Características epidemiológicas e óbitos de
prematuros atendidos em hospital de referência
para gestante de alto risco
Epidemiological characteristics and deaths of premature infants
in a referral hospital for high-risk pregnancies
INTRODUÇÃO
A prematuridade é preocupação em saúde pública(1) principalmente nos países menos desenvolvidos, devido às condições precárias de saúde da gestante.(2) O Brasil é signatário dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), e a meta de re-dução da taxa de mortalidade infantil depende da rere-dução do componente neonatal precoce, o qual está estreitamente ligado a problemas na atenção à saúde da gestante e do recém-nascido.(2-5) A mortalidade infantil no Brasil vem sendo reduzida, mas persiste pouca modiicação do componente neonatal precoce, que é inluenciado fortemente pelas causas perinatais.(4-6) Entre estas, 61,4% estão associadas à prema-turidade, conferindo-lhe papel importante nos óbitos infantis.(3,7)
A sobrevivência de recém-nascidos prematuros, especialmente os de muito baixo peso, tem estreita relação com a qualidade do atendimento antenatal e pe-rinatal, e a estrutura de atendimento neonatal das diversas regiões e países do Brunnella Alcantara Chagas de Freitas1,2, Luciana
Ferreira da Rocha Sant’Ana2,3, Giana Zarbato
Longo2,3, Rodrigo Siqueira-Batista1,3, Silvia Eloiza
Priore2,3, Sylvia do Carmo Castro Franceschini2,3
1. Departamento de Medicina e Enfermagem, Universidade Federal de Viçosa - UFV - Viçosa (MG), Brasil.
2. Programa de Pós-graduação em Ciência da Nutrição, Departamento de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa - UFV - Viçosa (MG), Brasil.
3. Departamento de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa - UFV - Viçosa (MG), Brasil.
RESUMO
Objetivo: Analisar o processo da as-sistência prestada aos prematuros atendi-dos em uma unidade de terapia intensi-va neonatal e os fatores associados à sua mortalidade.
Métodos: Estudo transversal de dados retrospectivos de prematuros de uma unidade de terapia intensiva no triênio 2008-2010. Descreveram-se ca-racterísticas maternas e dos prematuros e realizou-se análise bivariada entre estas, o período de estudo e o desfecho “óbito” (hospitalar, neonatal e precoce) pelos testes do qui-quadrado de Pearson, exato de Fisher ou qui-quadrado de tendência linear. Aplicou-se a regressão logística bivariada e multivariável pelo método
Stepwise Backward LR entre as variáveis com p<0,20 e o desfecho “óbito”. Con-siderou-se signiicante p<0,05.
Resultados: Estudaram-se 293 pre-maturos. Os incrementos do acesso aos
exames complementares (ultrassonograia transfontanelar e ecodoplercardiograma) e das taxas de aleitamento materno foram indicadores de melhoria da assistência. A mortalidade concentrada no período neo-natal, especialmente no neonatal precoce, associou-se à prematuridade extrema, ao nascimento pequeno para idade gestacio-nal e a Apgar <7 no 5º minuto de vida. A sepse tardia também associou-se à maior chance de óbitos neonatais e o corticoi-de antenatal mostrou-se protetor para os óbitos neonatais e precoces.
Conclusões: Apesar dos resultados comparáveis à realidade brasileira, o estu-do enfatiza a necessária implementação de estratégias para promoção do aleitamento materno e para redução da mortalidade neonatal e de seu componente precoce.
Descritores: Prematuro; Aleitamento materno; Assistência perinatal; Mortalidade neonatal precoce; Mortalidade neonatal; Sepse; Terapia intensiva neonatal
Estudo realizado no Programa de Pós-Graduação em Ciência da Nutrição, Universidade Federal de Viçosa - UFV - Viçosa (MG), Brasil.
Conflitos de interesse: Nenhum.
Submetido em 27 de Junho de 2012 Aceito em 1º de Outubro de 2012
Autor correspondente:
Brunnella Alcantara Chagas de Freitas Departamento de Medicina e Enfermagem, Universidade Federal de Viçosa
mundo.(2) Resultados de estudos de avaliação da assistência ao parto e nascimento e sua inluência na mortalidade in-fantil indicam que, além do peril de risco populacional, a qualidade do atendimento hospitalar é um importante fator para os diferenciais encontrados nas taxas de mortalidade entre os hospitais, nos países onde a maioria dos partos é institucionalizada, como é o caso do Brasil.(8,9)
O monitoramento do peril da população e do cuidado perinatal em nível hospitalar e em rede, utilizando infor-mação coniável, coletada e armazenada adequadamente, e que contemple indicadores essenciais à assistência perinatal básica, é estratégia fundamental para a implementação de intervenções efetivas, visando a práticas clínicas potencial-mente melhores.(10-12) Encontra-se, no Brasil, um cenário consideravelmente atrasado, no que diz respeito ao processo de organização da rede de assistência perinatal.(13)
Nesse contexto, o presente estudo teve como objetivo analisar o processo da assistência prestada aos prematuros atendidos em uma unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) e os fatores associados à sua mortalidade.
MÉTODOS
Características do estudo
Estudo transversal de dados retrospectivos de prematu-ros admitidos na UTIN do Hospital São Sebastião (HSS), em Viçosa (MG), no período entre 1o de janeiro de 2008 a 31 de dezembro de 2010, acompanhados da admissão até a alta da unidade. Os dados foram obtidos dos prontuários, por meio de formulário semiestruturado.
O HSS se tornou referência hospitalar para atendi-mento à gestante de alto risco a partir de 2009. Sua UTIN foi inaugurada em março de 2004 e totalizou 1.059 aten-dimentos em dezembro de 2010, sendo 70% constituí-dos por prematuros. Em 2009, foi inaugurado o banco de leite humano, possibilitando a utilização de leite humano pasteurizado na UTIN e fortalecendo a implantação do método Mãe Canguru. Neste mesmo ano, um aparelho de ultrassonograia portátil foi adquirido (dados do HSS não publicados).
Incluíram-se no estudo os prematuros nascidos vivos e com peso ao nascer (PN) >500g, admitidos naUTIN do HSS no período determinado, com os dados disponíveis no prontuário. Considerou-se a primeira internação de cada recém-nascido até sua alta ou óbito. Excluíram-se os porta-dores de malformações incompatíveis com a vida.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesqui-sa com Seres Humanos da Universidade Federal de ViçoPesqui-sa (UFV), sob o número 063/2011/CEPH, com isenção de obtenção de termo de consentimento.
Variáveis analisadas
Estudaram-se idade materna (<20, 20 a 34 e ≥35 anos);(14,15) procedência (Viçosa, outros municípios); rea-lização de pré-natal (pelo menos uma consulta);(2,16,17) ges-tação gemelar;(14) uso de corticoide antenatal (pelo menos uma dose para as gestações com duração <35 semanas);(18) terminação do parto; doenças maternas (hipertensão, he-morragia no último trimestre, diabetes, cardiopatia e infec-ção - corioamnionite, pneumonia, infecinfec-ção urinária e febre intraparto).(15)
A idade gestacional (IG) foi deinida como a melhor es-timativa entre a ultrassonograia gestacional precoce (<20 semanas), data da última menstruação, anotação obstétrica e exame clínico pelo escore New Ballard.(17,19) Foram cate-gorizados como prematuros extremos aqueles cuja IG<28 semanas; muito prematuros aqueles com IG entre 28 e 31 semanas; e prematuros moderados os com IG entre 32 e 36 semanas.(20,21)
O PN foi categorizado em 501-999 g, 1.000-1.499 g, 1.500-2.499 g e ≥2.500 g. Considerou-se baixo peso ao nascer (BP) quando <2.500 g, muito baixo peso ao nascer (MBP) quando <1.500 g e extremo baixo peso ao nascer (EBP) quando <1.000 g.(20,21)
O nascimento pequeno para a idade gestacional (PIG) baseou-se nas curvas de crescimento intrauterino de Lubchenco et al.(22) como valores <percentil 10. Registrou-se o crescimento intrauterino restrito (CIUR; diminuição da velocidade de crescimento do feto documentada por pelo menos duas medidas de avaliação do crescimento fetal).(23-25)
O escore de Apgar <7 no 5º minuto de vida foi uti-lizado para avaliar as condições gerais ao nascimento.(15) Empregou-se o Clinical RiskIndex for Babies (CRIB) para avaliar a gravidade clínica inicial em prematuros com PN<1.500 g.(26)
Avaliaram-se também a procedência do recém-nasci-do (nascimento em outro hospital),(27) ogênero e o tem-po de hospitalização. Morbidades estudadas: doença das membranas hialinas (DMH), displasia broncopulmonar (DBP),(20,28) persistência do canal arterial (PCA),(20) sepse neonatal tardia,(29) enterocolite necrosante (ECN),(20,30) asixia,(2,15) e hemorragia peri-intraventricular grave (HIPV graus III ou IV).(31) Propedêuticas realizadas: ul-trassonograia transfontanela (USTF)(32) e ecodoplercar-diograma (ECO).(20)
ou para outros hospitais (necessidade de cirurgia cardíaca ou outro procedimento de maior complexidade).
A variável desfecho “óbito hospitalar” (total de óbitos ocorridos durante a primeira internação, independente-mente da idade de sua ocorrência) foi caracterizada, confor-me a idade de ocorrência, em “óbito neonatal” (nos priconfor-mei- primei-ros 27 dias de vida) e em seu componente “óbito neonatal precoce” (nos primeiros 6 dias de vida).(15,35)
Análise estatística
Para a análise descritiva, determinaram-se as medianas, os valores máximos e mínimos, as frequências e os núme-ros absolutos das características maternas e dos prematunúme-ros, que foram avaliadas para cada ano e para o período total de estudo. Foram utilizados os dos testes do qui-quadrado de Pearson, exato de Fisher ou qui-quadrado de tendência linear para análise bivariada entre as variáveis maternas e dos prematuros e o período estudado, bem como para as variáveis desfechos “óbito hospitalar”, “óbito neonatal” e “óbito precoce” por meio. A regressão logística bivariada e multivariável pelo método Stepwise Backward LR foi apli-cada para as variáveis explicativas que apresentaram p<0,20 à análise univariada, relacionando-as às variáveis desfechos “óbito”. Considerou-se signiicante o valor de p<0,05. Os programas estatísticos Statistical Package for the Social Scien-ce (SPSS) versão 17.0 e Stata versão 9.1 foram utilizados para as análises.
RESULTADOS
No período de estudo foram admitidos 502 pacien-tes na UTIN, compreendendo 336 prematuros (66,9%). Não foram encontrados 41 prontuários (12,3%) e, por conseguinte, a população de estudo foi composta por 293 pacientes.
Características da população e assistência prestada
A mediana de idade materna no período de estudo foi de 26,0 anos (13,0 a 45,0). Os prematuros apresentaram medianas respectivas de IG e de PN de 32,5 semanas (23,0 a 36,5 semanas) e de 1.610 g (520 a 4.470 g). Os prematu-ros moderados predominaram, seguidos dos muito prema-turos e dos extremos.
Observou-se, no último ano avaliado, aumento signii-cante para as taxas de realização de pré-natal (95,2%) e de corticoide antenatal (57,4%) (Tabela 1). As taxas de USTF, ECO e AM à alta também mostraram aumento signiicante em 2010, com valores respectivos de 72,4%, 26,7% e 50,6%. O CIUR esteve menos presente em 2008 (Tabela 2).
A mediana de tempo de hospitalização na UTIN foi
de 16,0 dias (1,0 a 119,0 dias). Contudo, desconside-rando-se os óbitos (13,3%), observaram-se medianas de 18,0 dias (1,0 a 119,0 dias) de tempo de hospitalização, 36,0 semanas (29,6 a 47,1 semanas) de IC à alta e 2.119 g (1.060 a 4.302 g) de peso à alta. Quanto às condições de alta, 44,4% foram transferidos ao berçário do mesmo hospital, 27,3% receberam alta para o domicílio e 15% foram transferidos para o hospital de origem ou para ou-tros hospitais.
Análise da mortalidade dos prematuros
Observou-se que 13,3% da população evoluiu a óbito hospitalar, signiicando 86,7% de taxa de sobrevida, a qual se relacionou diretamente à IG. Dessa forma, evoluíram a óbito 47,5% dos prematuros extremos, 13,8% dos muito prematuros e 4,8% dos prematuros moderados.
Os desfechos “óbito hospitalar”, “neonatal” e “precoce” foram submetidos à análise bivariada entre as características maternas e dos prematuros. Observou-se que 11,3% dos prematuros (n=33) morreram no período neonatal (óbito neonatal) e 7,8% (n=23) no período neonatal precoce (óbito precoce), ou seja, 84,6% de todos os óbitos ocorre-ram no período neonatal, ao passo que 59% se concentra-ram no período neonatal precoce (Tabela 3).
Tabela 1 - Características maternas e assistenciais, de acordo com o período estudado
Variáveis Ano 2008 N=95 Ano 2009 N=93 Ano 2010 N=105 N=293 Total
Idade materna (anos)
<20 14 (17,5) 17 (21,2) 20 (21,0) 51 (20)
20-34 53 (66,2) 49 (61,2) 64 (67,4) 166 (65,1)
>35 13 (16,2) 14 (17,5) 11 (11,6) 38 (14,9)
Origem materna
Viçosa 35 (36,8) 26 (28,0) 33 (32,0) 94 (32,3)
Outros municípios 60 (63,2) 67 (72,0) 70 (68,0) 197 (67,7) Realização de pré-natal* 15 (83,3) 14 (60,9) 40 (95,2) 69 (83,1) Corticoide antenatal** 15 (25,9) 17 (30,9) 39 (57,4) 71 (39,2) Gestação gemelar 13 (13,7) 10 (10,7) 20 (19,0) 43 (14,7) Doenças maternas
Síndromes hipertensivas 23 (27,4) 20 (24,4) 29 (29,9) 72 (27,4) Infecções 11 (13,1) 19 (23,7) 17 (17,5) 47 (18,0) Hemorragias 7 (8,3) 11 (13,4) 10 (10,3) 28 (10,6)
Diabetes 2 (2,4) - 4 (4,1) 6 (2,3)
Cardiopatia 1 (1,2) 1 (1,3) - 2 (0,8)
Terminação do parto
Vaginal 39 (35,8) 32 (35,2) 39 (37,9) 105 (36,3) Cesárea 61 (64,2) 59 (64,8) 64 (62,1) 184 (63,7)
Na tabela 4, o uso de corticoide antenatal se associou à menor ocorrência dos óbitos neonatais e precoces. A mortalidade signiicantemente decresceu, à medida que a IG aumentou e os óbitos dos prematuros extremos se con-centraram no período neonatal precoce. Associaram-se aos óbitos neonatais e aos “precoces o Apgar <7 no 5º minuto, escore CRIB>10, nascimento PIG e DMH. A sepse tardia
Tabela 2 - Características dos prematuros, exames realizados, condições de alta e alimentação à alta, de acordo com o período estudado
Variáveis Ano 2008 N=95
Ano 2009 N=93
Ano 2010 N=105
Total N=293
Nascimento em outro hospital 15 (15,8) 20 (21,5) 16 (15,2) 51 (17,4) Apgar <7 no 5º minuto 8 (9,5) 11 (13,3) 12 (12,4) 31 (11,7) Idade gestacional (semanas)
<28 15 (15,8) 6 (6,5) 19 (18,1) 40 (13,6)
28-31 23 (24,2) 32 (34,3) 32 (30,5) 87 (29,7)
32-36 57 (60) 55 (59,2) 54 (51,4) 166 (56,7)
Peso ao nascer (g)
501-999 18 (18,9) 8 (8,6) 18 (17,2) 44 (15,0)
1.000-1.499 21 (22,2) 32 (34,4) 35 (33,3) 88 (30,1) 1.500-2.499 40 (42,1) 39 (41,9) 43 (40,9) 122 (41,6) ≥2.500 16 (16,8) 14 (15,1) 9 (8,6) 39 (13,3)
PIG 10 (10,5) 11 (11,8) 12 (11,4) 33 (11,3)
CIUR* 1 (1,1) 11 (11,8) 8 (7,6) 20 (6,8)
Gênero
Masculino 51 (53,7) 51 (54,8) 59 (57,3) 161 (55,3) Feminino 44 (46,3) 42 (45,2) 44 (42,7) 130 (44,7) Morbidades
DMH 43 (45,3) 40 (43,0) 52 (49,5) 135 (46,1)
Sepse tardia 28 (29,5) 24 (25,8) 24 (22,9) 76 (25,9)
DBP 15 (19,7) 7 (8,5) 8 (9,5) 30 (12,4)
PCA 10 (10,5) 8 (8,6) 18 (17,1) 36 (12,3)
HIPV grave - 5 (14,2) 7 (9,2) 12 (9,0)
ECN - 4 (4,3) 3 (2,9) 7 (2,4)
Exames realizados
USTF** 25 (26,3) 34 (36,6) 76 (72,4) 135 (46,1)
ECO*** 7 (7,4) 19 (20,4) 28 (26,7) 54 (18,4)
Condições de alta
Domicílio 21 (22,1) 32 (34,4) 27 (25,7) 80 (27,3) Berçário 47 (49,5) 36 (38,7) 47 (44,8) 130 (44,4) Transferência 12 (12,6) 18 (19,4) 14 (13,3) 44 (15,0)
Óbito 15 (15,8) 7 (7,5) 17 (16,2) 39 (13,3)
Alimentação à alta****
AM 23 (29,5) 34 (41) 44 (50,6) 101 (40,6)
AA 55 (70,5) 49 (59) 43 (49,4) 147 (59,4)
PIG - pequeno para idade gestacional; CIUR - retardo de crescimento intrauterino; DMH - doença de membrana hialina; DBP - displasia broncopulmonar; PCA - persistência do canal arterial; HIPV grave - hemorragia peri-intraventricular grave (graus III ou IV); ECN - enterocolite necrosante; USTF - ultrassonografia transfontanelar; ECO - ecodoplercardiograma; AM - aleitamento materno (exclusivo ou complementado); AA - alimentação artificial (fórmula). Resultados expressos em número (%). O percentual das categorias refere-se ao total de respostas válidas, não sendo considerados os dados ausentes. Apresentaram diferenças entre os períodos: CIUR, USTF, ECO e alimentação à alta. * 2008 versus 2009 (p= 0,003), 2008 versus 2010 (p= 0,037); ** 2008 versus 2010 (p< 0,0001), 2009 versus 2010 (p< 0,0001); *** 2008 versus 2009 (p= 0,009), 2008 versus 2010 (p< 0,0001); **** 2008 versus 2010 (p= 0,005).
Tabela 3 - Características maternas, segundo óbitos dos prematuros
Variáveis
Óbito hospitalar
N=39
Valor de p
Óbito neonatal
N=33 Valor
de p
Óbito precoce
N=23 Valor
de p
Mãe de outro município
0,463* 0,413* 0,600*
Sim 13,7 11,7 8,1
Não 10,6 8,5 6,4
Realização de pré-natal
0,711** 1,000** 0,617**
Sim 17,4 13,0 8,7
Não 21,4 14,3 14,3
Corticoide antenatal***
0,068* 0,019* 0,032*
Sim 8,5 4,2 2,8
Não 18,2 15,5 11,8
Gestação gemelar
0,535* 0,294** 0,353**
Sim 16,3 16,3 11,6
Não 12,8 10,4 7,2
Síndrome hipertensiva
0,666* 0,765* 0,441*
Sim 11,1 9,7 5,6
Não 13,1 11,0 8,4
Infecções 0,346* 0,288* 1,000**
Sim 8,5 6,4 6,4
Não 13,6 11,7 7,9
Parto cesárea 0,512* 0,247* 0,458*
Sim 12,5 9,8 7,1
Não 15,2 14,3 9,5
Resultados expressos em número (%). O percentual das categorias refere-se ao total de respostas válidas, não sendo considerados os dados ausentes.Teste significante se p<0,05. * Valor de p segundo teste do Qui-quadrado de Pearson. ** Valor de p segundo teste exato de Fisher. *** Considerados os <35 semanas.
se associou ao óbito neonatal, enquanto a PCA e a ECN se associaram somente ao óbito hospitalar (período pós-neo-natal). Contudo, não houve diferença ao se avaliarem os três desfechos de óbito para os três anos de estudo (p>0,05).
As variáveis com p<0,20 foram submetidas à regressão logística, conforme a tabela 5. Realizou-se somente a re-gressão logística bivariada para as variáveis uso de corticoide antenatal, escore CRIB ≥10 e sepse tardia, por se referirem a diferentes subpopulações do estudo. O uso de corticoide antenatal conirmou associação protetora para o óbito neo-natal e o óbito precoce. A sepse tardia se manteve associada ao óbito hospitalar e ao neonatal. O escore CRIB ≥10 não persistiu associado aos óbitos.
Tabela 4 - Características dos prematuros segundo óbitos
Variáveis Óbito hospitalarN=39 Valor de p Óbito neonatalN=33 Valor de p Óbito precoceN=23 Valor de p
Nascer em outro hospital 0,316* 0,272* 0,568*
Sim 17,6 15,7 9,8
Não 12,4 10,3 7,4
IG (semanas) <0,0001** <0,0001** <0,0001**
<28 47,5 40,0 27,5
28-31 13,8 12,6 8,0
32-36 4,8 3,6 3,0
CIUR 1,000*** 1,000*** 0,663***
Sim 10,0 10,0 10,0
Não 13,6 11,4 7,7
PIG 0,001*** 0,005*** 0,032***
Sim 33,3 27,3 18,2
Não 10,8 9,2 6,5
Gênero 0,113* 0,640* 0,904*
Masculino 10,6 10,6 8,1
Feminino 16,9 12,3 7,7
Apgar <7 no 5º minuto <0,0001*** 0,002*** <0,0001***
Sim 35,5 29,0 29,0
Não 9,9 8,2 5,2
CRIB ≥10**** <0,0001* <0,0001* <0,0001***
Sim 66,7 63,0 44,4
Não 10,1 5,1 2,5
DMH <0,0001* <0,0001* <0,0001*
Sim 23,7 20,7 14,1
Não 4,4 3,2 2,5
PCA 0,036*** 0,265*** 0,751***
Sim 25,0 16,7 5,6
Não 11,7 10,5 8,2
ECN 0,007*** 0,571*** #
Sim 57,1 14,3
-Não 12,2 11,2 8,8
Sepse tardia***** <0,0001* 0,019*** 0,357***
Sim 19,7 11,8 3,9
Não 3,7 3,7 1,6
HIPV grave 0,060*** 0,538*** 0,172***
Sim 25,0 8,3 8,3
Não 6,6 5,7 0,8
IG - idade gestacional; CIUR - retardo do crescimento intrauterino; PIG - pequeno para idade gestacional; CRIB - Clinical Risk Index for Babies; DMH - doença de membrana hialina; PCA - persistência do canal arterial; ECN - enterocolite necrosante; HIPV grave - hemorragia periintraventricular. Resultados expressos em número (%). O percentual das categorias refere-se ao total de respostas válidas, não sendo considerados os dados ausentes. Teste significante: p < 0,05. * Valor de p segundo teste do qui-quadrado de Pearson; ** valor de p segundo teste de tendência linear; *** valor de p segundo teste exato de Fisher; **** considerados os <1.500g; ***** excluídos os que evoluíram para alta ou óbito com 48 horas ou menos de vida; # não foi possível fazer o teste de associação devido à frequência zero.
Tabela 5 - Razão de chances dos óbitos de acordo com as variáveis incluídas na regressão logística bivariada e multivariável
Variáveis
Óbito hospitalar* OR (IC95%)
Valor de p Óbito neonatal** OR (IC95%)
Valor de p Óbito precoce*** OR (IC95%)
Valor de p
Corticoide antenatal**** --- NS 0,2
(0,1-0,8)
0,028 0,2
(0,1-0,9)
0,048
Sepse tardia**** 6,5
(2,5-16,6)
<0,001 3,5
(1,3-9,8)
0,016 --- NS
IG <28 semanas 13,3
(5,1-34,6)
<0,0001 11,2
(4,3-29,3)
<0,0001 5,9
(2,1-16,9)
0,001
PIG 8,2
(2,8-23,6)
<0,0001 6,4
(2,1-19,1)
0,001 5,1
(1,5-16,5)
0,007
Apgar <7 no 5º minuto 4,8
(1,7-13,6)
0,003 4,1
(1,4–11,6)
0,008 6,9
(2,4-19,8)
<0,0001
ECN 6,6
(1,1-41,7)
0,043 -- NS -- NS
DISCUSSÃO
O maior acesso aos exames complementares (USTF e ECO) e as maiores taxas de aleitamento materno à alta se mostraram indicadores de melhoria do cuidado prestado aos prematuros na unidade estudada.A mortalidade apre-sentou relação inversa com a IG. Os óbitos dos prematuros e sua concentração no período neonatal, especialmente no período neonatal precoce, associaram-se à prematuridade extrema, ao nascimento PIG e ao Apgar <7 no 5º minuto de vida. No período pós-neonatal, a mortalidade ainda se associou à ECN. A sepse tardia se associou aos óbitos no período hospitalar e neonatal, e o corticoide antenatal se mostrou protetor para os óbitos neonatais e precoces.
No presente estudo, a maior participação de mães de ou-tros municípios foi explicada pela característica da unidade como referência da microrregião. As idades materna e ges-tacional, gemelaridade e terminação do parto se assemelha-ram às da literatura.(2,17,27,36) Entretanto, doenças maternas e CIUR podem ter sofrido interferência de dados incomple-tos nos prontuários.
O registro de pelo menos uma consulta de pré-natal no ano de 2010 (95,2%) encontrou-se até superior aos resulta-dos da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais (RBPN) no mesmo ano (91%);(16) entretanto, tornou-se difícil compre-ender se os dados dos anos anteriores foram inluenciados pelo registro inadequado dos prontuários ou se houve me-lhor acesso das gestantes às consultas.
A baixa taxa de uso de corticoide antenatal (39,2%), apesar de bem inferior aos dados da RBPN (70%)(16) e do
National Institute of Child and Human Development
(NI-CHD), que foi de 79%,(28) foi condizente com estudos brasileiros que não participam de redes de pesquisas neo-natais (30%).(15,37,38) Os valores dos primeiros anos avalia-dos podem ter sofrido interferências do registro inadequado nos prontuários, entretanto, em 2010, estabeleceu-se, na UTIN, como estratégia para aumento do uso de corticoide antenatal, a sugestão de sua prescrição, quando indicada, ao receber a solicitação de vaga para a gestante.
Os prematuros PIG, que corresponderam a 11,3%, con-trastaram com estudos brasileiros (25,7 a 47,8%)(2,15,37,38) e com o NICHD(16%).(39) Entretanto, a proporção de re-cém-nascidos PIG depende da curva de PN usada como referência, e essas curvas apresentam resultados distintos, dependendo das características da população.(40)
As prevalências de DMH, DBP, sepse tardia e Apgar <7 no 5º minuto apresentaram-se em conformidade com outros estudos,(17,28) apesar da variabilidade de registros na literatura, em especial referente à sepse tardia, cujos resultados variaram de 22%(28) a 71,9%.(15-17,37,38) Quanto à ECN, por vezes, foi
difícil diferenciar esta da sepse tardia nos prontuários. A PCA se apresentou em níveis inferiores a outros estudos, e a HIPV grave foi comparável aos dados da literatura, ressaltando-se que ambas sofreram inluências do período prévio à aquisição do aparelho portátil de ultrassonograia.(16,17,20,28) O tempo de permanência hospitalar, neste estudo, assemelhou-se ao regis-trado na literatura, que ainda relata maior tempo de hospita-lização entre as menores IG.(15,38)
Destaca-se o início das atividades do banco de leite hu-mano, reforçando a implementação do método Canguru, em 2009, e justiicando o impacto positivo no aleitamento ma-terno à alta da UTIN, em 2010 (50,6%). A literatura mostra taxas variando de 48 a 73%.(34,38) Cabe aqui sugerir a criação da Unidade Canguru, que poderia aumentar sobremaneira as taxas de aleitamento materno à alta e se conigurar como estratégia da qualiicação do cuidado neonatal.(41-44)
Ao se analisar a mortalidade, a taxa de sobrevida do es-tudo (86,7%) foi comparável aos resultados da RBPN da NICHD, cujos resultados variaram de 71 a 86%.(16,17,28) A associação entre menor sobrevida e o decréscimo da IG também foi encontrada por outros pesquisadores.(14,45-48) A concentração dos óbitos no período neonatal precoce, com participação importante dos prematuros extremos nesse desfecho, é corroborada pela literatura e torna-se dado ex-tremamente relevante na implementação de estratégias que visem à redução da mortalidade infantil.(2,48)
O uso de corticoide antenatal para as gestantes <35 se-manas gestacionais comportou-se como fator protetor para o óbito neonatal e para seu componente precoce neste es-tudo, o que é corroborado por outros.(2,16,28,36) Dessa forma, sua adequada utilização se constitui ação de impacto na re-dução da mortalidade infantil, em especial de seu compo-nente precoce, que é inluenciado fortemente pelas causas perinatais e pela prematuridade.(3-7)
No presente estudo, nascer PIG se associou à maior chance de óbito neonatal e de seu componente precoce, fato conirma-do por Larroque et al.,(45) entretanto diferentemente do encon-trado pela RBPN.(2,17) A associação encontrada entre o escore de Apgar <7 no 5º minuto e o óbito neonatal e seu componente precoce também se conirmou em outros estudos. Esse escore relete as condições do prematuro ao nascimento e está estrei-tamente relacionado ao período perinatal.(14,48,49) Embora não tenha sido encontrada associação entre a gravidade do prema-turo à admissão avaliada pelo escore CRIB e maior chance de óbito, tal resultado foi relatado por outros pesquisadores.(26,50) As associações entre sepse neonatal, ECN e óbito foram corro-boradas por diversos estudos.(2,28,48,51)
redução da mortalidade neonatal e de seu componente pre-coce. Dessa forma, os resultados encontrados pretendem nortear a implementação de intervenções efetivas que visem à promoção do aleitamento materno (criação da Unidade Canguru) e à melhor qualidade de assistência pré e perinatal - utilizar o corticoide antenatal (quando indicado), contro-lar fatores que acarretem o parto prematuro e nascimento PIG, propiciar melhores condições de nascimento e contro-lar fatores de risco para sepse.
A característica retrospectiva deste estudo, uma limi-tação, é passível de vieses de informações (prontuários), entretanto os resultados encontrados se assemelham aos de outros pesquisadores e servem de orientação para interven-ções que busquem melhorar os indicadores da assistência prestada à gestante e ao prematuro, em todos os níveis de atenção à saúde. É necessária a avaliação contínua dos in-dicadores, das intervenções e dos resultados, no sentido de reprogramar as ações.
CONCLUSÕES
O maior acesso aos exames complementares (USTF e ECO) e as maiores taxas de aleitamento materno à alta se mostraram indicadores de melhoria do cuidado presta-do aos prematuros. Os óbitos presta-dos prematuros e sua con-centração no período neonatal, especialmente no período neonatal precoce, associaram-se à prematuridade extrema, ao nascimento PIG e ao Apgar <7 no 5º minuto de vida. No período pós-neonatal, a mortalidade ainda se associou à ECN. A sepse tardia esteve associada aos óbitos hospitala-res e neonatais e o corticoide antenatal mostrou-se protetor para os óbitos neonatais e precoces.
AGRADECIMENTOS
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG) e ao Conselho Nacional de
Desenvol-vimento Cientíico e Tecnológico (CNPq), pelo inancia-mento do projeto.
ABSTRACT
Objective: To analyze the process of care provided to premature infants in a neonatal intensive care unit and the factors associated with their mortality.
Methods: Cross-sectional retrospective study of premature infants in an intensive care unit between 2008 and 2010. he characteristics of the mothers and premature infants were described, and a bivariate analysis was performed on the following characteristics: the study period and the “death” outcome (hospital, neonatal and early) using Pearson’s chi-square test, Fisher’s exact test or a chi-chi-square test for linear trends. Bivariate and multivariable logistic regression analyses were performed using a stepwise backward logistic regression method between the variables with p<0.20 and the “death” outcome. A p value <0.05 was considered to be signiicant.
Results: In total, 293 preterm infants were studied. Increased access to complementary tests (transfontanellar ultrasound and Doppler echocardiogram) and breastfeeding rates were indicators of improving care. Mortality was concentrated in the neonatal period, especially in the early neonatal period, and was associated with extreme prematurity, small size for gestational age and an Apgar score <7 at 5 minutes after birth. he late-onset sepsis was also associated with a greater chance of neonatal death, and antenatal corticosteroids were protective against neonatal and early deaths.
Conclusions: Although these results are comparable to previous indings regarding mortality among premature infants in Brazil, the study emphasizes the need to implement strategies that promote breastfeeding and reduce neonatal mortality and its early component.
Keywords: Infant, premature; Breast feeding; Perinatal care; Early neonatal mortality; Neonatal mortality (Public Health); Sepsis; Intensive care, neonatal
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