P A R T I C I P A Ç Ã O D O C E R E B E L O N A P A T O G E N I A D O C Â N C E R
N O E M I O W E N I G E R *
E s t a n o t a p r e l i m i n a r p r e t e n d e c h a m a r a a t e n ç ã o p a r a u m a d o u t r i n a de A u g u s t o C o m t e s ô b r e a s funções do c e r e b e l o , a q u a l , d i a n t e dos f a t o s clínicos e a n á t o m o - p a t o l ó g i c o s q u e se v ê m p r o g r e s s i v a m e n t e a c u m u l a n d o , m e r e c e s e r l e m b r a d a e d i f u n d i d a . E s s a d o u t r i n a a t r i b u i a o c e r e b e l o , e n t r e o u t r a s , a s f u n ç õ e s de p r e s i d i r à s a t i v i d a d e s v e g e t a t i v a s e s e x u a i s . T a l c o n c e p ç ã o b a s e i a s e n a s i d é i a s d e Gall, q u e a t r i b u í a a f u n ç ã o s e x u a l à t o t a l i -d a -d e -do c ó r t e x c e r e b e l a r . A u g u s t o C o m t e , b a s e a -d o n a zoologia c o m p a r a t i v a , a d m i t i a q u e a r e g ê n c i a d a q u e l a f u n ç ã o c o m p e t e a o c ó r t e x dos h e m i s f é r i o s c e r e b e l a r e s ; a o v é r m i s a t r i b u i u o u t r a f u n ç ã o , q u a l s e j a a d e r e g u l a r os f e n ô m e n o s g e r a i s d e n u t r i ç ã o . A s s i m , s e g u n d o a c o n c e p ç ã o de A u g u s t o C o m t e , h a v e n d o í n t i m a s o l i d a r i e d a d e e n t r e os i n s t i n t o s d e n u t r i ç ã o e s e x u a l , a m b o s t ê m s e d e n o m e s m o ó r g ã o , o c e r e b e l o . T a i s f u n ç õ e s , p o r é m , s ã o d i s t i n t a s e n t r e si e n ã o s ã o r e d u t í v e i s u m a à o u t r a .
E s s a c o n c e p ç ã o q u e s i t u a d u a s f u n ç õ e s d i s t i n t a s n o c e r e b e l o foi p r i m e i -r a m e n t e c o n f i -r m a d a p e l a a n a t o m i a c o m p a -r a d a ao e s t a b e l e c e -r a d i v i s ã o d ê s t e ó r g ã o e m p a l e o c e r e b e l o e n e o c e r e b e l o e, depois, p e l a clínica e p e l a e x p e r i m e n t a ç ã o e m a n i m a i s . A c u i d a d o s a r e v i s ã o dos d a d o s e x p e r i m e n t a i s p e r m i t i u v e r i f i c a r q u e , n o s a n i m a i s , a s l e s õ e s d o c e r e b e l o d e t e r m i n a v a m d i s t ú r -bios n a s m a n i f e s t a ç õ e s i n s t i n t i v a s d e n u t r i ç ã o e de s e x u a l i d a d e .
M a t h i a s D u v a l (cit. p o r N i l o C a i r o4
) d i z i a a ê s t e r e s p e i t o : " A p e s a r d a s e x p e r i ê n c i a s e o b s e r v a ç õ e s c o n t r a d i t ó r i a s d e L e u r e t , d e C o m b e t t e e d e V u l p i a n , e n c o n t r a m o s d i v e r s o s a r g u m e n t o s t i r a d o s d a o b s e r v a ç ã o e d a c l í n i c a p o r B u d g e e V a l e n -t i n , W a g n e r e L u s s a n a , q u e d ã o a l g u m a a p a r ê n c i a d e r e a l i d a d e à h i p ó -t e s e d e G a l l , q u e f a z i a do c e r e b e l o o c e n t r o d o a m o r físico, d a p a i x ã o e r ó t i c a , e a s s i n a l a m a ê s t e ó r g ã o u m p a p e l i m p o r t a n t e n a s m a n i f e s t a ç õ e s e n o e x e r c í c i o d o I n s t i n t o g e -n i t a l " . N i l o C a i r o4
, e m m i n u c i o s a a n á l i s e , d i s s e : " S a b e - s e q u e C o m t e l o c a l i z a v a n o v é r m i s a s e d e do instinto nutritivo o u d a c o n s e r v a ç ã o i n d i v i d u a l , e n o s l o b o s l a t e r a i s a d o instinto sexual o u d a c o n s e r v a ç ã o d a e s p é c i e . Ε ê l e c o m p r e e n d i a p o r instinto o e s t a d o d e a t i v i d a d e d e u m c e r t o n ú m e r o d e c é l u l a s n e r v o s a s a s s o c i a d a s e n t r e si, n u m c e n t r o , q u e d á l u g a r a u m i m p u l s o e m o c i o n a l t r a d u z i n d o s e e x t e r i o r m e n t e p o r c e r t o s a t o s v o l u n t á r i o s : a s s i m , o i n s t i n t o n u t r i t i v o n o s i m p e l e à a p r e e n -s ã o e à i n g e -s t ã o d o -s a l i m e n t o -s , e o i n -s t i n t o -s e x u a l a o c o i t o . A e -s -s a c o n c e p ç ã o o s e u a u t o r a j u n t o u q u e , p o r i n t e r m é d i o d e f i b r a s n e r v o s a s t r ó f i c a s , o i n s t i n t o n u t r i -t i v o a g i a s ô b r e a n u -t r i ç ã o g e r a l d o s -t e c i d o s d o c o r p o , e o i n s -t i n -t o s e x u a l , s ô b r e os ó r g ã o s g e n i t a i s . O r a , q u e r - n o s p a r e c e r q u e e s s a c o n c e p ç ã o e s t á p o u c o m a i s ou m e n o s d e a c ô r d o c o m os r e s u l t a d o s d a s p e s q u i s a s m o d e r n a s s ô b r e o cerebelo tônico,
p e l a s s e g u i n t e s r a z õ e s : o c e r e b e l o a g e e f e t i v a m e n t e s ô b r e o c o r p o p e l a s v i a s c e r e -b e l o m e d u l a r e s ( a ç ã o trófica d e L u c i a n i e p a r t i c u l a r m e n t e t ô n i c a d e A. T h o m a s s ô -b r e os m ú s c u l o s ) e e s t a a ç ã o se r e v e l a p o r p e r t u r b a ç õ e s t r ó f i c a s ( d e q u e a t o n i c i d a d e d o s m ú s c u l o s é u m c a s o p a r t i c u l a r ) e p o r p e r t u r b a ç õ e s i n c o n t e s t á v e i s n a e s f e r a g e -n i t a l , a i -n d a q u e m u i t o m a i s r a r a s ; o c e r e b e l o a g e , a i -n d a s e g u -n d o A. T h o m a s , p e l a s v i a s c e r e b e l o c o r t i c a i s , s ô b r e o c é r e b r o e, a i n d a a q u i , a s p e r t u r b a ç õ e s p s í q u i c a s o b s e r v a d a s s ã o p e r t u r b a ç õ e s d o i n s t i n t o d e c o n s e r v a ç ã o ( t e r r o r e s , p u s i l a n i m i d a d e , d e s c o n -f i a n ç a , a p a t i a , e t c . ) o u d o i n s t i n t o s e x u a l ( a v e r s ã o s e x u a l , e x a l t a ç õ e s g e n i t a i s ) . A s s i m , o c e r e b e l o i n t e r v é m n o s m o v i m e n t o s ( v o l u n t á r i o s o u r e f l e x o s ) p o r s u a a ç ã o t ô n i c a , q u e é t r ó f i c a , s ô b r e a e l a s t i c i d a d e m u s c u l a r : ê l e é, pois, m o t o r , p o r q u e é o c e n t r o p s í q u i c o t r ó f i c o d o o r g a n i s m o e n a d a m a i s ; o u , p o r o u t r a s p a l a v r a s , s u a a ç ã o d e r e g u l a r i z a ç ã o t ô n i c a é u m r e s u l t a d o p a r t i c u l a r , lógico, d a s u a f u n ç ã o m a i s g e r a l d e c e n t r o p s í q u i c o q u e r e g u l a a n u t r i ç ã o . E m s u m a , e m v e z d e i n f i r m a r , a c o n c e p ç ã o m o d e r n a q u e s e f a z d a f u n ç ã o c e r e b e l o s a c o n f i r m a a l o c a l i z a ç ã o d e A. C o m t e d o i n s t i n t o n u t r i t i v o n o c e r e b e l o " ( p á g s . 300301, g r i f o s e p a r ê n t e s e s d o o r i -g i n a l ) .
A i n d a n o d o m í n i o d a s r e a ç õ e s i n s t i n t i v a s , d e v e m o s l e m b r a r o s d a d o s o b t i d o s p o r A n í b a l S i l v e i r a e m 1942, s e g u n d o c o m u n i c a ç ã o p e s s o a l r e g i s t r a d a p o r V i z z o t t o e c o l .1 7
. B a s e a d o n a c o n c e p ç ã o d e A. C o m t e s ô b r e a s f u n ç õ e s c e r e b e l a r e s , p r e v i u A n í b a l S i l v e i r a q u e a s e c ç ã o d a s c o n e x õ e s h i p o t á l a m o - c e r e b e l a r e s d e v e r i a a b o l i r a " s h a m - r a g e " , o q u e d e f a t o s e d e u , f i c a n d o a s s i m d e m o n s t r a d o n e u r o f i s i o l ò g i c a m e n t e q u e a s r e a ç õ e s p s i c o l ó g i c a s d e d e f e s a g e r a l m e n t e a t r i b u í d a s a o h i p o t á l a m o e s t ã o , n a r e a l i d a d e , s u b o r d i n a d a s a o c e r e b e l o . M o r u z z i1 2
t a m b é m d e m o n s t r o u q u e a " s h a m -r a g e " é s u b o -r d i n a d a à -r e g u l a ç ã o c e -r e b e l a -r : p -r o c e d e n d o à e s t i m u l a ç ã o e l é t -r i c a d o c e r e b e l o d u r a n t e o a c e s s o d e c ó l e r a , v e r i f i c o u q u e " a i n i b i ç ã o d a a t i v i d a d e d i e n c e -f á l i c a é o b s e r v a d a a p e n a s q u a n d o o e s t í m u l o c e r e b e l a r i n c i d e d u r a n t e a i r r u p ç ã o d o a c e s s o d e c ó l e r a ; e m b o r a r a r a m e n t e s e j a o b s e r v a d a a supressão completa d o comportamento enfurecido, é c o m u m o c o r r e r n í t i d o d e c r é s c i m o n a s m a n i f e s t a ç õ e s somáticas e autonômicas d a c ó l e r a " ( p á g s . 85-86, grifo n o s s o ) .
O p r o g r e d i r d a s e x p e r i ê n c i a s , n ã o só p e l a m u t i l a ç ã o c o m o p e l a e s t i m u l a ç ã o d e d i v e r s a s z o n a s e n c e f á l i c a s , v e i o m o s t r a r q u e o c e r e b e l o e s t á i n t e g r a d o e m s i s t e m a g e r a l c ó r t i c o s u b c o r t i c a l . P r i m e i r a m e n t e , D u s s e r d e B a -r e n n e e v i d e n c i o u a e x i s t ê n c i a d e u m a z o n a i n i b i d o -r a c o -r t i c a l ( 4 s ) , t e n d o u l t e r i o r m e n t e s e u s c o l a b o r a d o r e s d e m o n s t r a d o q u e o u t r a s r e g i õ e s t i n h a m e s t a p r o p r i e d a d e i n i b i d o r a : á r e a 2s, z o n a s p e r i s s e n s o r i a i s , c í n g u l o , h i p o t á l a m o , s u b s t â n c i a r e t i c u l a d a e c ó r t e x c e r e b e l a r . P o r t a n t o , h á dois s i s t e m a s d e a s -s o c i a ç õ e -s c e r e b e l o - c e r e b r a i -s : o r e f e r i d o a c i m a , d e m o n -s t r a d o p o r D u -s -s e r d e B a r e n n e e c o l a b o r a d o r e s e o u t r o , j á c o n h e c i d o h á m a i s t e m p o , q u e é o s i s t e m a c e r e b e l o f r o n t o p o n t o r u b r o e s p i n a l ; a q u ê l e , m a i s d i r e t a m e n t e l i g a d o à s f u n -ç õ e s v e g e t a t i v a s , ê s t e m a i s a o t o n o m u s c u l a r e à m o t i l i d a d e . P o r o u t r o l a d o , o c e r e b e l o e s t á i n t i m a m e n t e c o r r e l a c i o n a d o c o m a r e g i ã o h i p o t a l â m i c a , j á b a s t a n t e c o n h e c i d a c o m o r e g u l a d o r a d a s f u n ç õ e s v e g e t a t i v a s d e n u t r i ç ã o , d e m a t u r a ç ã o s e x u a l e r e l a t i v a s a o f u n c i o n a m e n t o d o s a p a r e l h o s c i r c u l a t ó -rio, r e s p i r a t ó r i o e d i g e s t i v o . A s l i g a ç õ e s í n t i m a s d a r e g i ã o h i p o t a l â m i c a c o m o c e r e b e l o — v é r m i s e h e m i s f é r i o s — m o s t r a m q u e n ã o s e t r a t a d e n ú c l e o s a u t ô n o m o s , m a s i n t e g r a d o s n o s s i s t e m a s p a l e o c e r e b e l a r e n e o c e r e b e l a r .
-vergir nossa atenção para os diversos aspectos anátomo-clínicos do cerebelo, p e r m i t i n d o v e r i f i c a r , d e s d e logo, a f r e q ü ê n c i a c o m q u e a l i t e r a t u r a m é d i c a r e -g i s t r a c a s o s de a t r o f i a s c e r e b e l a r e s a s s o c i a d a s a o s c a r c i n o m a s v i s c e r a i s . T a i s a c h a d o s h i s t o p a t o l ó g i c o s j á t i n h a m c h a m a d o a a t e n ç ã o dos n e u r o l o g i s t a s e n e u -r o p a t o l o g i s t a s , a p o n t o de a u t o -r e s c o m o B -r o u w e -r e B i é m o n d3
, e m m i n u c i o s a r e v i s ã o p u b l i c a d a e m 1938, a d m i t i r e m u m a f o r m a e s p e c i a l d e a t r o f i a c e r e -b e l a r c a r a c t e r í s t i c a d a s n e o p l a s i a s v i s c e r a i s , a t r i -b u i n d o - a à a ç ã o d e u m a t o x i n a c a n c e r o s a .
D a a n á l i s e d a s o b s e r v a ç õ e s p u b l i c a d a s a i n d a s u r g i a o u t r o d a d o i m p o r -t a n -t e e m a p o i o a e s s a s u p o s i ç ã o : êsse -t i p o de a -t r o f i a c e r e b e l a r n ã o só e r a f r e q ü e n t e m e n t e a s s o c i a d o c o m c a r c i n o m a s v i s c e r a i s , m a s , e n t r e êsses, os c a r -c i n o m a s dos o v á r i o s e r a m os m a i s -c o m u n s ( G r e e n f i e l d6
) . F u n d a d o s e m r i g o r o s a s verificações h i s t o p a t o l ó g i c a s , ê s t e s m e s m o s a c h a d o s v ê m s e n d o r e -l a t a d o s p o r v á r i o s n e u r o -l o g i s t a s e n e u r o p a t o -l o g i s t a s , e n t r e os q u a i s Z ü -l c h1 9
, I v a n B e r t r a n d e G o d e t - G u i l l a i n 1
, L e i g h e M e y e r 7
e M i l l e r1 1 . C o n s i d e r a n d o o q u e B r o u w e r e B i é m o n d3
j á h a v i a m s a l i e n t a d o q u a n t o à f r e q ü ê n c i a d a s a t r o f i a s c e r e b e l a r e s n o d e c u r s o dos c â n c e r e s v i s c e r a i s , I v a n B e r t r a n d e G o d e t - G u i l l a i n , e m 1942, r e s o l v e r a m , s e g u n d o s u a p r ó p r i a exp r e s s ã o , " i n v e r t e r os d a d o s do exp r o b l e m a , exp e s q u i s a n d o a e x i s t ê n c i a d e exp o s síveis a l t e r a ç õ e s c e r e b e l a r e s e m t o d o s os c a n c e r o s o s m o r t o s s e m sinais n e u -r o l ó g i c o s " . D a s v e -r i f i c a ç õ e s -r e a l i z a d a s e m 16 c a s o s e x a m i n a d o s , -r e s u l t o u q u e 14 d ê s s e s p a c i e n t e s a p r e s e n t a r a m u m " p r o c e s s o d e g e n e r a t i v o e s t r i t a -m e n t e c e l u l a r , i n t e r e s s a n d o s o b r e t u d o a c a -m a d a g r a n u l a r do c e r e b e l o e o c o m p l e x o o l i v a r do b u l b o " . É i n t e r e s s a n t e l e m b r a r q u e I v a n B e r t r a n d e G o d e t - G u i l l a i n c o n s i d e r a m a d m i s s í v e l q u e t a i s lesões, d a m e s m a f o r m a q u e a q u e l a s e n c o n t r a d a s n o c e r e b e l o e m c a s o s de c o m a d i a b é t i c o , " s e j a m m e n o s d e v i d a s a u m a t o x i c o s e do q u e a d i s t ú r b i o s p r o f u n d o s n o m e t a b o l i s m o " .
A ê s t e p r o p ó s i t o d e v e m o s r e f e r i r q u e , j á e m 1937, A n í b a l S i l v e i r a , no H o s p i t a l d e J u q u e r i , i n t e r p r e t a v a a a ç ã o do c o m a i n s u l í n i c o c o m o f a l ê n c i a do i n s t i n t o d e n u t r i ç ã o , p o r s u a vez r e c o n h e c i d o c o m o f u n ç ã o c e r e b e l a r . E s t a a ç ã o s e p r o c e s s a r i a a t r a v é s dos n ú c l e o s v e g e t a t i v o s do h i p o t á l a m o , o q u e levou A n í b a l S i l v e i r a a s u p o r q u e ê s t e s ú l t i m o s se a p r e s e n t a s s e m l e s a d o s n o s p a c i e n t e s q u e v i e s s e m a f a l e c e r de c o m a p r o l o n g a d o . E s t a h i p ó -t e s e foi n a q u e l a o c a s i ã o c o n f i r m a d a , h i s -t o l ò g i c a m e n -t e , p o r Y a h n e P u p o1 8
: " P o r fim, q u e r e m o s a s s i n a l a r a i n d a a q u i q u e os n o s s o s a c h a d o s h i s t o p a t o lógicos, p e l a s u a l o c a l i z a ç ã o e g r a v i d a d e , c o n s t i t u e m c o n t r i b u i ç ã o i m p o r -t a n -t e e m f a v o r d a s i d é i a s d e A. S i l v e i r a , s e g u n d o a s q u a i s a s p e r -t u r b a ç õ e s p r o v o c a d a s p e l a i n s u l i n a e m doses m a c i ç a s se m a n i f e s t a m p r i m à r i a m e n t e sôb r e a s r e g u l a ç õ e s v e g e t a t i v a s , d e s e d e d i e n c e f á l i c a ; o t r a n s t ô r n o d e s t a s r e -p e r c u t i r i a s ô b r e a s f u n ç õ e s d e ó r g ã o s c o r t i c a i s ; t a i s a ç õ e s e r e a ç õ e s se efet u a r i a m , q u e r p e l o c o n efet r ô l e do m e efet a b o l i s m o c e l u l a r , q u e r m e d i a n efet e r e g u l a -ções n e r v o s a s ( c e n t r o e n c e f á l i c o r e g u l a d o r d a s fun-ções c o r t i c a i s ) " .
I s s o foi c o n f i r m a d o , u l t e r i o r m e n t e , t a m b é m e m r e l a ç ã o a o c e r e b e l o : é o q u e se v ê e m t r a b a l h o d e I v a n B e r t r a n d e T i f f e n e a u 2
r e c e n t e m e n t e , s a l i e n t a n d o - s e , e n t r e o u t r o s , o t r a b a l h o d e L e i g h e M e y e r7 , o n d e é r e f e r i d a a d e g e n e r a ç ã o d a c a m a d a g r a n u l a r do c e r e b e l o n ã o s ò m e n t e n o c o m a hipo e h i p e r g l i c ê m i c o , c o m o t a m b é m e m 8 c a s o s d e c a r c i n o m a vis-c e r a l e 4 de i d i o t i a a m a u r ó t i vis-c a . É, a i n d a , t a m b é m vis-c o m r e l a ç ã o a o vis-c o m a e à c h a m a d a c a r c i n o t o x i c o s e , o q u e c o n f i r m a m a u t o r i d a d e s c o m o U l e 1 6
. D i v e r s o s i n v e s t i g a d o r e s t i v e r a m a s u a a t e n ç ã o v o l t a d a p a r a a c o r r e l a ç ã o e n t r e c â n c e r e c e r e b e l o , c o r r e l a ç ã o d e m o n s t r a d a n ã o s ò m e n t e no c a m p o h i s -tológico m a s t a m b é m no p l a n o clínico. T o d o s os c a s o s de c â n c e r r e l a t a d o s e m t r a b a l h o d e R u s s e l B r a i n e c o l .1 3
a p r e s e n t a v a m s i n t o m a s c e r e b e l a r e s , s e n d o q u e , e m t r ê s , t a i s s i n t o m a s o c o r r e r a m p r e c o c e m e n t e . S e g u n d o ê s t e s a u t o r e s , " a r e v i s ã o d a l i t e r a t u r a m o s t r a a l t a i n c i d ê n c i a d e c a r c i n o m a e n t r e os c a s o s de d e g e n e r a ç ã o c e r e b e l a r c o r t i c a l s u b a g u d a " . Ε a c r e s e c n t a m : " D o s c a s o s q u e e v o l u í r a m e m 2 a n o s , m a i s d e 2 / 3 t i n h a m sido de c a r c i n o m a , a i n d a q u e ê s t e n ã o fôsse s e m p r e c l i n i c a m e n t e e v i d e n t e . A s f o r m a s de d e -c u r s o m a i s -c r ô n i -c o d a d e g e n e r a ç ã o -c e r e b e l a r n ã o m o s t r a m e s s a -c o r r e l a ç ã o . Ao c o n s i d e r a r a p a t o g e n i a d a doença, s a l i e n t a - s e a especial v u l n e r a b i l i d a d e d a s c é l u l a s de P u r k i n j e a o s t ó x i c o s e x t r í n s e c o s ou à s p e r t u r b a ç õ e s m e t a b ó -licas i n t r í n s e c a s . M a s n i s t o n ã o se e n c o n t r a e x p l i c a ç ã o p a r a a r a r i d a d e d a d o e n ç a " . M a i s r e c e n t e m e n t e , R u s s e l B r a i n e S t r a u s s1 4
d e i x a r a m b e m ex-plícito seu p e n s a m e n t o nos t ê r m o s s e g u i n t e s : " A r e l a ç ã o de t e m p o e n t r e o início dos s i n t o m a s n e u r o l ó g i c o s e os devidos ao p r ó p r i o c a r c i n o m a é i m p o r t a n t e e à s vêzes m e s m o d e s c o n c e r t a n t e . P o r vêzes, os s i n t o m a s do c a r -c i n o m a a p a r e -c e m p r i m e i r o e os s i n a i s n e u r o l ó g i -c o s v ê m a s e r e n -c o n t r a d o s m e d i a n t e o e x a m e clínico d e r o t i n a ou, e n t ã o , só s u r g e m m a i s t a r d e . F r e -q ü e n t e m e n t e , e n t r e t a n t o , s ã o os s i n t o m a s d a n e u r o p a t i a -q u e l e v a m o d o e n t e a s e r e x a m i n a d o , e a p e s q u i s a u l t e r i o r é q u e v e m a r e v e l a r o c a r c i n o m a . É i s t o o q u e p a r e c e o c o r r e r c o m u m e n t e nos c a s o s de d e g e n e r a ç ã o c e r e b e l a r s u b a g u d a a s s o c i a d a a o c a r c i n o m a o v á r i c o . U m c a s o pelo m e n o s j á foi o b -s e r v a d o , no q u a l a p a c i e n t e a p r e -s e n t o u a n e u r o p a t i a e o b t e v e b o a r e m i -s -s ã o , a n t e s d e m a n i f e s t a r s i n t o m a s do c a r c i n o m a . E m o u t r o e x t r e m o se s i t u a u m c a s o e m q u e a p a c i e n t e n ã o a p r e s e n t o u a d e g e n e r a ç ã o c e r e b e l a r s u b a g u d a a t é m u i t o s m e s e s a p ó s o a t o c i r ú r g i c o q u e r e m o v e u o c a r c i n o m a do o v á r i o " .
Z ü l c h1 9
a c e n t u a a i m p o r t â n c i a do e s t u d o d a s a t r o f i a s c e r e b e l a r e s e m face d a e l e t i v i d a d e c o m q u e a l g u n s p r o c e s s o s m ó r b i d o s r e p e r c u t e m s ô b r e o c ó r t e x d ê s t e ó r g ã o , n o m e a d a m e n t e o c â n c e r . A p r o p ó s i t o de u m c a s o q u e o b s e r v a r a m e n o q u a l h a v i a s i n t o m a t o l o g i a c e r e b e l o s a s u b a g u d a e m p a c i e n t e p o r t a d o r a de c â n c e r , T h o m a s e Chodoff 1 5
d i z e m : " N e s t e c a s o os d a d o s clín i c o clín e u r o l ó g i c o s s u g e r i a m t r a t a r s e d e u m c a r c i clín o m a e x t r a clín e u r a l s e m l e sões m e t a s t á t i c a s n o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l , d e t e r m i n a n d o s i n t o m a s n e u r o -lógicos. E s t a p o s s i b i l i d a d e d e v e r i a s e r i n c l u í d a n o d i a g n ó s t i c o diferencial d e t o d o s os c a s o s c o m s i n t o m a t o l o g i a d e a t a x i a c e r e b e l a r s u b a g u d a . A u t i l i d a d e d ê s t e p r o c e d i m e n t o é i n d i c a d a pelo p r e s e n t e caso, n o q u a l a p r e s e n ç a de u m a s í n d r o m e c e r e b e l a r s e m f a t ô r e s f a m i l i a r e s ou t ó x i c o s s u g e r i a a p e s q u i s a d e u m possível p r o c e s s o m a l i g n o e x t r a c r a n i a n o , o q u a l foi e n c o n t r a d o " .
F i n a l m e n t e , c a b e r e f e r i r a p o r m e n o r i z a d a a n á l i s e q u e d ê s s e p r o b l e m a fêz H e n r y M i l l e r1 1
c r e s c e n t e a t e n ç ã o à s c o m p l i c a ç õ e s n e u r o l ó g i c a s de c a r c i n o m a s v i s c e r a i s , n ã o a t r i b u í v e i s a m e t a s t á s e s m a c i ç a s a t r a v é s d a s m e n i n g e s o u d o s a n g u e . . . . O t e m a só a s s u m i u i m p o r t â n c i a clínica, e n t r e t a n t o , depois d e t e r sido verifi-c a d o q u e os s i n t o m a s n e u r o l ó g i verifi-c o s p o d e m a p a r e verifi-c e r m u i t o a n t e s d a verifi-c a q u e x i a e que, d e fato, m u i t a s v ê z e s p r e c e d e m p o r e s p a ç o de m e s e s ou m e s m o de u m a n o ou dois, a q u a i s q u e r m a n i f e s t a ç õ e s clínicas d a n e o p l a s i a " ( p á g . 2 9 8 ) . Ê s t e a u t o r d i s c r i m i n a a s c o m p l i c a ç õ e s n e u r o l ó g i c a s a s s o c i a d a s a c â n c e r e s vis-c e r a i s e m q u a t r o t i p o s ( n e u r o p a t i a s e n s i t i v a p r i m á r i a , p o l i n e u r i t e m i s t a de t i p o s e n s i t i v o - m o t o r , d e g e n e r a ç ã o c e r e b e l a r c o r t i c a l s u b a g u d a , condições obs-c u r a s r o t u l a d a s obs-c o m o m i o p a t i a s ) .
A a t r o f i a c e r e b e l a r v e r i f i c a d a e m d o e n t e s m o r t o s e m c o n s e q ü ê n c i a de p r o c e s s o s n e o p l á s i c o s t e m sido, e m g e r a l , a t r i b u í d a à a ç ã o d e u m a " t o x i n a c a n c e r o s a " . N o e n t a n t o , n ã o h a v e r i a a n t a g o n i s m o e n t r e a h i p ó t e s e de " t o -x i n a c a n c e r o s a " e a possibilidade de o processo neoplásico ser secundário ao
distúrbio cerebelar. E s t a c o r r e l a ç ã o i n v e r s a , a o q u e nos p a r e c e , d e v e ser
i n v e s t i g a d a , v i s t o q u e a l g u m a s v ê z e s os s i n t o m a s c e r e b e l a r e s p r e c e d e m , p o r e s p a ç o q u e v a i de m e s e s a t é dois a n o s , q u a l q u e r m a n i f e s t a ç ã o clínica d e n e o p l a s i a , c o n f o r m e j á foi r e f e r i d o .
O q u e i m p o r t a p a r a a c o n c e p ç ã o e m c a u s a é q u e a s lesões c e r e b e l a r e s a s s o c i a d a s a o c a r c i n o m a e x t r a e n c e f á l i c o s ã o f r e q ü e n t e m e n t e e l e t i v a s e, a l -g u m a s vêzes, e s t r i t a m e n t e l i m i t a d a s a o c ó r t e x c e r e b e l a r , c o n f o r m e s e pode v e r i f i c a r e m a l g u n s c a s o s b e m e s t u d a d o s , c o m o e m u m a d a s o b s e r v a ç õ e s de B r o u w e r e B i é m o n d3
, n a q u a l a a t r o f i a c e r e b e l a r e s t a v a a s s o c i a d a a c a r c i -n o m a do o v á r i o . M a l a m u d9
r e f e r i u dois c a s o s c o m a t r o f i a l i m i t a d a a o c ó r t e x do c e r e b e l o , s e n d o u m a d e c â n c e r p u l m o n a r e o u t r a de d o e n ç a de H o d g k i n .
A d m i t i d o q u e o c e r e b e l o r e g u l a os i n s t i n t o s de n u t r i ç ã o e s e x u a l e c o n s i d e r a n d o , p o r o u t r o lado, os f a t o s clínicos e a n á t o m o - p a t o l ó g i c o s q u e v i m o s d e expor, d i r i g i m o s a a t e n ç ã o p a r a possíveis s i n t o m a s s u b j e t i v o s q u e f ô s s e m c a r a c t e r í s t i c o s dos p a c i e n t e s s o f r e d o r e s de c â n c e r e q u e se filiassem à q u e l a s m a n i f e s t a ç õ e s i n s t i n t i v a s . A s s i m , a astenia, a anorexia e a caquexia,
comuns nos casos de câncer, seriam atribuíveis a distúrbios do instinto de nutrição.
Q u a n t o a o s distúrbios na esfera sexual, os d a d o s s ã o m a i s e s c a s s o s , se b e m q u e n ã o m e n o s significativos. L e s h a n e W o r t h i n g t o n8
H á a c o n s i d e r a r , p o r e x e m p l o , o c a s o do p r i a p i s m o n a l e u c e m i a ; n ã o o b s t a n t e ê s t e d i s t ú r b i o t e n h a sido g e r a l m e n t e o b j e t o d e i n t e r p r e t a ç ã o m e c a n i -cista, d i a n t e d e t u d o q u e a t é a q u i e x p u s e m o s p a r e c e - n o s i n d i c a d o a p r o f u n d a r o seu e s t u d o . E m r e l a ç ã o a êsse s i n t o m a , e s c r e v e M a r a ñ ó n1 0
: " E l p r i a p i s o m es b a s t a n t e f r e c u e n t e e n la l e u c e m i a y p u e d e s e r t a n doloroso q u e d e s e s p e r e al e n f e r m o . A v e c e s es el s i n t o m a q u p o n e s o b r e la p i s t a de l a e n f e r m e d a d , t o d a v i a e n e s t a d o l a t e n t e " ( p á g . 8 3 5 ) . Ε p o u c o m a i s a d i a n t e , r e f e r i n d o s e a o p r i a p i s m o s e n i l : " L a s c a u s a s locales a n t e s e x p u e s t a s , p r i n c i p a l m e n t e las p r o s t á t i c a s , p u e d e n p r o d u c i r el p r i a p i s m o senil, s o b r e t o d o , m a -t u -t i n o . P e r o , e n l a m a y o r í a d e los c a s o s q u e h e o b s e r v a d o , s e -t r a -t a b a d e m o t i v o s n e r v i o s o s , y a p o r e r o t i s m o c e r e b r a l , senil, y a p o r lesiones n e r v i o s a s ( e s t a d o l a c u n a r , con lesiones p r i n c i p a l m e n t e c e r e b e l o s a s o e n el p u e n t e de V a r o l i o ) " .
A s s i m , j á e x i s t e m f a t o s , t a n t o d e o r d e m a n á t o m o - p a t o l ó g i c a , c o m o clí-nicos e t a m b é m psicológicos, s u f i c i e n t e m e n t e s u g e s t i v o s , q u e j u s t i f i c a s e r c o n s i d e r a d a , n a s p e s q u i s a s s ô b r e a p a t o g e n i a do c â n c e r , a c o n c e p ç ã o a q u i e x p o s t a s ô b r e a s f u n ç õ e s i n s t i n t i v a s do c e r e b e l o , v i s t o q u e é ê s t e o ó r g ã o m a i s a f e t a d o e, a l g u m a s vêzes, o ú n i c o , n o s p r o c e s s o s n e o p l á s i c o s v i s c e r a i s . A c o n c e p ç ã o q u e r e l a c i o n a a o c e r e b e l o t ô d a a p a t o l o g i a do p r o c e s s o n e o p l á s i c o n ã o é i n c o m p a t í v e l c o m a s d e m a i s h i p ó t e s e s s ô b r e a e t i o p a t o g e n i a d ê s t e ú l t i m o . O c e r e b e l o , que, n a c o n c e p ç ã o d a escola p o s i t i v i s t a e d e a c ô r d o c o m A n í b a l S i l v e i r a , a d m i t i m o s s e r o r e s p o n s á v e l p e l a r e a ç ã o a o " s t r e s s " , i s t o é, c o m o o ó r g ã o de a l a r m e n a defesa d o o r g a n i s m o , p e r d e r i a o d o m í n i o d a i n t e g r a ç ã o n u t r i t i v a o u t r ó f i c a , p o s s i b i l i t a n d o a eclosão do p r o c e s s o n e o p l á s i c o ; i s t o p o d e r i a s e r devido a u m e s g o t a m e n t o i n t r í n s e c o d o c e r e b e l o , c a u s a d o p o r u m a c o n d i ç ã o g e r a l d o o r g a n i s m o o u p o r u m a c a u s a local q u e d e t e r m i n a s s e a l i b e r t a ç ã o de u m a r e g i ã o q u a l q u e r d a r e g ê n c i a n e r -v o s a c e n t r a l d a n u t r i ç ã o .
E s s a s u p o s i ç ã o p a r e c e n o s e s t a r p l e n a m e n t e d e a c ô r d o c o m a s c o n c l u -sões de C o u j a r d5
, o q u a l , e s p o s a n d o a s c o n c e p ç õ e s de C h a m p y , c o n c l u i q u e o f a t o de t e r c o n s e g u i d o p r o d u z i r e x p e r i m e n t a l m e n t e t u m o r e s m a l i g n o s p o r l e s ã o do s i s t e m a s i m p á t i c o e do diencéfalo, n ã o i n c o m p a t i b i l i z a a i n t e r p r e -t a ç ã o n e u r o -t r ó f i c a c o m a a d m i s s ã o de o u -t r o s f a -t ô r e s e-tiológicos ( p á g . 8 8 ) .
A n t e o q u e a c a b a m o s d e e x p o r s ô b r e a p a r t i c i p a ç ã o do c e r e b e l o n a p a -t o g e n i a do c â n c e r , p a r e c e m - n o s c a b í v e i s a s s e g u i n -t e s ilações e s u g e s -t õ e s :
1) D a d o s c l í n i c o n e u r o l ó g i c o s e f r e q ü e n t e s a c h a d o s h i s t o p a t o l ó g i c o s r e g i s t r a d o s n a l i t e r a t u r a a u t o r i z a m n o s s u p o r q u e o c e r e b e l o t e n h a p a r t i c i -p a ç ã o m a i s o u m e n o s c o n s t a n t e n a -p a t o g e n i a d o c â n c e r .
3) E x i s t e m f a t o s a n á t o m o - p a t o l ó g i c o s e clínicos q u e p a r e c e m j u s t i f i c a r a n e c e s s i d a d e de i n v e s t i g a r c o m m a i s c u i d a d o a o c o r r ê n c i a d e d i s t ú r b i o s d a esfera s e x u a l nos c a n c e r o s o s , c o m o s e j a m : a ) a e l e v a d a p e r c e n t a g e m d e a s s o c i a ç ã o d e a t r o f i a c e r e b e l a r c o m o c â n c e r , p r i n c i p a l m e n t e do a p a r ê l h o g e n i t a l ; b ) a f r e q ü ê n c i a do p r i a p i s m o c o m o u m dos s i n t o m a s p r e c o c e s d a l e u c e m i a ; c) a f r e q ü ê n c i a d e lesões c e r e b e l a r e s n o p r i a p i s m o s e n i l ; d) a f r e q ü ê n c i a c o m q u e s ã o a s s i n a l a d o s d i s t ú r b i o s s e x u a i s no e s t u d o d a p e r s o -n a l i d a d e dos c a -n c e r o s o s .
4) N a i n v e s t i g a ç ã o dos s i n t o m a s c e r e b e l a r e s ( m o t o r e s ou v e g e t a t i v o s ) no d e c u r s o do p r o c e s s o n e o p l á s i c o , d e v e s e r c o n s i d e r a d a a e v e n t u a l i d a d e de e s t a r e m os d i s t ú r b i o s dos i n s t i n t o s n u t r i t i v o e s e x u a l m a s c a r a d o s p o r o u t r a s condições, p r i n c i p a l m e n t e a i d a d e e a c a q u e x i a .
5) N u m e r o s o s f a t o s a n á t o m o - p a t o l ó g i c o s e clínicos, i n c l u s i v e de o r d e m psicológica, p a r e c e m j u s t i f i c a r seja r e t o m a d a a v e r i f i c a ç ã o d a h i s t o p a t o l o g i a do c e r e b e l o nos p a c i e n t e s falecidos d e c â n c e r , d a f o r m a p o r q u e j á o inicia-r a m I v a n B e inicia-r t inicia-r a n d e G o d e t - G u i l l a i n . O e x a m e h i s t o p a t o l ó g i c o s i s t e m á t i c o d e v e r á a b r a n g e r t a m b é m o u t r a s z o n a s d o e n c é f a l o nos c a n c e r o s o s , v i s t o h a v e r u m a e l e t i v i d a d e d e d i v e r s o s p r o c e s s o s m ó r b i d o s c a q u e t i z a n t e s e, e s p e c i a l m e n t e , os do c â n c e r , pelo c e r e b e l o .
RESUMO
B a s e a n d o - s e n a d o u t r i n a d e A u g u s t o C o m t e s ô b r e a fisiologia c e r e b r a l , o a u t o r a v e n t a a h i p ó t e s e de q u e o c ó r t e x c e r e b e l a r e s t a r i a envolvido n a p a t o g e n i a do c â n c e r .
D e a c ô r d o c o m a d o u t r i n a d e C o m t e , o c ó r t e x do v é r m i s c e r e b e l a r s e r i a r e s p o n s á v e l p e l a r e g ê n c i a g e r a l d a n u t r i ç ã o , q u e se e x p r i m e n o p l a n o s u b -j e t i v o d a p e r s o n a l i d a d e c o m o i n s t i n t o d e c o n s e r v a ç ã o i n d i v i d u a l ; o c ó r t e x dos h e m i s f é r i o s c e r e b e l a r e s s e r i a p r e p o s t o à r e g ê n c i a do i n s t i n t o s e x u a l , n ã o só q u a n t o a o p l a n o psicológico m a s t a m b é m q u a n t o a o d e s e n v o l v i m e n t o do a p a r e l h o s e x u a l . O s n ú c l e o s h i p o t a l â m i c o s d e v e m s e r c o n s i d e r a d o s c o m o p a r t e d ê s s e s i s t e m a .
S e n d o o c â n c e r , e m ú l t i m a i n s t â n c i a , c o n s i d e r a d o c o m o u m a d e s o r g a n i z a ç ã o do c r e s c i m e n t o c e l u l a r , e r a a d m i s s í v e l a p r e s e n ç a d e d e s o r d e n s c e r e b e l a r e s , t a n t o c l í n i c a s c o m o h i s t o l ó g i c a s , e m p a c i e n t e s de c â n c e r , p r i n c i p a l m e n t e do a p a r e l h o g e n i t a l e m s e n t i d o l a t o . A r e v i s ã o d a l i t e r a t u r a n e u r o -p a t o l ó g i c a -p e r m i t e c o n f i r m a r e s t a h i -p ó t e s e i n i c i a l : a m a i o r i a dos a u t o r e s q u e r e l a t a r a m a c h a d o s n e u r o p a t o l ó g i c o s a s s o c i a d o s a o c â n c e r r e f e r e a ocor-r ê n c i a de a t ocor-r o f i a d a s c é l u l a s d e P u ocor-r k i n j e , específica, s u b a g u d a e difusa.
P o r o u t r o l a d o , é s a b i d o q u e , e n t r e os s i n t o m a s q u e c h a m a m a a t e n ç ã o n o q u a d r o s i n t o m a t o l ó g i c o dos c â n c e r e s , f i g u r a m a a n o r e x i a e a c a q u e x i a , l i g a d a s à a u t o c o n s e r v a ç ã o ( n u t r i ç ã o ) ; a d e m a i s , s ã o r e f e r i d o s o p r i a p i s m o n o s l e u c ê m i c o s e d i s t ú r b i o s s e x u a i s n o s p a c i e n t e s c a n c e r o s o s , e m b o r a a s a l t e r a -ções n a e s f e r a s e x u a l n ã o t e n h a m sido c o n s i d e r a d a s c o m a d e v i d a a t e n ç ã o .
O a u t o r d a p r e s e n t e n o t a s u g e r e q u e : 1) p e s q u i s a s s e j a m o r i e n t a d a s n o s e n t i d o de v e r i f i c a r se a d e s o r g a n i z a ç ã o c e r e b e l a r — m a n i f e s t a d a c l i n i c a -m e n t e e -m c e r t o s c a s o s — é r e s p o n s á v e l pelo c r e s c i -m e n t o n e o p l á s i c o ; 2) q u e o e x a m e clínico dos c a n c e r o s o s seja c o m p l e t a d o c o m e x a m e n e u r o l ó g i c o m i -nucioso v i s a n d o e s p e c i a l m e n t e a o d e s p i s t a m e n t o d e a l t e r a ç õ e s d a s funções c e r e b e l a r e s ; 3) q u e n a a n a m n e s e dos p a c i e n t e s c a n c e r o s o s seja i n v e s t i g a d a a e x i s t ê n c i a d e d i s t ú r b i o s l i g a d o s à e s f e r a do i n s t i n t o s e x u a l .
SUMMARY
The sharing of cerebellum in the pathogenesis of cancer
S t a r t i n g f r o m C o m t e ' s d o c t r i n e on b r a i n physiology, t h e a u t h o r a d v a n c e s t h e v i e w s t h a t c e r e b e l l a r c o r t e x s h o u l d b e involved in t h e p a t h o g e n e s i s of c a n c e r .
A c c o r d i n g t o t h a t t h e o r y , t h e c o r t e x of t h e v e r m i s p r o v i d e s for t h e n u t r i t i o n i n s t i n c t , w h i l e n e o c e r e b e l l a r c o r t e x is r e s p o n s i b l e for t h e s e x u a l d r i v e s . H y p o t h a l a m i c n u c l e i a r e t o b e r e g a r d e d a s a r e l a y in t h i s s y s t e m . S i n c e c a n c e r is r e c o g n i z e d , in t h e l a s t i n s t a n c e , a s a d i s o r g a n i z a t i o n of cel-l u cel-l a r g r o w t h , t h e a u t h o r a n t i c i p a t e d t o find out c e r e b e cel-l cel-l a r d i s t u r b a n c e s , clinical a s w e l l a s histological, in c a n c e r o u s p a t i e n t s ; a n d t h i s especially in c a n c e r of t h e s e x u a l o r g a n s a t l a r g e .
A t h o r o u g h s e a r c h i n t o t h e n e u r o p a t h o l o g i c a l l i t e r a t u r e h a s s t e a d i l y s u p p o r t e d t h i s s t a r t i n g v i e w p o i n t . M o s t a u t h o r s w h o h a v e r e p o r t e d on n e u r o -p a t h o l o g i c a l findings a s s o c i a t e d w i t h c a n c e r o r r e v i e w e d t h e c o r r e s -p o n d i n g l i t e r a t u r e e m p h a s i z e d c o n s i s t e n t l y a specifical " P u r k i n j e ' s a t r o p h y " , s u b a c u t e a n d diffuse in t y p e . E v e n t h o u g h in m a n y of s u c h p a p e r s it is t e r m e d a s e c o n d a r y p r o c e s s , w i t h t h e c a r c i n o m a a s t h e c a u s a l f a c t o r , t h e c o r r e l a t i o n is b y n o m e a n s e x c l u d e d b e c a u s e m a n y a u t h o r s a g r e e t h a t clinical s y m p t o m s of c e r e b e l l a r f a i l u r e a r e p r e s e n t e v e n long b e f o r e t h e c a n c e r s y m p t o m s m a y b e d e t e c t e d .
R E F E R Ê N C I A S
1. B E R T R A N D , I.; G O D E T G U I L L A I N , J . — D é g é n é r e s c e n c e s c é r é b e l l e u s e s l a t e n t e s c h e z les c a n c é r e u x . C o m p t . R e n d . Soc. Biol., 1 3 6 : 2 1 2 2 ; 664665, 1942. 2. B E R -T R A N D , I.; -T I F F E N E A U , R. — L e s d é g é n é r e s c e n c e s s y s t e m a t i s é e s c e n t r a l e s d a n s le c o m a d i a b é t i q u e . C o m p t . R e n d . Soc. Biol., 1 3 6 : 1 3 - 1 4 ; 500-501, 1942. 3. B R O U W E R , B.; B I É M O N D , A. — L e s a f f e c t i o n s p a r e n c h y m a t e u s e s d u c e r v e l e t e t l e u r s i g n i f i c a -t i o n d u p o i n -t d e v u e d e 1 ' a n a -t o m i e e -t d e l a p h y s i o l o g i e d e c e -t o r g a n e . J . B e l g e N e u r o l , e t P s y c h i a t . , 38:691-757, 138. 4. C A I R O , N . — E l e m e n t o s d e P h y s i o l o g i a , 2ª ed. E d i t o r a H a u p t , C u r i t i b a , 1926. 5. C O U J A R D , R. — R é g u l a t i o n N e u r o v é g é t a t i v e d e l a C r o i s s a n c e e t d e 1'Équilibre T i s s u l a i r e s . V i g o t F r è r e s , P a r i s , 1957. 6. G R E E N -F I E L D , J . G. — T h e S p i n o - C e r e b e l l a r D e g e n e r a t i o n . B l a c k w e l l , L o n d r e s , 1954. 7. L E I G H , A. D.; M E Y E R , A. — D e n e g e r a t i o n of t h e g r a n u l a r l a y e r of t h e c e r e -b e l l u m . J. N e u r o l a. P s y c h i a t . , 12:287-296, 1949. 8. L E S H A N , L.; W O R T H I N G T O N , R. — P e r s o n a l i t y a s a f a c t o r in t h e p a t h o g e n e s i s in h u m a n c a n c e r : A r e v i e w of t h e l i t e r a t u r e . B r i t . J. M. P s y c h o l . , 2 9 : 4 9 - 5 6 , 1956. 9. M A L A M U D , N . — A t l a s of N e u r o p a t h o l o g y . U n i v . C a l i f o r n i a P r e s s , 1957. 10. M A R A Ñ Ó N , G. — M a n u a l d e D i a g n ó s t i c o E t i o l ó g i c o , 9ª ed. E d i t o r a E s p a s a - C a l p e , M a d r i d , 1956. 1 1 . M I L L E R , Η . — D i s e a s e s of t h e n e r v o u s s y s t e m , c a p . 9. In R. D a l e y ; R. M i l l e r : P r o g r e s s in C l i n i c a l M e d i c i n e , ed. 3. J . & A. C h u r c h i l l L t d . , L o n d r e s , 1956. 12. M O R U Z Z I , G. — P r o b l e m s in C e r e b e l l a r P h y s i o l o g y . C h a r l e s C. T h o m a s , S p r i n g f i e l d , 1950. 1 3 . R U S -S E L B R A I N , W.; D A N I E L , P . M.; G R E E N F I E L D , J. G. — -S u b a c u t e c o r t i c a l c e r e b e l l a r d e g e n e r a t i o n a n d i t s r e l a t i o n t o c a r c i n o m a . J . N e u r o l . , N e u r o s u r g . a. P s y c h i a t . , 1 4 : 5975, 1951. 14. R U S S E L B R A I N , W.; S T R A U S S , Ε . B. — R e c e n t A d v a n c e s in N e u -r o l o g y a n d N e u -r o p s y c h i a t -r y . J . & A . C h u -r c h i l l Ltd., L o n d -r e s , 1955. 1 5 . T H O M A S , L.; C H O D O F F , P . — T r a n s i e n t c e r e b e l l a r s y n d r o m e f r o m e x t r a - c e r e b r a l c a r c i n o m a . N e u r o l o g y , 7:370, 1957. 16. U L E , G. — D i e s y s t e m a t i s c h e n A t r o p h i e n d e s K l e i n -h i r n s . In W . S c -h o l z : E r k r a n k u n g e n des Z e n t r a l e n N e r v e n s y s t e m s , v o l . 5, p a r t e 1. S p r i n g e r V e r l a g , B e r l i m , 1957. 17. V I Z Z O T T O , S.; T O M C H I N S K Y , R. B . ; GOES, J . F . ; D ' A N D R E T T A , V.; F I O R E , J . L. A. — D a d o s p r e l i m i n a r e s s ô b r e os r e s u l t a d o s c o m a c l o r o p r o m a z i n a e m P s i q u i a t r i a ( 7 1 c a s o s ) . A r q . A s s i s t . P s i c o p a t a s d o E s t . d e S ã o P a u l o , 2 1 , 1-2:21-49, 1955. 18. Y A H N , M.r P U P O , P . P . — E s t u d o c l í n i c o e n e u r o - h i s t o p a t o l ó g i c o d o s c o m a s p ó s - h i p o g l i c ê m i c o s n o d e c u r s o d a i n s u l i n o t e r a p i a p e l o m é t o d o d e S a k e l . A r q . A s s i s t . P s i c o p a t a s do E s t . d e S ã o P a u l o , 6, 1-2:3-75, 1941. 19. ZÜLCH, K. J. — P a t h o g é n i e d e s a t r o p h i e s c é r é b e l l e u s e s . R e v . N e u r o l . , 86:798-800, 1952.
