DIAGNÓSTICO CLÍNICO DIFERENCIAL ENTRE OCLUSÃO DA ARTÉRIA CARÓTIDA INTERNA E DA ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA
ROBERTO MELARAGNO * MARIO CINELLI JUNIOR ***
WILSON Luíz SANVITO ** ANOI CASTRO CORDEIRO * * * *
Dois aspectos da patologia da oclusão da artéria carótida interna e da artéria cerebral média já são suficientemente conhecidos para que mereçam maiores considerações.
O primeiro é devido à grande capacidade funcional do círculo de Willis para manter uma circulação colateral suficiente e silêncio sintomatológico durante muito tempo, em grande parte dos casos de obstrução completa da artéria carótida interna. Como corolário deste fato, compreende-se que a isquemia cerebral, transitória ou não, apenas se processará durante as clau-dicações dessa circulação colateral e não, necessariamente, no momento da oclusão da artéria carótida interna1 2
. Esta coincidência neurológica apenas se verificará nos casos, raros, em que o círculo de Willis — em virtude de sua constituição anatômica individual, por redução ateroesclerótica de seus ramos comunicantes ou pela inexistência, no momento, de um gradiente mí-nimo de tensão arterial sistêmica — for insuficiente para garantir uma cir-culação sangüínea colateral no território do hemisfério abruptamente privado de circulação.
Nos casos de oclusão da artéria carótida interna o maior contingente de sangue proveniente da artéria carótida interna contralateral, através da arté-ria comunicante anterior, se destinará, em virtude da direção dos vasos, para a artéria cerebral anterior do hemisfério isquemiado. Desta forma, o terri-tório de irrigação da artéria cerebral anterior é a área mais protegida pelo círculo de Willis, reconhecidamente o principal sistema de circulação cola-teral nessas condições. O território de irrigação da artéria cerebral média, quando esse tronco é obstruído, recebe seu maior contingente de circulação colateral, em nível piai, por suas anastomoses término-terminais com as de-mais artérias cerebrais (anterior e posterior). Esse mesmo território, por outro lado, é muito mais favorecido por uma circulação colateral via círculo de Willis nos casos de oclusão da artéria carótida interna. Ainda como coro-lário desses fatos, deriva a grande semelhança dos quadros clínicos de oclu-são das artérias carótida interna e cerebral média. Todavia, com o progresso
da cirurgia cerebro-vascular extracraniana, há freqüentemente razões práticas para se procurar identificar, sobretudo na fase aguda da afecção, a sede da obstrução arterial. Esse reconhecimento, conforme demonstra a experiência de diversos autores e consignada no presente trabalho, é difícil e às vezes impossível, exigindo, na maioria dos casos, o emprego de angiografia cerebral.
M A T E R I A L E MÉTODOS
E s t e t r a b a l h o se b a s e i a n o e s t u d o c l í n i c o de 61 c a s o s de o c l u s ã o da a r t é r i a carótida i n t e r n a e de 23 da a r t é r i a cerebral média. Os c a s o s procedem, e m s u a maioria, do S e r v i ç o de N e u r o l o g i a do Hospital do Servidor P ú b l i c o do E s t a d o de São P a u l o e, a l g u n s , da c l í n i c a p a r t i c u l a r de u m de nós. E m todos os c a s o s o d i a g n ó s t i c o t o p o g r á f i c o d a lesão foi d e t e r m i n a d o p e l a a n g i o g r a f i a cerebral. N ã o diferenciamos, n e s s e estudo, e n t r e os p a c i e n t e s c o m o c l u s ã o da c a r ó t i d a interna, a q u e l e s que f o r a m e n c a m i n h a d o s à cirurgia v a s c u l a r d a q u e l e s cujo t r a t a m e n t o foi a p e n a s conservador. S e p a r a d o s n o s s o s c a s o s e m dois grupos, c o n f o r m e a sede caro-t í d e a o u s i l v i a n a da o b s caro-t r u ç ã o , e s caro-t u d a m o s , p a r a l e l a m e n caro-t e e de m o d o c o m p a r a caro-t i v o , o s e x o dos p a c i e n t e s , s u a idade, o m o d o de início (apoplectiforme, n ã o a p o p l é t i c o ou p r o g r e s s i v o ) , a i n c i d ê n c i a o u n ã o de c o n v u l s õ e s , c e f a l é i a s o u v ô m i t o s e m fase a g u d a , o a p a r e c i m e n t o de i s q u e m i a d u r a n t e o s o n o o u v i g í l i a , a e x i s t ê n c i a ou n ã o de ictos anteriores, o e s t a d o de c o n s c i ê n c i a a p ó s a i n s t a l a ç ã o do processo a g u d o e n c e f á l i c o . A seguir, c o m p a r a m o s , e m a m b o s os grupos, a s c a r a c t e r í t i c a s t o p o g r á f i c a s das h e m i -p l e i g a s decorrentes, a t e n s ã o arterial n a f a s e a g u d a da a f e c ç ã o , a s e m i o l o g i a (-pal- (palp a ç ã o e / o u a u s c u l t a ) d a s a r t é r i a s c a r ó t i d a s a o n í v e l do (palpescoço, o e l e t r e n c e f a l o g r a m a e a o f t a l m o d i n a m o m e t r i a . Como o n ú m e r o de n o s s o s c a s o s era ainda r e l a t i -v a m e n t e p e q u e n o e, p r i n c i p a l m e n t e , porque a s d i f e r e n ç a s e n t r e os dados e n c o n t r a d o s e m a m b o s os grupos s e r e v e l a r a m e m g e r a l d i m i n u t a s , a n a l i s a m o s e s t a t i s t i c a m e n t e o s resultados, m e d i a n t e o m é t o d o do Qui quadrado, a o n í v e l de s i g n i f i c a n c i a de 5% *.
R E S U L T A D O S
Sexo — É universalmente reconhecida a predominância da patologia vas-cular encefálica no sexo masculino, quer se trate de oclusão dos vasos em seu trajeto intracraniano, quer em nível cervical. Em pacientes com oclusão comprovada da artéria carótida interna, registrados na literatura, predomina sempre, no total dos casos, o sexo masculino (87:107 pacientes na casuística de Johnson e Walker8
; 29:39 na de Paillas e Cristophe 1 3
; 6:7 na de I s c h7 ) . Todos os 7 casos de Feiring4
se referiam a homens e, na estatística de Zaclis e c o l .1 8
, a incidência masculina era de 4:1. Essa predominância do sexo mas-culino também parece se verificar nas oclusões da artéria cerebral média, praticamente nas mesmas proporções. Em nossa casuística, o sexo masculino foi registrado em 70,5% dos pacientes com oclusão carotídea e em 69,5% das obstruções da artéria cerebral média. No estudo de Silverstein e H o l l i n1 6 essa diferença era menos marcada e, surpreendentemente, eram do sexo mas-culino apenas 24:50 casos de obstrução carotídea, enquanto que, sobre 50 casos com oclusão da cerebral média, 37 eram homens.
Idade — Como foi mencionado, a idade dos pacientes se refere ao apa-recimento da sintomatologia e não, necessariamente, ao estabelecimento da oclusão; em outros termos, refere-se, essencialmente, ao momento da falência da circulação colateral. Por outro lado, a idade desses pacientes é paralela à época da formação de placas de ateroma nos vasos que se destinam ao encéfalo. Todavia, como insistem Flora e col. 5
, a idade não é o único fator para a ateroesclerose, pois esse processo pode ser encontrado em crianças e até em lactentes. Os grupos etários em que costuma eclodir a sintomatolo-gia da obstrução carotídea se situam, em geral, após a 5.a
década. Na revisão de 107 casos de oclusão carotídea, feita por Johnson e Walker8
, prepondera o grupo etário entre 30 e 60 anos, variando as idades entre 3 a 71 anos. Na casuística de Paillas e Cristophe 1 3
, igualmente, na maioria dos casos, ocor-reu entre a 4 * e 5.a
décadas. Em nosso meio, Zaclis e c o l .1 8
registraram idades variando entre 10 e 56 anos, predominando a maioria (20:23) entre as idades de 30 a 40 anos. No trabalho de Silverstein e Hollin 1 6
, 40 dos 50 pacientes com oclusão da artéria cerebral média e 42:50 de obstrução da artéria carótida interna haviam ultrapassado a idade de 50 anos. Em nossa casuística, observamos que, entre as idades de 40 a 70 anos, principalmente entre 50 e 70 anos, situa-se a maior parte dos pacientes. Haveria maior ten-dência a grupos etários algo mais baixos para a trombose de cerebral média em relação à artéria carótida interna; entretanto, estas cifras carecem de importância estatística.
Modo de início — A fenomenologia neurológica inicial poderia, segundo alguns autores, indicar a sede provável do processo oclusivo. Desta forma, as obstruções carotídeas, com maior freqüência do que as da cerebral média, se apresentariam sob forma de pequenos ictos, repetidos e transitórios ("little strokes" ou "transient ischemic accidents"). Em contraposição, os ictos defi-nitivos seriam mais freüentes no grupo das oclusões da artéria cerebral mé-dia. Todavia, segundo as estatísticas de Silverstein e Hollin 1 6
, a incidência de acidentes isquêmicos transitórios foi sensivelmente igual em ambos os grupos (14:50 e 9:50), respectivamente nas oclusões da carótida e da silviana. A existência de ictos prévios em nossa casuística foi também sensivelmente igual em ambos os grupos: 26,2% e 30,4%. Ainda em nosso material, verifi-camos o icto apoplético em 16,4% das tromboses carotídeas e em 30,5% das obstruções da cerebral média. Entretanto, ictos sem perda imediata da consciência (icto não apoplético) foram registrados em 77,1% do primeiro grupo e em 56,5% do segundo. Sintomatologia progressiva foi também re-gistrada em 6,5% e em 13,0% de nossos pacientes, respectivamente.
Convulsões, cefaléias e vômitos — A incidência de convulsões, do tipo generalizado ou localizado, como parte da fenomenologia inaugural, foi sig-nificantemente maior, em nossa casuística, no grupo de oclusões da cerebral média em relação ao da carótida interna. Assim, enquanto que neste último grupo, registramos somente em 9,8% das vezes, no grupo correspondente à cerebral média, assinalamos 9:23, isto é, 39,17o- Esta cifra é muito maior do que a registrada habitualmente na literatura. Silverstein e H o l l i n1 6
ape-nas assinalaram convulsões em 5 de seus 50 casos de oclusão da artéria cere-bral média. Possivelmente, a observação de maior número de casos de oclu-sões nesta sede poderia diminuir esta porcentagem.
A queixa de cefaléia foi registrada, em nossa casuística, praticamente com a mesma freqüência nos dois grupos (31,0% no da oclusão carotídea e 39,1% no da artéria cerebral média). Silverstein e H o l l i n1 6
assinalaram, res-pectivamente, cefaléias em 20% e 10% de seus. casos, em cada grupo. Da mesma forma, em nossa casuística, assinalamos a mesma freqüência de vô-mitos nos primórdios da afecção (14,7% e 13,3%, respectivamente).
Estado de consciência — Observamos, no que se refere ao nosso mate-rial, um estado de consciência normal em 77% das oclusões da carótida con-tra 61,2% da cerebral média. Havia torpor em 11,4% concon-tra 17,3% e coma em 11,4% contra 17,3% respectivamente.
Hemiplegias — Pelos motivos expostos no início deste trabalho, o terri-tório de irrigação da artéria cerebral média é o mais sacrificado pelas oclu-sões mal compensadas da artéria carótida interna. Desta forma, quer na oclusão deste vaso, quer na da artéria cerebral média, haverá maior compro-metimento da superfície convexa do hemisfério do que de sua parte inter-hemisférica. Poupado assim, muitas vezes, o lobo paracentral, a hemiplegia, quando desproporcional, predominará no membro superior em relação ao infe-rior, quer seja a sede da oclusão na carótida quer na cerebral média. Com efeito, nas 49:50 e 46:50 oclusões da carótida e da cerebral média, na casuística de Silverstein e Hollin1 6
, havia hemiplegia e em todos predominava o com-prometimento do membro superior. Em nenhum caso, foi observado acome-timento isolado do membro inferior. Paralisia supranuclear do facial foi verificada em um mesmo número de casos, em ambos os grupos. Em nossa casuística, observamos hemiplegia com predominância braquial em 55,7% das oclusões carotídeas e em 25,9% das da artéria cerebral média. Hemi-plegias proporcionais foram assinaladas, respectivamente, em 32,6% e em 73,8% dos casos. Possivelmente, essa divergência de nossos dados em com-paração com os de Silverstein e Hollin possa depender da diferença de cri-tério de hemiplegia proporcionada. Excepcionalmente, na bibliografia consul-tada, verificam-se hemiplegias com predominância crural em qualquer dos grupos; em nossa casuística, as registramos em 4,8% das tromboses da carótida e nenhuma vez nas oclusões da silviana. Em 6% das obstruções carotídeas, verificadas pela angiografia, não havia qualquer déficit motor.
Tensão arterial — Independentemente da sede da oclusão, mas pratica-mente na mesma proporção, a hipertensão arterial foi registrada na maior parte das vezes (65,7% e 73,9% respectivamente, nas oclusões da carótida e da cerebral média).
mesmo. A recíproca, entretanto, não é necessariamente verdadeira, pois em casos comprovados de oclusão carotídea, pode existir uma percepção táctil do pulso carotídeo, quer pela sede mais craniana da obstrução, ao nível do sifão, quer pela sensação digital da pulsação da artéria carótida externa (às vezes hiperpulsátil), sendo praticamente indiferença veis, entre esses vasos, os bati-mentos de ambos os lados 1 4
. Por outro lado, a ausculta de sopros, princi-palmente ao nível da bifurcação da artéria carótida primitiva deve ser valo-rizada como sinal sugestivo de ateroma ou obstrução da artéria carótida interna. Todavia, cuidados especiais devem ser tomados a fim de não se supervalorizar a existência desses sopros que podem ser notados em indiví-duos do mesmo grupo etário sem manifestações cérebro-vasculares ou, mesmo, em indivíduos jovens, sem qualquer patologia1 1
. McDowell, em um grupo de 37 pacientes com sopros, realizou angiogramas em 33 e verificou que em 25, isto é, em 75%, havia uma estenose arterial significante onde o sopro era auscultado; por isso, considerou o sopro como sinal válido, indicativo de estenoses arteriais extracranianas. O valor relativo, apenas sugestivo dos sopros nas estenoses carotídeas é também assinalado por Burton2
e Crevas-s ea
. Por outro lado, uma estenose carotídea pode, evidentemente, coexistir com oclusão completa da artéria cerebral média, podendo sugerir uma pato-logia exclusiva no primeiro desses vasos. Em nosso material registramos que, em 44,2% dos pacientes com oclusões comprovadas da carótida, não foram encontradas alterações da pulsação ou à ausculta da carótida. Em porcen-tagem muito maior (91,2% dos casos) de oclusão da artéria cerebral média, também não se registraram alterações da pulsação ou da ausculta carotídea. Pelo contrário, em mais de metade dos casos de patologia carotídea (52,4%) observaram-se alterações à pulsação ou à ausculta desse vaso em nível cervi-cal. Essas anormalidades foram observadas unicamente em 8,6% dos pacien-tes com oclusão da artéria cerebral média. Espacien-tes dados comparativos assu-mem significância estatística em nossa casuística.
Eletrencefálograma — Quando este exame foi realizado, verificamos sua anormalidade em 76% dos pacientes com oclusões carotídeas contra 88,9% dos casos de obstrução silviana. Os traçados foram realizados em condições ba-sais de repouso, sensibilizando-se a prova pela hiperpnéia e pela foto-estimu-lação. Provavelmente, a porcentagem de anormalidades seria maior se sis-tematicamente fosse acrescentada a essas provas de sensibilização a com-pressão alternada das carótidas, conforme recomendam Taillandier e c o l .1 7 e como, atualmente, estamos realizando como rotina.
da pressão da carótida. Desta forma, uma estenose ou trombose deste último vaso costuma se refletir na pressão da artéria central da retina; a oftalmodi-namometria revelará, nessa eventualidade, valores diastólicos e sistólicos me-nores do que no lado oposto, constituindo essa assimetria um sinal sugestivo de processo obstrutivo cervical da carótida interna. Se a sede da obstrução residir na cerebral média — ramo emitido distalmente à artéria oftálmica —, não há motivos para se registrarem assimetrias oftalmodinamométricas. Hol-lenhorst6
, em 228 casos de doença oclusiva da artéria carótida, observou 162 vezes (61% dos casos) a pressão retiniana diastólica no lado da artéria caró-tida acomecaró-tida sensivelmente reduzida. Entretanto, pressões mais altas foram medidas no lado hemiplégico, isto é, na carótida normal, em 9 casos (4%); os níveis eram iguais em ambos os lados em 57 casos (25%). Como regra a posição deitada acentua as diferenças entre ambos os lados. Bettelheim1
tam-bém registrou um caso de trombose da artéria carótida interna em nível cer-vical com predomínio paradoxal da pressão da artéria oftálmica homolateral; como explicação para este caso, admite a existência de uma circulação cola-teral aumentada entre ramos da artéria carótida externa e a artéria oftálmica e, concomitantemente, propagação do trombo da artéria carótida interna, dis-talmente à saída da artéria oftálmica. Em nosso material, nos casos em que o exame foi realizado, observamos nas oclusões da carótida a anormali-dade oftalmodinamométrica em 70% dos casos, enquanto que, nos poucos ca-sos de oclusão da cerebral média em que o exame foi realizado, nenhuma vez observamos assimetrias entre os níveis pressóricos das artérias centrais da retina.
Embora alguns autores façam menção à maior incidência de distúrbios sensitivos e de alterações nos campos visuais em determinadas sedes da oclu-são, não computamos esses dados, em virtude da falta de cooperação de mui-tos pacientes, quer pelos distúrbios da consciência, quer pela afasia coexis-tente. Convém assinalar, entretanto, que Silverstein e Hollin 1 6
registraram, em sua casuística, incidências sensivelmente iguais de hemianestesia e hemia-nopsia nos grupos com oclusão da artéria carótida interna e da artéria cere-bral média. Resultados discordantes, todavia, são referidos por Louis e Le-wis 1 0
optopira-midais são excepcionais no conjunto dos casos de oclusões carotídeas. Tam-bém pode sugerir esta sede de obstrução a verificação de uma síndrome de Claude Bernard-Horner ou, mesmo, de simples miose.
R E S U M O
Foi feito um estudo comparativo entre o quadro clínico inicial de 61 casos de oclusão da artéria carótida interna e o de 23 casos de oclusão da artéria cerebral média, diagnosticados pela angiografia cerebral e/ou pela necropsia em pacientes submetidos ou não à cirurgia vascular. Os autores comparam a idade dos pacientes, o sexo, o modo de início da afecção, a existência ou não de convulsões e/ou cefaléias, a ocorrência do acidente ce-rebral durante o sono ou em vigília, a existência de ictos prévios, os níveis de pressão arterial, o grau de consciência, a força muscular, os achados ele¬ trencefalográficos, a palpação e ausculta das carótidas em nível cervical. Os resultados são demonstrados em índices percentuais, pelos quais os autores inferem que não há significância estatística nesses elementos com três exce-ções: a maior ocorrência de convulsões nas oclusões da artéria cerebral mé-dia em relação às da carótida, a oftalmodinamometria e a sintomatologia ca¬ rotídea cervical. A oftalmodinamometria revela valores significantemente me-nores nas pressões da artéria central da retina, no mesmo lado da trombose da carótida em 70,0% dos casos, enquanto que medidas normais e simétricas verificaram-se em todos os casos de oclusão da artéria cerebral média em que o exame foi realizado. No que concerne a sinais arteriais no pescoço, havia anormalidades palpatórias e auscultatórias em 52,4% dos pacientes com trombose da carótida e em 8,6% dos casos com oclusão da cerebral média. Concluem os autores, portanto, que apenas a angiografia cerebral permite um diagnóstico seguro entre ambas as sedes da oclusão.
S U M M A R Y
A comparative symptomatological study of internal carotid artery occlusion and middle cerebral artery occlusion
side as the carotid thrombosis in 70.0% of the cases, while normal and symmetrical measurements appear in all cases of middle cerebral artery occlusion. With reference to arterial signs in the neck, there were palpatory and auscultatory abnormalities in 52.4% of the patients with carotid throm-bosis and in 8.6% of the cases of middle cerebral artery occlusion.
R E F E R Ê N C I A S
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1 5 . S I E K E R T , R. — I n c i p i e n t o r i m p e d i n g s t r o k e s : focal i n t e r m i t t e n t i n s u f i c i e n c y of i s c h e m i c a t t a c k s . T r a n s a c t i o n s of T h e F i f t h C o n f e r e n c e u n d e r t h e a u s p i c e s of T h e A m e r i c a n N e u r o l o g i c a l Ass. a n d T h e A m e r i c a n H e a r t Ass., N e w J e r s e y , 1966.
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E t u d e p o l y g r a p h i q u e d e s o b s t r u c t i o n s c a r o t i d i è n n e s e t s y l v i è n n e s : i n t e r ê t d e s c o m p r e s s i o n s c a r o t i d i è n n e s c o n t r o l é e s . R e v . N e u r o l . ( P a r i s ) 1 1 9 : 3 0 8 , 1968. 1 8 . Z A C L I S , J . ; CRUZ, O. R. & A L M E I D A , G. G. M. — O b s t r u ç ã o d a s a r t é r i a s c a
-r ó t i d a s e d a s p -r i n c i p a i s a -r t é -r i a s c e -r e b -r a i s . A -r q . N e u -r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 1 4 : 1 5 8 , 1956.
