Tratamento cirúrgico da fratura avulsão na inserção tibial do ligamento cruzado posterior: resultado funcional.

(1)

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Artigo

original

Tratamento

cirúrgico

da

fratura

avulsão

na

inserc¸ão

tibial

do

ligamento

cruzado

posterior:

resultado

funcional

夽

Marcos

Alexandre

Barros,

Gabriel

Lopes

de

Faria

Cervone

∗

_e

_André

_Luis

_Serigatti

_Costa

HospitalUniversitáriodeTaubaté,Taubaté,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem24desetembrode2014

Aceitoem14denovembrode2014

On-lineem29demaiode2015

Palavras-chave:

Fraturasósseas

Ligamentocruzadoposterior

Joelho

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliaroresultadofuncionalpréepós-cirúrgico,deformaobjetivaesubjetiva,dos

pacientescomdiagnósticodefraturaavulsãoisoladadoligamentocruzadoposteriorque

foramtratadoscirurgicamente.

Método:Foramavaliadoscincopacientespormeioderevisãodeprontuários,aplicac¸ãodo

questionáriodeLysholm,examefísicoeexameradiológico.Paraaestatísticafoiusadonível

designificânciade0,10eintervalodeconfianc¸ade95%.

Resultados: SegundooscritériosdeLysholm,todosospacientesforamclassificadoscomo

ruins(<64pontos)nopré-operatório,evoluíramparamédiade96pontosemseismeses

depós-operatório.Observamosanegativac¸ãode100%dagavetaposterior,umavezque

consideramosnegativoovalormenordoque5mm.

Conclusão:Afraturaavulsãodoligamentocruzadoposteriornainserc¸ãotibialquando

tra-tadacommétodoscirúrgicosefixac¸ãoestávelproduzresultadosfuncionaisaceitáveisdo

pontodevistaclínicoeradiológicoparaumasignificânciade0,042.

Ltda.Todososdireitosreservados.

Surgical

treatment

of

avulsion

fractures

at

the

tibial

insertion

of

the

posterior

cruciate

ligament:

functional

result

Keywords:

Bonefractures

Posteriorcruciateligament

Knee

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toobjectivelyandsubjectivelyevaluatethefunctionalresultfrombeforetoafter

surgeryamongpatientswithadiagnosisofanisolatedavulsionfractureoftheposterior

cruciateligamentwhoweretreatedsurgically.

Method:Fivepatientswereevaluatedbymeansofreviewingthemedicalfiles,applyingthe

Lysholmquestionnaire,physicalexaminationandradiologicalexamination.Forthe

statis-ticalanalysis,asignificancelevelof0.10and95%confidenceintervalwereused.

夽

TrabalhofeitonoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,ComplexoHospitalarUniversitáriodeTaubaté,Taubaté,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mails:cervone84@bol.com.br,gabinha77@hotmail.com(G.L.F.Cervone).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.04.012

(2)

Results:AccordingtotheLysholmcriteria,allthepatientswereclassifiedaspoor(<64points)

beforetheoperationandevolvedtoameanof96pointssixmonthsaftertheoperation.We

observedthat100%oftheposteriordrawercasesbecamenegative,takingvalueslessthan

5mmtobenegative.

Conclusion: Surgicalmethodswithstablefixationfortreatingavulsionfracturesatthetibial

insertionoftheposteriorcruciateligamentproduceacceptablefunctionalresultsfromthe

surgicalandradiologicalpointsofview,withasignificancelevelof0.042.

Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Aslesõesligamentaresdojoelhoconstituemtemas

frequen-tesdepesquisasepublicac¸õesnaáreasaúde.Háalgunsanos

osestudoscomoligamentocruzadoposterior(LCP)dividem

aatenc¸ãodospesquisadores.Entreaslesõesdosligamentos

cruzadosestãoincluídasasfraturasavulsõesqueserãoobjeto

destapesquisa.

Fraturas avulsões do esqueleto apendicular são

comu-mente vistas nos cenários da emergência ortopédica.

A prevalência dessas continua a aumentar à medida que

a populac¸ão progressivamente se envolve com atividades

atléticas1_e_acidentes_{automobilísticos.}2

Afraturaavulsãoéodestacamentodofragmentodeosso

resultado de uma trac¸ão doligamento, tendão ou cápsula

articular doseu ponto de inserc¸ão óssea.1 _Apesar _de _esse

tipodelesãoestaraumentando,aindasãoraras,segundoa

literatura,especialmenteasdoLCP,quesãoocasionalmente

subdiagnosticadas.3-5_A_avulsão_do_LCP_chega_a_ser₁₀_vezes

menosfrequentedoqueadoLCA,mesmoemcrianc¸as.6,7

O ligamento cruzado posterior tem atuac¸ão importante

nabiomecânicadojoelho, desempenhapapelfundamental

naestabilidadeda articulac¸ãoporserrestritor primárioda

translac¸ão posterior da tíbia em relac¸ão ao fêmur.2,8-11 _As

característicasda fratura,como tamanhoe desviodo

frag-mentoósseo,regiãoacometidanatíbiaeidadedopaciente,

são informac¸ões importantes na escolha do tratamento e

podeminfluenciarnoresultadofuncional.

Tendo emvista a importânciadotema, otrabalho tem

comoprincipalobjetivoavaliaraqualidadefuncionaldos

joe-lhoscomfraturaavulsãodoLCPanteseapósotratamento

cirúrgicocomparativamentecomaliteratura.

Material

e

métodos

Estudoretrospectivo,observacional,de cincopacientes que

foramavaliadosemnossodepartamento,dejaneirode2013

ajulhode2014.O estudo,previamente, passouporanálise

eautorizac¸ãodocomitê de ética da nossainstituic¸ão com

inscric¸ãonaPlataformaBrasilsobaprovac¸ão.

Foramincluídossomentepacientescomdiagnósticofinal

de fratura avulsão do ligamento cruzado posterior

diag-nosticados por meio de radiografia simples e tomografia

computadorizada(fig.1),isoladaefechada,quefizeram

tra-tamentocirúrgico,semrestric¸ãodesexoouidade;excluídos

pacientes tratadosdeformaconservadora, comlesãohavia

maisde30diasdeevoluc¸ão,pseudoartrose,comdiagnóstico

delesãoligamentarintrassubstancialdoLCPoucomfratura

avulsãodoligamentocruzadoanterior.

Duranteasconsultasclínicasospacientesforam

subme-tidosàsavaliac¸õessubjetiva(Lyshlom)eobjetivacomexame

físico(testedagavetaposterior)eradiografiasobestresse.

Lysholmdivideoresultadoentreexcelente(95-100),bom

(84-94), regular(65-83)eruim(menordoque64)deacordo

comosomatóriodepontosobtidosnofimdoquestionário,na

comparac¸ãodopréedopós-operatório.6

O testeda gaveta posterior foi considerado positivo ou

negativocomparativamentecomaclínicadojoelho

contra-lateralnapresenc¸aounãodestop,respectivamente.

Paraaradiografiasobestresse,naincidêncialateral,

usa-mospacienteemdecúbitodorsalhorizontal,comomembro

em80◦ _com _apoio_apenas_na_região_do_calcâneo_e_forc¸a_de

49Newtons(N)aplicadanaregiãodatuberosidadeanteriorda

tíbia(TAT).Depoisfoiquantificadacomréguaatranslac¸ão

pos-teriordatíbiaemrelac¸ãoaofêmur,consideradanegativoou

zeroparadesvioinferiora4mm,umacruz(+)se5mma9mm

eduascruzes(++)semaiorouiguala10mm;ecomparadacom

ocontralateraldecadaindivíduo(fig.2).8-10,12

Nasconsultasaosprontuáriosforamretiradasinformac¸ões

inerentesaoatocirúrgicocomo:durac¸ãodacirurgia,

osteosín-teseeviadeacessocirúrgicousada;bemcomoinformac¸ões

complementares,tempodecorrentedalesãoatéotratamento,

lesões associadas,mecanismodotrauma, idadeesexodos

pacientes(tabela1).

Todosospacientesforamposicionadosemdecúbito

ven-tralhorizontal,raquianestesiaeusodegarrotepneumático

naraizdacoxaaseroperadaeabordagemposteriorao

joe-lhoemtopografiada fossapoplítea.Avia deTrickey13 _(em

forma de S)foi usada emtrês pacientes enos outrosdois

optou-sepelaincisãoreduzidaconformedescritoporBurks

eSchaffer14_(em_L_invertido)_ilustradas_na_figuras₃_e₄_._Após

aincisão,foramfeitasadissecc¸ãoporplanos,identificac¸ão

dofeixevasculonervosoentreosgastrocnêmiosmediale

late-ral,comafastamentocuidadoso,artrotomiacentraleposterior

comidentificac¸ãodofragmentoósseoavulsionadodoseuleito

tibial.

Nenhumdosfragmentosósseosfoipequenoosuficiente

para impedira fixac¸ãocommaterialrígido enecessitarde

amarrilhaousuturatransóssea.Noscincocasosforam

usa-dososprincípiosdaestabilidadeabsoluta,reduc¸ãoanatômica

ecompressãodofocodefratura comsínteserígida(umou

(3)

Figura1–Radiografiasimplesetomografiacomputadorizada,pré-operatória.

Figura2–Técnicausadapararadiografiasobestressea80◦_de_flexão_do_joelho_com₄₉_Newtons_sobre_a_TAT_e_imagem

radiológica.

(4)

Tabela1–Dadosreferentesàdescriçãodoscasos:sexo,idade,mecanismodelesão,presençadelesãonafaceanterior, duraçãodacirurgia,tempodalesão,arcodemovimentopréepós-operatório,ladolesionado,resultadoLysholm,RXsob estresse,incisãoecomplicação

Paciente 01 02 03 04 05

Sexo Masc Masc Masc Masc Masc

Idade(anos) 21 15 46 31 48

Mecanismodalesão moto bicic moto moto moto

Lesãonafaceanterior (pernaoujoelho)

sim não sim sim não

Durac¸ãodoatocirúrgico (emminutos)

40 35 55 40 30

Tempoentrelesão ecirurgia (emdias)

22 06 07 21 16

Arcomovimento-flexão Pós-operatório direito/esquerdo

125◦_/145◦ ₁₃₀◦_/120◦ ₁₄₀◦_/140◦ ₁₃₅◦_/135◦ ₁₄₅◦_/135◦

Arcomovimento-flexão Pré-operatório direito/esquerdo

Bloqueadoem 40◦_/preservado

em145◦

Preservadoem 130◦_/bloqueado

em10◦

Bloqueadoem 20◦_/preservado

em140◦

Preservadoem 135◦_/bloqueado

em15◦

Preservado 145◦_/bloqueado

em20◦

Joelholesionado Direito Esquerdo Direito Esquerdo Esquerdo

QuestionárioLysholm antes/depois Ruim (0)/Excelente(95) Ruim (25)/Excelente (99) Ruim (27)/Excelente (97) Ruim (25)/Excelente (95) Ruim(2)/Bom (94)

Distânciatíbiarelac¸ão fêmurno

RXemestressedir/esq (emmilímetros)

3/0 0/1 2/0 0/2 0/1

Incisãonapele Trickey Trickey Trickey Burks Burks

Complicac¸ões pós-operatório

Não Não Deiscênciada

sutura

Não Não

40%

60%

Burks

Distribuição de incisão na pele

Trickey

Figura4–Ilustrac¸ãodadistribuic¸ãodeincisãonapele.

Respeitamosa fise de crescimento mesmocom fragmento

pequeno.

Operíodopós-operatóriofoiconduzidocomtalagessada

cruromaleolaremextensão,semcarga;retornonasegunda

semana aoambulatóriopara retiradade pontos etrocada

talagessadaporbrace, parapermitir iníciode mobilização passivaecrioterapia;aocompletarummêsfoifeitocontrole radiográficoparaliberaçãodecargaprogressivaeretirada defi-nitivadaimobilização;apartirdosegundomêsopacientefoi

Tabela2–Descritivacompletaparaidade,durac¸ão dacirurgiaetempodalesãoàcirurgia

Descritiva Idade(anos) Durac¸ãodo atocirúrgico

(min)

Tempoentre lesãoe cirurgia(dias)

Média 32,2 40 14,4

Mediana 31 40 16

Desvio padrão

14,7 9,4 7,6

CV 46% 23% 53%

Min 15 30 6

Max 48 55 22

N 5 5 5

IC 12,9 8,2 6,6

CV,coeficientedevariac¸ão;Mín,valormínimo;Máx,valormáximo; N,amostra;IC,intervalodeconfianc¸a.

autorizado ainiciarotrabalhode fortalecimentomuscular; noterceiromêsretornoaotrabalhoecomseismeses,após reavaliac¸ãoclínicaeradiológica,altamédica.

Ametodologiaestatísticafoifeitacomométodode Wil-coxon paraumnívelde significânciade0,10 eintervalode confianc¸ade95%.

Resultados

(5)

Figura5–Radiografiadoadolescentesínteseparalelaafise

decrescimento,preservando-a.

ecirurgia(tabela2).Ressaltamosque100%dospacienteseram

dosexomasculino.

OmétododeWilcoxonnospermitiuconsiderarquehouve

diferenc¸aestatísticasignificativa(p=0,042)entreoresultado

deLysholmantesda cirurgiade15,8pontos (ruim)para96

(excelente)emmédia;apresentou-seapenasumcasode

resul-tadobom(94pontos)apóscirurgia,emqueopacienteperdeu

umponto(decincopontos)noquesitoagachamentodevidoa

discretaassimetriaemflexão(10◦₎_ao_agachar-se_comparado

comocontralateral(fig.6etabela3).

Foifeitaumacomparac¸ãocommédiadatranslac¸ão

poste-riordatíbiaemrelac¸ãoaofêmurnoRXemestressecomtrês

Compara mamentos para lysholm

120

100

80

60

40

20

Média

Antes Depois

15,8

96

0

Figura6–Ilustrac¸ãoquecomparamomentosparaLysholm.

Tabela3–Comparac¸ãodemomentosparaLysholm

Lysholm Antes Depois

Média 15,8 96

Mediana 25 95

Desviopadrão 13,6 2

Min 0 94

Max 27 99

N 5 5

IC 11,9 1,8

Pvalor 0,042

Tabela4–Comparac¸ãodeRXemestressecomvalores dereferência

RXemestresse

Média 1,80

Mediana 2

Desviopadrão 0,84

Min 1

Max 3

N 5

IC 0,73

Pvalor(0) 0,009

Pvalor(2,5) 0,621

Pvalor(5) 0,001

Tabela5–Distribuic¸ãodomecanismodalesão

Mecanismodalesão N % Pvalor

Moto 4 80% 0,058

Bicicleta 1 20%

Tabela6–Distribuic¸ãodotestegaveta

Testegaveta N % Pvalor

Negativo 5 100% 0,002

Positivo 0 0%

valoresdereferência(zero,umecinco)emmilímetros,uma vezquetodosestavamnolimiteparazerocruzounegativo (tabela4).

VerificamosqueamédiadoRXemestressefoide1,80mme

queessamédiaéestatisticamentediferentedezeroedecinco,

maséconsideradaigualaovalorde2,50;eabaixode5mm,que

éovalorparaumacruz(+)detranslac¸ãoposteriordatíbiaem

relac¸ãoaofêmur,queindicariaalgumgraudeinstabilidadeda

articulac¸ão(tabela4).

Concluímosaindaqueexistesignificâncianadistribuic¸ão

de complicac¸ões pós-operatórias, mo mecanismo da lesão

(tabela 5) e no teste da gaveta posterior (tabela 6). Em

complicac¸õespós-operatórias,80%nãoapresentaramcontra

20%queapresentaram,sendoessa umadiferenc¸a

significa-tiva(p=0,058);acomplicac¸ãoobservadafoideiscênciadepele,

(6)

significado(0,527)paraoladocommaiorpredominânciade

serafetado.

Quandoperguntados,100%dospacientesreferiramestar

satisfeitoscom oresultado funcionaldojoelho após o

tra-tamento,nenhumtemsequelaousintomasqueprovoquem

limitac¸ãoouincapacitac¸ãodasatividadesfísicas,profissionais

ediárias.Mesmoemumdoscasosemqueopacienteé

profis-sionaldoramodoatletismoeprofessordeeducac¸ãofísicanão

houvelimitac¸ãoincapacitanteresidual.Atualmenteparticipa

decompetic¸õescomnívelprofissional.

Discussão

A lesão ligamentar do cruzado posterior é incomum e

quandoocorregeralmenteestácombinadacomoutraslesões

ligamentaresdojoelho.AlesãoisoladadoLCPacomete

apro-ximadamente3%daslesõesagudasdojoelho.9

Algunsautoresrelatamincidênciamédiadetrêscasosde

fraturaavulsãodoLCApara100.000equeoscasosdeavulsão

doLCPsãomaisrarosainda,chegamaserdezvezesmenos

frequentes,mesmoemcrianc¸as.6,7

O LCPé o maisforte dosligamentos cruzados e

restri-torprimáriodatranslac¸ãoposteriordatíbiaduranteaflexão

dojoelho.Quandolesionadoocorresubluxac¸ãoposteriorque

provoca alterac¸ão napressão da articulac¸ão femoropatelar

comconsequente dorcrônica edegenerac¸ãoda cartilagem

articular.8,15

Estudosanteriores8,9_observaram_que_a_{translac¸ão}

poste-riordatíbiaémaiorquantomaiorograudeflexãodojoelho

naradiografiasobestresse,a10◦_,₂₀◦_,₆₀◦_,₈₀◦_._Stäubli_e_Jakob8

concordaramqueodesvioposteriornormalemmilímetrosera

emmédia3,7±2,1doladointactoe10,4±2,4(significância

dep<0,001)quandolesionado,8,9_{informac¸ão}_que_nos_garante

maiorcredibilidadenaavaliac¸ãoobjetivadafunc¸ãopormeio

doRXsobestresse80◦_.

Apesar de ainda não haver consenso quanto ao reparo

primárionaslesõesdoLCP,jáestáclaroqueosmelhores

resul-tados,noscasosdefraturasavulsões,sãoobtidosapósfixac¸ão

estável.Estudosseriadostêmdemonstradodeforma

consis-tenteresultadossatisfatórioscomfixac¸ãoeuniformemente

pobresresultadoscommétodosnãocirúrgicos.6,8,13,16,17

Omecanismomaiscomumdalesãosãoacidentes

motoci-clísticos,seguidosportraumacontraopaineleatropelamento,

entre outros.3,17 _Observamos _um _caso _de _acidente _com

bicicleta enquanto todos os outros foram motociclísticos

(tabela5). Oque ocorreéimpacto da faceanterior do

joe-lhoemflexãodeaproximadamente90◦_que_provoca_a_lesão.

Emalgunscasoslesõesdaregiãoanteriordojoelhoestão

pre-sentes,comolacerac¸õesouferimento cortocontusoda pele

(observadosem60%doscasos nesteestudo),ilustrado nas

figuras7 e8. Outras lesõespodem estar associadas, como

fratura da patela,fêmuripsilateral,ossos docarpoearcos

costais.3

Independentemente da via, da técnica ou do material

usado a fratura avulsão do LCP deve ser tratada

cirurgi-camente, como sugerem Veselko e Saciri16 _e _outros.2,3,17

A melhor técnica a ser aplicada ainda é discutida, porém

deve ser a com que o cirurgião especialista estiver mais

familiarizado ou ter melhor condic¸ões e estrutura para

40%

60%

Não

Distribuição de lesão na face anterior

Sim

Figura7–Ilustrac¸ãodadistribuic¸ãodelesãonaface anterior.

Figura8–Imagemdeferimentocortocontusoextenso

esuturanaregiãoanteriordaperna.

aplicá-la,6,8,12,13,16,17_uma_vez_que_as_técnicas_{artroscópica}_ou

abertasãoigualmenteconfiáveis.18

Conclusão

AlesãoosteoligamentardoLCPcausadoreprejuízofuncional,

comlimitac¸ãodoarcodemovimentoassociadaainstabilidade

dojoelho.Otratamentocirúrgicoobteveresultados,subjetivos

(7)

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

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