Ensaio clínico randomizado entre ressecção da fileira proximal (carpectomia) e artrodese dos quatro cantos nos pacientes portadores de SNAC no estágio II.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

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Artigo

original

Ensaio

clínico

randomizado

entre

ressecc¸ão

da

fileira

proximal

(carpectomia)

e

artrodese

dos

quatro

cantos

nos

pacientes

portadores

de

SNAC

no

estágio

II

夽

Marcio

Aurelio

Aita

_,

_Edison

_Kenji

_Nakano,

_Henrique

_de

_Lazari

_{Schaffhausser,}

Walter

Yoshinori

Fukushima

e

Edison

Noboru

Fujiki

FaculdadedeMedicinadoABC,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,SantoAndré,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem2desetembrode2015 Aceitoem29dejaneirode2016 On-lineem7dejunhode2016

Palavras-chave: Punho Dor

Ossoescafoide Artrodese

r

e

s

u

m

o

Objetivos:Compararosresultadosclínicosefuncionaisdospacientescomdiagnósticode ScaphoidNonUnionAdvancedColapse(SNAC),noestágioII,submetidosàressecc¸ãodafileira proximaldocarpoouàartrodesedosquatrocantos.

Método:Foramincluídosnoestudo27pacientes,commédiade37,52anos(18-59).Treze foramsubmetidosàcarpectomiaproximalnoGrupoAe14àartrodesedosquatrocantosno GrupoB.Oseguimentomédiofoide45a73meses.Foramavaliadososarcosdemovimento, ador,aforc¸adepreensãopalmar,oDisabilityArmShoulderHand(DASH)escoreeoretorno aotrabalho.

Resultados:NoGrupoAospacientesapresentaram68,5%doarcodemovimentonolado nãoafetadoenoGrupoB,58,01%.Naavaliac¸ãosubjetivadador(VAS),obtivemos2,3no GrupoAe2,9noGrupoB.Aforc¸adepreensãopalmarfoide78,67%noGrupoAdoladonão acometidoede65,42%noGrupoB.ODASHescorenoGrupoAfoi11enoGrupoB,13.Quanto aotrabalho,69,23%(9/13)dospacientesnoGrupoAe57,14%(8/14)noGrupoBretornaram aalgumaatividadelaboral.Ataxadecomplicac¸õesnoGrupoAfoide(1/13)enoGrupoB, de7,1%(1/14).

Conclusões:Osresultadosclínico-funcionaisestudadosnãoapresentamdiferenc¸as estatís-ticasparaosdoismétodosanalisados.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

夽

TrabalhodesenvolvidonoGrupodaMãoeMicrocirurgia,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,FaculdadedeMedicinadoABC, SantoAndré,SP,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:marcioaita@me.com(M.A.Aita).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.01.002

Randomized

clinical

trial

between

proximal

row

carpectomy

and

the

four-corner

fusion

for

patients

with

stage

II

SNAC

Keywords: Wrist Pain

Scaphoidbone Arthrodesis

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: TocomparetheoutcomesofpatientswithstageIISNACsubmittedtosurgical treatmentbyproximalrowcarpectomy(PRC)orfour-cornerfusion(FCF).

Method: Twenty-sevenpatientsaged18to59years(mean37.52years)wereincluded. Thir-teenpatientsunderwentPRCinGroupA,and14underwentFCFofthewristinGroupB. Evaluationsweremadebeforeandaftersurgerywithfollow-upbetween45and73months. Rangeofmotion(ROM);painassessmentwithavisualanalogscale(VAS);gripstrength; disabilityofthearm,shoulder,andhand(DASH);andreturntoworkwereevaluated. Results: GroupApatientshad68.5%andGroupBpatients,58.01%oftheROMofthe contra-lateralside.TheVASscorewas2.3inGroupAand2.9inGroupB.Gripstrengthwas78.67% and65.42%,respectively,relativetothesidenotaffected.TheDASHscorewas11forPRC and13forFCF.InGroupA,9/13(69.23%)andinGroupB,8/14(57.14%)patientsarecurrently working.Complicationsweresymptomaticosteoarthritisinthemid-carpaljointinGroup AandlooseningofascrewinGroupB.

Conclusion: Theclinicalandfunctionalresultsdonotpresentstatisticallysignificant diffe-rencesforbothanalyzedmethods.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

A fratura do escafoide éuma lesão complexa, ade maior incidêncianosossosdocarpo,àsvezesnãoédiagnosticada eevolui com altos índicesde complicac¸ões, como a pseu-dartrose,anecrosedopoloproximaleatéaosteoartrosede todoopunho.Apseudartrose,quandonãotratada,gerauma sobrecarganoladoradialdocarpo,promoveadegenerac¸ãoda articulac¸ãoradioescafóidea,principalmentenoprocesso esti-loidedorádio,quelevaaumimpactolocal.Comaevoluc¸ão, ocorreodesgastenocontornodoescafoide,queacometea articulac¸ãoescafocapitatoecapitatossemilunar,queprovoca amigrac¸ãoproximaldocapitatoepromoveodesarranjodo carpo,1–3 _{descritocomo SNAC (ScaphoidNon UnionAdvanced}

Colapse).Paraorientar otratamentodessadoenc¸a,adota-se aclassificac¸ãosegundoosestágiosdeWatsoneRyu1_:

Osestágiosdeevoluc¸ãosãoassimdescritos:

1. Osteoartroseestiloescafóidea–SNACestágioI;

2. Osteoartrose estiloescafóidea+radioescafóidea – SNAC estágioII;

3. Osteoartroseradioescafóidea+lunocapitato–SNAC está-gioIII;

4. Osteoartroseradioescafóidea+lunocapitato+radiossemilunar –SNACestágioIV.

Nenhum estudo publicado concluiu qual é o melhor métododetratamentodessadoenc¸a,acarpectomiaea artro-desedosquatrocantossãoosmétodosmaisestudados.Essas pesquisas não mostram evidência científica,4–8 _{já que são}

trabalhosretrospectivos, nãorandomizados equeagregam outras patologias degenerativas do carpo, como a osteo-artrose pós-traumática do punho, a moléstia de Kienböck e as lesões ligamentares crônicas do carpo SLAC (Scapho

LunateAdvancedColapse).Outrosestudosrandomizados9_que

reuniramamesmapatologiaquenãooSNAC10_tambémnão

sãoconclusivos.

Somenteospacientesqueapresentamadoenc¸ano está-gio II podem ser submetidos aos métodos cirúrgicos de salvac¸ão,2,11–13 _{que preservam algum grau de movimento,}

comoacarpectomia14–18_{eaartrodesedosquatrocantos.}1,19–21

OspacientesnoestágioIdevemsersubmetidosacirurgias reconstrutivas,comoacorrec¸ãodanãouniãodoescafoide3

e/ou estiloidectomia do rádio. Aqueles que apresentam alterac¸õesradiográficasdaarticulac¸ãolunocapitato(estágio III)nãopodemsersubmetidosacarpectomia,somentea artro-desesparciaisdopunho.11,19,22–24 _{OspacientesnoestágioIV}

têmcomomelhoropc¸ãodetratamentocirurgiasdesalvac¸ão, comoaartrodesetotal,2,11,25_{ou,comoindicac¸ãocontraditória}

ainda,aartroplastiatotaldopunho.26

Tanto na carpectomia18,27,28 _{quanto na artrodese dos}

quatro cantos, 29 estudos apresentam resultados clínico--funcionaissatisfatórios emlongoprazo,com aproximada-mentedezanosdeseguimento.Masaindahádúvidassobre qual éo melhormétodode tratamento paraesses pacien-tesqueapresentamdor,perdadeforc¸adepreensãopalmare limitac¸ãodoarcodemovimentoparafazeratividadesdevida diáriaouprofissionais.Poressesmotivos,decidimosfazereste ensaioclínico.

Oobjetivodesteestudofoicompararosresultados clínico--funcionaisdospacientescomdiagnósticodeSNACnoestágio II1 _{submetidos ao tratamento cirúrgico pela ressecc¸ão da}

fileiraproximaldocarpoouàartrodesedosquatrocantos.

Metodologia

Figura1–Examescomplementarespré-operatórios:a,RXnaposic¸ãoposteroanterior(PA)depunho;b,RXnaposic¸ãoperfil (P);c,Cortetomográficocoronaldessepunho.

daInstituic¸ão,comdiagnósticodeSNAC.Apenas27 apresen-tam oscritérios necessárioseforam incluídosno estudoe submetidos aoexame físico, àsradiografias simples poste-roanterior(PA)eperfil(P),àtomografiacomputadorizadaeà ressonânciamagnéticadopunhoacometido.

Oscritériosdeinclusãoestabelecidosforamospacientes adultosde 18 a60 anos, ambosos sexos,com diagnóstico clínicoe porimagem de SNAC (fig.1), no estágioII e que preencheramoTermodeConsentimentoVoluntário,Livree Esclarecidoeoprotocolodeconflitodeinteresses,conformeo ComitêdeÉticaemPesquisa.Ospacientescomdoenc¸as asso-ciadasnopunho,comoasdoenc¸asosteometabólicas,ouque foramsubmetidosaqualquerprocedimentocirúrgicoprévio, ou,ainda,quetivessemafecc¸õesqueacometeram bilateral-menteospunhosforamexcluídos.

Aavaliac¸ãofuncionalfoifeita porprofissionaisdoSetor deTerapiaOcupacionaldeMãodaInstituic¸ão,osquaisnão tiveramacessoàsinformac¸õesdogrupoaoqualopaciente pertencia.

Amensurac¸ãofuncionalfoi executadapela medida(em graus)dosarcosde movimentodopunho com goniômetro únicoeespecíficoepelamedidada forc¸ade preensão pal-maremquilograma-forc¸a(Kgf)comoaparelho(dinamômetro hidráulico)Jamar®.

AanáliseclínicadadorfoifeitacomaescalaVAS(Visual Analogue Scale) de zero até 10, para a avaliac¸ão subjetiva. Aavaliac¸ãoda qualidadevidafoi feita como Questionário DASH.13

Arandomizac¸ãofoifeitaporsorteio,commoeda:cara,o pacientefariaacarpectomia(fig.2);coroa,aartrodesedos qua-trocantos(fig.3).Portanto,ospacientesforamdivididosem doisgrupos,AeB.NogrupoA(facecaradamoeda)foram submetidos a ressecc¸ão da fileira proximal (tabela 1), com interposic¸ãodacápsuladorsaldocarpo.14–18

Técnica

operatória

da

carpectomia

proximal

Aviadeacessodorsaleoblíqua,comousodabasedosegundo metacarpoedaarticulac¸ãoradioulnardistal,foiamesmapara osdoisgrupos.

A abertura da cápsula dorsal foi transversa e única, com confecc¸ãode um retalho para contornar a cabec¸ado capitato.15,16

Nessemomento,foifeita acarpectomiaproximalcoma retiradadoescafoide,semilunarepiramidal.

Executaraestiloidectomiadorádio,denomáximo2mm, obrigatoriamente.

Fez-se,então,ainterposic¸ãodacápsuladorsal,comsutura doretalhonacápsulapalmar.Suturaram-seosplanoseapele. Fizeram-se radioscopia e radiografia pós-operatória do punhoparacontrolepós-cirúrgico.

Técnica

operatória

da

artrose

dos

quatro

cantos

OspacientesdogrupoB(tabela2)foramtratadospelatécnica deartrodesedosquatrocantos,fizeramduasartrotomias dor-sais,umaparaaressecc¸ãodoossoescafoideeaoutraparaa fixac¸ãodosquatrocantos.

Após a retirada do escafoide e o preparo do enxerto desse mesmo osso, foi feita a cruentizac¸ão dos quatro cantos.

Figura2–Aspectointraoperatóriodaressecc¸ãodafileiraproximaldocarpo.a,acessodorsaldopunho;b,ossosescafoide, semilunarepiramidalqueforamremovidos;c,confecc¸ãodoflapdacápsuladodorsaldopunhoquefoiusadopararevestir acabec¸adocapitato;d,planejamentodaviadeacessodopunho.

Tabela1–Distribuic¸ãoepidemiológicaeseguimentopós-operatóriodospacientessubmetidosacarpectomiaproximal (GrupoA)

Seguimento (meses)

Sexo Idade(anos) Identificac¸ão Retornotrabalho Ladodominante Ladoafetado

69 M 39 I Sim D D

68 M 28 II Não D E

74 M 39 III Sim D E

73 M 30 IV Sim D D

75 M 18 V Sim D E

76 M 52 VI Não D E

72 M 22 VII Sim D D

70 F 41 VIII Sim D D

74 M 30 IX Não D E

78 M 26 X Sim D E

75 M 23 XI Sim D E

77 M 38 XII Não D E

77 M 35 XIII Sim D D

Fonte:SAMEdoshospitais.

Estabilizaram-se os quatro ossos (semilunar, capitato, hamatoepiramidal)complacaespecial(carpalbutton® con-vencional da empresa SBI® ou botão carpal bloqueado da empresaBiotech®)eparafusos.15–17

Período

pós-operatório

dos

grupos

A

e

B

Paraconclusãodoprocedimentoforamfeitasaradioscopiae aradiografiadopunhocomointuitodechecaraposic¸ãodo implanteedosparafusos.

Confecc¸ãodetalagessadaparaopunho,quefoiremovida naprimeirasemanaapósacirurgia.

Ospacientesforamavaliadosantesdacirurgiae,depois, clínicaeradiograficamente,mensalmente.Até omomento, porém,sóosvaloresdopré-operatórioeatualforamusados paraanáliseestatística.Todosforamreabilitadospelosetor

deterapiaocupacionaldemãodaInstituic¸ão,comomesmo protocolo, desde a primeira semana da cirurgia, quando a imobilizac¸ãofoiremovida,atéaaltadosetor.

NoGrupoAforamincluídos13pacientes,commédiade 32,38anos,queforamsubmetidosàressecc¸ãodafileira proxi-maldocarpo(fig.2).

NoGrupoBforamincluídos14pacientes,commédiade 40,43anos,queforamsubmetidosàartrodesedosquatro can-tos(fig.3).

Oestudoestatísticoanalisouvariáveisparamétricas, usa-mosotestedeMann-Whitneyeotestedospostossinalizados de Wilcoxon eadotou-se onível designificância(p) de5% (0,05).Quandoobservadaumadiferenc¸aestatisticamente sig-nificantefoimarcadacomasterisco(*);equandoovalorda significânciacalculada(p)foiigualoumaiordoque5%(0,050), observou-seumadiferenc¸aestatisticamentenãosignificante enãofoimarcado.Paraasvariáveisnãoparamétricasusamos otesteexatodeFisher.

Tabela2–Distribuic¸ãoepidemiológicaeseguimentopós-operatóriodospacientessubmetidosàartrodesedosquatro cantos(GrupoB)

Seguimento (meses)

Sexo Idade(anos) Identificac¸ão Retornotrabalho Ladodominante Ladoafetado

77 M 56 I Sim D D

77 M 25 II Sim D E

81 M 40 III Sim D E

71 F 39 IV Não D E

75 F 30 V Sim D D

78 M 33 VI Sim D D

74 M 45 VII Não D D

76 M 34 VIII Sim D E

68 M 54 IX Não D E

69 M 48 X Sim D E

68 M 37 XI Não D D

78 M 36 XII Sim D D

70 M 48 XIII Sim D D

67 M 41 XIV Não D E

Tabela3–Resultadosclínicosefuncionais–Análise comparativaentreosgrupos

Parâmetros Carpectomia Artrodese

(GrupoA) (GrupoB)

Dor(VAS) 2,3 2,9

DASH 11 13

Forc¸a(kgf) 78,67% 65,42

ADM(◦_{) 68,50% 58,01%}

Retornoaotrabalho 84,61% 64,30%

Complicac¸ões 7,69% 7,10%

VAS,VisualAnalogueScore;DASH,DisabilityArmShoulderHand;ADM, arcodemovimento.

%emrelac¸ão ao ladonormal paraForc¸a/ADM%do totalpara Retornoaotrabalho/Complicac¸ões

Resultados

OsvaloresdoGrupoAforamarcodemovimento68,50%eforc¸a depreensãopalmar78,67%,ambosdoladonãoafetado,eosdo GrupoB,submetidosàartrodesedosquatrocantos,foramde 58,01%deADMe65,42%deforc¸a.Aavaliac¸ãosubjetivadador apresentouvalorde2,3noGrupoAede2,9noGrupoB.Os valo-resdoDASHforamde11paraoGrupoAede13paraoGrupo B.Emrelac¸ão aoretornoaotrabalho,64,3% (9/14)e84,61% (11/13)dospacientesdosgruposAeB,respectivamente,fazem algumaatividadelaboral(tabelas3–5).

Acomplicac¸ãoencontradanoGrupoAfoide7,69%(1/13), paciente com diagnóstico de osteoartrose sintomática na articulac¸ãoradiocárpica(fig.4)quenecessitoudaartrodese totaldopunho,enoGrupoB,de7,1%(1/14),pacientecom diagnósticodepseudartrosedosquatrocantosesolturadeum dosparafusos.Essepacienteficousatisfeitocomoresultado funcionaldoseupunho(fig.5).

Tabela5–Resultadosestatísticosdasvariáveisnão paramétricas

Grupo Retornoaotrabalho Total

Sim Não

A 11 2 13

84,61 15,38 100,00

B 9 5 14

64,29 35,71 100,00

Total 20 7 27

74,07 25,93 100,00

Grupo Complicac¸ões Total

Sim Não

A 1 12 13

7,69 92,31 100,00

B 1 13 14

7,14 92,86 100,00

Total 2 25 27

7,41 92,59 100,00

p=0,695. p>0,999.

Discussão

ConcordamoscomMulfordeKrimmer:7,11 _{essessãoosdois}

métodosmaisusadosnotratamentodoSNAC.Assim,ambos apresentamsuasvantagens.

Segundoosautores,4–7,18,19,29_{aartrodesedosquatrocantos}

apresentacomovantagensemrelac¸ãoàressecc¸ãodafileira proximalamanutenc¸ãodaalturacarpaleapreservac¸ãoda articulac¸ãoradiossemilunare,comodesvantagens,necessita de uma maior curva de aprendizado, apresenta maiores

Tabela4–Resultadosestatísticosdasvariáveisparamétricas

Variável Grupo N Média Desvio-padrão Significância

(p)

Tempodeseguimento A 13 74 3,37 0,846

B 14 74,21 2,79

Idade A 13 32,38 9,39 0,039*

B 14 40,43 8,94

Dorpré-operatório A 13 7,54 2,50 0,645

B 14 8,21 1,81

Dorpós-operatório A 13 2,3 3,55 0,769

B 14 2,9 3,45

DASHpré-operatório A 13 99,62 24,46 0,331

B 14 91,71 18,00

DASHpós-operatório A 13 47,62 15,47 0,697

B 14 45,00 10,93

Forc¸apré-operatório A 13 40,38 17,11 0,827

B 14 40,64 19,88

Forc¸após-operatório A 13 78,5 18,89 0,145

B 14 56,0 11,69

ADMpré-operatório A 13 80,54 54,75 0,132

B 14 50,64 28,55

ADMpós-operatório A 13 108,85 36,29 0,593

B 14 118,36 39,76

Figura4–Examescomplementarespré-operatórioseaspectosintraoperatórios(complicac¸ão)dosegundoprocedimento paraacorrec¸ãodaosteoartroseradiocapitato.a,cortecoronaldeRNMdepunho;b,corteaxialdeRNMdepunho;c,imagem intraoperatóriadaosteoartrosenorádioedaintegridadedacartilagemdacabec¸adoossocapitato;d,cortesagitaldaRNM depunho;e,RXnaposic¸ãoposteroanterior(PA)depunho;f,RXnaposic¸ãoperfil(P)depunho–procedimentodeartrodese total.

índicesdecomplicac¸õescomousodeplacascirculares19–21_e

umcustomaior.

Aressecc¸ãoda fileiraproximal,segundoImbriglia,18_não

preservaaarticulac¸ãomediocárpica,podelevaràdegenerac¸ão dorádiooudacabec¸adocapitato.

Para protec¸ão do espac¸o articular radiocapitato, optou--se, neste estudo, pela interposic¸ão da cápsula dorsal do punho15,16 _{epelamobilidadearticularmaisprecoce,com a}

remoc¸ãodaimobilizac¸ãoporumperíodonãomaiordoque uma semana.17 _{Entretanto, outros autores}27,28 _apresentam

resultados,emlongoprazo,dealterac¸õesradiográficas dege-nerativasnorádioou,aindamais,nacabec¸adocapitato,sem repercussãoclínica.Emnossoestudo,observou-seum paci-entedoGrupoAcomalterac¸ãoradiográficadafossasemilunar dorádio,comrepercussãoclínicaapósumanodacirurgia.

Nossoestudousouobotãocarpal®eoenxertoósseoem blocoparaaartrodesedosquatrocantos.Mantovannietal.19_e

Merreletal.,20_{quetambémusaramplacascircularesemsuas}

pesquisas,equesugerirammodificac¸õesnatécnica,comoo usodeenxertoemblocoretiradodoescafoideouda metá-fisedaextremidadedistaldorádio,apresentaramresultado superior,commenortaxadecomplicac¸ãodoqueadoestudo deKendalletal.21_{Nãoexistemdiferenc¸asestatísticas}

signifi-cativasnosparâmetrosfuncionais,apósumoudezanos,de pós-operatóriodospacientessubmetidosàartrodesedos qua-trocantos.29_{Nestepresenteestudo,observou-seapenasum}

casodepseudartrosedosquatrocantos,comsolturadeum parafusodobotãocarpal.

AoavaliaroarcodemovimentodoGrupoA(carpectomia), observam-se68,50%deADMemrelac¸ãoaoladocontralateral nesteestudo,64%noestudodeTomainoetal.,4_7%na

pes-quisadeWryicketal.,5 _{57%notrabalhodeCoheneKozin,}6

61%notrabalhodeDidonnaetal.27_{e63%noestudode}

Jeb-sonetal.28_{NoGrupoB,observamosumarcodemovimento}

depunhode58,01%emcomparac¸ãocomoladonãoafetado ede41%noestudodeTomainoetal.,4_{de47%napesquisade}

Wryicketal.,5_{de64%notrabalhodeCoheneKozin}6_ede46%

noestudodeKendalletal.21_{Nãoforamusadososdados}

refe-rentesapronossupinac¸ãoporacreditarmosqueaarticulac¸ão radioulnardistalnãoéacometidanessapatologia,segundo essesautores1–3_{também.Quandocomparadososresultados}

daforc¸adepreensãopalmardoGrupoAdesteestudocomos daliteratura,apresentaram-se78,67%doladonormale96% noestudodeTomainoetal.,4_{de94%napesquisadeWryick}

etal.,5_{de71%notrabalhodeCoheneKozin,}6_{de47%noensaio}

deBisnetoetal.,9 _{de80% noestudodeImbriglia,}18 _de91%

notrabalhodeDidonnaetal.27_{ede83%noestudodeJebson}

etal.28_{NoGrupoB,observamosovalorde65,42%doladonão}

afetadonessespunhosede81%noestudodeTomainoetal.,4

de74%napesquisadeWryicketal.,5_{de79%notrabalhode}

CoheneKozin,6_{de73%noensaiodeBisnetoetal.}9_ede56%

noestudodeKendalletal.21_{Nãohouvediferenc¸aestatística}

significativaparaosresultadosclínico-funcionais.

Ataxa decomplicac¸ãoéde7,69%noGrupoAede7,1% no Grupo B e de 0% no estudo de Tomaino et al.,4 _10%

no estudo de Jebson et al.,28 _{18% no trabalho de Didonna}

et al.,27 _{0% no trabalho de Cohen e Kozin,}6 _{11% na}

pes-quisadeWryicketal.,5 _{62,5%noestudodeKendalletal.}21

e3,7% no trabalho de Imbriglia.18 _{Adegenerac¸ão articular}

radiocapitatoéfrequente7,27,28_{(12/26pacientesapósdezanos}

de seguimento)e mostra-se assintomática na maioria dos pacientes,18_{masumpacientedesteestudo,adultoativo,que}

retornouaotrabalho,evoluiumal,comdegenerac¸ão articu-larradiocapitato,7,12,18 _{efoi submetido aartrodese totaldo}

punho.18,25 _{Emboranãotenhavalorestatísticosignificativo,}

aindicac¸ãodacarpectomiaempacientesadultosjovensdeve serevitada.Observa-senoGrupoB,umainferioridadequando comparado comestudosqueusaram asplacascircularese umasemelhanc¸acomosestudosqueusaramfiosdeKirschner eparafusos,talvezpelamelhoriadométodoepelaseguranc¸a datécnica.7,12,19,20 _{Acomplicac¸ãoapuradanesteensaiofoia}

pseudartrosedosquatrocantos,pacienteessequenãoquisser submetidoarevisãodoprocedimento,porqueficousatisfeito comoresultadoclínico-funcional.

Quantoaoretornoaotrabalho,háresultadosbem seme-lhantescomosestudoscitados.Retornaramasuasatividades laborais69,23%dospacientessubmetidosacarpectomianeste ensaio,86%notrabalhodeCoheneKozin,6_{80%noestudode}

Tomainoetal.4_{e57,14%nossubmetidosaartrodesedos}

qua-trocantosnesteestudo,100%noestudodeTomainoetal.4_e

86%noestudodeCoheneKozin.6

Nãohouvediferenc¸aestatísticaentreosgruposparaessa variável.Porém,acreditamosqueessesdadosacima apresen-taramvaloresobjetivosesubjetivose,assim,nãoconfiamos noresultadodavariávelretornoaotrabalho.

Quando comparados os dois métodos, observamos na literatura4–8,12 _{umaligeirasuperioridade emtodosos}

parâ-metros funcionais analisados dos pacientes submetidos a carpectomia, àexcec¸ão doestudode CoheneKozin6 _edo

ensaiodeBisnetoetal.,9_{commelhorresultadodaforc¸ade}

preensãopalmarparaospacientessubmetidosaartrodesedos quatrocantos.

Nenhumartigopublicadoatéomomentoapresentatodos ospacientescomamesmapatologiainicialdeSNAC,queleva aosteoartrosedopunho.Amaioriadosestudosqueusaram aartrodesedosquatrocantosparaotratamentoda osteoar-trosedopunhonãouniformizouatécnicadeosteossíntese paraafixac¸ãodosquatrocantos(quemesclaousodefiosde Kirschner,parafusosdecompressãoouplacascirculares). Des-sestrabalhoscitados,háapenasumrandomizado,9_que,ainda

sim,nãouniformizouapatologiainicialqueprogrideparao colapsocarpal.Existeumestudo10_{queincluiuapenas}

paci-entescomSLACeapresentoumenortempodeinternac¸ãoe menortaxadecomplicac¸ãoemfavordacarpectomiaesugeriu esseprocedimentoparaosestágiosIeII.Oestudode Mul-fordetal.,7_{únicarevisãosistemáticade52artigos,também}

sugereacarpectomiacomooprocedimentode menortaxa decomplicac¸ão,destacaaosteoartroseradiocapitato,que,na maioriadospacientes,éassintomática.

Poresses motivos, talvez ocorramalgumas divergências nosvaloresdasvariáveisestudadas,quandocomparadoscom osdonossoestudo.

Ambossãométodoscirúrgicosdesalvamento,apresentam limitac¸ões funcionais e sociais, com diminuic¸ão dos valo-resobtidosemtodos oscritériosanalisadosnesses punhos quandocomparadoscomoladonãoacometido.

artrodesetotaldopunho,apresentamosresultadossuperiores doDASHaosdoestudodeAndersoneAdams26_ederetorno

aotrabalhodospacientesdoestudodeWeisseHastings.25

Quandocomparadosaoutrosprocedimentosdeartrodese parcialdopunho,comoafusãoradioescafossemilunar,que permiteamobilidadedopunhonaarticulac¸ãomediocárpica, osresultadosdestenossoestudotambémsãosuperioresaos doestudodeSaffar,22_{queapresentouovalorde57%daforc¸a}

depreensãopalmar.Beyermannetal.23_{apresentaramDASH}24

de25,7.Dimitriosetal.24 _{apresentarambonsresultadosem}

seuestudoretrospectivodeartrodesedamediocárpica modi-ficada,emqueusaramenxertodeilíacoparamanteraaltura carpal,apresentaram consolidac¸ão de todos os casos, sem complicac¸ãocitada.

Conclusão

Ospacientes apresentarammelhoriaclínicaefuncionaldo punho, ganhodeforc¸ade preensãopalmar,diminuic¸ão da doremelhoriadaqualidadedevidaapósotratamentodessa doenc¸apelosdoismétodosaplicadosnesteensaio.

Os resultados clínico-funcionais não apresentam diferenc¸asestatísticasparaosdoismétodosestudados.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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