Estudo anatômico da inervação da cápsula do cotovelo.

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Artigo

original

Estudo

anatômico

da

inervac¸ão

da

cápsula

do

cotovelo

夽

Cristina

Schmitt

Cavalheiro

_,

_Mauro

_Razuk

_Filho,

_João

_Rozas,

_João

_Wey,

Antonio

Marcos

de

Andrade

e

Edie

Benedito

Caetano

FaculdadedeCiênciasMédicasedaSaúdedeSorocaba(FCMS),PontifíciaUniversidadeCatólicadeSãoPaulo(PUC-SP),Sorocaba, SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem22desetembrode2014 Aceitoem10denovembrode2014

On-lineem12dejunhode2015

Palavras-chave:

Articulac¸ãodocotovelo Cápsulaarticular Cadáver Anatomia

r

e

s

u

m

o

Objetivos:Promover a descric¸ão anatômica da inervac¸ão da cápsula do cotovelo com ilustrac¸ãopormeiodamorfologiadasdissecac¸ões.

Métodos:Foramdissecados30cotovelosdecadáveresadultosfrescosefixados,comidade entre32e74anos,deambosossexos.

Resultados: Observamos,dentreosbrac¸osdissecados,doiscomnenhumramodonervo mediano,cincocomumramo,doiscomdoisramos,10comtrêsramos,novecomquatro ramosedoiscomcincoramos.Quandosetratadonervoradial,doisbrac¸osnão apresenta-ramramos,doismostraramdoisramos,novecontinhamdoisramos,10contaramcomtrês ramos,cincotinhamquatroramosedoistinhamcincoramos.Emrelac¸ãoaonervoulnar, tivemostrêsbrac¸ossemramosarticulares,seiscomumramo,quatrocomdoisramos,cinco comtrêsramos,setecomquatroramos,quatrocomcincoramoseumcomseisramos.

Conclusões:Constatamosramosdonervoradial,ulnaremedialnaarticulac¸ãodocotovelo, assimcomoarelac¸ãopróximaentreosseusramoscapsularesemotores.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Anatomical

study

on

the

innervation

of

the

elbow

capsule

Keywords:

Elbowjoint Jointcapsule Cadaver Anatomy

a

b

s

t

r

a

c

t

Objectives: Toputforwardananatomicaldescriptionoftheinnervationoftheelbowcapsule, illustratedthroughmorphologicalanalysisondissections.

Methods:Thirtyelbowsfromfreshfixedadultcadaversaged32to74years,ofbothsexes, weredissected.

Results:Amongthedissectedarms,weobservedthatthemediannervedidnothaveany branchesintwoarms,whileithadonebranchinfivearms,twobranchesintwoarms,

夽

TrabalhofeitonaFaculdadedeCiênciasMédicasedaSaúdedeSorocaba(FCMS),PontifíciaUniversidadeCatólicadeSãoPaulo(PUC-SP), Sorocaba,SP,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mails:cristinaschmitt1@gmail.com,cristina-schmitt@hotmail.com(C.S.Cavalheiro). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.04.014

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threebranchesintenarms,fourbranchesinninearmsandfivebranchesintwoarms.The radialnervedidnothaveanybranchesintwoarms,whileithadonebranchintwoarms, twobranchesinninearms,threebranchesintenarms,fourbranchesinfivearmsandfive branchesintwoarms.Theulnarnervedidnothaveanybranchesinthreearms,whileit hadonebranchinsixarms,twobranchesinfourarms,threebranchesinfivearms,four branchesinsevenarms,fivebranchesinfourarmsandsixbranchesinonearm.

Conclusions: Weobservedbranchesoftheradial,ulnarandmedialnervesintheelbowjoint, andacloserelationshipbetweentheircapsularandmotorbranches.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Asprimeirasmenc¸õesaosramosnervososdacápsulado coto-veloforamfeitasem1844,emqueumramodonervocutâneo queperfuraomúsculobraquialédescritochegandoatéa cáp-sula,ramosdonervomedianoque penetramaarticulac¸ão docotoveloeramosdonervoulnarqueseramificamentreo epicôndilomedialeoolécrano.Descreveutambémumramo donervoradialqueseestendeparaacabec¸alongadotríceps edirige-separaoolécranoeacápsulaposterior.

Jáem1857foidescritoquepequenosramosdonervo mus-culocutâneoemedianoqueseestendemparaaparteanterior dacápsulaeramosvariáveisdonervointerósseoanteriorque incidementreorádioeaulnainervaramacápsulaaoredor dacabec¸adorádio.Tratando-sedaparteposteriordacápsula, descreveuumramoderivadodonervoradialqueseoriginava doramomusculardacabec¸alateralemedialdomúsculo trí-cepsbraquial.

Estudos feitos em 1877 relataram pequenos filamentos para aregião anteromedial da cápsula derivadosdo nervo medianoe ramospara acápsula posteromedial de origem ulnar.

Nosanosseguintesostrabalhospassamacitarcommais precisãooassunto pormeiodedissecac¸õesdesete cotove-los de adultos ecinco cotovelos fetais que demonstram a contribuic¸ãodosquatronervosprincipaisqueinervama cáp-suladocotovelo: ulnar,mediano, musculocutâneoeradial. Estudosde1949mencionaramapenasramificac¸õesparao pro-cessoolecraniano,masnãodescreveramramoscapsularesdo nervoradial.

Osprincipais livros deanatomiaatuais, tais comoGray, Hollinshead,LatargeteLiard,nãocitamonervoradial.1-8

Acápsuladocotoveloéextensaerevesteasextremidades distaisdoúmeroeproximaisdaulnaedorádio.Anteriore pro-ximalmenteseinsereacimadafossadoprocessocoronoidee docapítulo,distalmenteadere-semedialmenteaocoronoide daulnaelateralmenteaoligamentoanulardorádio(fig.1A). Posteriore proximalmenteàcápsula adere-se acimada fossa olecraniana, contorna a margem e segue portoda a colunamedialelateral,emquerecobretodaafossasigmoide (fig.1B).

Acápsula articularanterior énormalmente maisfina e transparente,permanecetensanaextensãodocotoveloe rela-xadanaflexão.Amaiorcapacidadearticularéde30a35ml em80◦_{deflexãoquandoestátotalmentedistendida.}

Figura1–Limitesanterioresdacápsuladocotovelo(A). Limitesposterioresdacápsuladocotovelo(B).

Emrelac¸ãoaonervomusculocutâneo,sabe-sequeseu ter-ritóriodeinervac¸ãoéacápsulaanterior.Emitedoseutronco principal um pequeno ramo que penetra no terc¸o médio do músculo braquial,aprofunda-se,atingea parteanterior doúmeroesupreoperiósteo.Entãoalcanc¸aacápsulado coto-velo,ondesedivideemumnúmerovariávelderamos(fig.2A). Essenervoéomaisconstantenosuprimentodacápsula,tanto naanatomiamacroscópicaquantomicroscópica.Emalguns casosesseramocapsularpodefazeranastomosecomramos donervomedianoedepoisseguirparaacápsula(fig.2B).A região donervomusculocutâneopodeserjustaposta tanto peloterritóriomedianoquantopeloradial.9-12

Figura2–Ramificac¸ãodonervomusculocutâneoaoatingir acápsuladocotovelo(A).Ramocapsularpodefazer nastomosecomramosdonervomedianoedepoisseguir paraacápsula(B).

supriráaparteposteroinferiordacápsula,adjacenteàulna. Dessaforma,onervomedianoinervanormalmenteaparte anteromedialdacápsulaarticularepodeessaáreaser sobre-postapelonervomusculocutâneo.13-15

Normalmenteonervoulnarapareceemnúmerodetrês, cujosramoscomec¸amnosulcoentreoepicôndilomediale

Figura3–Ramificac¸ãodonervomedianoempequenas sec¸õesquevãoemdirec¸ãoàregiãocapsulardoepicôndilo medialanterior(A).Uniãodonervomedianocomo musculocutâneoparainervaracápsulaanterior(B).

Figura4–Ramosdonervoulnarcomec¸amnosulcoentreo epicôndilomedialeolécrano(A).Ramosarticularesquese originamacimadotúnelcubital(B).

oolécrano(fig.4A).Hádescric¸õesderamosarticularesque nascemvárioscentímetrosacimadotúnel cubital(fig.4B). Supremaparteposteromedial dacápsula easvizinhanc¸as doepicôndilomedialeolécrano,ambosnotúnelcubital.Essa áreapoderáestarsobrepostapelonervoradial.16-18

Onervoradialemitedeseutroncoprincipalumramo des-cendentequeacompanhaacabec¸alateraldomúsculotríceps, queaochegaraoolécranobifurca-separaacápsulanaregião dafossaolecraniana(fig.5A).Temaindaumpequenofilete quenascedoramoparaomúsculoancôneoeinervaaregião posterolateraldacápsula(fig.5B).Emalgunscasosacápsula posterioreproximal,queenvolveaextremidadedoolécrano, éinervada porfinosramosdonervocolateralulnar, queé ramodotroncoprincipaldonervoradial(fig.5C).Essaregião pode estar sobreposta porinervac¸ão ulnar. Tratando-se da cápsula anterior, após passar pelo septo intramuscular do músculosupinadorgeralmentesedivideempequenosramos, quepodemseanastomosarcomestruturasdonervo muscu-locutâneo(fig.5D).18-25

Dessa forma,ficaclaro que aparte anterior da cápsula é normalmenteinervada pelonervo musculocutâneo.Essa podesersobrepostalateralmenteporramosdonervoradiale medialmenteporramosdonervomediano(fig.6A).Acápsula posterioréinervadamedialmentepelonervoulnare lateral-mentepelonervoradialeexisteumaáreacentraldeinervac¸ão mútua(fig.6B).

Fazem-se necessárias nesse momento dissecac¸ões de cadáveresfrescosefixadosparacomprovareenriquecercom maioresdetalhesesteestudo.

676

Para M, Ancôneo

Para M, Ancôneo

A

B

D

C

Figura5–Bifurcac¸ãodoramodoradialparaacápsulana regiãodafossaolecraniana(A).Inervac¸ãodaregião posterolateraldacápsula(B).Ramodotroncoprincipaldo nervoradial(C).Anastomosederamificac¸õesdoradialcom estruturasdonervomusculocutâneoabrangendoacápsula anterior(D).

precisãoasestruturasquechegamatéamesma, principal-menteosnervosqueseramificam paraestruturas íntimas àcápsula.Dessaforma,faz-senecessáriaumadetalhadae minuciosadissecac¸ão,especialmentetratando-sedomembro superior,emqueaanatomiaéricaemdetalhesevariac¸ões.

Existempoucostrabalhosarespeitodainervac¸ãoda cáp-sula do cotovelo, com resultados controversos epor vezes incompletos. Portanto, busca-se a elucidac¸ão desse difícil tópico por meio de uma descric¸ão anatômica baseada na dissecac¸ãode30cotovelosdecadáveresbaseadanestarevisão bibliográfica.

Oobjetivoépromoveradescric¸ãoanatômicadainervac¸ão dacápsuladocotoveloeilustrar,pormeiodamorfologiadas dissecac¸ões,osdadospoucoelucidadospelaliteraturamédica atual.Demonstraramorfologiadosprincipaisnervosesuas ramificac¸õesdacápsuladocotovelo,identificaroslocaisde inserc¸ãodosnervosda cápsula docotoveloecomparar os

N.M. Cutâneo

N.M. Mediano

N. Radial

N. Radial Áear Mútua

N.M. Cutâneo+ N.Mediano

Áear Mútua N.Ulnar+ N. Radial

Áear Mútua N.M. Radial+ M.Cutâneo

N.Ulnar

A

B

Figura6–Inervac¸ãodacápsulaanterior(A).Inervac¸ão dacápsulaposterior(B).

achados das dissecac¸õescom asinformac¸ões da literatura médica.

Materiais

e

métodos

Foramdissecados30cotovelosdecadáveresadultosfrescose fixados,sendo12brac¸osdireitose18brac¸osesquerdos,com idadeentre32e74anos,deambosossexos.

Paraasdissecac¸ões,usaram-semateriaisderotina labora-torialparadissecac¸ão:luvadelátexnãoestéril,bisturi,pinc¸a anatômica,pinc¸adente derato,pinc¸aKelly, tesouradeIris Golgran,tesouradeMayo,porta-agulhasefiosdealgodão.

Fez-se incisão cutânea de padrão medial, que resultou naexposic¸ãodotecidosubcutâneoetornoucapazoacesso ao septointermuscular. Onervoulnarfoi encontrado posi-cionado atrás da extremidade proximal do septo. Ele foi preservado e,emseguida,dissecadoaolongodasuperfície anteriordacabec¸amedialdomúsculotríceps.

Nocotovelo,onervoulnarpassaatrásdoepicôndilomedial do úmero e medial aoligamento colateral ulnar e ao olé-crano. Ele acompanha distalmente o úmero, alcanc¸a uma posic¸ãoprofundaerepousasobreoflexorcurtodosdedos. Adissecac¸ãofoiencerradanessenível.

Com o uso da incisãooriginal, expõe-se o nervo medi-ano.Oretalhodepeleanteriorfoirecolhidolateralmentepara exporasestruturasanterioresdaregiãodocotovelo.Os teci-doscutâneosesubcutâneosforamremovidossemdanospara ostecidosmaisprofundos.Onervomedianofoipesquisado anteriormente,ondefuncionaemestreitaproximidadecoma artériabraquial.

O nervo mediano se estende até o músculo braquial e a porc¸ão medialdosepto intermuscular, sendo o músculo bícepslateralaele.Naregiãodocotovelo,onervosesituaem umplanoprofundo,aoladodaartériabraquial.Nesseponto, aaponeurosebicipitalestásituadaanteriormenteaonervo.

Figura7–Nervomediano(A)equatroramosarticulares (B,C,D,E).

Então,umaabordagemlateraldocotovelofoiusada sepa-radamente.Naextremidadeproximaldoscadáveres,onervo radialfoi prontamenteencontradojunto comaartéria bra-quialnosulcoespiraldoúmero, entreascabec¸aslateraise mediais do tríceps. O nervo passa pelo músculo braquial e quandoesse se restringe ao tendão atravessa a cápsula daarticulac¸ãodocotovelo.Aoatingiromúsculosupinador, eleseseparaemdois:oramointerósseoposterioreoramo superficialdonervoradial.Onervomusculocutâneonãofoi precisamentedissecadoemtodosos cadávereseassimfoi excluídodoestudo.

Estetrabalhofoiaprovado peloComitêdeÉtica em Pes-quisa.

Resultados

Observamos,dentre os brac¸osdissecados, doisbrac¸os com nenhumramodonervomediano,cincocomumramo,dois comdoisramos,10comtrêsramos,novecomquatroramose doiscomcincoramos.Afigura7éumaamostradedissecac¸ão donervomediano.

Quando setrata do nervoradial, dois brac¸os não apre-sentaramramos,doismostraramumramo,novecontinham doisramos,10contaramcomtrêsramos,cincotinhamquatro ramosedoistinhamcincoramos.Afigura8ilustraumbrac¸o dissecadocomonervoradialeseusramosexpostos.

Figura8–Nervoradial(A)eseusquatroramosarticulares (B,C,D,E).

Figura9–Nervounar(A)eseusramosarticulares(B,C,D).

Emrelac¸ãoaonervoulnar,tivemostrêsbrac¸ossemramos articulares,seiscomumramo,quatrocomdoisramos,cinco com três ramos, sete com quatro ramos, quatro com cincoramoseumcomseisramos.Nafigura9observamosum brac¸odissecadoqueevidenciaonervoulnareseusrespectivos ramosarticulares.

Atabela1relacionaonúmeroderamosarticulares encon-tradosnosnervosestudadosemcadabrac¸odissecado.

Pormeiodafigura10podemosestimarafrequênciados diferentesnúmerosderamosarticularesemcadanervoefica evidentequeomaisencontradoforamtrêsramosarticulares paraonervomediano,trêsramosarticularesnonervoradial equatroramosparaonervoulnar.

Discussão

Aliteraturacontémpoucosestudosanatômicosouclínicos sobreospadrõeseasviasdeinervac¸ãodasestruturas arti-culares docotovelo. Morrey6 _{cita“alguns pequenosgalhos”} queseramificamdonervoulnarparaaarticulac¸ãodo coto-velo no túnelcubital echama issode “a fontemais óbvia deinervac¸ão”.Essetambémmencionaapresenc¸adealguns pequenosramosarticularesdonervomedianoquese origi-namantesdosramosmotoresparaopronadorredondo,flexor radialdocarpoepalmarlongo.

12

10

8

6

4

2

0

Mediano Radial Ulnar

Número de braços

0 Ramos 4 Ramos

1 Ramo 5 Ramos

2 Ramos 6 Ramos

3 Ramos

678

Tabela1–Resultadosencontradosnasdissecac¸ões

Brac¸o direito

Brac¸o esquerdo

Mediano (ramosarticulares)

Radial (ramosarticulares)

Ulnar (ramosarticulares)

Músculocutâneo (ramosarticulares)

1 X 4 3 2 0

2 X 4 3 3 0

3 X 5 4 3 0

4 X 4 5 4 0

5 X 2 2 3 0

6 X 4 3 5 0

7 X 4 4 5 0

8 X 3 4 5 0

9 X 5 2 6 0

10 X 3 5 4 0

11 X 4 3 5 0

12 X 3 2 4 0

13 X 3 3 4 0

14 X 3 2 3 0

15 X 1 2 1 0

16 X 3 3 0 0

17 X 4 4 4 0

18 X 3 0 1 0

19 X 3 0 1 0

20 X 4 2 2 0

21 X 3 2 4 0

22 X 0 3 3 0

23 X 2 2 2 0

24 X 4 3 1 0

25 X 1 3 1 0

26 X 1 4 4 0

27 X 3 1 0 0

28 X 1 2 1 0

29 X 1 3 2 0

30 X 0 1 0 0

Gonzalezetal.10_{sugeriramqueonervoulnaremiteramos} paraocotoveloemposic¸ãoposterioraoepicôndilomedialdo úmero,enquantoWatchmakeretal.26_{identificamapenasdois} ramosemseuestudode15nervosulnares.Thomasetal.11 descreveramo nervointerósseoposterior,mas nãona sua relac¸ãoanatômicacomaarticulac¸ãodocotovelo.

Conclusão

Constatamosramosdosnervosradial, medianoeulnar na cápsulaarticulardocotovelo,oquedemonstrasua importân-cianainervac¸ãodessaregião.

Portanto,este estudo,juntamente com outrostrabalhos que contemplam os nervos mediano, ulnar e radial na inervac¸ão da cápsula do cotovelo, constituem bases úteis para o uso da técnica de denervac¸ão da articulac¸ão do cotoveloparaalíviodadordeartriteeoutrasdoenc¸ascrônicas nocotovelo.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresse.

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e

f

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ê

n

c

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a

s

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