para fraturas intertrocantéricas do fêmur.

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Artigo

Original

Avaliac¸ão

da

reprodutibilidade

da

classificac¸ão

de

Tronzo

para

fraturas

intertrocantéricas

do

fêmur

夽

Fernando

Abdala

Silva

Oliveira,

Ricardo

Basile

_,

_Bruno

_Cézar

_Brabo

_Pereira

e

Rafael

Levi

Louchard

Silva

da

Cunha

HospitalMunicipalCarminoCaricchio,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem24desetembrode2013 Aceitoem21denovembrode2013 On-lineem28deoutubrode2014

Palavras-chave:

Fraturasdofêmur/classificac¸ão Fraturasdofêmur/radiografias Reprodutibilidadedostestes

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliarareprodutibilidade,interobservadores,daclassificac¸ãodeTronzopara fra-turastranstrocantéricascomousodocoeficientedeconcordânciakappa(␬).

Métodos:Foramusadas20imagensderadiografiasdoquadrilnaincidênciaanteroposterior comfraturastranstrocantéricasdofêmur,classificadas,segundoTronzo,por12 observado-res.Asimagensforamapresentadasemsequênciaefoipreenchidoumquestionáriocom todasasopc¸õesdaclassificac¸ãodeTronzo,alémdaclassificac¸ãosimplificada,coma divi-sãodeTronzoemdoisgrupos(estáveiseinstáveis).Osdadosforamanalisadospormeiodo testedeconcordânciadekappa.

Resultados: Foramencontradososseguintesíndicesdekappa:paraimagenscomfraturas estáveis (Tronzo1e2),0,11;paraimagenscomfraturas instáveis(Tronzo3,3variante, 4e5),0,52;eparaaclassificac¸ãocompleta,0,44(concordânciamoderada).Porsuavez,a classificac¸ãosimplificadanãoaumentouosíndicesdeconcordância.

Conclusão:Aclassificac¸ãodeTronzonãoéadequadaparaapráticaclínica.Sugerimosouso ouacriac¸ãodeoutrosistemaparaessetipodefratura.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Evaluation

of

the

reproducibility

of

the

Tronzo

classification

for

intertrochanteric

fractures

of

the

femur

Keywords:

Femoralfractures/classification Femoralfractures/radiographs Reproducibilityoftests

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toevaluatetheinter-observerreproducibilityoftheTronzoclassificationfor trans-trochantericfracturesusingthekappaconcordancecoefficient(␬).

Methods:Twentyradiographicimagesinanteroposteriorviewonhipswithtranstrochanteric fracturesofthefemurwereused.Thesewereclassifiedby12observersusingtheTronzo method.Theimageswerepresentedinsequenceandaquestionnairecontainingallthe options oftheTronzoclassificationwasfilled out,alongwithasimplifiedclassification

夽

TrabalhodesenvolvidonoGrupodoQuadrildoHospitalMunicipalCarminoCaricchio,SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:ricardo-basile@uol.com.br(R.Basile).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.11.005

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usingTronzodivisionsintotwogroups(stableandunstable).Thedatawereanalyzedby meansofthekappaconcordancetest.

Results: Thefollowingkappaindiceswerefound:forimageswithstablefractures(Tronzo1 and2),0.11;forimageswithunstablefractures(Tronzo3,3variant,4and5),0.52;andforthe completeclassification,0.44(moderateconcordance).Inturn,thesimplifiedclassification didnotincreasetheconcordancerates.

Conclusion: TheTronzoclassificationisunsuitableforclinicalpractice.Wesuggestthat anothersystemshouldbeusedorcreatedforthistypeoffracture.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Afraturatranstrocantéricadofêmurocorrenaregiãoentre otrocantermaioreo menordofêmurproximal eé exclu-sivamenteextracapsular.1_{NoBrasil,emlevantamento feito}

pelo Ministério da Saúde por meio do SUS, constatou-se que 90% dos recursos destinados a doenc¸as ortopédicas são consumidos por nove doenc¸as, entre elas a fratura transtrocantérica.2

Suas consequências para a sociedade são alarmantes. Cercadeumterc¸odospacientesmorrenoprimeiroanoapós a lesão, aproximadamente 50% tornam-se incapacitados a caminharsozinhosousubirescadase20%passama neces-sitardecuidadosdomiciliarespermanentes.3

Váriossistemastêmsidousadosparaclassificarasfraturas transtrocantéricase,assim,nortearseutratamento.Osmais comunssãoasclassificac¸õesdeTronzo,4_deEvans5,6_eAO.5–7

Aclassificac¸ãodeTronzoéamplamenteusadaemservic¸os deortopediaetraumatologiabrasileiros.

Adocumentac¸ãoexatadafraturadependedacapacidade de avaliac¸ão radiográfica e classificac¸ão. A reprodutibili-dadedepende dafacilidade docirurgião deinterpretar um sistemadeclassificac¸ão.Aposic¸ãodomembrofraturado,a técnicaradiográficaeosníveisdeexperiênciadoscirurgiões constituemfatoresquecontribuemparareprodutibilidadede umaclassificac¸ão.8

Idealmente, um sistema de classificac¸ão deveria ser de fácil aplicabilidade, confiável, ajudar na decisão do trata-mentoe,consequentemente,influenciarno resultadofinal. Osistemade classificac¸ãoidealnãodeve terdiscrepâncias interobservadores.9

Portanto,oobjetivodestetrabalhoéavaliara reproduti-bilidade,interobservadores,da classificac¸ãode Tronzopara fraturastranstrocantéricasdofêmurcomocoeficientede con-cordânciakappa(␬).

Materiais

e

métodos

Foifeitoumestudodotipoobservacionaltransversal,noqual foramusadas20imagensderadiografiasdoquadrilna inci-dênciaemanteroposteriorcomfraturastranstrocantéricasdo fêmur.Todosospacientestinhammaisde65anosesofreram traumadebaixaenergia.Usou-secomocritériodeexclusão, paraasimagens,asfraturaspatológicasportumoresósseos,

cirurgias prévias da região do fêmur proximal e imagens de fraturas transtrocantéricas nos paciente com menos de 65anos.

As radiografiasforamclassificadas, segundoTronzo, por 12observadores:quatroespecialistasdasociedadedecirurgia dotraumaortopédico,quatroresidentesdo3◦ _anoequatro residentesdo1◦ _{anodeumservic¸odeortopedia e} trauma-tologia. Foifeitaumaexplanac¸ãopréviada classificac¸ãode Tronzo,comsuasimagensgráficasemplanilha,paratodosos observadores.

Asradiografiasdasfraturasforamapresentadasemforma de slidenosoftwarePower Point®_{emsequência,} individual-mentenumeradasde1a20,ecadaimagemfoianalisadapor nomáximo45segundos.Duranteaapresentac¸ão,foi preen-chidooquestionárioparacoletadedadoscomtodasasopc¸ões daclassificac¸ãodeTronzo(anexo1).

As séries de radiografias foram analisadas pela classificac¸ão completa de Tronzo (seis tipos). Posterior-mente, essa classificac¸ão foi subdividida para análise dos autoresemdoissubtipossimples:fraturasestáveis(TronzoI eII)einstáveis(TronzoIII,IIIvariante,IVeV).

Em1974,Tronzosubdividiuasfraturasemcincotipos.Os tiposIeIIsãoestáveis;otipoIédescritocomoumafratura transtrocantéricaincompleta;notipoIIpodehaverfraturado pequeno trocanter,massemcominuic¸ãoposteromedial.Os tiposIIIeIVtêmcominuic¸ãoposteromedial;notipoIIIadiáfise estámedializadaeocalcarproximalencaixadonela.Quando hátambémfraturadograndetrocanter,éclassificadacomoIII variante(fig.1).NotipoIVadiáfiseestálateralizada,otrac¸oé maisverticaleacominuic¸ãogeralmenteémaior.OtipoVéum trac¸oinvertido,delateralparamedialededistalpara proxi-mal,oquetornaafraturainstável(fig.2).Naapresentac¸ãode suaclassificac¸ão,Tronzodescreveastécnicasdeosteossíntese propostasparaosváriostiposdefratura.1,4

Osdadoscoletadosforamanalisadosestatisticamentecom otestedeconcordânciadekappa.Foramusadosossoftwares SPSSV16,Minitab15eExcelOffice2007.

Resultados

Figura1–FraturatranstrocantéricatipoIIIvariante.Notarafraturadotrocântermaior.

Quando dividimos os observadores em grupos de resi-dentes e especialistas do trauma ortopédico obtivemos os seguintes resultados: residentes, 0,49 para a classificac¸ão completa, 0,18 parafraturas estáveis e 0,55 para instáveis; especialistasdotraumaortopédico,0,39parafraturas com-pletas,0,20paraestáveise0,52parainstáveis(tabela2).

Porfim,quandolevamosemconsiderac¸ãoadivisãodos observadores por grupos, obtivemos os seguintes resulta-dosparaogrupodosresidentesdo1◦_ano:0,50para classi-ficac¸ão completa, 0,24 para fraturas estáveis e 0,66 para instáveis.Para os residentes do3◦ _{ano, o resultado foi de} 0,53paraclassificac¸ãocompleta,0,37parafraturasestáveise 0,51parainstáveis.Eoresultadodosespecialistasemcirurgia dotraumaortopédicofoide0,39paraclassificac¸ãocompleta, 0,20parafraturasestáveise0,52parainstáveis(tabela3).

Discussão

Ocoeficientedeconcordânciakappaéfrequentementeusado quandoseavaliaaconfiabilidadeeareprodutibilidadeintra einterobservadores.Essecoeficienteforneceumaproporc¸ão emparelhada da concordância entre os observadores, que casualmenteécorreta.Osvaloreskappavariamde–1a+1;–1 indicatotaldiscordância,zeroindicaumnívelde concordân-ciafortuitoe+1indicatotalconcordância.Emtermosgerais, osvaloreskappaabaixode0,5sãoconsiderados insatisfató-rios,osvaloresentre0,5e0,75sãoconsideradossatisfatórios e adequados eos valores acima de 0,75 são considerados excelentes.8

Landisclassificoucomo:pobre(abaixode0),discreta (0-0,2),fraca(0,2-0,41),moderada(0,41-0,6),substancial(0,61-0,8) equaseperfeita(0,81-1).10

A classificac¸ão de umafratura é a basepara aescolha dotratamento.Dessaforma,éimportanteavaliaravalidade de um sistemade classificac¸ão. Gusmão et al.11 _avaliaram

a classificac¸ão de Garden para fraturas do colo do fêmur eencontraramconcordânciapobrementereprodutível(0,32). Schwartsmannetal.7_{fizeramomesmocomaclassificac¸ão}

AO para fraturas transtrocantéricas eencontraram concor-dância fraca para classificac¸ão AO completa (0,34). Pervez etal.5_{encontraramíndicedeconcordânciafraca(0,34)para}

classificac¸ãodeEvans/Jensenparafraturastranstrocantéricas. EmnossapesquisanasbasesLilacseMedline,não encon-tramos estudo que avaliasse o índice de concordância da classificac¸ãodeTronzo.

Amaiordificuldadeparaaclassificac¸ãodeTronzo4_estána

interpretac¸ãodaestabilidadedafratura,poisnasuadescric¸ão esse autor cita que a estabilidade está na cominuic¸ão da parede posteromedial, porém descreve que na fratura do tipoII(consideradaestável)opequenotrocanterpodeestar fraturado. Isso explica, provavelmente, a reprodutibilidade insignificante para as fraturas estáveis (0,11) encontrada em nosso estudo, o quecria um grandeviés naavaliac¸ão dos observadores da classificac¸ão da fratura em tipos II e III.

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Figura2–Radiografiaevidenciandofratura transtrocantéricaTronzoV.

suasespecificidades,quenãodeixamdúvidasquantoaoseu padrãodeinstabilidade.

Schipper et al.6 _{estudaram 20 fraturas por 15}

obser-vadores, para a classificac¸ão AO completa. O valor kappa interobservador foide 0,33.Quando usaram aclassificac¸ão AO simplificada, o kappa foi de 0,67. Concluíram que a classificac¸ãoAOsimplificadatemboareprodutibilidade,mas issonãoserepetenaclassificac¸ãocompleta.Emnossoestudo asimplificac¸ãodaclassificac¸ãodeTronzoemfraturasestáveis einstáveisnãoaumentouoíndicedeconcordânciaemrelac¸ão àclassificac¸ãocompleta.

Fungetal.9_{relataramemumestudodaavaliac¸ãoda}

repro-dutibilidadedaclassificac¸ão deEvans/Jensenque,deforma inesperada,oaumentodaexperiênciadosobservadores apre-sentouumdeclínionoíndicedeconcordânciaeinferiramque essesistemade classificac¸ãonãoestá claroouumoutroé necessário.

Em outro estudo que avaliou a classificac¸ão de Evans/Jensen, Gehrchen et al.,12 _{com o uso de quatro}

residentes (dois seniores e dois juniores)e 52 radiografias paraavaliar aconcordância,não encontraramdiferenc¸as e levaramemconsiderac¸ãooaumentodaexperiência.

Schipperetal.,6_{comousodaclassificac¸ãoAO,não}

obser-vouapreciáveldiferenc¸anaconcordânciadediferentesgrupos deprofissionais(residentes,cirurgiõesortopédicose radiolo-gistas).

Tabela1–Concordânciaparaamostratotal

kappa pvalor

Estável 0,11 <0,001

Instáveis 0,52 <0,001

Completa 0,44 <0,001

Tabela2–Concordânciaportítulo

kappa pvalor

Residentes

Estável 0,18 <0,001

Instáveis 0,55 <0,001

Completa 0,49 <0,001

Especialistasdotraumaortopédico

Estável 0,20 <0,001

Instáveis 0,52 <0,001

Completa 0,39 <0,001

Tabela3–Concordânciaporgrupos

kappa pvalor

Residentesdo1◦_ano

Estável 0,24 <0,001

Instáveis 0,66 <0,001

Completa ,050 <0,001

Residentesdo3◦_ano

Estável 0,37 <0,001

Instáveis 0,51 <0,001

Completa 0,53 <0,001

Especialistasdotraumaortopédico

Estável 0,20 <0,001

Instáveis 0,52 <0,001

Completa 0,39 <0,001

Observamosumdeclínionoíndicedeconcordânciakappa

quando selevouemconsiderac¸ãoo aumentoda

experiên-cia dos observadores (0,50 para os residentes do 1◦ _ano,

0,53 para os residentes do 3◦ _{ano e 0,39 para os}

cirur-giõesdotraumaortopédico).Essadiferenc¸afoiinsignificante estatisticamenteselevarmosemconsiderac¸ãoosgruposde residentes. Esse resultado foiinesperado, pois,geralmente,

uma melhor formac¸ãoe uma maior experiência deveriam

implicarmaiorconfiabilidade.

Apesar de aclassificac¸ão de Tronzo ser usada em

mui-tosservic¸osdeortopedia brasileiros,napráticaseu valoré

muitoquestionável,jáqueencontramosumaconcordância

de 0,44 paraclassificac¸ão completa, considerada moderada segundoLandis.Asuasubdivisãoemfraturasestáveise ins-táveisapresentouumgrandeviés,noqualasfraturasestáveis apresentaramconcordânciadiscretaafraca(0,11)eas instá-veis,moderadaasubstancial(0,52).

Conclusão

Portanto,a de Tronzo não seenquadra nos critérios de umaclassificac¸ãoadequadaparapráticaclínica.Assim, suge-rimosousoouacriac¸ãodeoutrosistemaparaessetipode fratura.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Anexo

1.

Tabela

de

coleta

de

dados

Observador: Especialidade:

IMAGEM CLASSIFICAC¸ÃODETRONZO

– I II III IIIVARIANTE IV V

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

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