O R I G I N A L N I ČL A N A K UDC:616.33−002+616.155.194.6]:616−006−091.8
Prou
č
avanje histogeneze enterohromafinolikih karcinoida u
autoimunskom atrofijskom gastritisu udruženim sa pernicioznom
anemijom
Study on histogenesis of enterochromaffin-like carcinoid in autoimmune
atrophic gastritis associated with pernicious anemia
Lana Mačukanović-Golubović*, Vuka Katić†, Gorana Rančić‡, Mladen Milenović*, Goran Marjanović*, Zoran Golubović*
Medicinski fakultet, *Klinika za hematologiju, †Institut za patologiju, ‡
Institut za histologiju sa embriologijom, Niš
Apstrakt
Uvod/Cilj. Autoimunski atrofijski gastritis korpusne sluznice (A-gastritis) dovodi do perniciozne anemije (PA) i promena u epitelnim i endokrinim ćelijama sluznice želuca. Najvažnije komplikacije su: ahlorhidrija, hipergastrinemija, želudačni karcinom i karcinoidni tu-mori porekla enterohromafinolikih ( ECL) endokrinih ćelija. Cilj rada bio je citohemijsko i imunocitohemijsko proučavanje histogeneze ECL karcinoida u autoimunskom atrofijskom gastritisu udruženim sa pernicioznom anemijom. Metode. Ispitivanje je obuhvatilo 65 bolesnika sa PA i 30 bolesnika kontrolne grupe u periodu 2000−2006. godine. Patohistološka proučavanja vršena su na endos-kopskim biopsijama sluznice želuca (po četiri iz korpusa i antruma želuca) fiksiranim u 10% rastvoru formaldehida. Parafinski preseci debljine 4 μm bojeni su sledećim metodama: klasičnom − hematok-silin-eozin (HE), histohemijskom AB-PAS (pH 2,5), citohemijskom argirofilnom metodom po Sevier-Mungeru za otkrivanje ECL ćelija i imunocitohemijskom PAP tehnikom za otkrivanje G ćelija u antru-mu želuca i antitela na hromogranin A − specifični marker za neuro-endokrine ECL ćelije. G i ECL ćelije kvantifikovane su na 20 vidnih polja, površine od 0,0245312 mm2 po jednom vidnom polju. U se-rumu bolesnika određivane su bazalne vrednosti gastrina radioimmunoassay (RIA) metodom. Dobijeni rezultati su statistički ob-rađivani Studentovim t testom. Rezultati. Ustanovljena je hiperpla-zija gastrinskih ćelija u antrumu želuca i ECL ćelija u korpusu želuca bolesnika sa PA koja je bila različite forme od proste, linearne, mi-kronodusne, do slike intramukoznog ECL karcinoida. Prosečan broj G ćelija bio je statistički značajno viši u grupi sa PA u odnosu na kontrolnu grupu (p < 0,05), kao i prosečan broj ECL ćelija (p < 0,001). Zaključak. Hipergastrinemija indukuje hiperplaziju ECL ć e-lija i nastajanje korpusnih ECL karcinoida, a njihova histogeneza ide preko proste, linearne i adenomatoidne hiperplazije.
Ključne reči:
gastritis, atrofijski; anemija, perniciozna; autoimunske bolesti; karcinoid; enterohromafine ćelije; histološke tehnike.
Abstract
Background/Aim. Autoimmune atrophic fundic gastritis in-duces the pernicious anemia (PA), as well as the changes in both epithelium and endocrine cells of gastric mucosa. The most important complications are: achlorhydria, hypergastri-nemia, gastric cancer and enterochromaffin-like ( ECL) carci-noid.The aim of this study was to examine ECL carcinoid his-togenesis in A-gastritis associated with PA. Methods. During the period from 2000−2006, 65 patients with PA and 30 pa-tients of the control group were examined. Histopathological examination was done in endoscopical biopsies of gastric mu-cosa fixed in 10% formaldehyde. Paraffin sections were stained with classic hematoxylin-eosin (HE); histochemical AB-PAS (pH 2.5), cytochemical argyrophilic Servier-Munger′s and im-munocytochemical PAP methods for G cell identification and chromogranin A antibodies - specific marker for neuroendo-crine ECL cells. Both G and ECL cells were counted per 20 fields, of surface 0.0245312 mm2 by a field. Basal gastrin serum levels were also examined by using radioimmunoassay (RIA) method. The obtained results were statisticaly calculated by using Student΄s t test. Results. Marked antral G cell hyperplasia associated with corporal ECL hyperplasia was found. ECL cell hyperplasia was of simplex, linear, adenomatoid type to the pattern of intramucous ECL cell carcinoid. An average number of G cells was statistically significant in the patients with PA as compared to the control group (p < 0.05) as well as an average number of ECL cells.
Conclusion. We concluded that antral G cell hyperplasia
accompanied by gastrinemia induces ECL hyperplasia and ECL corporal carcinoid in A-gastritis and that their histogenesis develops trough simple, linear and adenomatoide hyperplasia.
Key words:
Uvod
Enterohromafinolike (ECL) neuroendokrine ćelije naj-brojnije su endokrine ćelije u korpusnoj sluznici želuca. Spa-daju u grupu argirofilnih ćelija jer se intenzivno boje argiro-filnim metodama tipa Grimeliusa i Sevier-Mungera 1−3. Po veličini su manje od G ćelija, nepravilnog su oblika, malob-rojne u vratnoj regiji žlezda, odsutne u foveolama i pokrov-nom epitelu, a najgušće u donjoj trećini sluznice želuca 1−3. Naziv ECL potiče od Hakansona i Owmana koji su, pored izuzetno retkih EC ćelija u sluznici korpusnog segmenta že-luca, zapazili brojne enterohromafine ćelije koje ne sadrže serotonin i kateholamine, ali sa sposobnošću da ih sintetišu, ukoliko im se ubrizgaju prekursori tipa 5-hidroksitriptofana ili L-dope 3. Ćelije ECL su zatvorenog tipa, tj. ne kontakti-raju sa žlezdanim lumenom, već su pokrivene pretežno glav-nim, a u manjoj meri i parijetalnim ćelijama 3. S obzirom da su ECL ćelije u prisnom kontaktu sa bazalnom membranom žlezda oko kojih se nalaze nervni završeci i kapilari, pretpo-stavlja se da je njihova aktivnost stimulisana impulsima iz ovih struktura 4.
Funkcija ECL ćelija nedovoljno je poznata, kao i peptida koji je deponovan u njihovim intenzivno argirofilnim granu-lama. Poslednjih godina ističe se sinteza i sekrecija histamina i u ECL ćelijama ljudi, pankreastatina, a verovatno i drugih još uvek neotkrivenih peptida i faktora rasta 1, 5. Na sintezu i se-kreciju histamina utiču gastrin, acetilholin i ciklaza-aktivišući peptid iz hipofize 1. Hiperplazija ECL ćelija, ređe karcinoidni tumori, saopšteni su kod bolesnika sa pernicioznom anemijom (PA) i hipergastrinemijom. Sinhrona hiperplazija antralnih G ćelija i korpusnih ECL ćelija objašnjena je njihovom poveć a-nom funkcijom, pre svega u sintezi i sekreciji histamina, a kao posledica povećane aktivnosti histidin-dekarboksilaze od stra-ne povišenih nivoa gastrina u serumu 1, 4.
Cilj ovog rada bio je citohemijsko i imunocitohemijsko proučavanje histogeneze ECL karcinoida u autoimunskom atrofijskom gastritisu udruženim sa PA.
Metode
Bolesnici sa autoimunskim atrofijskim gastritisom i PA (n = 65), ispitivani su u Klinici za hematologiju u peri-odu 2000−2006. godine. Kontrolnu grupu činilo je 30 bole-snika sa dispepsijskim sindromom i normalnim patohistolo-škim nalazom želudačne sluznice. Bolesnici sa PA imali su A-gastritis gradus III (korpusne žlezde difuzno su zamenje-ne intestinalnom metaplazijom). Kod svih bolesnika rađen je endoskopski pregled, uz istovremeno uzimanje biopsija antralnog i korpusnog segmenta želuca, po četiri iz svake regije. Fiksacija je obavljena u 10% rastvoru formaldehida u trajanju od 12 h. Nakon obrade u autotehnikonu dobijeni su parafinski kalupi. Laboratorijski preseci, debljine 4 μm, deparafinisani su, dovedeni do vode i bojeni sledećim me-todama: klasična − hematoksilin-eozin (HE) za patohistolo-ško ispitivanje sluznice želuca i verifikaciju intestinalne metaplazije, histohemijska Alcian Blue – Periodic Acid Schiff (AB-PAS) za ispitivanje tipa mucina; citohemijska argirofilna metoda po Sevier-Mungeru, za otkrivanje ECL
endokrinih ćelija, imunocitohemijska Peroxidase-antiperoxidase complex (PAP) tehnikom, uz korišćenje an-ti-gastrinskog antitela u razblaženju 1 : 100 (Dakopat, Ko-penhagen) za otkrivanje G ćelija u antrumu želuca i antitela na hromogranin A (razblaženje 1 : 50), markera za neuro-endokrine ECL ćelije.
Neuroendokrine ćelije G i ECL analizirane su na 20 vi-dnih polja; površina jednog vidnog polje iznosila je 0,0245312 mm2. Nivo serumskog gastrina analiziran je radioimmunoasay (RIA) metodom.
Statistička obrada podataka vršena je korišćenjem mera centralne tendencije (aritmetička sredina i standardna devija-cija) i Studentovim t testom.
Rezultati
Histološko ispitivanje sluznice želuca pokazalo je kod A-gastritisa gradus III prisustvo intestinalne metaplazije (IM), difuzno u sluzokoži korpusa želuca. Kod 35% bolesni-ka zapaženo je prisustvo IM sa displazijom (slibolesni-ka 1).U celoj debljini lamine proprie sluznice želuca nađen je gust limfo-plazmocitni infiltrat, a ređe (12% površine) evidentni su i pravi limfni folikuli sa hiperplastičnim germinativnim cen-trima.
Sl. 1 − Displastična intestinalna metaplazija i gust mononukleusni infiltrat u laminiproprii sluznice želuca
(HE, 400 ×)
Sluznica antruma pošteđena je zapaljenja, uz proširenje regenerativne neck zone.
Histohemijsko ispitivanje epitelnih mucina u korpusnoj sluzokoži želuca pokazalo je da su neutralni mucini prisutni samo u pokrovnom epitelu kontrolne grupe.
Kod bolesnika sa atrofijskim gastritisom teškog stepena i PA, kvalitativne promene bile su evidentne zbog difuzne intestinalne metaplazije. Naime, kako u resicama, tako i u celoj dubini sluznice peharaste ćelije intestinalnog tipa ( go-bled cell type) bile su ispunjene kiselim mucinima, tj. sijalo-mucinima.
Citohemijsko ispitivanje ECL ćelija u kontrolnoj grupi ispitanika pokazalo je da su ECL ćelije lokalizovane u donjoj trećini korpusne sluznice, a izrazito retke u vratnoj regiji žle-zda. Njihov broj kretao se od 1−3 po korpusnoj žlezdi. Fove-ole i pokrovni epitel bili su bez ovih ćelija. ECL ćelije su male, ovoidnog ili vretenastog oblika, sa kratkim produžeci-ma i okruglim jedriprodužeci-ma. Poput drugih ćelija closed tipa i ove ćelije nemaju direktan kontakt sa žlezdanim lumenom, već su „uglavljene“ između bazalne membrane i parijetalnih ć e-lija (slika 2).
Sl. 2 − Retke argirofilno-pozitivne enterohromafinolike ćelije zatvorenog tipa (Sevier-Munger, 400 ×)
Kod bolesnika sa PA bila je prisutna hiperplazija razli-čitog stepena i tipa počevši od proste, linearne i adenomatoi-dne hiperplazije koja se manifestuje povećanim brojem ECL ćelija kao i ekspanzijom do lamine epitelialis sluznice želuca (slika 3). Istovremeno su ECL ćelije pokazivale intenzivnu
argirofiliju sa gustim crnim konfluentnim granulama u cito-plazmi (slika 3). U jednom slučaju sa najvišim vrednostima gastrina u serumu, nađena je intramukozna lokalizacija kar-cinoida (slika 4).
Imunocitohemijsko ispitivanje G ćelija kod kontrolne grupe, sa pošteđenim antrumom pokazalo je da su G ćelije lokalizovane u srednjem delu antralne mukoze, između ba-zalne membrane i lumena žlezda (slika 5). Imale su
trouglas-ti, ovoidni ili piriformni oblik, svetlo jedro manje od egzo-krinih ćelija. U citoplazmi su deponovane granule tamno braon boje (slika 5). U normalnoj korpusnoj sluzokoži G ć e-lije nisu bile prisutne.
Sl. 4 − Intramukozni karcinoid enterohromafinolikih ćelija (Sevier-Munger, 200 ×)
Sl. 5 − Lokalizacija G ćelija u gastričnoj srednjoj foveolnoj zoni (PAP, 200 ×)
Kod svih bolesnika sa PA bila je prisutna hiperplazija G ćelija u antrumu, ali se G ćelijska zona širila na najdublje delove pilorusnih žlezda, kao i na superficijalne delove fove-olnog epitela. U slučaju adenomatoidnog bujanja G ćelija markantan je bio njihov venačni raspored duž čitave bazalne membrane. Mikromorfološki aspekt ovih ćelija bio je očuvan u hipercelularnim područjima, ali je hormonski depozit bio izrazito smanjen, a samim tim i imunoenzimski depoziti ble-do braon boje (slika 6).
Za razliku od kontrolne korpusne mukoze u kojoj nema G ćelija, kod bolesnika sa PA i difuznom intestinalnom me-taplazijom, G ćelije bile su prisutne.
Imunocitohemijskom metodom, uz korišćenje neuroen-dokrinog markera tipa hromogranina A, verifikovana je ade-nomatoidna hiperplazija ECL ćelija u korpusnoj sluznici bo-lesnika sa PA (slika 7).
Morfometrijskom analizom G ćelija dobijena srednja vrednost broja G ćelija kontrolne grupe na površini od 0,0245312 mm2 (jedno vidno polje) iznosila je 44,37. Sl. 3 − Linearni tip enterohromafinolike hiperplazije
Sl. 6 − Markantna hiperplazija G ćelija u pilorusnim žlezdama (PAP, 200 ×)
Sl. 7 − Intenzivna ekspresija hromogranina A u adenomatoidnoj hiperplaziji enterohromafinolikih ćelija
(PAP, 400 ×)
Srednja vrednost broja G ćelija kod bolesnika sa PA na površini od 0,024512 mm2 (jedno vidno polje) iznosila je 5,64.
Primenom Studentovog t testa nađena je značajna razli-ka između broja G ćelija kontrolne grupe i grupe sa PA (p < 0,05).
Morfometrijskom analizom ECL ćelija dobijena srednja vrednost broja ECL ćelija kontrolne grupe na površini od 0,0245312 mm2 (jedno vidno polje) iznosila je 17,53.
Srednja vrednost broja ECL ćelija bolesnika sa PA na površini od 0,0245312 mm2 (jedno vidno polje) iznosila je 35,13.
Primenom Studentovog t testa nađena je značajna razli-ka u broju ECL ćelija između kontrolne grupe i grupe sa PA (p < 0,001).
Kod svih ispitanika određivane su vrednosti gastrina u serumu. Srednja vrednost gastrina u serumu kontrolne grupe iznosila je 78,4 pg/ml, a srednja vrednost gastrina u serumu bolesnika sa PA bila je 950 pg/ml.
Primenom Studentovog t testa nađena je značajna razli-ka između vrednosti gastrina kontrolne grupe i grupe sa PA (p < 0,001).
Diskusija
A-gastritis zahvata korpus i/ili fundus difuzno, dok je antrum pošteđen zapaljenja, ali ne uvek 6. Antiparijetalna antitela i nivoi gastrina u serumu povišeni su, a aciditet izra-zito smanjen do ahlorhidrije 7. Antitela na unutrašnji faktor takođe su pozitivna i specifičnija. Kod 16% bolesnika sa A-gastritisom razvija se PA u intervalu od osam godina 8. U at-rofičnom gastritisu gradus III korpusna sluznica se zame-njuje intestinalnom metaplazijom koja predstavlja faktor ri-zika za nastajanje želudačnog karcinoma 6. Uz to, ahlorhid-rija i množenje bakteahlorhid-rija koje učestvuju u stvaranju karcino-gena tipa nitrozamina takođe pogoduju razvoju želudačnog karcinoma 8. Na našem materijalu nađena je nezrela, tj. dis-plastična intestinalna metaplazija kod 35%, a registrovan je i adenokarcinom, lokalizovan u korpusnom delu želuca kod jednog slučaja. Tri puta veći rizik za nastajanje adenokarci-noma koji je udružen sa PA i A-gastritisom saopštili su i drugi autori 2. Ahlorhidrija i pošteđen antrum, kada je zapa-ljenje u pitanju, objašnjavaju markantnu G ćelijsku hiperpla-ziju u antrumu i izraženu hipergastrinemiju 7, 9, 10. Mnogo re-đi tip želudačnog karcinoma, udružen sa PA, je difuzni sig-net ring cell tip karcinoma. Njegovo nastajanje dovodi se u vezu sa hiperplazijom neuroendokrinih ECL ćelija 11, 12. Na-vedena sugestija zasnovana je na kolokalizaciji neuroendo-krinih markera tipa hromogranina A, sinaptofizina i histidin-dekarboksilaze, s jedne strane, i PAS pozitivnih gastričnih mucina, s druge 11, 13.
Kod bolesnika sa PA istaknut je 13 puta veći rizik za nastajanje neuroendokrinih tumora tipa gastričnih ECL kar-cinoida 14−16. Ćelijski ECL karcinoidi nastaju u korpusnoj sluznici ili u fundusu. Oni su podeljeni na tri tipa 17. Tip I ud-ružen je sa autoimunskim hroničnim atrofičnim gastritisom, što je istaknuto i u našem radu. Drugi tip je udružen sa mul-tiplom endokrinom neoplazijom tip I (MEN-I) i sa Zollinger-Ellisonovim sindromom 18. Tip III je sporadičan i nije udru-žen sa hipergastrinemijom ni sa atrofičnim A-gastritisom.
Prema našim rezultatima ECL ćelijski karcinoid pripada tipu I i malih je neupadljivih dimenzija, dok je mikroskopski zapažena njegova multicentričnost. Kod drugih bolesnika, nađen je različit stepen i tip ECL ćelijske hiperplazije počev od proste, linearne, pa sve do adenomatoidne hiperplazije 7, 19
. Chen i sar. 10 eksperimentno su potvrdili proliferaciju en-dokrinih ćelija želuca, posle hronične supresije sinteze i se-krecije hlorovodonične kiseline antagonistima histaminskih H-1 receptora. Prosta hiperplazija karakteriše se povećanim brojem ECL ćelija (> 3 u jednoj korpusnoj žlezdi) 20. Linear-na hiperplazija karakteriše se množenjem ECL ćelija duž cele bazalne membrane izmenjenih korpusnih žlezda. Kod adenomatoidne hiperplazije upadljivi su solidni mikronodu-lusi, prečnika 100−150 mm, poznati još kao mikrokarcinoidi 20
mikrolobularni ili trabekularni, sa regularnim monomorfnim jedrima, neupadljivim nukleolusima, skoro odsutnim mito-zama i ružičastom citoplazmom. Specifična metoda za veri-fikaciju ECL endokrinih ćelija argirofilna je metoda po Sevi-er-Mungeru, bojeći argirofilne citoplazmatske granule tamno braon do crno 21. Ove ćelije pokazuju pozitivnu imunoreakti-vnost na neuroendokrini marker − hromogranin A, uz istov-remeno odsustvo reaktivnosti na argentafini test, što je speci-fična karakteristika neuroendokrinih EC ćelija 13, 21−23.
Naziv karcinoid odnosi se na noduluse koji su veći od 0,5 cm ili koji zahvataju i submukozu. U cilju bolje diferen-cijacije hiperplazije od karcinoidnih tumora istaknut je zna-čaj autonomnog rasta tumora u odnosu na nivoe gastrina, a u vezi sa autonomnim rastom i prisustvo CCN2, mitogenog fa-ktora rasta, samo u ECL karcinoidima 24, 25, dok je njegovo odsustvo evidentno u ECL ćelijama 12. Kada je u pitanju agresivnost tumora, Rindi i sar. 15 istakli su benigne i malig-ne karakteristike karcinoidnih tumora porekla ECL ćelija. U slučaju benigne varijante, tumor je ograničen na muko-zu/submukozu, bez angioinvazije, manji je od 1 cm u preč ni-ku, nije funkcionalan i otkriva se često u hroničnom atrofij-skom gastritisu i MEN-u I. Agresivni karcinoidi infiltrišu tu-nicu muscularis i dublje delove zida, veći su od 1 cm, angi-oinvazivni, funkcionalni, javljajući se sporadično. Za poli-poidne tipove karcinoida, manje od 1 cm, oko 3−5 u broju, udružene sa A-gastritisom, endoskopska ekscizija ima odlič -nu prognozu. Ukoliko su veći od 1 cm, u većem broju od pet, predlaže se antrektomija, uz lokalnu eksciziju svih prisutnih
tumora 26, 27. U slučaju gastrointestinalnog krvarenja kod ovih bolesnika preporučuju se transfuzije krvi 28.
Pored dugo poznate sinteze histamina u ECL ćelijama i aktiviranja histidin-dekarboksilaze gastrinom neophodne za sintezu histamina, sinteza i sekrecija peptidnog hormona u ECL ćelijama još je uvek nedovoljno poznata 9. Novi po-daci ističu da ECL ćelije sintetišu pankreastatin, urogvani-lin, različite faktore rasta, a verovatno i druge peptidne hormone 1, 29.
Otkriće ghrelina (28-amino kiselinski acetilisani peptid) u endokrinim ćelijama korpusnih žlezda prvobitno je smatra-no produktom ECL ćelija. Kasnije, dokazano je njegovo pri-sustvo u neuroendokrinim ćelijama korpusnih žlezda koje se razlikuju od ECL, EC i D ćelija, a nazvane su X/A-like ć eli-jama 30, 31 i čine 20% endokrine populacije u korpusu želuca. Sinteza ghrelina otkrivena je i u drugim delovima digestiv-nog sistema, u arkuatnom nukleusu hipotalamusa, u bubregu, pa čak i u placenti 32. Vrednosti ghrelina povišene su u seru-mu kod A-gastritisa i neuroendokrinih tumora želuca i creva 19, 33
. Ovi nalazi sugerišu da određivanje vrednosti ghrelina može da posluži u dijagnostici atrofičnog A-gastritisa i gas-trointestinalnih tumora neuroendokrinog porekla.
Zaključak
Hipergastrinemija indukuje nastajanje korpusnih ECL karcinoida čija histogeneza predstavlja višestepeni proces koji se odvija preko proste, linearne i adenomatoidne hiperplazije.
L I T E R A T U R A
1. Solcia E, Rindi G, Buffa R, Fiocca R, Capella C. Gastric endocrine cells: types, function and growth. Regul Pept 2000; 93(1–3): 31–5. 2. Katić V. Endocine cells in gastric mucosa. In: Katić V, editor. Pathology of gaster. Beograd: Medicinska knjiga; 1989. p. 33−46. (Serbian)
3. Katić V, Novaković R, Vukašinović R, KutlešićČ. Study of gastric and enterochromaffin-like endocrine cells in gastric mucosa of patients with peptic ulcer. Gastroenterohepatologic Archive 1984; 4: 170−80. (Serbian)
4. Bordi C, D'Adda T, Azzoni C, Pilato FP, Caruana P. Hypergas-trinemia and gastric enterochromaffin-like cells. Am J Surg Pathol 1995; 19 Suppl 1: S8–19.
5. Solcia E, Bordi C, Creutzfeldt W, Dayal Y, Dayan AD, Falkmer S, et al. Histopathological classification of nonantral gastric en-docrine growths in man. Digestion 1988; 41(4): 185–200. 6. Lahner E, Caruana P, D'Ambra G, Ferraro G, Di Giulio E, Delle
Fave G, et al. First endoscopic-histologic follow-up in patients with body-predominant atrophic gastritis: when should it be done? Gastrointest Endosc 2001; 53(4): 443–8.
7. Nishi T, Makuuchi H, Weinstein WM. Changes in gastric ECL cells and parietal cells after long-term administration of high-dose omeprazole to patients with Barrett's esophagus. Tokai J Exp Clin Med 2005; 30(2): 117–21.
8. Mačukanović-Golubović L. Comparativ clinical, hematological, histological, histochemical and immunocytochemical study of patients with pernicious anemia [thesis]. Niš: University of Niš; 1987. (Serbian)
9. Cui G, Waldum HL. Physiological and clinical significance of enterochromaffin-like cell activation in the regulation of gastric acid secretion. World J Gastroenterol 2007; 13(4): 493–6.
10. Chen G, Kashiwagi H, Omura N, Aoki T. Effect of a histamine H1 receptor antagonist on gastric endocrine cell proliferation induced by chronic acid suppression in rats. J Gastroenterol 2000; 35(10): 742–7.
11. Bakkelund K, Fossmark R, Nordrum I, Waldum H. Signet ring cells in gastric carcinomas are derived from neuroendocrine cells. J Histochem Cytochem 2006; 54(6): 615–21.
12. Kidd M, Modlin IM, Eick GN, Camp RL, Mane SM. Role of CCN2/CTGF in the proliferation of Mastomys enterochro-maffin-like cells and gastric carcinoid development. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2007; 292(1): G191–200. 13. Peracchi M, Gebbia C, Basilisco G, Quatrini M, Tarantino C,
Ves-carelli C, et al. Plasma chromogranin A in patients with auto-immune chronic atrophic gastritis, enterochromaffin-like cell lesions and gastric carcinoids. Eur J Endocrinol 2005; 152(3): 443–8.
14. Boudray C, Grange C, Durieu I, Levrat R. Association of Bier-mer's anemia and gastric carcinoid tumors. Rev Med Interne 1998; 19(1): 51–4. (French)
15. Rindi G, Azzoni C, La Rosa S, Klersy C, Paolotti D, Rappel S, et al. ECL cell tumor and poorly differentiated endocrine carcinoma of the stomach: prognostic evaluation by pathological analysis. Gastroenterology 1999; 116(3): 532–42.
16. Capella C, Solcia E, Snell KC. Ultrastructure of endocrine cells and argyrophil carcinoids of the stomach of Praomys (Masto-mys) natalensis. J Natl Cancer Inst 1973; 50(6): 1471–85. 17. Rindi G, Luinetti O, Cornaggia M, Capella C, Solcia E. Three
18. Calender A, Morrison CD, Komminoth P, Scoazec JY, Sweet KM, Teh BT. Multiple endocrine neoplasia type 1. In: DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, Eng C, editors. WHO classification of tumors pathology and genetics of tumors of endocrine organs. Lyon: IARC Press; 2004. p. 218−27.
19. Rindi G, Bordi C, Rappel S, La Rosa S, Stolte M, Solcia E. Gastric carcinoids and neuroendocrine carcinomas: pathogenesis, pa-thology, and behavior. World J Surg 1996; 20(2): 168–72. 20. Stachura T, Strzalka M, Bolt L. Type 1 carcinoids and ECL-cell
hyperplasia of the gastric mucosa. Przegl Lek 2003; 60(12): 782–8. (Polish)
21. Sevier AC, Munger BL. Technical note: a silver method for par-affin sections of neural tissue. J Neuropathol Exp Neurol 1965; 24: 130–5.
22. Solcia E, Capella C, Frigerio B. Histochemical and ultrastructural studies of the argentaffin and argyrophil cells of the gut. In: Coupland HE, Fujita T, editors. Enterochromaffin and related cells. Tokyo: Elsvier Scientific Publishing Company; 1976. p. 144−61.
23. Tzaneva MA. Electron microscopic immunohistochemical in-vestigation of chromogranin A in endocrine cells in human oxyntic gastric mucosa. Acta Histochem 2001; 103(2): 179–94. 24. Tang LH, Modlin IM, Lawton GP, Kidd M, Chinery R. The role of
transforming growth factor alpha in the enterochromaffin-like cell tumor autonomy in an African rodent mastomys. Gastro-enterology 1996; 111(5): 1212–23.
25. Kidd M, Tang LH, Modlin IM, Zhang T, Chin K, Holt PR, et al. Gastrin-mediated alterations in gastric epithelial apoptosis and proliferation in a mastomys rodent model of gastric neoplasia. Digestion 2000; 62(2–3): 143–51.
26. Capella, Solcia E, Sobin LH, Arnold R. Endocrine tumors of the stomach. In: Hamilton SR, Altonen LA, editors. WHO classifi-catio of tumors. Pathology and genetics of tumors of digestive system. Lyon: IARC Press; 2000. p. 53−6.
27. Cadiot G, Cattan D, Mignon M. Diagnosis and treatment of ECL cell tumors. Yale J Biol Med 1998; 71(3–4): 311–23.
28. Auer J, Kirchgatterer A, Berent R, Allinger S, Hinterholzer G, Hobling W, et al. Gastrointestinal hemorrhage needing blood transfusion as the first manifestation of small bowel carcinoid tumor. Z Gastroenterol 2000; 38(8): 631–6. (German) 29. Date Y, Nakazato M, Yamaguchi H, Kangawa K, Kinoshita Y,
Chiba T, et al. Enterochromaffin-like cells, a cellular source of uroguanylin in rat stomach. Endocrinology 1999; 140(5): 2398–404.
30. Date Y, Kojima M, Hosoda H, Sawaguchi A, Mondal MS, Suganuma T, et al. Ghrelin, a novel growth hormone-releasing acylated peptide, is synthesized in a distinct endocrine cell type in the gastrointestinal tracts of rats and humans. Endocrinology 2000; 141(11): 4255–61.
31. Papotti M, Cassoni P, Volante M, Deghenghi R, Muccioli G, Ghigo E. Ghrelproducing endocrine tumors of the stomach and in-testine. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86(10): 5052–9. 32. Peeters TL. Ghrelin: a new player in the control of
gastrointes-tinal functions. Gut 2005; 54(11): 1638–49.
33. Tsolakis AV, Portela-Gomes GM, Stridsberg M, Grimelius L, Sundin A, Eriksson BK, et al. Malignant gastric ghrelinoma with hyperghrelinemia. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89(8): 3739–44.
