Nível de dor no pós-operatório imediato de artrodese lombar após infiltração epidural com sulfato de morfina.

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Artigo

Original

Nível

de

dor

no

pós-operatório

imediato

de

artrodese

lombar

após

infiltrac¸ão

epidural

com

sulfato

de

morfina

夽

Carlos

Alexandre

Botelho

do

Amaral

∗

_,

_Tertuliano

_Vieira,

_Edgar

_Taira

_Nakagawa,

Eduardo

Aires

Losch

e

Pedro

José

Labronici

Servic¸odeOrtopediaeTraumatologiadoProf.Dr.DonatoD’Ângelo,HospitalSantaTeresa,Petrópolis,RJ,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem15dedezembro de2013

Aceitoem24defevereirode2014

On-lineem23dejaneirode2015

Palavras-chave:

Morfina

Analgesiaepidural Dorpós-operatória Artrodese Fusãovertebral

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliaronível de dor em pacientestratados cominfusão epiduralde sulfato

demorfinaemDoseúnica,apósprocedimentocirúrgicodeartrodeselombar.

Métodos:Foramsubmetidosàartrodeselombarposterolateralouartrodeselombar

interso-máticaporviaposterior,emum,doisoutrêsníveis,40pacientes,divididos,prospectivos erandomizadosemdoisgruposde20.Noprimeirogrupo(deestudo)foraminfiltradosno espac¸oepidural,atravésdaáreadalaminectomia,2mgdesulfatodemorfinadiluídosem 10mLdesorofisiológico.Osegundogrupo(controle)nãorecebeuanalgesia.Ospacientes foraminterrogadosquantoaoníveldedor,nopréepós-operatório,comousodaescala visualanalógica(EVA).

Resultados:Verificou-sequeospacientesapresentaramumaquedasignificativadadorpela

EVA.Adorentreopréeopós-operatóriodiminuiuemmédia4,7pontos(p=0,0001),oque correspondea53,2%(p=0,0001).

Conclusão:Aplicac¸ãode2mgdesulfatodemorfina,emdoseúnicaepidural,demonstrouser

umaboatécnicanaterapiadadorapóscirurgianacolunalombar.

Immediate

postoperative

pain

level

from

lumbar

arthrodesis

following

epidural

infiltration

of

morphine

sulfate

Keywords:

Morphine Epiduralanalgesia Postoperativepain

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toevaluatethepainlevelinpatientstreatedwithepiduralinfusionofmorphine

sulfateinasingledose,afterasurgicalproceduretoperformlumberarthrodesis.

Methods:Fortypatientsunderwentposterolaterallumbararthrodesisorintersomatic

lum-bararthrodesisviaaposteriorrouteatone,twoorthreelevels.Theywereprospectively

夽

TrabalhodesenvolvidonoServic¸odeOrtopediaeTraumatologiadoProf.Dr.DonatoD’Ângelo,HospitalSantaTeresa,enaFaculdade deMedicinadePetrópolis,Petrópolis,RJ,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:carlosaba@oi.com.br(C.A.B.Amaral).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.02.012

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Arthrodesis Vertebralfusion

randomizedintotwogroupsof20.Inthefirstgroup(studygroup),2mgofmorphinesulfate dilutedin10mLofphysiologicalserumwasinfiltratedintotheepiduralspace,through thelaminectomyarea.Thesecondgroup(controls)didnotreceiveanalgesia.Thepatients wereaskedabouttheirpainlevelsbeforeandaftertheoperation,usingavisualanalogue scale(VAS).

Results: Itwasfoundthatthepatientspresentedasignificantdiminutionofpainasshown

bytheVAS.Frombeforetoaftertheoperation,itdecreasedbyanaverageof4.7points (p=0.0001),whichcorrespondedto53.2%(p=0.0001).

Conclusion: Applicationof2mgofmorphinesulfateinasingleepiduraldosewassownto

beagoodtechniqueforpaintherapyfollowinglumbarspinalsurgery.

Introduc¸ão

Apesardosavanc¸osnotratamentodadornopós-operatório, umgrandenúmerodepacientesaindasofreapóscirurgiada colunavertebral.Amaioriadessascirurgiascausadorintensa nopós-operatórioimediatoquepodedurarpelomenostrês dias.1–5_Essa_dor_pode_aumentar_a_morbidade_e_a_incidência_de

complicac¸ões,comotambémcausarretardodareabilitac¸ão. Alémdisso,adornopós-operatórioéumfatorderisco,uma vezquepodeocasionarodesenvolvimentodassíndromesde dorcrônica.6

Métodos seguros e eficientes são, dessa maneira, man-datórios para analgesia no pós-operatório após cirurgia de artrodese vertebral. O uso de opioides por via parenteral temsidoaprincipalindicac¸ão paraaanalgesiaem pacien-tes que foram submetidos à cirurgia de artrodese lombar por via posterior.7 _Analgesia _epidural _tem _sido _usada _em

alguns procedimentos da coluna lombar, como artrodese vertebral, laminectomia, discectomia, hemilaminectomia e foraminectomia.8–10 _Entretanto,_a_{administrac¸ão}_de_opioides

porviaintravenosaouintramuscularégeralmentefeitaem dosesquepodemcausarefeitoscolaterais,comodepressão respiratória,náusea,vômito,sedac¸ão,retenc¸ãourinária, pru-ridoeíleoparalítico.7_As_outras_causas_possíveis_da_dor_seriam

oposicionamentodospacientesno peroperatório;otempo prolongadodeanestesia;aincisãocirúrgicaposteriorlonga, quegeradesconfortonodecúbitodorsal nopós-operatório; ograndedescolamentodamusculaturaparavertebral, neces-sárioparaoacessocirúrgico;elongotempodemanutenc¸ão sobreafastadores.7 _Como_o_saco _dural_é_dissecado_durante

esseprocedimento,amorfinapodeserfacilmenteinjetadade maneiraseguranaregiãoepiduralpelo cirurgiãoduranteo procedimentocirúrgico.8,10–16

Esteestudoprospectivo erandomizadoteve como obje-tivocomparar pacientesqueforamsubmetidos àartrodese posteriordacolunalombarcompacientessemtratamentoe comprovaraeficáciadeumadoseúnicadesulfatodemorfina epiduralnopós-operatórioimediato.

Métodos

Entrejunhode2008ejaneirode2010foramavaliados40 paci-entessubmetidosàartrodese lombarintersomáticaporvia

posterior emum,dois outrêsníveis. Esses pacientes,com diagnóstico de doença degenerativadiscalou estenose do canalvertebrallombar,foramoperadossobanestesiageral, no Hospital Santa Teresa, Petrópolis. Foram obtidos a aprovaçãodocomitêdeéticainstitucionaleoconsentimento informado de todos os pacientes. Os critérios de exclusão foram: pacientes com ASA>III, alergia ou intolerância a morfina,gravidez,usodeopioidesprévio,outrasdoresno pré--operatórioquenãonacolunalombarecirurgiasnacoluna lombarprévia.Ogrupo1(deestudo)foisubmetido,após con-clusão do procedimento, a uma infiltração epiduralin situ

atravésdaáreadalaminectomiacom2mgdesulfatode mor-fina diluídos em10mL de soro fisiológico 0,9%.O grupo 2 (controle)nãofoisubmetidoainfiltração.Emambosos gru-posfoiavaliadooníveldedor24horasantesdoprocedimento cirúrgicoede18a24horasapósacirurgiapormeiodaescala visualanalógica(EVA),queconsisteemuminstrumentode aferiçãoeevoluçãodosníveisdedor(tabela1).

Metodologia

estatística

Aanálisedescritivaapresentou,sobformadetabela,osdados observados,expressospelafrequência(n),pelopercentual(%) para dadoscategóricos,pelamédia± desviopadrãoepela medianaparadadosnuméricos.

Aanáliseestatísticafoicompostapelosseguintesmétodos:

• paraverificarseexistediferenc¸asignificativanasvariáveis numéricasentreosdoisgrupos(deestudoecontrole),foi usadootestetdeStudentparaamostrasindependentesou

Tabela1–Descritivageraldasvariáveisnuméricas basais

Variável Grupodeestudo

(n=20)

Grupocontrole (n=20)

Sexofemininon(%) 12(60,0%) 11(55,0%)

Sexomasculinon(%) 8(40,0%) 9(45,0%)

Hérniadediscon(%) 10(50,0%) 11(55,0%)

Estenosecanalvertebraln(%) 10(50,0%) 9(45%)

Idade(anos) 52,1±11,2 51,1±13,7

(3)

Tabela2–Variáveisbasaissegundoogrupo

Variável Estudo(n=20) Controle(n=20) pvalora

Sexofemininon(%) 12(60%) 11(55%) 0,74 Patologiadehérnia

dediscon(%)

10(50%) 11(55%) 0,75

Idade(anos) 52,1±11,2 51,1±13,7 0,79

Apatologiadehérniadediscofoicomparadacomestenosedocanal vertebral(artrose).

Fonte:HospitalSantaTeresa,Petrópolis/RJ. a _Nível_descritivo_do_teste_␹₂_ou_de_{Mann-Whitney.}

odeMann-Whitney(nãoparamétrico);eparacomparac¸ão dedadoscategóricos(qualitativos)foiaplicadootestede qui-quadrado(␹2);

• para analisar a variac¸ão na escala de dor no pré e pós-operatório foi usado o teste dos postos sinalizados deWilcoxon(nãoparamétrico).

Foram usados métodos não paramétricos, pois algu-mas variáveis (escala de dor e deltas) não apresentaram distribuição normal (distribuição gaussiana), por causa da dispersão dos dados e da rejeição da hipótese de nor-malidadesegundootestedeKolmogorov-Smirnov.Ocritério dedeterminaçãodesignificânciaadotadofoionívelde5%. Aanáliseestatísticafoiprocessadapelosoftwareestatístico SAS®_System_versão_6.11_(SAS_Institute,_Inc.,_Cary,_North Caro-lina,EUA).

Resultados

Oprimeiroobjetivofoiverificaraexistênciadeumadiferenc¸a significativanasvariáveisbasaisentreosgrupos:deestudoe controle.

Atabela2forneceafrequência(n)eopercentual(%)do

sexoeda patologia,amédia± desviopadrãodaidade eo correspondenteníveldescritivo(pvalor)dotesteestatístico. Aanáliseestatísticafoicompostapelotestede␹2paradados

categóricos(sexo epatologia)epelotestetdeStudentpara amostrasindependentes(idade).

Observou-se que não existiu diferenc¸a significativa, no nívelde5%,nasvariáveisbasaisentreosdoisgrupos.

Osegundoobjetivofoiverificaraexistênciadevariac¸ão sig-nificativanaescaladedornopós-operatório.Astabelas3e 4fornecemamédia,odesviopadrão(DP),amedianadaescala

Tabela3–Escaladedornopréenopós-operatóriono grupodeestudo(n=20)

Variável Média DP Mediana pvalora

Escaladedornopré(pontos) 8,8 0,9 9 Escaladedornopós(pontos) 4,1 1,4 4

Deltaabsoluto(pontos) –4,7 1,6 –4 0,0001 Deltarelativo(%) –53,2 15,6 –50,0 0,0001

DP,desviopadrão.

Fonte:HospitalSantaTeresa,Petrópolis/RJ. a _Teste_dos_postos_sinalizados_de_Wilcoxon.

Tabela4–Escaladedornopréenopós-operatório nogrupocontrole(n=20)

Variável Média DP Mediana pvalora

Escaladedornopré(pontos) 9,3 0,7 9 Escaladedornopós(pontos) 6,6 1,2 7

Deltaabsoluto(pontos) –2,7 0,9 –2,8 0,0001 Deltarelativo(%) –28,8 9,7 –29,7 0,0001

DP,desviopadrão.

Fonte:HospitalSantaTeresa,Petrópolis/RJ. a _Teste_dos_postos_sinalizados_de_Wilcoxon.

dedornopréepós-operatório,ocorrespondentedelta abso-luto(pontos)erelativo(%)eoníveldescritivo(pvalor)doteste deWilcoxon,separadamentenogrupodeestudo(infiltrac¸ão

insitucomsulfatodemorfina)enogrupocontrole, respecti-vamente.

O delta absoluto da escala de dor no pré e no pós--tratamentofoidadopelafórmula:

Delta(pontos)=(dornopós–dornopré ).

Odeltarelativodaescaladedornopréenopós-operatório foidadopelafórmula:

Delta(%)=(dornopós–dornopré)/dornopré ×100.

Verificou-sequeexistiuumaquedasignificativanaescala dedorpós-operatória,emmédiade4,7pontos(p=0,0001),o quecorrespondea53,2%(p=0,0001)nogrupodeestudo.

Observou-sequeexistiuumaquedasignificativanaescala dedornopós-operatório,emmédiade2,7pontos(p=0,0001), oquecorrespondea28,8%(p=0,0001)nogrupocontrole.

O terceiroobjetivofoi verificaraexistência dediferenc¸a significativanaescaladedorenosrespectivosdeltas(absoluto erelativo)entreosgruposdeestudoecontrole.

Atabela5forneceamédia,odesviopadrão(DP),a

medi-anadaescaladedor,osrespectivosdeltas(absolutoerelativo) segundo ogrupo(deestudoecontrole)eocorrespondente níveldescritivo(pvalor)dotestedeMann-Whitney.

Verificou-se que o grupo de estudo apresentou escala de dor no pós-operatório (p=0,0001), no delta absoluto (p=0,0001)enorelativo(p=0,0001)significativamentemaior doqueogrupocontrole(aquedarelativaéde aproximada-menteodobro).

Nãofoiverificadadiferenc¸asignificativa,nonívelde5%,na escaladedornopré-operatórioentreosdoisgrupos(p=0,086).

Discussão

Aanalgesiaperoperatóriapermaneceumgrandedesafiopara oscirurgiõesquetratampacientesqueforamsubmetidosa cirurgias complexas da coluna vertebral.17 _Desde _a

desco-bertadereceptoresdeopioidesnamedulaem1970,muitos estudostêmprovadoaeficáciadamorfinaepidural.18–20_Nas

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Tabela5–Escaladedorerespectivosdeltassegundoosgrupos

Variável Estudo(n=20) Controle(n=20) pvalora

Média ± DP Mediana Média ± DP Mediana

Escaladedornopré(pontos) 8,8 ± 0,9 9 9,3 ± 0,7 9 0,086 Escaladedornopós(pontos) 4,1 ± 1,4 4 6,6 ± 1,2 7 0,0001 Deltaabsoluto(pontos) –4,7 ± 1,6 –4,0 –2,7 ± 0,90 –2,8 0,0001 Deltarelativo(%) –53,2 ± 15,6 –50 –28,8 ± 9,7 –29,7 0,0001

DP,desviopadrão.

Fonte:HospitalSantaTeresa,Petrópolis/RJ. a _Nível_descritivo_do_teste_de_{Mann-Whitney.}

O’Neill et al.8 _observaram _uma_reduc¸ão _{significativa} _da

solicitac¸ão de analgésico adicional empacientes que tive-ramprocedimentosnacolunalombarapós1mgdemorfina epidural. Entretanto, os autores advertem em relac¸ão aos efeitoscolaterais. Blaclocket al.12 _estudaram_cinco

pacien-tesquesofreramcirurgialombarereceberam1mgepidural de morfina, em comparação com o grupo controle. Ape-sar de os autores observarem uma analgesia superior no grupo de estudo nas primeiras 24 horas, eles relataram efeito rebote com dor intensa efoi necessário tratamento comopioides entredois ecincodiasno pós-operatório.Os autores concluem que a dor pode ter sido desencadeada pelamovimentaçãoprecocedopacienteoupelareduçãoda produção de endorfinas. France et al.13 _usaram _uma _dose

médiade morfinaporvia epiduralde 0,91mg(variac¸ão de 0,4-1,2mg).Ospacientestiveramumagrandeanalgesia nas primeiras24horasapósacirurgia,comdiminuic¸ão significa-tivadeanalgésicos,quandocomparadoscomogrupoplacebo. Relataramtambémefeitoreboteapósosegundodiade tra-tamento.Urbanetal.15 _analisaram_o_uso_de_duas_doses_de

morfinade0,7e1,4mgcomparadocomogrupocontrole,que nãorecebeu infiltrac¸ãoepidural. Ambosos grupos tiveram analgesiasuperiorquandocomparadosaogrupocontrole.Os autoresconcluemqueosmelhoresresultadosforamobtidos nospacientestratadoscomaltasdosesdemorfina(1,4mg).

Techanivate et al.16 _conduziram _um _estudo

prospec-tivo, randomizado, com placebo controlado, que envolveu 40pacientes,submetidosàlaminectomialombareafusão. Observaramumadiminuic¸ãosignificativadador,deacordo compontuac¸ãodaEVA,por48horasapósacirurgianogrupo tratadocommorfinaquandocomparadocomogrupoplacebo. Wuetal.24_demonstraram_que_baixas_doses₍₁_mg)_de

mor-finaporviaepiduralforamsuficientesparaocontroledador apóscirurgiadedescompressãoefusãoposteriordesegmento curto da coluna. Os autores observaram que doses baixas resultavamemmenosefeitoscolaterais,quandocomparadas cominjec¸ãointravenosadeanalgesiacontroladapelopaciente oucominjec¸ãodemeperidina.

Nossoestudodemonstrouqueos doisgruposnão apre-sentaramdiferençasignificativa(p=0,086)emrelaçãoàdor nopré-operatório,deacordocomapontuaçãodaEVA.Isso significaqueospacientesdeambososgrupostiveramuma intensidadededorparecida.Entretanto,nogrupodeestudo, apósotratamentocomaplicaçãode2mgdesulfatodemorfina naregiãoperidural,depoisdotérminodoprocedimento cirúr-gico,verificou-se umaquedasignificativanador, deacordo comaEVA.Adorentreopréeopós-operatóriodiminuiuem

média4,7pontos(p=0,0001),oquecorrespondea53,2%(p= 0,0001)nogrupodeestudo.Segundoosresultados demons-trados, os doisgrupos apresentaramqueda significativade dorapóstratamento,porémdeformadiferenciada,ouseja,o grupotratadocomsulfatodemorfinamostrouumamelhoria substancialemrelac¸ãoaogruponãotratado.

Oaspectopositivodesteestudofoidemonstraraeficáciado usodosulfatodemorfina,administradoemdoseúnica,para reduzirsignificativamenteadornopós-operatórioimediato. Acreditamos queoaspectonegativofoi afaltade acompa-nhamento da evoluc¸ão da dor edos efeitos colateraisque porventuraocorressem.

Conclusão

Aaplicaçãode2mgdesulfatodemorfina,emdoseúnicacom infiltraçãoepiduraldemonstrouserumaboatécnicana tera-piadadorapósartrodeseposteriordacolunalombar,oque resultouemgrandesatisfaçãodospacientes.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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ê

n

c

i

a

s

1.BianconiM,FerraroL,RicciR,ZanoliG,AntonelliT,GiuliaB,

etal.Thepharmacokineticsandefficacyofropivacaine

continuouswoundinstillationafterspinefusionsurgery.

AnesthAnalg.2004;98(1):166–72.

2.CohenBE,HartmanMB,WadeJT,MillerJS,GilbertR,

ChapmanTM.Postoperativepaincontrolafterlumbarspine

fusionPatient-controlledanalgesiaversuscontinuous

epiduralanalgesia.Spine(PhilaPA1976).1997;22(16):1892–6.

3.GottschalkA,FreitagM,TankS,BurmeisterMA,KreilS,Kothe

R,etal.Qualityofpostoperativepainusingan

intraoperativelyplacedepiduralcatheteraftermajorlumbar

spinalsurgery.Anesthesiology.2004;101(1):175–80.

4.BlumenthalS,MinK,NadigM,BorgeatA.Doubleepidural

catheterwithropivacaineversusintravenousmorphine:

acomparisonforpostoperativeanalgesiaafterscoliosis

correctionsurgery.Anesthesiology.2005;102(1):175–80.

5.LowryKJ,TobiasJ,KittleD,BurdT,GainesRW.Postoperative

paincontrolusingepiduralcathetersafteranteriorspinal

fusionforadolescentscoliosis.Spine(PhilaPA1976).

(5)

6. PerkinsFM,KehletH.Chronicpainasanoutcomeofsurgery.

Areviewofpredictivefactors.Anesthesiology.

2000;93(4):1123–33.

7. RawDA,BeattieJK,HunterJM.Anaesthesiaforspinalsurgery

inadults.BrJAnaesth.2003;91(6):886–904.

8. O’NeillP,KnickenbergC,BogahalandaS,BoothAE.Useof

intrathecalmorphineforpostoperativepainrelieffollowing

lumbarspinesurgery.JNeurosurg.1985;63(3):413–6.

9. BlackmanRG,ReynoldsJ,ShivelyJ.Intrathecalmorphine:

dosageandefficacyinyoungerpatientsforcontrolof

postoperativepainfollowingspinalfusion.Orthopedics.

1991;14(5):555–7.

10.RossDA,DrasnerK,WeinsteinPR,FlahertyJF,BarbaroNM.

Useofintrathecallyadministeredmorphineinthetreatment

ofpostoperativepainafterlumbarspinalsurgery:a

prospective,double-blind,placebo-controlledstudy.

Neurosurgery.1991;28(5):700–4.

11.ZiegelerS,FritschE,BauerC,MenckeT,MüllerBI,SolteszS,

etal.Therapeuticeffectofintrathecalmorphineafter

posteriorlumbarinterbodyfusionsurgery:aprospective,

double-blind,randomizedstudy.Spine(PhilaPA1976).

2008;33(22):2379–86.

12.BlacklockJB,ReaGL,MaxwellRE.Intrathecalmorphine

duringlumbarspineoperationforpostoperativepaincontrol.

Neurosurgery.1986;18(3):341–4.

13.FranceJC,JorgensonSS,LoweTG,DwyerAP.Theuseof

intrathecalmorphineforanalgesiaafterposterolateral

lumbarfusion:aprospective,double-blind,randomized

study.Spine(PhilaPA1976).1997;22(19):2272–7.

14.BoezaartAP,EksteenJA,SpuyGV,RossouwP,KnipeM.

IntrathecalmorphineDouble-blindevaluationofoptimal

dosageforanalgesiaaftermajorlumbarspinalsurgery.Spine

(PhilaPA1976).1999;24(11):1131–7.

15.UrbanMK,Jules-ElyseeK,UrquhartB,CammisaFP,

Boachie-AdjeiO.Reductioninpostoperativepainafterspinal

fusionwithinstrumentationusingintrathecalmorphine.

Spine(PhilaPA1976).2002;27(5):535–7.

16.TechanivateA,KiatgungwangliaP,YingsakmongkolW.Spinal

morphineforpost-operativeanalgesiaafterlumbar

laminectomywithfusion.JMedAssocThai.2003;86(3):262–9.

17.GottschalkA,DurieuxME,NemergutEC.Intraoperative

methadoneimprovespostoperativepaincontrolinpatients

undergoingcomplexspinesurgery.AnesthAnalg.

2011;112(1):218–23.

18.RathmellJP,LairTR,NaumanB.Theroleofintrathecaldrugs

inthetreatmentofacutepain.AnesthAnalg.2005;1015

Suppl:S30–43.

19.KoulousakisA,KuchtaJ,BayarassouA,SturmV.Intrathecal

opioidsforintractablepainsyndromes.ActaNeurochirSuppl.

2007;97(Pt1):43–8.

20.GreenbergHS,TarenJ,EnsmingerWD,DoanK.Benefitfrom

andtolerancetocontinuousintrathecalinfusionofmorphine

forintractablecancerpain.JNeurosurg.1982;57(3):360–4.

21.RayCD,BagleyR.Indwellingepiduralmorphineforcontrol

ofpost-lumbarspinalsurgerypain.Neurosurgery.

1983;13(4):388–93.

22.GreenbargPE,BrownMD,PallaresVS,TompkinsJS,MannNH.

Epiduralanesthesiaforlumbarspinesurgery.JSpinalDisord.

1988;1(2):139–43.

23.JohnsonRG,MillerM,MurphyM.Intraspinalnarcotic

analgesia.Acomparisonoftwomethodsofpostoperative

painrelief.Spine(PhilaPA1976).1989;14(4):363–6.

24.WuMH,WongCH,NiuCC,TsaiTT,ChenLH,ChenWJ.

Acomparisonofthreetypesofpostoperativepaincontrol

afterposteriorlumbarspinalsurgery.Spine(PhilaPA1976).